BANCO CENTRAL DE VENEZUELA

Transcripción

1 BANCO CENTRAL DE VENEZUELA El Directorio del Banco Central de Venezuela en uso de la facultad que le confiere el numeral 4 del artículo 21 de la Ley que lo rige, en concordancia con lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 27 del Reglamento Interno del Banco Central de Venezuela en Materia de Organización y Funcionamiento, resuelve dictar el siguiente: REGLAMENTO DEL SERVICIO MEDICO DEL BANCO CENTRAL DE VENEZUELA CAPÍTULO I Disposiciones Generales Artículo 1.- El Banco Central de Venezuela prestará asistencia médica y odontológica, o bien contribuirá a sufragar los gastos correspondientes a los afiliados al servicio médico, conforme a los límites y condiciones previstos en este Reglamento. Artículo 2.- Son afiliados titulares del servicio médico, los trabajadores permanentes, incluidos los que se encuentren en período de prueba, los becarios y los pensionados por jubilación e invalidez, quienes podrán afiliar a sus respectivos familiares calificados. Artículo 3.- Se consideran familiares calificados los siguientes: a) El cónyuge o concubino de los afiliados titulares que figure en el registro de personal del Banco. b) Los hijos de los afiliados titulares, cuya condición fuese de solteros no emancipados menores de diecinueve (19) años y los mayores de esta edad que estén incapacitados física o mentalmente, previa certificación reconocida por el servicio médico del Banco. c) Los hijos solteros de los afiliados titulares, mayores de diecinueve (19) años y menores de veintiséis (26) años que cursen estudios de educación superior y dependan económicamente de los mismos. d) Los hijos del cónyuge de los afiliados titulares que cohabiten con ellos y se encuentren en alguna de las situaciones contempladas en el literal b) o en la situación prevista en el literal c) del presente artículo, siempre que, en este caso, dependan económicamente de los mismos. e) Los padres de los afiliados titulares, siempre que dependan económicamente de éstos. f) Los menores de edad que se encuentren bajo la tutela directa del trabajador del Banco, siempre y cuando convivan con él y se encuentren bajo su dependencia económica. Parágrafo Único: Salvo los becarios, quedan excluidos de los beneficios establecidos en el presente Reglamento, aquellos trabajadores que gocen de permiso no remunerado o se encuentren suspendidos sin goce de sueldo, así como sus familiares calificados.

2 En caso de que el permiso no remunerado sea concedido por el Banco, conforme al artículo 50 del Estatuto de Personal de los Empleados del Banco Central de Venezuela, y el Organismo donde el empleado vaya a prestar servicio, carezca de un sistema de asistencia médica y odontológica o el mismo sea menos favorable que el servicio médico del Banco, el Primer Vicepresidente Gerente, a solicitud del empleado, podrá autorizar su inclusión y la de sus familiares calificados como beneficiarios del servicio médico, para lo cual tomará en consideración el ingreso y demás beneficios que perciba el empleado en el respectivo organismo. En este caso, si el Banco ha pagado por algún gasto médico-odontológico ocasionado por el empleado y este percibiere del organismo donde preste servicio alguna asignación por concepto de asistencia médica, deberá entregar el monto respectivo al Banco. Artículo 4.- Los afiliados titulares deberán suministrar a la unidad administrativa correspondiente, la documentación que evidencie el parentesco con sus familiares calificados, las certificaciones de estudio en los casos correspondientes y la declaración jurada del afiliado titular en donde se establezca el estado civil del familiar y la dependencia económica. Parágrafo Único: Los familiares calificados de dos o más afiliados titulares deberán registrarse en un solo grupo familiar, lo cual deberá hacerse durante el mes de enero de cada año o dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha en que surja la relación familiar. Artículo 5.- Los afiliados titulares deberán informar inmediatamente por escrito a la unidad administrativa correspondiente acerca de cualquier situación que haga variar la calificación de sus familiares registrados. Artículo 6.- Para tramitar los beneficios contemplados en este Reglamento, los afiliados deberán estar registrados en el archivo de beneficiarios del servicio médico, para lo cual deberá presentar los recaudos necesarios ante la unidad administrativa correspondiente, la cual será responsable de actualizar este registro. Artículo 7.- La tramitación de los servicios contemplados en este Reglamento, deberá ser solicitada por el afiliado titular o por la persona que él autorice por escrito. Artículo 8.- El servicio médico comprenderá el servicio médico-odontológico, el suministro de medicinas, la asistencia por hospitalización, cirugía y maternidad y la cobertura económica especial. CAPÍTULO II Del Servicio Médico-Odontológico Artículo 9.- El servicio médico-odontológico comprenderá la asistencia médica general y especializada, el servicio odontológico y los servicios auxiliares de diagnóstico. Artículo 10.- El Banco mantendrá para sus afiliados titulares, un servicio bajo la modalidad de Servicio Médico de Empresas del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, el cual comprende:

3 a.- Examen médico obligatorio previo al ingreso. b.- Examen médico preventivo anual. c.- Examen médico para evaluar la capacidad física. d.- Evaluaciones específicas para cada riesgo laboral. e.- Evaluaciones pre-operatorias. f.- Consultas ordinarias y de emergencia durante los días hábiles. g.- Control de enfermedades crónicas. h.- Emisión y conformación de reposos. Artículo 11.- En su sede principal el Banco prestará para sus afiliados titulares servicio odontológico, el cual comprenderá: a.- Examen odontológico obligatorio previo al ingreso. b.- Examen odontológico preventivo anual. c.- Consultas ordinarias y de emergencia en días hábiles, en odontología general. d.- Evaluaciones para reembolsos. Artículo 12.- El servicio médico-odontológico comprenderá la evaluación concerniente a la cobertura de hospitalización, cirugía y maternidad, para todos los afiliados. Artículo 13.- La asistencia médica especializada, los servicios auxiliares de diagnóstico y la asistencia odontológica de prótesis, cirugía bucal, ortodoncia, odontopediatría, endodoncia y periodoncia será prestada por los especialistas que al efecto señale el Primer Vicepresidente Gerente, previa recomendación de la Gerencia de Recursos Humanos, elaborada de acuerdo al vigente Manual de Normas y Procedimientos del Departamento de Salud. Artículo 14.- La asistencia odontológica de prótesis, cirugía bucal, ortodoncia, odontopediatría, endodoncia y periodoncia, será atendida hasta el tope máximo establecido en el Parágrafo Primero del Artículo 15 de este Reglamento. El Banco pagará el setenta por ciento (70%) del monto establecido en el baremo y los afiliados titulares el treinta por ciento (30%) restante. Artículo 15.- La asistencia médica especializada y los servicios auxiliares de diagnóstico prestados, serán los que estén contemplados en el baremo que se elabore al efecto.

4 Parágrafo Primero: El Directorio establecerá un monto máximo de cobertura, el cual podrá ser revisado por éste en el momento en que lo considere oportuno, previa recomendación del Comité Permanente de Administración Interna y Apoyo Institucional. Parágrafo Segundo: El Banco pagará la totalidad de los gastos del respectivo grupo familiar hasta un monto equivalente al diez por ciento (10%) del monto máximo de cobertura establecido de acuerdo con el Parágrafo Primero de este artículo. Parágrafo Tercero: Por encima del monto establecido en el Parágrafo Segundo de este artículo, los Empleados y el Banco contribuirán a sufragar los gastos causados por asistencia médica especializada y servicios auxiliares de diagnóstico, conforme a la tarifa que a continuación se indica y hasta el monto máximo de cobertura: % de contribución sobre el gasto Grado en la Escala de Sueldos Empleado Banco 101 a % 90 % 106 a % 85 % 205 a % 80 % 405 a % 75 % 409 en adelante 30 % 70 % Parágrafo Cuarto: Los obreros y los pensionados por jubilación o invalidez contribuirán a sufragar los gastos que se indican en el Parágrafo anterior, con un diez por ciento (10%) sobre los mismos y el Banco contribuirá con el noventa por ciento (90%) restante. Parágrafo Quinto: La diferencia que exceda del monto máximo de cobertura establecido, será sufragada en su totalidad por los afiliados titulares. Artículo 16.- El Banco efectuará directamente los pagos que le correspondan por concepto de referencias emitidas por el Departamento de Salud. El beneficiario, cuando deba contribuir, efectuará el pago de la cuota correspondiente directamente en el momento de recibir el servicio o cuando así lo indique el proveedor. Artículo 17.- Los afiliados que requieran ser remitidos a la consulta de especialistas o servicios auxiliares de diagnóstico, deberán someterse previamente a un examen médico u odontológico general en el Banco, para lo cual solicitarán a la División de Atención Médico-Odontológica la cita respectiva; no obstante, cuando un profesional particular considere necesario remitir al paciente a un especialista, o indique servicios auxiliares de diagnóstico, los afiliados titulares podrán solicitar la referencia correspondiente ante la División de Atención Médico-Odontológica, siempre que presente el informe del caso. Queda a juicio de la División, emitir la referencia con base en el informe, o solicitar el examen del paciente. Parágrafo Primero: Quedan exceptuados de la presentación del informe médico quienes soliciten

5 referencias para primera consulta en las especialidades de medicina interna, ginecología, obstetricia, pediatría y oftalmología. Parágrafo Segundo: Las solicitudes de referencias para consultas de control, requerirán un informe de la evaluación hecha por el especialista en la consulta anterior. Dicho informe deberá ser consignado en la División de Asistencia Médico-Odontológica y archivado por ésta en la historia clínica del afiliado. Parágrafo Tercero: Tanto el afiliado como el servicio médico, se ceñirán estrictamente a las horas convenidas para las consultas. Parágrafo Cuarto: La cobertura para consultas prenatales, postnatales y otras de carácter obstétrico ambulatorio, será exclusivamente para las afiliadas titulares y las cónyuges de los afiliados titulares. CAPITULO III Del Suministro de Medicinas Artículo 18.- Las medicinas ordenadas a los afiliados serán suministradas por el Banco, para lo cual los afiliados deberán consignar el correspondiente récipe en la División de Atención Médico Odontológica del Departamento de Salud encargada de recibirlo y seguir el procedimiento establecido por la Administración del Banco, según la modalidad adoptada. Artículo 19.- Los récipes emitidos por los médicos contratados o no por el Banco, o por servicios hospitalarios públicos o privados, no deberán contener enmiendas ni tachaduras. El médico tratante u odontólogo deberá señalar en forma precisa, los datos siguientes: apellidos, nombres y número de cédula de identidad del paciente, nombre de las medicinas prescritas, nombre, apellido, número de cédula, especialidad, firma y número de matrícula en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social del médico u odontólogo. Deberán anexarse las indicaciones médicas en las cuales se incluya la duración del tratamiento. Parágrafo Único: En los tratamientos de más de un mes de duración, los pacientes deberán consignar una fotocopia de las indicaciones para ser anexada a su expediente, previa confrontación con el original, con el objeto de que las medicinas sean suministradas mensualmente, a excepción de las sustancias psicotrópicas, las cuales serán entregadas de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. CAPITULO IV De la Asistencia por Hospitalización, Cirugía y Maternidad Artículo 20.- Para la prestación de la asistencia por hospitalización, cirugía y maternidad, el Banco

6 podrá optar por contraer pólizas de seguro, establecer convenios con servicios hospitalarios públicos o privados o asumir su gestión directa. La adopción de una u otra alternativa o la combinación de ellas, deberá basarse en la mayor eficiencia en el manejo de los recursos disponibles y en la calidad del servicio. En caso de que el Instituto opte por asumir la gestión directa, el Directorio dictará las normas que regulen su administración, así como lo concerniente a otros riesgos de personas cuya cobertura el Banco decida asumir, oída la recomendación de la Gerencia de Recursos Humanos. Artículo 21.- Para que los afiliados puedan ser hospitalizados por cuenta del Banco, se requerirá que el Departamento de Salud emita la correspondiente orden de hospitalización, para lo cual será necesario consignar en dicha unidad, al menos con cinco (5) días hábiles de antelación, el informe médico correspondiente a la intervención que habrá de efectuarse, acompañado del presupuesto respectivo y de los recaudos que demuestren su necesidad y características. En la Subsede Maracaibo, las referidas ordenes de hospitalización serán emitidas por la Unidad de Recursos Humanos, conforme al procedimiento antes descrito. Artículo 22.- Los recaudos indicados en el artículo anterior serán analizados por la División Médico-Odontológica, la cual será la encargada de evaluar el caso y de dar su conformidad. Si lo considera necesario podrá requerir la evaluación por un especialista. Artículo 23.- Quedan exceptuados de cumplir con el lapso señalado en el Artículo 21 de este Reglamento, las emergencias debidamente comprobadas, en las cuales deberá hacerse la tramitación de inmediato, a fin de que la División de Fondos de Cobertura haga los registros correspondientes a la brevedad posible. Artículo 24.- Los empleados cancelarán a la clínica donde ocurra la hospitalización, el depósito que la misma señale. Artículo 25.- Los gastos de hospitalización, cirugía y maternidad ocasionados con motivo de órdenes médicas emitidas por el Departamento de Salud o por la Unidad de Recursos Humanos de la Subsede Maracaibo, según fuere el caso, serán cancelados directamente por el Banco al respectivo centro hospitalario, hasta el monto establecido en la orden de hospitalización. Cuando el monto causado por la hospitalización exceda al monto establecido en la orden de hospitalización, el titular cancelará la diferencia directamente a la clínica. La diferencia que resulte de la aplicación del plan de cobertura elegido y el monto de la factura, será cubierta por el respectivo titular. Este autorizará al Banco para hacer los descuentos apropiados en el siguiente orden de prelación: a) De sus haberes en el Fondo de Ahorros; y b) Del sueldo o salario mensual.

7 Cuando estos descuentos no fueren suficientes, el empleado deberá cubrir la diferencia con préstamos garantizados con la indemnización de antigüedad, o bien con cargo a la Remuneración Especial de Fin de Año o las Utilidades, en la oportunidad en que se hagan efectivas. Artículo 26.- El afiliado, al momento del egreso del centro hospitalario, revisará exhaustivamente el estado de cuenta correspondiente y, en caso de inconformidad, exigirá una copia que deberá consignar en la División de Fondos de Cobertura dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha del egreso del centro hospitalario. Artículo 27.- Los casos de hospitalización, cirugía y maternidad que no hubiesen cumplido el procedimiento dispuesto en este Capítulo, serán tramitados bajo la modalidad de Reembolso, prevista en el Capítulo V del presente Reglamento. CAPÍTULO V De la Cobertura Económica Especial, los Reembolsos y el Procedimiento Artículo 28.-La cobertura económica especial incluirá los siguientes conceptos: a.- b.- c.- d.- e.- Reembolso por gastos médicos, odontológicos y servicios auxiliares de diagnóstico prestados por profesionales e instituciones distintas a las señaladas por la Administración del Banco, siempre que estén indicados en el baremo. Reembolsos por medicinas adquiridas en el exterior o en el interior del país, por empleados becarios del Banco Central de Venezuela, o por trabajadores que se encuentren en comisión, con motivo de alguna de dichas situaciones administrativas. Reembolsos por medicinas en el exterior siempre que se compruebe su inexistencia en el país. Reembolsos de medicinas adquiridas en el país, que por sus características sean de venta exclusiva en algunos establecimientos o instituciones y no puedan ser adquiridas conforme a la modalidad adoptada por la Administración del Banco. Reembolso por gastos de hospitalización, cirugía y maternidad y emergencias ambulatorias, según el baremo y de acuerdo con la tarifa de cobertura. Artículo 29.- Para obtener los reembolsos, los titulares deberán presentar en la División de Fondos de Cobertura, las facturas originales canceladas y los recaudos que según el caso sean exigidos por dicha Unidad, dentro del lapso de noventa (90) días continuos contados a partir de la fecha de emisión de la factura. Artículo 30.- El Banco se reserva el derecho de constatar la veracidad de facturas y comprobantes, así como también el exigir recaudos adicionales con el objeto de determinar la procedencia del reembolso correspondiente.

8 Artículo 31.- Las solicitudes de reembolsos por gastos médicos-odontológicos deberán acompañarse de las facturas canceladas en original y fotocopia, emitidas por el profesional tratante. Las facturas deberán contener en forma clara y precisa los siguientes datos: apellidos y nombres del paciente, tipo de examen efectuado, fecha de la consulta médica, nombre del profesional, especialidad, firma del profesional o persona autorizada y el Registro de Información Fiscal (R.I.F). Artículo 32.- Las solicitudes de reembolso de los gastos por servicios auxiliares de diagnóstico, deberán ser acompañadas por las facturas y la orden del profesional correspondiente. Artículo 33.- En los casos de adaptación de prótesis e implantes y aparatos ortopédicos, el Banco reembolsará el ochenta por ciento (80%) del costo por una sola vez al año y hasta el tope establecido en el Artículo 14 del presente Reglamento. En los casos de calzado ortopédico indicados por un traumatólogo y lentes prescritos por un oftalmólogo, el Banco reembolsará lo establecido en el baremo; y hasta el tope establecido en el Parágrafo Primero del artículo 15 del presente Reglamento. En ambos casos el reembolso se otorgará por una sola vez al año. A los efectos del reembolso previsto en este artículo, el empleado deberá presentar a la División de Fondos de Cobertura las correspondientes facturas canceladas en original y fotocopia y la orden o fórmula que se hubiese prescrito, las cuales deberán contener la identificación del paciente y del profesional, así como la del establecimiento en el cual se adquirió el objeto del reembolso. Parágrafo Único: Para los reembolsos previstos en este artículo, se entenderá por año el lapso de trescientos sesenta y cinco (365) días continuos, contados a partir de la fecha del último reembolso otorgado. Artículo 34.- El baremo al que se refiere el presente Reglamento está representado por el registro de costos reconocidos por el Banco, contentivo de los medios para prestar asistencia médicoodontológica a los afiliados que así lo requieran. Artículo 35.- La División de Fondos de Cobertura al aplicar el baremo reconocerá los diferentes medios utilizados en la asistencia y sus respectivos montos, siempre que se trate de requerimientos para restablecer la Salud. En ningún caso se reconocerán los gastos suntuarios en los que hubiese incurrido el paciente. Artículo 36.- A los efectos de este artículo, el gasto acumulado será la sumatoria durante un año calendario, de los gastos que se reconocen al grupo familiar con derecho a los beneficios, mediante la aplicación del baremo. Una vez que la División de Fondos de Cobertura reconozca el gasto utilizado de acuerdo al monto del baremo, aplicará la tabla de contribución establecida en el artículo 15 de este Reglamento, a los fines de pagar los reembolsos previstos en los literales a, b, c y d del artículo 28. En caso de que el

9 monto facturado sea menor al monto del baremo, se aplicará el porcentaje de contribución directamente al monto de la factura. Artículo 37.- Para efectos operativos, se estipulan las siguientes definiciones: a.- Gasto Acumulado: es la sumatoria de los gastos por asistencia médico-odontológica durante un año hasta el monto máximo de cobertura y comprende los siguientes conceptos: 1.- Gasto Comprometido: es el que se afecta con la emisión de referencias y autorización de récipes según la modalidad adoptada para ello por la Administración del Banco. 2.- Gasto Causado: es el que se afecta con el pago efectivo de las referencias, asignación de medicamentos, bajo la modalidad adoptada para ello por la Administración del Banco, y reembolsos. b.- Monto Máximo de Cobertura: es la cantidad que decide el Directorio de conformidad con lo previsto en el Parágrafo Primero del artículo 15 de este Reglamento. Artículo 38.- Cuando un grupo familiar se exceda del límite, la diferencia resultante será por sus exclusivas expensas, salvo que hubiese sufrido situación calamitosa y tal circunstancia así sea reconocida por la Administración. Artículo 39.- El baremo, el listado de prótesis e implantes y aparatos ortopédicos, y el petitorio de medicinas serán objeto de aprobación y actualización periódica por la Administración del Banco. Artículo 40.- Todo uso de referencias, récipes o facturas contrario a las disposiciones de este Reglamento, así como cualquier otro hecho violatorio de las mismas, será sancionado, en el caso de los empleados permanentes, de acuerdo con lo previsto en el Estatuto de Personal de los Empleados del Banco Central de Venezuela; en el caso de los obreros, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica del Trabajo; y en el caso de otros afiliados, con la suspensión temporal o definitiva del servicio, a juicio del Primer Vicepresidente Gerente, previa opinión motivada de la Gerencia de Recursos Humanos. CAPÍTULO VII Disposiciones Finales Artículo 41.- Los casos no previstos en el presente Reglamento serán resueltos por el Presidente, quien podrá delegarlo en el Primer Vicepresidente Gerente. Artículo 42.- El presente Reglamento comenzará a regir a partir del día 29 de octubre de 2004.

10 Artículo 43.- Se deroga el Reglamento del Servicio Médico del Banco Central de Venezuela de fecha catorce (14) de septiembre de dos mil (2000). Caracas, 28 de octubre de Comuníquese, En mí carácter de Secretario Interino del Directorio, certifico la autenticidad del presente Reglamento. Gastón Parra Luzardo Primer Vicepresidente Gerente