SEGURIDAD EN SEDOANALGESIA DE LOS PACIENTES. María Jesús Frade Mera

Transcripción

1 SEGURIDAD EN SEDOANALGESIA DE LOS PACIENTES María Jesús Frade Mera

2 INTRODUCCIÓN La sedoanalgesia es una práctica habitual del manejo del paciente crítico. Objetivos: Asegurar confort, seguridad y reducir la respuesta al estrés Facilitar técnicas de soporte vital Procedimientos Dx-Terapeúticos Cuidados de enfermería Con fines terapeúticos

3 INTRODUCCIÓN Miedo Sufrimiento Ansiedad Transtornos del sueño Desorientación Agitación Delirio Desadaptación VM Autorretirada dispositivos >Consumo O2 >Actividad SNA >trabajo cardiaco Hiperglucemia Hipercoagulabilidad Hipermetabolismo > Atención DUE > Costes Tratar Dolor Sedación Delirio Analgesia Ansiolisis Amnesia Manejo del delirio Recuperación Retraso en el despertar >Tiempo VM >Complicaciones asociadas VM >Nº pruebas imagen >Infecciones nosocomiales NAVM Inestabilidad HD > Riesgo trombótico >UPP >Delirio >Sueños paranoides > Riesgo de deterioro cognitivo >Sd estrés postraumatico >Estancia Uci y Hº > Costes

4 Factores que condicionan elección sedoanalgesia óptima: -Características farmacocinéticasfarmacodinámicas - Tipo de paciente y co-morbilidad - Gravedad de enfermedad -Tratamientos requeridos - Tiempo previsto de sedoanalgesia - Factores económicos INTRODUCCIÓN

5 INTRODUCCIÓN Ajustar dosis de sedoanalgesia a la mínima necesaria para conseguir los efectos deseados BENEFICIOS Tiempo VM Incidencia NAV Estancia UCI y Hº incidencia de delirio y sindrome estrés postraumático Nº pruebas de imagen Evita sobresedación Colaboración en autocuidado Colaboración en toma de decisiones

6 CONCEPTO SEDOANALGESIA SEGURA Prácticas de sedoanalgesia que tratan de garantizar el máximo confort del paciente, adaptándose a sus necesidades individuales y minimizando sus efectos adversos

7 INDICADORESDE CALIDAD NOMBRE - ESTANDAR Nº 63 Monitorización de la sedación. Estándar 95% FÓRMULA Nº periodos 6h con sedación monitorizada/ Periodos 6h sedación continua y VM Nº 64 Sedación adecuada Estándar 85% Nº enfermos con sedación adecuada/ Nº de enfermos con sedación y VM Nº 65 Interrupción diaria de la sedación. Estándar 80% Nº 66 Manejo de la analgesia en enfermo no sedado. Estándar 100% Nº 67 Manejo de la analgesia en el enfermo ventilado. Estándar 100% Nº 70 Identificación del delirio Estándar 90% Nº días en que se retira sedación/ Nº días en VM con sedación Nº de enfermos monitorizados según protocolo/ Nº enfermos susceptibles de analgesia sin sedación Nº de enfermos con VM y analgesia pautada/ Nº enfermos con VM y deterioro cognitivo Nº enfermos con VM y valoración delirio/nº enfermos con VM>48h

8 RECOMENDACIONES Establecer un plan terapeútico y un objetivo de analgesia para cada paciente y comunicarselo a todos los miembros del equipo para asegurar un tratamiento analgésico consistente. Establecerse un objetivo de sedación y revaluarlo periódicamente para cada paciente. Registro sistemático de la reevaluación periódica de la respuesta al tratamiento. Valorar la dosis de sedación definiendo objetivos con una estrategia sistemática de la dosis o con interrupción diaria de la sedación y reevaluación, para minimizar los efectos de la sedación prolongada El uso de guías de sedación, algoritmos o protocolos. GoR C B A B Promover el sueño, optimizar el entorno y usar métodos no farmacológicos para promover la relajación asociados al uso de hipnóticos. B Jacobi J et al. Crit Care Med 2002;30:

9 Martin J et al. German Medical Science 2010;8 RECOMENDACIONES LoE Oxfort GoR Orientación del tratamiento analgésico, sedante y del delirio con objetivos específicos e individualizados y monitorización de sus efectos. Registro al menos cada 8h del objetivo de tratamiento y nivel de sedación, analgesia y presencia de delirio. Uso de escalas validadas para guiar el tratamiento y monitorizar la analgesia, sedación y delirio. Definición clara e individualizada del objetivo de sedación y reevaluación según los cambios de la situación clínica. Uso de algoritmos de sedación y ventilación con comprobaciones de seguridad y criterios de fracaso. Cribado regular de los síntomas de delirio con una escala válida y fiable, como la CAM-ICU y el ICDS. Grado A 1b 2b. 1-2b A 4 A 1b 1b 1b 1b-2b Considerar el síndrome de deprivación como una causa de delirio. 1b A Atención al seguimiento de los factores de riesgo de delirio 2b B Desarrollar guías de sedación/analgesia para mejorar seguridad y calidad 5 A Estándar de sedación, analgesia y tratamiento del delirio para incrementar seguridad y facilitar toma de decisiones Formación de la plantilla sobre el uso de estánadares o guías para asegurar éxito de su implementación 2b 2b A A A A A A

10 PROTOCOLOS DE SEDOANALGESIA Deben ser elaborados por un equipo multidisciplinar. Normalizar el uso de fármacos Centrarse primero en la analgesia y a continuación en la sedación. Monitorizar del nivel de analgesia, sedación y delirio con escalas validadas Definir objetivos de analgesia y sedación con reevaluación periódica. Para reajustar dosis pueden incluir: Interrupción diaria de la sedación Sedación dinámica guiada por enfermería Curtis et al.chest 2008;133;

11 MONITORIZACIÓN DE LA ANALGESIA Escalas recomendadas en pacientes comunicativos Escala analógica visual (EAV). Escala verbal numérica (EVN). Aubrun F. Eur J Anaesthesiol. 2003;20(9): Herr KA. Clin J Pain. 2004;20(4): Gagliese L. Pain. 2005;117(3): Ahlers SJ. Crit Care. 2008;12(1):R15 Recomendación Grado A

12 MONITORIZACIÓN DE LA ANALGESIA En pacientes no comunicativos se deben valorar Indicadores conductuales Indicadores fisiológicos Behavioural Pain Scale Limitación: poca utilidad para cuantificar dolor Recomendación Grado A Ahlers SJ. Crit Care. 2008;12(1):R15. Payen JF. Crit Care Med. 2001;29(12): Young J. Crit Care Nurs.2006;22:32-9. Prado C. Med Intensiv 2008;32:38-43

13 MONITORIZACIÓN DE LA SEDACIÓN Sessler CN.. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166

14 MONITORIZACIÓN DE LA SEDOANALGESIA Monitorizar cada 4 h respetando descanso nocturno. Índice Biespectral útil en pacientes comatosos o con relajantes neuromusculares. Arbour R. AACN Clin Issues. 2003;14(2): LeBlanc JM. Ann Pharmacother. 2006;40(3): Hernández-Gancedo C. Eur J Anaesthesiol. 2006;23(8):

15 MONITORTIZACIÓN DEL DELIRIO Prevalencia entre 14 87% Se asocia a un incremento de: Extubaciones no programadas Duración de la VM Morbi-mortalidad Estancia en UCI y hospitalaria Institucionalización Deterioro funcional Costes Herramientas validadas CAM-ICU ICDS Recomendación Grado A Wiltlox J. JAMA 2010 ;304 : Lin SM. J Crit Care. 2008;23: Ouimet S. Intensive Care Med 2007;33: Lin SM. Crit Care Med 2004;32: Ely EW et al. JAMA 2004;291: McCusker J. Arch Intern Med 2002 ;162 : Plaschke K, Intensive Care Med. 2008;34(3): Balas MC et al. J Nurs Scholarsh. 2007;39(2): Peterson JF.J Am Geriatr Soc. 2006;54(3): Ely EW. JAMA. 2001;286(21): Bergeron N. Intensive Care Med. 2001;27(5):

16 MONITORTIZACIÓN DEL DELIRIO Crit Care Med 2012;40(6): ICDS mayor sensibilidad CAM-ICU mayor especificidad ALGORITMO PARA DIAGNOTSTICAR Y VALORAR DELIRIO ICDS evalúa: Nivel de conciencia Inatención Desorientación, Alucinaiones, Actividad sicomotora, Alteraciones del discurso o Alteración del estado de ánimo Alteraciones del sueño Fluctuación de los síntomas

17 INTERVENCIONES FRENTE DELIRIO Movilización precoz Uso de dexmedetomidine frente benzodiacepinas o propofol Schweickert WD. Lancet 2009;373: Palencia-Herrejon E. et al. Med Intensiva 2008; 32: JaKob SM.JAMA 2012:307(11): Riker RR. JAMA 2009;301:

18 OBJETIVO DE SEDOANALGESIA Establecer inicialmente nivel deseado de sedación y analgesia Reevaluarlo regularmente y redefinirlo según respuesta a fármacos y el estado del paciente. Utilizar para ello escalas de sedación y analgesia validadas. RASS -4 a -5 SEDACIÓN SUPERFICIAL Paciente despierto o con fácil despertar Facilita evaluar dolor Mejora contacto con entorno Favorece colaboración del paciente en técnicas y toma de decisiones RASS 0 a -2 SEDACIÓN PROFUNDA Pacientes con: Grave compromiso resp Relajantes neurom. HiperPIC, estatus epilépticos o psicosis aguda Técnicas agresivas LET

19 INTERRUPCIÓN DIARIA DE SEDACIÓN (IDS) Kress et al N Engl J Med. 2000; 342: Girard et al. Lancet 2008;371: MUESTRA TIPO DE ESTUDIO RESULTADOS ECA. Comparación manejo rutinario de sedación vs IDS Duración VM: 14,9 vs 7,3días (p= 0,004) Estancia en UCI: 6,4 vs 9,9 días (p=0,02) Estancia hospitalaria: 13,3 vs 16.9 días (p=0,19) Realización pruebas neurológicas: 6 vs16 pacientes (p=0,02) Autoextubaciones: 3 vs 4 autoextubaciones (p=0,88) ECA. Prueba de ventilación espontanea con y sin IDS Días sin asistencia ventilatoria: 11,6 ± 0,9 vs 14,7 ± 0,9 días (p=0,02) Estancia en UCI: 9,1(5-17,8)vs 12,9 (6-24,2)días p=0,01) Mortalidad a los 28 días: 28% vs 35% (p=0,21) Mortalidad al año: 44% vs 58% (p=0,01) Autoextubaciones: 10% vs 4% (p=0,003) Reintubaciones: 3% vs 2% (p=0,47)

20 INTERRUPCIÓN DIARIA DE SEDACIÓN Schweickert et al. Complicaciones de UCI IDS vs manejo rutinario de sedación 13(2,8%) vs 26(6,2%) complicaciones (p=0,04) Kress et al: En pacientes con riesgo coronario IDS no se asociaba con > incidencia de isquemia miocárdica. Crit Care Med 2007,35: En el grupo con IDS descenso significativo (p=0,02) del síndrome de estrés postraumático. Am J Respir Crit Care Med 2004,32: Otros ECAs que han incluido IDS: Crit Care Med 2004,32: Carson et a. loracepan intermitente vs propofol continuo +IDS Crit Care Med 2006,34: Strom et al. propofol y midazolam + IDS vs ausencia de sedación Lancet 2010;375:475-80

21 INTERRUPCIÓN DIARIA DE SEDACIÓN Se ha incorporado en la practica clínica internacional y ha sido recomendada por diversas sociedades científicas Sin embargo puede provocar agitación y dolor de rebote, favorecer autoextubación y retirada de dispositivos invasivos e influir en la aparición de secuelas psicológicas a largo plazo. Heffner JE et al.n EnglJ Med. 2000;342: Riker RR et al. N Engl J Med. 2000;343: Hong JJ et al. N Engl J Med 2000;343:

22 SEDOANALGESIA DINÁMICA GUIADA POR ENFERMERÍA Sedoanalgesia adaptada a la variabilidad de requerimientos de a lo largo del día Sedoanalgesia más profunda: Momento de inducción Durante procedimientos y cuidados molestos o invasivos Descanso nocturno Sedoanalgesia superficial: Exploración médica Visita de familiares Estos protocolos deben: explicitar nivel de sedación en cada momento del día, establecer pautas de modificación y retirada, no impedir la individualización.

23 PROTOCOLOS DE SEDOANALGESIA EVIDENCIA CIENTÍFICA Brook et al. Crit Care Med Mascia et al. Crit Care Med 2000;28: Brattebo et al. BMJ 2002;324: Burns et al. Crit Care Med 2003;31: De Jonghe. Crit Care Med 2005;33:120-7 Chanques et al. Crit Care Med 2006;34: Quenot et al. Crit Care Med 2007;35: Arabi et al. Middle East J Anesthesiol;2007;19: Jacob et al.j Crit Care 2007;22: Arias et al. Enfermería Intensiva 2008;36: Qué es necesario para implementar estos protocolos? Formación del equipo sobre manejo y valoración sedoanalgesia Garantizar su difusión Potenciar trabajo en equipo Asegurar comunicación fluida Metha et al. Care Med2008; 36: De Wit et al. Crit Care 2008;12:R70 Skrobik Y et al. Anesth Analg Aug;111(2): Ethier C et al. J Crit Care 2011;26; Mehta S et al. JAMA;17 octubre 2012 Radte FM et al. Intensive Care Med; 4 septiembr 2012

24 EVIDENCIA CIENTÍFICA La mayoría de la evidencia son estudios observacionales antes-después Evita efecto Hawthorne Al estudiar prcáticas asistenciales no pueden ser ciegos Los ECAs existentes son de IDS y de pequeña escala <500 pacientes Las estrategias para optimizar sedación reducen: Estancia en UCI Tiempos de VM Neumonía adquirida en UCI. Mortalidad No presentan impacto sobre extubaciones no programadas. Pocos estudios evalúan su impacto sobre el delirio Jackson et al. crit Care 2010;14:R59

25 IMPLEMENTACIÓN ACTUAL La Población implementación Uso protocolos de protocolos Uso IDS de Referencia sedación y analgesia aun es escasa Canadienses encontrándose 29% en torno 40% a un Metha 47-60%. S et al Crit Care Med 2006;34: O Connor M,et al. Am J Crit Care. 2010;19: Americanos % Devlin et al. Crit Care Med 2004;32:A259 Salluh JF, et al J Crit Care. 2009;24: Brasileños 53% 57% Salluh Tanios J. Et MAet al. J al. Crit J Crit Care Care. 2009;24: ;24:66-73 Menos Australianos del 50% 40-60% de los clínicos 62% usan O Connor protocolos M. Am de J Crit sedación Care 2010;19: Franceses 36% No Metha Payen S JFet Sobresedación al. Crit Anesthesiology Care Med 2006;34: % Christensen usan 2007;106: BV et al. Intensive Care Med 1999;25: Jackson DL et al. Crit Care 2009;13:R204 Daneses % Egerod I et al Crit Care Med 2006;31:60-6 Nórdicos % Guldbrand et al. Acta Anaesthesiol Scans Se ha incrementado la implementación 2004;48: de protocolos de sedoanalgesia El uso de herramientas para valorar el delirio es muy reducido Patel RP et al.crit Care Med 2009;37: Población La mayoría de Hsº Uso Reino Unido Referencia usan guías y herramientas para monitorizar sedación Reschreiter et al. Crit Care 2008;12:R152 Canadienses 8% Metha S et al. Crit Care Med 2006;34: Hsº Alemanes de implementación protocolos 21-46% Americanos 24% Patel RP et al.crit Care Med 2009;37: uso escalas sedación 8 al 52% Martin et al. Crit Care 2007;11:R124 Brasileños 10% Salluh J. Et al. J Crit Care 2009;24:556-62

26 IMPLEMENTACIÓN ACTUAL Cuestionario realizado a enfermeras del área de cuidados críticos 2001 Soliman HM et al. Br J Anaesth Aug;87(2): HERRAMIENTAS CONOCIMIENTO USO Sedación 59% 23% Dolor 57% 21% Delirio 2% 0% Las enfermeras percibieron: Valoración normalizada con escala validada de sedación 20% Valoración normalizada con escala validada del dolor 16% Valoración normalizada con escala validada del delirio 4% Existencia de un protocolo de sedación 16% Existencia de un protocolo de analgesia 13% Evaluación del objetivo de sedación varias veces al día 32%

27 BARRERAS ANTE IMPLEMENTACIÓN Necesidad de formación del equipo asistencial Formación continuada Falta de órdenes médicas. Falta de consenso en las recomendaciones. Falta de aceptación de enfermería. Preferir un control mayor al que ofrece un protocolo. Pensar que su uso puede sobresedar. Protocolo no accesible cuando es necesario. Protocolos difíciles de usar. Inconvenientes para coordinarse durante la IDS. Selección inapropiada de pacientes. Posibilidad de infrasedación. Pensar que no proporcionan beneficios. Factores que condicionan adherencia: conocimientos, actitudes, motivación, incentivación para el cambio, la cultura organizacional. Tanios MA et al.j Crit care 2009;24:66-73 Dificultades organizacionales. Dudas o desconfianza de la seguridad de la IDS. Nivel de experiencia y autonomía de las enfermeras. Apoyo del equipo médico y de la enfermera a pie de cama. El modelo de UCI abierto o cerrado. Ratio enfermera-paciente, carga de trabajo y gravedad del paciente. La colaboración profesional, el entrenamiento, la calidad de comunicación entre los miembros de equipo asistencial. Salluh J et al. J Crit Care 2009 ;24 : O Connor M,et al. Am J Crit Care. 2010;19: Bellomo R, Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20: Rose L. Am J Crit Care. 2007;16(5): Clarke T. et al. Intensive Crit Care Nurs. 2000;16(4): Weinert CR. Am J Crit Care 2001;10: Guttormson JL et al. Intensive CRit Care Nurs 2010;26:44-50.

28 TRANSLACIÓN DEL CONOCIMIENTO El 14% de los avances científicos se hacen rutinarios en la práctica clínica y este proceso supone unos 17 años. McGlynn EA et al. N Engl J Med 2003;348(26): Wesfall JM et al. JAMA 2007;297(4): Métodos de traslación del conocimiento: formación continuada, creación de guías de práctica clínica, incentivos económicos, opiniones de líderes locales auditorias y el feedback, rondas a pie de cama, consenso y registro de ojetivos diarios y checklist. Needham DM et al. Respir Care 2010 ;55(7): Pronovost PJ et al. BMJ 2008;337:1714 Radtke FM. Intensive Care Med 2012

29 TRANSLACIÓN DEL CONOCIMIENTO Awakening and Breathing Coordination of daily sedation and ventilator removal trials. Choise of sedative or analgesic exposure. Delirium monitoring and management. Early mobility and exercise Pandharipande P et al. Crit Care 2010;14:157-9 Ford SR et al. Curr Opin Crit Care 2012;sep 24

30 Oye Asier!! Que te parece si antes de darle el martillazo a la serpiente le ponemos un poco de fenta? Muchas Gracias Que buena idea Leire!! Somos un gran equipo!!