AANA SELECTED PROCEDURES IN ORTHOPAEDIC SURGERY

Transcripción

1 AANA SELECTED PROCEDURES IN ORTHOPAEDIC SURGERY Artroscopia de cadera

2 AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery de la edición original, Arthroscopy Association of North America. 2016, de la traducción al español, Medical Trends S.L. Editado por Medical Trends, S.L. Travessera de les Corts, 55, 1ª planta Barcelona España All rights reserved. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte del libro puede reproducirse, almacenarse bajo un sistema de recuperación o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin permiso por escrito del titular del copyright. Arthroscopy Association of North America no ha participado en la traducción del inglés al español de esta obra, por lo que declina cualquier responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas en la traducción. Coordinación científica: Dr. Mikel San Julián Coordinación editorial: Dr. Adolfo Cassan Fotocomposición: Moelmo, SCP Depósito legal: Printed in Spain

3 Sumario Introducción... 5 Fundamentos de artroscopia de cadera: consejos profesionales y técnicas actuales para introducir en la práctica... 7 Cuestionario previo... 9 Información teórica Soluciones del cuestionario Conceptos emergentes para el pinzamiento de cadera intraarticular y extraarticular: técnicas específicas y límites Cuestionario previo Información teórica Soluciones del cuestionario... 34

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5 Introducción El programa Selected Procedures in Orthopaedic Surgery está basado en materiales de la Arthroscopy Association of North America (AANA), organismo que tiene entre sus principales compromisos identificar las lagunas existentes en la práctica de la artroscopia y desarrollar herramientas de formación para los especialistas con la finalidad de cubrir sus necesidades al respecto. Para ello, la AANA recurre a las tecnologías más actuales y adecuadas tanto a los requerimientos docentes como al tiempo de estudio disponible por parte de los interesados. El programa se presenta en la web donde se ofrece una selección de las lecciones de los Instructional Courses de la AANA, con una serie de vídeos de presentaciones elaboradas por expertos en distintas áreas de los procedimientos artroscópicos y destinadas a que los participantes puedan reforzar sus conocimientos y aumentar la eficacia de sus habilidades mediante nuevas técnicas específicas que podrán introducir fácilmente en su práctica. Los docentes son cirujanos de reconocido prestigio y con un alto nivel de experiencia en cada una de las técnicas que se exponen. Sobre cada tema tratado se ofrecen conceptos tanto teóricos como prácticos, apoyados en algunas ocasiones por casos clínicos y coloquios donde se analizan puntos controvertidos. Así mismo, se proponen al participante cuestionarios de autoevaluación para poder valorar el progreso de su conocimiento en cada tema. El programa se complementa con monografías en las que se incluyen los cuestionarios y un resumen de los conceptos más relevantes de los vídeos de los distintos temas. En esta primera monografía, dedicada a la artroscopia de cadera, se incluyen dos capítulos: Fundamentos de artroscopia de cadera: consejos profesionales y técnicas actuales para introducir en la práctica y Conceptos emergentes para el pinzamiento de cadera intraarticular y extraarticular: técnicas específicas y límites. Confiamos en que este programa aporte a los participantes unos conocimientos útiles para mejorar la eficacia de su técnica artroscópica. 5

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7 Fundamentos de artroscopia de cadera: consejos profesionales y técnicas actuales para introducir en la práctica

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9 Cuestionario previo 1 La tracción necesaria para la artroscopia del compartimento central: A. Debe aumentarse después de distender la articulación con líquido. B. Es parecida a la usada en la artroscopia de hombro. C. Precisa un pin de tracción esquelética. D. Debe ser suficiente para conseguir una separación suficiente del espacio articular para introducir el instrumental. E. Nunca debe pasar de 25 kg. 2 El factor predictivo más importante del resultado clínico después de una artroscopia de cadera es: A. La habilidad y el talento del fisioterapeuta en el postoperatorio. B. La duración de la tracción intraoperatoria. C. La habilidad y el talento del cirujano ortopédico. D. El uso de anestesia regional. E. El grado de artrosis en el momento de la intervención. D. Traumatismo directo en la región proximal de los isquiotibiales mientras se contraen. E. Hiperabducción forzada de la cadera con la rodilla en posición de extensión. 4 Una contraindicación relativa de la artroscopia de cadera en el adulto es: A. Posición lateral del paciente. B. Una rotura compleja del labrum acetabular. C. Un pinzamiento avanzado del espacio articular femoroacetabular D. Un ángulo de Wiberg centro-borde lateral de 28º. E. Uso de un bastón para caminar. 5 Un síntoma de presentación frecuente en pacientes con síndrome glúteo profundo es: A. Dolor glúteo posterior al sentarse. B. Dolor inguinal anterior al sentarse. C. Dolor glúteo al correr. D. Dolor en la cara externa del muslo al andar. E. Dolor posterior en la pantorrilla al andar. 3 Cuál es el mecanismo de lesión más frecuente de las lesiones por avulsión proximal de los isquiotibiales? A. Flexión forzada de la cadera con la rodilla en posición de extensión. B. Flexión forzada de la cadera con la rodilla en posición de flexión. C. Extensión forzada de la cadera con la rodilla en posición de extensión. 6 Cuál es el porcentaje aproximado de deportistas que pueden reanudar su actividad deportiva después de un tratamiento no quirúrgico de una lesión por avulsión proximal de los isquiotibiales? A. 10 %. B. 45 %. C. 60 %. D. 75 %. E. 90 %. 9

10 AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery 7 La complicación más frecuente asociada a la artroscopia de cadera es: A. Infección. B. Neuroapraxia del nervio pudendo. C. Lesión del femorocutáneo externo. D. Trombosis venosa profunda. E. Lesión intraarticular iatrógénica. 8 Qué paso de la reparación es más importante para restablecer la función biomecánica del labrum acetabular? A. Desprendimiento del labrum acetabular antes de volver a fijarlo. B. Sellado de contacto contra la cabeza femoral. C. Número de arpones utilizados. D. Tipo de sutura (refijación de la base del labrum acetabular frente a sutura en lazada). E. Extensión adecuada de la acetabuloplastia. 9 Qué aspecto de una técnica determinada debe considerarse parte de la curva de aprendizaje? A. Diagnóstico. B. Decisión terapéutica. C. Evitar daños. D. Técnica quirúrgica. E. Todos los anteriores. 10 Cuál es un criterio útil para diagnosticar las roturas del músculo glúteo medio? A. Dolor peritrocantéreo a la palpación. B. Debilidad de los abductores. C. Presencia de una rotura en las imágenes de resonancia magnética. D. Fracaso de las infiltraciones de la bolsa trocantérea. E. Todos los anteriores. 11 Cuál es la complicación más probable asociada a una resección excesiva durante la acetabuloplastia? A. Fractura-luxación. B. Hematoma. C. Displasia iatrogénica. D. Choque femoroacetabular. E. Todos los anteriores. 12 Qué es más cierto respecto a la posición del paciente en decúbito supino o en decúbito lateral para la artroscopia de cadera? A. Es mejor la posición en decúbito supino. B. Ambas posiciones son efectivas. C. Cada posición tiene ventajas específicas, según el tipo de técnica. D. Ninguna de las dos posiciones ha demostrado su eficacia. E. Es mejor colocar al paciente en decúbito lateral. 13 Un método de cribado apropiado para las lesiones tipo CAM en el fémur proximal es: A. Una proyección anteroposterior de la pelvis en carga. B. El ángulo alfa radiográfico en la unión entre la cabeza y el cuello femoral. C. Un antecedente de traumatismo de la cadera. D. Un signo del cruce. E. El signo de la C. 14 La prueba de diagnóstico por imagen más sensible para evaluar las roturas del labrum acetabular es: A. La proyección de perfil falso. B. Una artrorresonancia magnética. C. Una tomografía por emisión de positrones de la pelvis. D. Una gammagrafía ósea en tres fases. E. Una tomografía computarizada del fémur y el acetábulo. 15 Una posición demasiado medial del portal anterior aumenta el riesgo de lesionar una de estas estructuras: A. Nervio femorocutáneo externo. B. Nervio femoral. C. Nervio obturador. D. Nervio glúteo superior. E. Nervio ciático. 16 El pinzamiento isquiofemoral se describe como el pinzamiento del músculo cuadrado femoral entre dos de las siguientes estructuras: 10

11 Fundamentos de artroscopia de cadera A. Trocánter menor e isquion. B. Cuello femoral y acetábulo. C. Trocánter mayor e isquion. D. Obturador externo e isquion. E. Cuello femoral e isquion. 17 El ángulo que mejor se correlaciona con el volumen acetabular en la radiografía simple es: A. Ángulo de Tonnis. B. Ángulo de Sharp. C. Ángulo del eje del cuello femoral. D. Ángulo femoral proximal medial. E. Ángulo centro-borde lateral de Wiberg. 18 Al introducir la aguja espinal inicial en la articulación para la artroscopia de cadera, el principal problema es la perforación de una de las siguientes estructuras: A. Ligamento transverso acetabular. B. Cápsula. C. Labrum acetabular. D. Pulvinar. E. Ligamento redondo. 19 El síndrome del músculo piramidal afecta con más frecuencia a: A. Nervio glúteo superior. B. Nervio glúteo inferior. C. Nervio ciático. D. Nervio femorocutáneo posterior. E. Nervio obturador. 20 Cuál es la razón principal de que una osteoplastia femoral sea más perjudicial que beneficiosa? A. Necrosis avascular. B. Fractura del cuello femoral. C. Seudobloqueo o alteración de la mecánica articular por una osteoplastia femoral anesférica. D. Choque residual. E. Todas las anteriores

12 Información teórica Introducción Thomas Byrd, MD La artroscopia de cadera es un procedimiento cuya utilización está creciendo sustancialmente, más rápido que cualquier otro campo de la artroscopia. En lo que se refiere a algunos de los retos únicos que plantea este campo, las patologías de la articulación coxofemoral se conocen en menor grado que las de otras articulaciones. También están menos definidas la patomecánica y la etiología de estas patologías. Y desde un punto de vista técnico, el acceso a la articulación coxofemoral resulta un reto debido a la densa envoltura de tejidos blandos que hay que atravesar para alcanzarla. Además, hay que rodear la ajustada arquitectura de la articulación. Y también hay una cápsula muy gruesa y poco distensible, lo que, a su vez, limita el grado en que se pueden separar las superficies articulares para tratar de maniobrar dentro de la cadera. Todo ello exige un mayor esfuerzo por parte de los profesionales para conocer mejor las patologías de la cadera y los medios disponibles para su diagnóstico y tratamiento. A continuación, se abordan dos cuestiones básicas referentes a la artroscopia de cadera: cómo seleccionar a los pacientes para garantizar un bien resultado y el abordaje de las lesiones complejas. Cómo seleccionar bien al paciente y cómo garantizar un buen resultado Allston Stubbs, MD Hoy en día se aprecia un aumento del número de pacientes con patologías de la cadera, pero hay diversos motivos que justifican este incremento. Por empezar, el reconocimiento de estas patologías por parte de los profesionales sanitarios ha mejorado, así como también ha mejorado el conocimiento sobre ellas de los pacientes, especialmente gracias a la información que obtienen de internet. Además, la artrorresonancia ha cambiado mucho lo que se puede ver en las regiones intraarticulares. Y también tiene su papel la institucionalización del deporte, que comienzan a practicar tanto niños como niñas desde muy temprano: el hecho de competir y practicar deportes durante todo el año genera mucho estrés para todas las articulaciones, no sólo en la rodilla y el hombro, sino también en la cadera. Para garantizar un buen resultado en pacientes con patologías de la cadera hay cuatro aspectos básicos: obtener una historia clínica completa, realizar un examen físico exhaustivo, solicitar las pruebas radiológicas adecuadas y situar correctamente las expectativas del paciente. Con respecto a la historia clínica, la coxalgia puede ser aguda o bien crónica, cuando se ha prolongado más de 3-6 meses, y es en esos pacientes en quienes resulta apropiado obtener una resonancia magnética (RM). La localización clásica de dolor es anterior, pero la co xalgia también se puede manifestar tanto lateral como posteriormente. 12

13 Fundamentos de artroscopia de cadera Y ciertamente, a medida que se envejece, se tienen más problemas articulares. Hay aspectos relacionados con el sexo del paciente y con la actividad, como ciertos deportes, que contribuyen a lo que se observa en la práctica clínica, así como la historia familiar. Pero cuando se ve a un paciente en la clínica, el reto mayor es identificar la causa, y siempre debe tenerse presente que hay causas tanto intraarticulares como extraarticulares, y hay que tratar de discernir entre lo que puede ser una simple distensión inguinal y algo más importante. Los motivos son muy diversos: desde traumatismos a causas biomecánicas o patología inflamatoria. A medida que se envejece, la edad tiene un papel, y desde luego también lo tienen los pinzamientos y los factores biomecánicos, así como la displasia y muchas otras causas. Un hecho a destacar es que si bien suele pensarse que las lesiones intraarticulares son siempre resultado de un traumatismo, lo cierto es que sólo una pequeña parte de estas lesiones tiene un origen traumático, y la mayoría probablemente tengan una causa engañosa. La evaluación clínica se sostiene principalmente en lo que comunica el paciente, es decir, su historia, y en lo que revela el examen físico. Y ambos aspectos deberían proporcionar un grado suficiente de confianza para decidir de qué se trata, para emplear después los estudios de imagen y confirmarlo. La sospecha de un diagnóstico intraarticular comienza con lo que dice el paciente. A menudo, al preguntarle dónde le duele responde con lo que suele llamarse «la C de Thomas Byrd»: hará una señal en forma de letra C para mostrar dónde le duele en el lado de la cadera. Se apreciará una asimetría, con pérdida de amplitud de movimiento en el lado afectado. Cuando las pruebas de provocación son positivas, puede pensarse en una causa intraarticular. Habrá cierta debilidad o disfunción muscular en la hemipelvis afectada. Y los correspondientes hallazgos radiográficos. John Hilton, ya en el siglo xix, propuso que las articulaciones y sus tejidos circundantes comparten una inervación similar. Y esto es importante, porque mucho de lo que se observa en la rodilla cuando ésta falla es que provoca una atrofia del cuádriceps; en el hombro, aparecen problemas en el manguito de los rotadores, y en la cadera también vemos disfunción en el mecanismo abductor, la zona del piramidal y el flexor de la cadera. Hay unos patrones típicos. Por ejemplo, un paciente puede presentarse con dolor sacroilíaco unilateral, y la cuestión es que si la cadera pierde amplitud de movimiento, transferirá tensión a dicha articulación sacroilíaca. Así pues, es importante, en pacientes con sacroilitis, asegurarse de que no se trate de un problema de cadera. Y lo mismo sucede con las patologías lumbares: muchos pacientes se presentan con una seudorradiculopatía, tienen un dolor posterior difuso que a veces desciende por la pierna, pero suelen tener radiografías y RM lumbares normales. Y la explicación, en los casos de cadera, es que la articulación coxofemoral tiene dificultades y pone carga adicional sobre el psoas, que, a su vez, la pone sobre la zona lumbar. De hecho, un número significativo de pacientes con lumbalgia y a quienes se tratan problemas de cadera tienen mejorías en la lumbalgia y en los síntomas de tipo radiculopático al tratar la patología intraarticular. Con respecto al diagnóstico extraarticular, hay varios indicios: pueden haber signos de tipo cadera en resorte, por lo general la amplitud de movimiento será simétrica, las pruebas de provocación serán negativas y en las técnicas de imagen se podrán ver las alteraciones de las partes blandas. En el examen físico es bueno ser sistemático: hay que fijarse en la discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores y en la amplitud de movimiento, hay que comprobar los ligamentos, se deben hacer pruebas funcionales, y también se puede palpar la articulación coxofemoral si se hace bastante presión. Con respecto a los estudios radiográficos, se pueden plantear de distintas formas. Las imágenes ideales son la vista anteroposterior pélvica en decúbito supino y la lateral del fémur proximal, que se complementan con la vista axial «en posición de rana», así como con un falso perfil, que ofrece una vista muy variada, permite acceder al ángulo de Lequesne y también mostrará un estrechamiento oculto del espacio articular a lo largo de la región con carga de peso. Las radiografías simples son muy útiles para detectar una artrosis significativa, una displasia, los pinzamientos y las fracturas agudas. Se miden diversos ángulos en busca de anomalías, como los de Wiberg, Tönnis o Sharp, entre otros. Es posible detectar signos de displasia, ver problemas de cobertura correspondientes a pinzamientos tipo PINCER, CAM o mixtos. De hecho, es muy importante revisar exhaustivamente las radiografías, pues proporcionan mucha información. La RM es muy útil para descartar los problemas graves, como las necrosis avasculares, las fracturas de estrés y los tumores, entre otros. También es útil para ver problemas de los tejidos blandos. 13

14 AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery En realidad, la artrorresonancia se ha convertido en un pilar para evaluar la interfase condrolabral, y si bien no siempre es necesaria, puede facilitar las cosas. Una consideración importante sobre las RM es que no son muy fiables cuando se usan en esqueletos inmaduros y en desarrollo. La tomografía computarizada (TC) es útil porque proporciona una reconstrucción tridimensional de lo que se esperaría ver anatómicamente: si no se está acostumbrado a mirar muchas radiografías, puede proporcionar mucha información adicional. Una reserva es que usan una cantidad significativa de radiación, algo a tener presente en los pacientes fértiles, por lo que hay que ser juiciosos a la hora de usarlas. No son necesariamente una herramienta de detección, sino más bien de planificación. Otro problema que presentan es que ofrecen una imagen estática de lo que probablemente sea un problema dinámico. Cuál es el mejor paciente candidato para una artroscopia de cadera? Son diversos los factores a tener en cuenta. Suele requerirse que el paciente haya tenido dolor durante seis meses, que haya 14 tenido un fracaso con las opciones terapéuticas no quirúrgicas, con hallazgos radiográficos positivos, sin evidencias de artrosis o de displasia de cadera. En algunos casos se prefiere que los pacientes hayan respondido a una infiltración intraarticular, y a veces se reserva la práctica para pacientes de una edad entre 18 y 50 años, aunque en niños a menudo la artroscopia es útil. También hay que tener en cuenta algunos factores específicos de los pacientes: debe haber un problema definido, con una actuación técnicamente posible. Si hace falta un diagnóstico, la artroscopia es una buena herramienta. Y el médico tiene que estar bien familiarizado con la intervención y estar dispuesto a aceptar cierto grado de incertidumbre. Las contraindicaciones son importantes. Hay ciertos grados de displasia sobre los que no conviene operar, así como sobre ciertos grados de artrosis. Tampoco cuando hay cierto grado de osteoporosis o en pacientes obesos o con poca capacidad de rehabilitación. En cualquier caso, las contraindicaciones son relativas y se deben evaluar en cada caso. Abordaje de lesiones complejas: cómo llegar a ese nivel y hasta qué punto estamos preparados? Benjamin Domb, MD Al hablar de patología de cadera, es importante distinguir las lesiones que se consideran relativamente simples y las relativamente complejas, comprendiendo en qué consiste la complejidad de dichas lesiones, a fin de abordar la manera de tratarlas y en qué orden. Entre las lesiones simples, cabe considerar las desgarros labrales especialmente en ausencia de deformidad ósea, los desgarros del ligamento redondo, los cuerpos libres y las lesiones condrales en ausencia de deformidades. Con respecto a los desgarros labrales, cabe señalar que reparar o refijar el labrum y reproducir su anatomía nativa requiere mucho arte, pero para los cirujanos con experiencia tal reparación resulta relativamente cómoda. Lo mismo puede decirse del desbridamiento en el caso de desgarros del ligamento redondo o de la extracción de cuerpos libres, unas de las intervenciones más sencillas y gratificantes que se pueden llevar a cabo en artroscopia de cadera, al igual que ocurre en el caso del daño condral. En el otro extremo, entre las lesiones complejas pueden incluirse el pinzamiento femoroacetabular, las lesiones tipo CAM y tipo PINCER, así como la inestabilidad, los desgarros del glúteo medio y las lesiones del nervio ciático. Para plantear cómo se alcanza el nivel de habilidad apropiado y cuándo se está realmente preparado para afrontar las dificultades, conviene basarse en la curva de aprendizaje. Analizando la curva de aprendizaje del autor, incluyendo sus primeros 214 casos, se pudo apreciar que a mayor experiencia, mayores mejoras subjetivas de los pacientes. Se utilizaron distintos baremos, y se observó una tendencia hacia una mayor mejora clínica al traspasar el umbral de 200 casos. Una regresión multivariada reveló factores de predicción positivos y negativos. Así, una puntuación alta en la escala de Tönnis fue un factor predictivo positivo a los tres meses postoperatorios, pero negativo a los seis meses, como también lo fueron la reducción de espacio articular o la edad. El sexo del paciente no tuvo

15 Fundamentos de artroscopia de cadera un gran impacto a los seis meses postoperatorios. En cambio, sí resultó ser un factor de predicción positivo una puntuación preoperatoria más alta. Por su parte, las intervenciones quirúrgicas previas fueron un factor negativo durante el seguimiento temprano, mientras que el dolor bilateral fue un factor positivo en este grupo concreto de pacientes. Así que, resumiendo los resultados, hubo una tasa de éxito general bastante alta, y la curva de aprendizaje quedó superada durante el período de formación especializada, lo que sugiere que la formación es beneficiosa. No obstante, cabe destacar que hubo una tendencia a la obtención de mejores resultados pasados los 200 casos, algo difícil de interpretar a partir de la experiencia de un solo cirujano, pero puede decirse que hay una curva de aprendizaje larga y muy exigente, por lo que toda inversión que se pueda hacer en formarse en este campo es muy valiosa, y ninguna inversión es excesiva. Con respecto a las lesiones complejas, conviene abordarlas desde las perspectivas del diagnóstico, de la decisión de tratamiento, de la complejidad quirúrgica y del potencial de daño. Para catalogar cada una de estas categorías, se les puede asignar una puntuación según su nivel dificultad, de 1 a 5: baja (1), medio (2), moderado (3), alto (4) o muy alto (5) La lesión tipo CAM no resulta difícil de diagnosticar basándose en radiografías desde varias vistas o la RM, aunque la TC también puede ser útil. El mayor peligro consiste en la alta incidencia de lesiones tipo CAM en pacientes asintomáticos, por lo que no conviene sobreexcitarse al encontrar una anomalía sólo en la radiografía; vale la pena interpretarla en el contexto clínico. Pero, por lo general, el diagnóstico de la lesión tipo CAM tiene un grado de dificultad bajo, de nivel 1. Tampoco es demasiado difícil la decisión de tratamiento, que consiste en realizar una femoroplastia. La dificultad, pues, es de nivel 1. Practicar la femoroplastia, en cambio, es una de las intervenciones más difíciles que se llevan a cabo en artroscopia. El reto es, primero, la visualización adecuada, pero también es muy importante recordar que no hay un consenso perfecto en qué consiste una femoroplastia perfecta si se está reparando una lesión tipo CAM. Una de las principales dificultades es que se está trabajando con imágenes bidimensionales de un objeto tridimensional. Por ello, puede considerarse que esta intervención tiene una máxima dificultad, de nivel 5. Por último, el potencial de daño para las lesiones tipo CAM también es alto, también de nivel 5. La lesión tipo PINCER probablemente sea un poco más difícil de diagnosticar que la lesión tipo CAM, debido a que es algo más sutil. Hay que evaluarlo en el contexto de la inclinación de la cadera y se trata de un objeto tridimensional, por lo que hay que visualizar todas las partes del borde. Así, pues, puede decirse que la dificultad de diagnóstico es de nivel 3. En lo que se refiere a la decisión de tratamiento, cabe tener presente que preoperatoriamente la retroversión acetabular cambia con la inclinación pélvica, así que se usarán radiografías anteroposteriores tanto de pie como en decúbito supino. Intraoperatoriamente, puede tenerse cierta habilidad para usar el fluoroscopio para determinar el grado de pinzamiento. Pero dicho esto, la decisión de tratamiento generalmente es muy difícil: decidir si hacer una acetabuloplastia y en qué grado es complicado y requiere mucha reflexión. Así pues, una dificultad de nivel 5. La complejidad quirúrgica está en buena medida determinada por la dificultad de contar con imágenes que reproduzcan con fidelidad la lesión, por lo que puede considerarse que la intervención tiene una dificultad de nivel 3. Y el potencial de daño es alto, ya que puede producirse una inestabilidad iatrogénica o una displasia, ambas muy sintomáticas y que pueden alterar muy negativamente el futuro de la articulación. Así que al potencial de daño es de nivel 5. En la inestabilidad, el diagnóstico se puede realizar por los síntomas, un examen con aumento de la amplitud del movimiento, la aprehensión anterior o la simple laxitud ligamentosa generalizada. En general, el problema es más frecuente en mujeres jóvenes. La anteversión femoral excesiva afectará a la inestabilidad anterior, pero es fácil pasar por alto este diagnóstico y, cuando se encuentra, resulta difícil entender el papel que tiene en el contexto global de la articulación coxofemoral. Así pues, el diagnóstico tiene una dificultad de nivel 5. La decisión de tratamiento suele estar en conjunción con otras lesiones intraarticulares y no suele ser el motivo principal de la intervención quirúrgica. Por lo tanto, tiene una dificultad de nivel 3, ya que hay que determinar si la inestabilidad es patológica y requiere tratamiento. En lo que se refiere a la dificultad quirúrgica, hay distintas técnicas, pero la plicatura capsular básicamente permite llevar a cabo suturas de lado 15

16 AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery a lado con o sin desplazamiento inferior de la cápsula. Es una técnica difícil, porque se está trabajando en un espacio muy estrecho y porque la cápsula es muy rígida y poco móvil. Así pues, la dificultad quirúrgica es de nivel 5. Y en cuanto al potencial de daño, la plicatura capsular puede prolongar el tiempo operatorio y limitar la amplitud de movimiento, aunque el mayor potencial de daño tal vez corresponda al daño condral con instrumentos punzantes, que se dirigen directamente a la cápsula femoral a medida que se introducen por la cápsula. Por lo tanto, el potencial de daño es de nivel 3. Los desgarros de glúteo medio se pueden diagnosticar mediante RM, examen físico, un fracaso en el logro de alivio temporal tras una infiltración en el trocánter mayor, la ausencia de mejora con fisioterapia y la debilidad del abductor. La dificultad para el diagnóstico es de nivel 3. En lo que se refiere a la decisión de tratamiento, probablemente sea más difícil. Preoperatoriamente, resulta necesario ser muy consciente de la existencia de estas lesiones para poder diagnosticarlas. Pero es especialmente difícil en desgarros de grosor parcial. Cuando se examinan caderas con RM se podrán ver muchas anomalías en el glúteo medio, pero no todas tienen significado clínico. Así pues, muchas veces lo que causa los síntomas es la patología intraarticular y el hallazgo en el glúteo medio puede ser una pista falsa, por lo que hay que determinar su verdadera relevancia clínica. Eso es especialmente difícil para los desgarros de grosor parcial, que suelen causar dolor con mayor frecuencia que debilidad. Intraoperatoriamente, se puede visualizar el desgarro, pero el lado articular de los desgarros o el lado profundo en los desgarros de grosor parcial son difíciles de ver. Así que la decisión de tratamiento es difícil, de nivel 5. La dificultad quirúrgica también es elevada, pues hay que estar cómodos con la anatomía artroscópica del compartimento peritrocantéreo. Hay una inserción tendinosa ancha, pero la longitud del tendón con el que se trabaja es corta, por lo que resulta un poco complejo quirúrgicamente, por ejemplo, al compararlo con el manguito de los rotadores. La dificultad quirúrgica es de nivel 5. Y en cuanto al potencial de daño, depende básicamente del hecho de que el nervio ciático está cerca; pero si se sabe dónde está, probablemente no se dañará. Así pues, el potencial de daño es de nivel 2. Por último, la compresión del nervio ciático. Pueden aparecer síntomas de ciática con o sin lumbalgia, pero es difícil diferenciarla de la ciática de origen vertebral u otras causas de dolor en los glúteos. En ocasiones resulta útil ver la respuesta a una infiltración del músculo piramidal. Pero, en general, el diagnóstico es muy difícil, de nivel 5, porque hay muchas otras causas de dolor en esa zona. En lo referente a la decisión de tratamiento, también resulta difícil, ya que hay que excluir todas las causas posibles de dolor en el glúteo, incluyendo el pinzamiento del nervio raquídeo, el síndrome del músculo piramidal, la coxalgia intraarticular y el pinzamiento isquiofemoral. La dificultad es de nivel 5. En cuanto a la complejidad quirúrgica, se trata de una intervención profunda, se trabaja alrededor del nervio ciático y se requiere una gran habilidad técnica, así que también tiene una dificultad de nivel 5. Y el potencial de daño es elevado, ya que cualquier daño al nervio ciático o no reconocer una variante anatómica de su paso o penetración en el piramidal supone un riesgo de lesión neurológica. También de nivel 5. En conclusión, la cadera y la artroscopia de cadera nos proporcionan muchos retos. Se trata de intervenciones difíciles y de un campo diagnóstico y clínico complicado. Es importante pensar en él como un campo nuevo dentro de la medicina deportiva, ya que no consiste sólo en aplicar las mismas técnicas artroscópicas a otra articulación. Hay una anatomía nueva, así como una patología biomecánica y técnicas nuevas. Así que, en lo referente a abordar las diversas lesiones de la articulación coxofemoral, tal vez se deba escoger sólo los casos en los que cada cirujano sabe que tendrá éxito. Elegir bien los casos simples puede ser muy útil, así que es importante recordarlos: desgarro labral con ausencia de deformidad ósea, desgarros aislados del ligamento redondo, cuerpos libres o defectos condrales aislados. Estos pueden ser casos gratificantes, por lo que suponen un buen punto de partida. Y a medida que lleguen los pinzamientos tipo CAM o PINCER, el tratamiento de la inestabilidad, los desgarros del glúteo medio o la compresión del nervio ciático, los casos se complican y es importante reconocer cuáles son las dificultades cuando se abordan. 16

17 Soluciones del cuestionario 1 La tracción necesaria para la artroscopia del compartimento central: A. Debe aumentarse después de distender la articulación con líquido. B. Es parecida a la usada en la artroscopia de hombro. C. Precisa un pin de tracción esquelética. D. Debe ser suficiente para conseguir una separación suficiente del espacio articular para introducir el instrumental. E. Nunca debe pasar de 25 kg. Correcta: D La tracción debe ser adecuada para lograr una separación suficiente del espacio articular que permita la introducción del instrumental en la articulación. Por lo general, esto requiere más fuerza que la necesaria para la artroscopia de hombro. Habitualmente puede lograrse con una tracción de 25 kg o menos, pero en algunos pacientes se necesita más tracción. La distensión de la articulación con líquido disminuye, de hecho, la magnitud de la fuerza necesaria. El pin de tracción esquelética es utilizado en pocas circunstancias especiales. D. El uso de anestesia regional. E. El grado de artrosis en el momento de la intervención. Correcta: E En el resultado de una artroscopia de cadera intervienen muchos factores. Basándose en varias series de casos clínicos, el factor predictivo más fiable es el grado de artrosis observado en el momento de la artroscopia. 3 Cuál es el mecanismo de lesión más frecuente de las lesiones por avulsión proximal de los isquiotibiales? A. Flexión forzada de la cadera con la rodilla en posición de extensión. B. Flexión forzada de la cadera con la rodilla en posición de flexión. C. Extensión forzada de la cadera con la rodilla en posición de extensión. D. Traumatismo directo en la región proximal de los isquiotibiales mientras se contraen. E. Hiperabducción forzada de la cadera con la rodilla en posición de extensión. 2 El factor predictivo más importante del resultado clínico después de una artroscopia de cadera es: A. La habilidad y el talento del fisioterapeuta en el postoperatorio. B. La duración de la tracción intraoperatoria. C. La habilidad y el talento del cirujano ortopédico. Correcta: A Las lesiones proximales de los isquiotibiales se denominan también «lesiones de esquí acuático», porque se producen cuando los que practican este deporte son arrastrados bruscamente por la embarcación, lo que produce una flexión violenta de la cadera con la rodilla en posición de extensión y 17

18 AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery genera una tensión repentina en la región proximal de los isquiotibiales. Éste es el mecanismo de lesión más frecuente. Estas lesiones pueden verse también en personas que resbalan sobre un suelo mojado, haciendo esencialmente una «apertura completa de piernas» y causando que la extremidad inferior se vea forzada de manera brusca en una posición flexionada con la rodilla extendida. La persona afectada nota un dolor súbito en la región glútea o posterior del muslo, seguido de una tumefacción notable. Con el paso del tiempo se hace evidente una equimosis extensa en la región posterior del muslo y zona poplítea, que en ocasiones desciende hasta la pantorrilla. 4 Una contraindicación relativa de la artroscopia de cadera en el adulto es: A. Posición lateral del paciente. B. Una rotura compleja del labrum acetabular. C. Un pinzamiento avanzado del espacio articular femoroacetabular D. Un ángulo de Wiberg centro-borde lateral de 28º. E. Uso de un bastón para caminar. Correcta: C Las contraindicaciones relativas de la artroscopia de cadera son obesidad, displasia grave y escasa obediencia del paciente. La contraindicación más absoluta es el pinzamiento avanzado del espacio articular de la cadera. 5 Un síntoma de presentación frecuente en pacientes con síndrome glúteo profundo es: A. Dolor glúteo posterior al sentarse. B. Dolor inguinal anterior al sentarse. C. Dolor glúteo al correr. D. Dolor en la cara externa del muslo al andar. E. Dolor posterior en la pantorrilla al andar. Correcta: A 18 El síndrome glúteo profundo se asocia con frecuencia a dolor en la región glútea, sobre todo al estar sentado mucho tiempo. Con el paso del tiempo, la irritación del nervio ciático puede producir parestesias y dolor de tipo radicular, como dolor descendente por la extremidad inferior tal como ocurre en la ciática más frecuente por compresión de una raíz nerviosa lumbosacra. 6 Cuál es el porcentaje aproximado de deportistas que pueden reanudar su actividad deportiva después de un tratamiento no quirúrgico de una lesión por avulsión proximal de los isquiotibiales? A. 10 %. B. 45 %. C. 60 %. D. 75 %. E. 90 %. Correcta: B El estudio de referencia de Sallay y colaboradores determinó que el 45 % de los deportistas con tratamiento no quirúrgico de una lesión proximal de los isquiotibiales lograron volver a practicar su deporte. Por el contrario, el 55 % no lo lograron después de un tratamiento conservador. Basándose en este estudio y en otros parecidos, se propugnó un tratamiento quirúrgico más agresivo de este tipo de lesiones. Los estudios posteriores han mostrado un aumento significativo del número de pacientes capaces de volver a practicar deporte después de un tratamiento quirúrgico de las lesiones isquiotibiales proximales. Los estudios más recientes indican que el tratamiento quirúrgico consigue un resultado satisfactorio en el % de los pacientes. 7 La complicación más frecuente asociada a la artroscopia de cadera es: A. Infección. B. Neuroapraxia del nervio pudendo. C. Lesión del femorocutáneo externo. D. Trombosis venosa profunda. E. Lesión intraarticular iatrógénica. Correcta: E La complicación más frecuente asociada a la artroscopia de cadera es una lesión iatrogénica intraarticular, a menudo el arañazo de la superficie articular. La prevención de este tipo de lesiones

19 Fundamentos de artroscopia de cadera consiste en aplicar una técnica meticulosa, pero cabe señalar que aun la técnica más estricta no las previene por completo. 8 Qué paso de la reparación es más importante para restablecer la función biomecánica del labrum acetabular? A. Desprendimiento del labrum acetabular antes de volver a fijarlo. B. Sellado de contacto contra la cabeza femoral. C. Número de arpones utilizados. D. Tipo de sutura (refijación de la base del labrum acetabular frente a sutura en lazada). E. Extensión adecuada de la acetabuloplastia. Correcta: B 9 Qué aspecto de una técnica determinada debe considerarse parte de la curva de aprendizaje? A. Diagnóstico. B. Decisión terapéutica. C. Evitar daños. D. Técnica quirúrgica. E. Todos los anteriores. Correcta: E Una evaluación de la curva de aprendizaje en cirugía artroscópica puso de manifiesto mejores resultados después de intervenciones en un estudio y después de unas 200 intervenciones en otro estudio. Esto se debe a que mejora tanto la selección de los pacientes como la técnica quirúrgica. 10 Cuál es un criterio útil para diagnosticar las roturas del músculo glúteo medio? A. Dolor peritrocantéreo a la palpación. B. Debilidad de los abductores. C. Presencia de una rotura en las imágenes de resonancia magnética. D. Fracaso de las infiltraciones de la bolsa trocantérea. E. Todos los anteriores. Correcta: E Las roturas del músculo glúteo medio se diagnostican de manera errónea con frecuencia como bursitis trocantérea. Para hacer el diagnóstico de una rotura del músculo glúteo medio es necesaria la presencia de hallazgos característicos en la exploración física (dolor a la palpación del trocánter mayor y debilidad de los abductores) y de signos de rotura en las imágenes de resonancia magnética. Antes de solicitar pruebas de imagen suele realizarse un intento de tratamiento conservador, con fármacos antiinflamatorios, fisioterapia e infiltración de la bolsa trocantérea. 11 Cuál es la complicación más probable asociada a una resección excesiva durante la acetabuloplastia? A. Fractura-luxación. B. Hematoma. C. Displasia iatrogénica. D. Choque femoroacetabular. E. Todos los anteriores. Correcta: C Una resección excesiva durante la acetabuloplastia no produce una fractura ni aumenta el riesgo de formación de hematoma, pero sí puede causar una displasia iatrogénica. Es difícil determinar la magnitud de la resección del borde acetabular necesaria cuando se utiliza una técnica bidimensional (radioscopia) para una tarea tridimensional (acetabuloplastia). La luxación iatrogénica, una complicación nefasta e infrecuente de la artroscopia de cadera, se produce por una resección excesiva del borde acetabular sin reparación de los estabilizadores estáticos y dinámicos de partes blandas de la cadera. 12 Qué es más cierto respecto a la posición del paciente en decúbito supino o en decúbito lateral para la artroscopia de cadera? A. Es mejor la posición en decúbito supino. B. Ambas posiciones son efectivas. C. Cada posición tiene ventajas específicas, según el tipo de técnica. D. Ninguna de las dos posiciones ha demostrado su eficacia. 19

20 AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery E. Es mejor colocar al paciente en decúbito lateral. Correcta: B La artroscopia de cadera puede realizarse con la misma efectividad tanto en posición de decúbito supino como en decúbito lateral. Las razones por las que los cirujanos ortopédicos prefieren una de las dos posiciones no son definitivas, y nada indica que una de las dos sea claramente superior. 13 Un método de cribado apropiado para las lesiones tipo CAM en el fémur proximal es: A. Una proyección anteroposterior de la pelvis en carga. B. El ángulo alfa radiográfico en la unión entre la cabeza y el cuello femoral. C. Un antecedente de traumatismo de la cadera. D. Un signo del cruce. E. El signo de la C. Correcta: B La mejor visión de una lesión tipo CAM se consigue por lo general en una proyección lateral del fémur proximal. El offset de la unión entre la cabeza y el cuello femoral puede evaluarse mediante el ángulo alfa en las radiografías simples, tomografía computarizada o resonancia magnética. 14 La prueba de diagnóstico por imagen más sensible para evaluar las roturas del labrum acetabular es: la deficiencia estructural principal en las roturas del labrum acetabular. La artrorresonancia magnética es la prueba de imagen más sensible para evaluar la transición entre el cartílago articular y el labrum acetabular. 15 Una posición demasiado medial del portal anterior aumenta el riesgo de lesionar una de estas estructuras: A. Nervio femorocutáneo externo. B. Nervio femoral. C. Nervio obturador. D. Nervio glúteo superior. E. Nervio ciático. Correcta: B La posición normal del portal anterior debe estar a una distancia segura del nervio femoral, que es la estructura vasculonerviosa femoral más lateral. Una posición errónea demasiado medial del portal anterior aumenta el riesgo de lesionar el nervio femoral. 16 El pinzamiento isquiofemoral se describe como el pinzamiento del músculo cuadrado femoral entre dos de las siguientes estructuras: A. Trocánter menor e isquion. B. Cuello femoral y acetábulo. C. Trocánter mayor e isquion. D. Obturador externo e isquion. E. Cuello femoral e isquion. Correcta: A A. La proyección de perfil falso. B. Una artrorresonancia magnética. C. Una tomografía por emisión de positrones de la pelvis. D. Una gammagrafía ósea en tres fases. E. Una tomografía computarizada del fémur y el acetábulo. Correcta: B La discontinuidad de la superficie de contacto entre el cartílago articular y el labrum acetabular es El pinzamiento isquiofemoral está causado por un contacto anómalo entre el trocánter menor femoral y el isquion. Esto puede producir un «pellizco» o pinzamiento del músculo cuadrado femoral transversal, que se manifiesta por dolor en la región subglútea. El dolor se describe en una localización atípica en comparación con el dolor típico originado en la cadera y a menudo se localiza en la región inguinal profunda y superficial o en las nalgas. El diagnóstico se hace mediante exploración física y hallazgos de resonancia magnética, habitualmente edema, rotura parcial y/o atrofia 20

21 Fundamentos de artroscopia de cadera grasa del músculo cuadrado femoral. El tratamiento va desde medidas conservadoras, como fármacos antiinflamatorios no esteroideos e infiltraciones de corticoide guiadas por imagen, hasta tratamiento quirúrgico mediante descompresión artroscópica. evitar la perforación del labrum acetabular durante la introducción de la aguja. 19 El síndrome del músculo piramidal afecta con más frecuencia a: 17 El ángulo que mejor se correlaciona con el volumen acetabular en la radiografía simple es: A. Ángulo de Tonnis. B. Ángulo de Sharp. C. Ángulo del eje del cuello femoral. D. Ángulo femoral proximal medial. E. Ángulo centro-borde lateral de Wiberg. Correcta: A Es posible que las mediciones acetabulares clásicas en la radiografía simple no se correspondan realmente con el volumen acetabular y la cobertura de la cabeza femoral. En una proyección anteroposterior de la pelvis, el ángulo que mejor se correlaciona es el ángulo de Tonnis. 18 Al introducir la aguja espinal inicial en la articulación para la artroscopia de cadera, el principal problema es la perforación de una de las siguientes estructuras: A. Ligamento transverso acetabular. B. Cápsula. C. Labrum acetabular. D. Pulvinar. E. Ligamento redondo. A. Nervio glúteo superior. B. Nervio glúteo inferior. C. Nervio ciático. D. Nervio femorocutáneo posterior. E. Nervio obturador. Correcta: C El nervio ciático cruza la unión miotendinosa del músculo piramidal en la región subglútea. La inflamación y/o la irritación crónica del músculo piriforme pueden provocar irritación del nervio ciático con el paso del tiempo. El tratamiento inicial consiste en medidas conservadoras y consigue mejorar los síntomas en la mayoría de los pacientes. En los pacientes con mala respuesta a este tratamiento, sobre todo si los síntomas del nervio ciático persisten, está indicada la liberación quirúrgica del tendón/músculo piramidal. 20 Cuál es la razón principal de que una osteoplastia femoral sea más perjudicial que beneficiosa? A. Necrosis avascular. B. Fractura del cuello femoral. C. Seudobloqueo o alteración de la mecánica articular por una osteoplastia femoral anesférica. D. Choque residual. E. Todas las anteriores. Correcta: C Los sistemas de instrumentación canulados utilizados en la artroscopia de cadera se introducen en la articulación en el mismo sitio en el que se coloca la aguja espinal. La dificultad principal es Correcta: C La mayoría de los casos de revisión de artroscopia de cadera están relacionados con una resección ósea insuficiente. La resección excesiva puede causar fractura o necrosis avascular, pero es muy poco frecuente. 21

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23 Conceptos emergentes para el pinzamiento de cadera intraarticular y extraarticular: técnicas específicas y límites

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25 Cuestionario previo 1 Un joven de 25 años de edad presenta molestias en la región inguinal y de la cadera derecha desde hace algo más de un año. Refiere que el dolor se localiza en la cara anterior de la cadera y «parece profundo», y ha tenido dificultades para permanecer sentado mucho tiempo, para ponerse en cuclillas y durante las actividades con impacto. Su médico de atención primaria le recomendó un tratamiento conservador durante 12 semanas mediante antiinflamatorios no esteroideos, fisioterapia y modificación de las actividades cotidianas, sin que apreciara una mejoría de sus síntomas. No recuerda ningún traumatismo, intervención quirúrgica previa ni luxaciones. Al ampliar la anamnesis, recordó que había tenido un dolor en la cadera que le obligó a utilizar muletas durante un corto período de tiempo cuando era adolescente. La exploración puso de manifiesto dolor en flexión, aducción y rotación interna de la cadera, así como en los extremos de flexión y rotación interna. No se notaron chasquidos ni resaltes en la cadera al realizar el arco de movilidad activo y pasivo de la cadera. En las figuras 1 a 3 se muestran las imágenes radiográficas y de resonancia magnética. El informe de resonancia magnética destacaba un ángulo alfa de 60º y una rotura del labrum acetabular anterior. Qué tratamiento quirúrgico tiene más probabilidades de solucionar los síntomas del paciente? Figura 2 Figura 1 Figura 3 25

26 AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery A. Femoroplastia con reparación del labrum acetabular por vía artroscópica. B. Reparación artroscópica del labrum acetabular. C. Osteotomía periacetabular. D. Acetabuloplastia con reparación del labrum acetabular por vía artroscópica. E. Liberación artroscópica del tendón psoas ilíaco. 2 La técnica de microfractura en el acetábulo produce un cartílago de tipo: A. Tipo IV. B. Tipo I. C. Tipo III. D. Tipo II. E. Tipo I y II. 3 Una joven de 25 años de edad acude por dolor durante varios meses en la cadera derecha, que empezó después de una caída mientras jugaba al fútbol. Describe el dolor como localizado en la región inguinal y a veces nota un chasquido dentro de la articulación de la cadera. Ha realizado fisioterapia durante seis semanas, sin notar mejoría. El dolor aparece sobre todo cuando corre. Una artrorresonancia magnética reciente de la cadera derecha ha detectado una rotura anterosuperior del labrum acetabular. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa respecto a la función del labrum acetabular? A. Aumenta un 22 % la superficie articular. B. Impide la separación entre la cabeza femoral y la cavidad acetabular. C. Aumenta la estabilidad articular. D. Proporciona nutrición al cartílago. E. Aumenta el volumen acetabular un 25 %. 4 Un varón de 32 años de edad consulta por presentar desde nueve meses antes dolor en la cadera izquierda, más intenso al realizar flexión y rotación interna de la cadera. Cuando se le pide que localice el dolor, indica la cara anterior de la cresta ilíaca. Se realiza una infiltración intraarticular de corticoide, con alivio parcial de los síntomas. Una tomografía computarizada de la cadera izquierda muestra una espina ilíaca anteroinferior hipertrófica. La causa más probable del dolor de cadera de este paciente es: A. Bursitis del trocánter mayor. B. Pinzamiento femoroacetabular. 26 C. Pinzamiento del psoas ilíaco. D. Pinzamiento por debajo de la espina ilíaca. E. Síndrome de la cadera en resorte interno. 5 Una mujer de 35 años de edad está programada para una remodelación artroscópica de una lesión tipo PINCER y una reparación del labrum acetabular. Por dónde recibe su irrigación sanguínea el labrum acetabular? A. Líquido sinovial. B. Lado articular de la inserción del labrum acetabular. C. Lado capsular de la inserción del labrum acetabular. D. Vaso perforantes desde el borde acetabular. E. Ligamento redondo. 6 El objetivo de la femoroplastia para corregir una lesión tipo CAM puede describirse mejor como: A. Eliminar el hueso anómalo que produce el fracaso articular. B. Eliminar cualquier contacto con el labrum acetabular. C. Normalizar el ángulo alfa a 45º. D. Reproducir una pendiente pronunciada en la unión cabeza-cuello femoral. E. Resecar 6-7 mm de hueso en la giba de la lesión tipo CAM. 7 El pinzamiento femoroacetabular tipo CAM se asocia con más claridad a: A. Rotura del ligamento redondo. B. Cuerpos libres. C. Deslaminación del cartílago articular. D. Sinovitis. E: Rotura del labrum acetabular. 8 Un joven de 22 años de edad que practica carrera de obstáculos consulta por un dolor en la cara anterior de la cadera relacionado con la actividad que empeoró durante la competición de atletismo la temporada pasada. El descanso periódico, la medicación antiinflamatoria y la fisioterapia no consiguieron eliminar sus síntomas y no es capaz de recuperar su nivel previo de actividad deportiva. En la exploración física, se observa una limitación de la flexión de la

27 Conceptos emergentes para el pinzamiento de cadera intraarticular y extraarticular cadera a 105º con aumento del dolor en los últimos grados de flexión, rotación interna y aducción. Como complemento de la artroscopia diagnóstica y terapéutica para la patología del labrum acetabular, usted decide realizar una descompresión de la espina ilíaca anteroinferior prominente. Cuál de las afirmaciones siguientes es cierta respecto a este caso? A. El dolor puede mejorar bastante después del tratamiento quirúrgico de esta lesión, pero el arco de movilidad no mejora mucho. B. La zona desnuda está presente de manera inconstante en posición anterior a la inserción del tendón del recto femoral. C. La morfología de la espina ilíaca anteroinferior no afecta a la presencia radiográfica de un signo del cruce acetabular. D. El nervio femoral es la estructura vasculonerviosa con más riesgo de lesión durante el tratamiento quirúrgico de esta patología. E. Durante el tratamiento quirúrgico de esta patología es frecuente la avulsión del tendón del recto femoral. 9 La causa más frecuente de una lesión femoral tipo CAM es: A. Fuerzas articulares suprafisiológicas. B. Epifisiolisis femoral proximal. C. Obesidad. D. Crecimiento/cierre fisario asimétrico. E. Actividades intensas durante la adolescencia. 10 Una mujer de 26 años de edad presenta dolor inguinal que no mejora con tratamiento no quirúrgico. La exploración física demuestra que el dolor se produce con flexión, abducción y rotación externa. Una resonancia magnética de la cadera muestra una rotura del labrum acetabular. Cuál de las afirmaciones siguientes es cierta respecto al labrum acetabular? A. Está formado predominantemente por cartílago tipo 2. B. Reviste circunferencialmente el borde acetabular. C. La vascularización predominante procede del lado capsular cerca del origen óseo. D. Aumenta un 50 % el volumen acetabular. E. Está formado por tejido blando que penetra en el borde óseo acetabular. 11 Un niño de 15 años de edad que juega de pateador al fútbol americano ha sufrido una avulsión de la porción recta del recto femoral de su cadera derecha. Ha realizado tratamiento no quirúrgico durante un tiempo y ha logrado reanudar su deporte seis meses después. Un año después de su lesión, continúa notando dolor inguinal anterior después de la fase de seguimiento al patear el balón. La exploración física pone de manifiesto dolor al realizar una flexión directa de la cadera. Las pruebas de diagnóstico por imagen muestran un aumento de la osificación alrededor del origen de la porción recta del músculo recto femoral con una morfología tipo 2 de la espina ilíaca anteroinferior. El ángulo alfa es de 48º, sin presencia de un signo del cruce. Las imágenes de resonancia magnética señalan una rotura del labrum acetabular. El tratamiento artroscópico de este paciente debe incluir lo siguiente: A. Resección de una lesión femoral tipo CAM y tratamiento de la patología del rodete acetabular. B. Resección de la espina ilíaca anteroinferior y tratamiento de la patología del labrum acetabular. C. Sólo tratamiento de la patología del labrum acetabular. D. Resección de la espina ilíaca anteroinferior, lesión tipo CAM y tratamiento de la patología del labrum acetabular E. Tratamiento de una lesión tipo PINCER y tratamiento de la patología del labrum acetabular. 12 Un joven de 24 años de edad acude a la consulta con dolor inguinal y en la cara anterior de la cadera que empeora con la actividad. Había jugado mucho al fútbol en el instituto y no recordaba ninguna lesión concreta, pero sí episodios de dolor inguinal durante competiciones deportivas previas. En la exploración, se observó dolor al flexionar la cadera y al palpar la espina ilíaca anteroinferior. La inyección intraarticular de un anestésico local no calmó el dolor y persistió la limitación de la flexión de la cadera. Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para solucionar los síntomas del paciente? A. Infiltración de corticoide en la espina ilíaca anteroinferior. B. Descompresión de la espina ilíaca anteroinferior. C. Artroscopia de la cadera con tratamiento de la patología intracapsular. D. Liberación parcial artroscópica del psoas ilíaco. E. Consulta con el cirujano general para evaluación de una hernia deportiva. 27

28 AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery 13 El «signo de la ola» se refiere a una lesión de: A. El labrum acetabular. B. El cartílago acetabular. C. El cartílago del cuello femoral. D. El cartílago de la cabeza femoral. E. El ligamento redondo. 14 En qué región del acetábulo se localiza la mayor parte de la lesión del cartílago articular causada por pinzamiento femoroacetabular? A. Posterior. B. Anterosuperior. C. Ala ilíaca. D. Inferoexterna. E. Posterosuperior. 15 Un joven de 20 años de edad con enfermedad de Legg-Calvé-Perthes y un antecedente prolongado de dolor inguinal profundo acude para evaluación y tratamiento quirúrgico enviado por otro médico. Qué alteración anatómica puede asociarse con frecuencia al pinzamiento isquiofemoral? A. Avulsión crónica desapercibida del recto femoral. B. Anteversión absoluta con pinzamiento de una carilla posterior prominente del trocánter mayor. C. Retroversión femoral absoluta con pérdida de separación en la carilla anterior del trocánter mayor. D. Cobertura acetabular excesiva. E. Ángulo alfa alto. 16 La lesión femoral tipo CAM se remodela mejor desde: A. Espacio peritrocantéreo. B. Compartimento central. C. Espacio subglúteo. D. Bolsa del psoas ilíaco. E. Compartimento periférico. 17 Un joven de 18 años de edad que juega al fútbol consulta por dolor inguinal progresivo desde 12 meses antes. No recuerda ningún traumatismo reciente, pero sí tuvo un episodio de «distensión del flexor de la cadera» alrededor de los ocho años de edad. Después de ese episodio necesitó usar muletas durante 2-3 semanas, pero los síntomas desaparecieron sin complicaciones. En la exploración física, tiene dolor inguinal con flexión extrema de la cadera a 110º, pero sin dolor con flexión de 90º, aducción y rotación interna de la cadera. Las radiografías de la cadera muestran que no hay fracturas, una relación cabeza-cuello femoral normal, ausencia de retroversión acetabular ni del cuello femoral, una cabeza femoral esférica y ausencia de un borde acetabular sobresaliente. Cuál es la causa más probable de su dolor de cadera? A. Rotura del labrum acetabular. B. Pinzamiento femoroacetabular tipo PINCER. C. Pinzamiento por debajo de la espina ilíaca anteroinferior. D. Fractura de estrés del cuello femoral. E. Pinzamiento femoroacetabular tipo CAM. 18 El pinzamiento femoroacetabular tipo CAM: A. Es una variante morfológica observada con frecuencia. B. Causa dolor de cadera. C. Se asocia a un estilo de vida sedentario. D. Produce siempre un daño articular secundario. E. Es una causa infrecuente de artrosis

29 Información teórica Introducción Thomas Byrd, MD Al abordar el pinzamiento coxofemoral intraarticular y extraarticular, es muy importante conocer los conceptos que están surgiendo en los últimos tiempos sobre este tema, y concretamente en lo que se refiere a las nuevas propuestas de técnicas específicas y algunas de las posibles limitaciones de la artroscopia. Está claro que los conceptos de pinzamiento tipo PINCER y tipo CAM son demasiado simplistas, y hay mucho por aprender a medida que se va profundizando un poco más y se intenta comprenderlo mejor. A continuación se abordan algunas de las cuestiones más destacadas sobre este tema. Técnicas de recorte del borde (PINCER) y de reparación labral Victor M. Ilizaliturri Jr., MD Antes de abordar las técnicas para tratar las lesiones tipo PINCER, conviene tener presente qué es labrum y sus características. El labrum es una estructura con forma de herradura que rodea el borde del acetábulo, cubriéndolo todo con la excepción del ligamento transverso. Su lado capsular se compone de tejido conjuntivo, el lado articular es fibrocartílago, con forma de cuña, y parte del borde óseo del acetábulo entra en el tejido labral. El labrum aumenta la superficie articular en un 22 % y el pliegue acetabular en un 33 %. Con ello, genera una función de sellado que resiste las fuerzas de distracción y luxación de la cabeza femoral respecto a la cavidad. Genera presión negativa dentro de la articulación, aumenta la estabilidad de la misma y ayuda a una mejor distribución de las fuerzas compresivas al cartílago. Por último, facilita la nutrición del cartílago y proporciona deslizamiento. Cabe preguntarse, ante todo, si el labrum puede cicatrizar. Sabemos que la zona de donde el labrum obtiene el riego sanguíneo es el lado opuesto a la superficie articular en la fijación del labrum. Y en la bibliografía han aparecido estudios que demuestran que el labrum es capaz de cicatrizar, aunque no siempre de forma anatómica. Pero aun así, esto ha suscitado cierto interés sobre cómo se puede reparar el labrum. Y lo que se ha hecho es adaptar las técnicas que ya existían para las reparaciones labrales de hombro y aplicarlas a la articulación coxofemoral, lo que ha resultado bastante fácil. Sin embargo, también cabe preguntarse si vale la pena reparar el labrum. Hay que tener en cuenta, entre otras cosas, que la cicatrización lleva tiempo y que, al usarse implantes, los costes de la intervención aumentan. De todos modos, la bibliografía apoya la filosofía de la reparación labral, y aunque se necesitan estudios con un seguimiento más prolongado para saber si vale o no la pena, parece ser preferible reparar el labrum. Hay varias técnicas para la reparación. Se puede hacer una sutura envolvente alrededor del labrum, una sutura de puntos simples o de puntos de 29

30 AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery colchonero, con implantes anudados, con implantes sin nudos, con base de sutura... De hecho, hay todo un abanico de técnicas para reparar el labrum. Sabemos con certeza que el labrum tiene vascularidad y que es técnicamente posible que pueda cicatrizar. Y parece ser mejor repararlo, aunque en realidad hay más información sobre la refijación labral, que es lo que se hace al despegar el labrum y volverlo a fijar tras reducir la lesión. Y la ruptura traumática es mucho menos frecuente que el despegamiento y la refijación quirúr gicos. Todas las técnicas mencionadas son útiles, y la elección debe tomarse en cada caso en función de las características del paciente, tras evaluar el estado del tejido y qué posibilidades hay de fijarlo. Cómo tratar la lesión tipo CAM Thomas Byrd, MD 30 Así pues, la reparación labral parece ser preferible a la resección labral. Cierto es que hay más técnicas que resultados publicados, aunque los resultados irán llegando con el tiempo. Por ello, es aconsejable aprender todas las técnicas disponibles y tratar de perfeccionarlas, teniendo presente que cambian con el tiempo, a medida que se obtiene más experiencia. Si bien tan sólo hace unos años todo el mundo hablaba de despegar el labrum del borde y realizar un despegamiento y resección del borde, hoy los expertos se decantan por preservar la unión condrolabral cuando la hay. Así pues, se aconseja reparar cuando sea posible, y hay evidencia de que la resección parcial también es una buena opción. Al referirse a la lesión tipo CAM y sus posibilidades de tratamiento, la característica radiográfica con que se trabaja más a menudo es el ángulo alfa, ya que su medición es un método útil para cuantificar el grado de pérdida de esfericidad de la cabeza femoral. En realidad, sin embargo, esta medición se basa en imágenes bidimensionales, lo que supone un reto para interpretar la anatomía tridimensional. Por este motivo, son mucho más útiles tomografías computarizadas (TC) tridimensionales (3D), ya que ayudan a comprender del todo la morfología de la lesión tipo CAM, que puede ser muy variable y quedar mal reflejada en las radiografías simples. Esto es especialmente importante cuando se piensa en un abordaje artroscópico, en el cual la visualización es mucho menos completa en comparación con lo que puede apreciarse en la cirugía abierta. Haciendo una analogía con la cirugía de hombro, podría decirse que la lesión tipo CAM es como un acromion curvo de tipo 3. Si uno es un cirujano de hombro y se toma como misión personal erradicar todos los casos de acromion curvado que encuentre, uno se pasaría toda su carrera haciendo eso exclusivamente. Ahora bien, si nos encontramos ante un paciente con un desgarro grande del manguito de los rotadores y vamos a repararlo, una vez que estamos ahí podemos considerar que es una buena idea reparar también el acromion curvado. Lo mismo pasa con la cadera. Hay muchos pacientes con gibas grandes y no necesariamente patológicas. Pero si alguien desarrolla síntomas debido al daño secundario a la articulación y vamos a tratar ese daño, por supuesto que podemos aprovechar para tratar la lesión CAM. Y ahí es donde los parámetros artroscópicos son importantes, porque forman parte del algoritmo de tratamiento que hay que interpretar. Cabe considerar que la morfología femoral es muy variable, aun en ausencia de un pinzamiento femoroacetabular patológico. Pero si alguien tiene un atrapamiento tipo CAM que acompaña la morfología tipo CAM, lo que se busca es la deslaminación articular. No es necesario actuar hasta que exista una pérdida articular de grosor completo. En este sentido, se habla del «signo de la ola», una vesicación condral cerrada indicativa de intercambio intrasustancial de la superficie articular y fallo temprano, lo que nos indica también que el atrapamiento tipo CAM es patológico. Al realizar la artroscopia, se comienza por el compartimento central, porque es donde se identifica el daño secundario que indica que el atrapamiento tipo CAM va a causar problemas. Se crea una capsulotomía que conecte los portales anterior y anterolateral, y se accede al compartimento periférico. Se valora el grado de capsulotomía necesario, y si preocupa la inestabilidad, se minimiza la capsulotomía, si es posible, aunque si uno se ve obligado a obtener una exposición más extensa, puede hacerse. Así se puede apreciar la deslamina-

31 Conceptos emergentes para el pinzamiento de cadera intraarticular y extraarticular ción articular, y eso es lo que revela si un paciente tiene o no un atrapamiento tipo CAM patológico. A medida que se entra en la periferia, se flexiona la articulación coxofemoral y se valora el grado de flexión necesaria para que la lesión tipo CAM quede a la vista. Suele ser de unos 35, a veces más, otras menos. Los portales que se usan rutinariamente para acceder a la lesión de tipo CAM son el portal anterolateral típico y un portal anterolateral proximal, el centro del cual está directamente sobre la lesión. La parte laboriosa de la intervención es la preparación de los tejidos blandos. Hay que resecar todo el fibrocartílago, aunque a veces haya que resecar cartílago en muy buen estado, para dejar expuesta la lesión tipo CAM. Se comienza la línea de resección en la unión articular cabeza-cuello. Una vez realizada, se empieza a trabajar distalmente. Cabe recordar que en la cadera hay que recrear la anatomía esférica de la unión cabeza-cuello, así como la concavidad de la conexión cabeza-cuello. El último paso es obtener siempre una mejor vista de la base labral del cuello, para asegurarse de poder identificar el pliegue sinovial lateral, que es el punto de referencia artroscópico de los vasos retinaculares laterales. Hay que asegurarse de no haber dañado esas estructuras. En realidad, las posibles actuaciones son diversas, puesto que siempre hay que adaptarse a las circunstancias particulares de cada caso, así como a la coexistencia de patologías. Sin embargo, de modo genérico, una de las preguntas que los cirujanos se hacen constantemente es qué grado de corrección es el adecuado. Y en caso de que existan lesiones de diverso tipo, también hay que plantearse cuándo hay que tratar la lesión tipo CAM, cuándo hay que tratar sólo la lesión tipo PINCER y cuándo hay que tratar ambas. En lo que respecta a la cantidad de corrección, la fluoroscopia intraoperatoria resulta útil. Pero también hay que tener cuidado, porque se está usando un método uniplanar de fluoroscopia para interpretar una anatomía tridimensional. Y si no se tiene el aparato de rayos X perfectamente perpendicular a la unión cabeza-cuello, es posible desviarse. También es posible tomar como pauta la amplitud de movimiento intraoperatoria, pero es difícil comparar la amplitud de movimiento pasiva en un paciente paralizado y con la articulación llena de líquido con el funcionamiento cotidiano de dicha articulación. Por eso es muy útil la TC tridimensional, para evitar la especulación. Permite limitar o restringir la exposición intraoperatoria, porque se sabe exactamente dónde está la lesión y no es necesario realizar una disección más extensiva para determinar si se ve todo o no. Pero saber cuándo hay que tratar la lesión tipo CAM, la lesión tipo PINCER o ambas tal vez sea lo más difícil. La decisión debe basarse principalmente en el patrón y la magnitud del daño que puede percibirse durante la artroscopia. Se busca el fallo articular que indique que la lesión tipo CAM es patológica o que la lesión tipo PINCER es patológica. Cabe comentar que se están usando y desarrollando programas informáticos que permiten establecer el tipo de lesión presente, evaluar dinámicamente la presencia de atrapamiento y dónde están las zonas de colisión. Evidentemente, contar con herramientas de este tipo, que en el futuro se irán perfeccionando, es de gran ayuda. En resumen, hay muchas lesiones tipo CAM que se pueden tratar mediante artroscopia. Las excepciones son las que requieren una osteotomía periacetabular o incluso una osteotomía femoral proximal, tal vez casos de deformidad extrema, aunque son muy poco corrientes. Hay que tener presente que los hallazgos artroscópicos son una parte importante del algoritmo de tratamiento a la hora de decidir si hay que realizar una femoroplastia. Por último, es interesante distinguir entre precisión y exactitud. Los avances técnicos nos ayudarán a ganar en precisión en las resecciones a medida que se mejoran las técnicas. En cambio, la exactitud y la certeza de estar resecando la cantidad adecuada de hueso llegarán en el futuro con los avances tecnológicos. Estrategias de tratamiento para el cartílago articular Allston Stubbs, MD Hay diversas causas de coxalgia, entre ellas las sinovitis, los cuerpos libres, los desgarros ligamentosos o los pinzamientos, pero uno de los trastornos que genera dolor en la cadera es la disfunción 31

32 AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery condolabral, relacionada con la manera en que el cartílago articular interactúa con el labral. Esto afecta, pues, al cartílago articular, que es el más duro de la articulación, y al cartílago labral, que probablemente tiene una función de soporte y de sellado. Pero, en general, cuando se habla de problemas de cartílago se incluyen ambos tipos. Antiguamente, la idea era que no se podía tener daño articular en la articulación coxofemoral a menos que estuviera relacionado con artrosis. A su vez, no se podía tener un problema labral en ausencia de traumatismo. Pero en los últimos 10 años se han ido comprendiendo mejor las diversas fuerzas que contribuyen al daño cartilaginoso en la articulación coxofemoral. Obviamente, el atrapamiento es una de las causas más conocidas, pero hay muchas otras. La descripción de estas situaciones ha sido simplista y no consigue describir muchas de las interacciones que se empiezan a comprender. La resonancia magnética (RM) ha sido bastante útil para reconocer varias patologías. Pero a la hora de detectar daño condral, a menudo es muy frustrante, incluso con algunas de las técnicas más avanzadas, y no está al mismo nivel de lo que se puede descubrir artroscópicamente. Con respecto a la radiología, la proyección de falso perfil tal vez sea la más sensible y específica para empezar a buscar dónde falla el cartílago y puede ayudar mucho a identificar, antes que nada, en qué pacientes está indicado el tratamiento artroscópico, y también cuál puede ser la causa primera. A veces es necesario recurrir a la artroscopia para aclarar la situación. De hecho, puede disponerse de radiografías, RM, gammagrafías óseas, pero la artroscopia es extremadamente útil para identificar de manera exacta algunas lesiones. Cabe destacar que si bien la RM puede ser algo frustrante, en el caso del paciente con esqueleto inmaduro puede ser especialmente poco fiable, porque todavía no se comprende suficientemente lo que sucede en el esqueleto en crecimiento. Así pues, a menudo se encuentran cosas que, de hecho, forman parte de la morfología cambiante de la cadera en desarrollo y no tanto relacionadas con patologías. Con respecto a las lesiones cartilaginosas, se pueden dar de diversas maneras. Una de las causas más comunes son los traumatismos, de diverso tipo. Otra corresponde a las luxaciones posteriores. También cabe mencionar la microinestabilidad. Y también, sin duda, hay lesiones iatrogénicas. 32 Para evaluar la condromalacia resulta útil la escala de Outerbridge, que puntúa las lesiones de I a IV. El grado I corresponde a reblandecimiento, el grado IV llega hasta el hueso, y las lesiones de grado II y III están entre ambos extremos. El tratamiento primario de estas lesiones es el desbridamiento primario, muy preferible a recurrir a la ablación por radiofrecuencia. Hay diversos hallazgos artroscópicos que aparentan ser lesiones pero que en realidad constituyen patrones normales o, al menos, situaciones que no requieren una actuación terapéutica. Es lo que ocurre, por ejemplo, con el llamado «patrón de bola de golf» o en lo que se llama «artrosis central de la cabeza femoral». Conviene conocer estos patrones para saber qué hacer o qué no hacer. En las lesiones de grado IV, el tratamiento principal es llevar a cabo microfracturas. En segundo lugar se pueden desbridar las lesiones, si se piensa que son pequeñas, contenidas o insignificantes. También hay un conjunto de tratamientos terciarios, que pueden incluir cualquier cosa desde la intervención quirúrgica abierta de la zona con injerto osteocondral o incluso la implantación autóloga de condrocitos. Si la cuestión se plantea simplemente desde un punto de vista de atrapamiento, cabe destacar que la mayoría de los pacientes tienen una lesión de atrapamiento mixta, en que la cabeza femoral y el acetábulo contribuyen al desgaste a lo largo del segmento condrolabral anterosuperior. Estos pacientes suelen tener ángulos alfa grandes, en los que el radio de curvatura sale más hacia afuera de lo que se ve normalmente. Estos ángulos alfa elevados se asocian con defectos acetabulares mayores, con más defectos de grosor completo, desgarros labrales y pérdida de amplitud de movimiento. Cuanto más tiempo tenga dolor el paciente con un ángulo alfa alto, mayor probabilidad habrá de que tenga un daño mayor en el momento de intervenir quirúrgicamente. En las lesiones tipo CAM se puede encontrar el denominado «signo de la ola», con una especie de burbujas en el cartílago. En opinión del autor, si el cartílago simplemente está blando, es preferible dejarlo así, aunque tratando la inestabilidad labral. Otro posible hallazgo es el llamado «signo de la burbuja». Su causa no está clara, pero la idea es primero tratar de eliminar las burbujas, limitándose a la lesión del borde acetabular. Las lesiones tipo PINCER suelen estar más o menos a lo largo del borde del acetábulo, y en la

33 Conceptos emergentes para el pinzamiento de cadera intraarticular y extraarticular mayoría de casos se pueden tratar cuando se está trabajando sobre el labrum. Existen diversos tratamientos no oficiales, como terapias celulares y similares. Uno de ellos es el uso pegamento de fibrina para estabilizar colgajos. Se trata de nuevas opciones que reflejan la exploración de algunas nuevas tecnologías para conseguir aplicar los conocimientos de distintos campos a tratar adecuadamente este tipo de lesiones, que están planteando grandes dificultades. Con respecto a la técnica de microfractura, cuando se utiliza, hay algunos puntos a considerar. La clave del éxito, de hecho, es obtener las radiografías con antelación y asegurarse de que hay al menos 2 mm de espacio articular. La proyección de falso perfil es muy útil para ello. Pero cuando la radiografía muestra espacios articulares de hasta 1 mm, es muy difícil decir si la intervención puede tener un efecto significativo. La técnica se centra en contener el defecto, ya sea reparando el labrum o, en ocasiones, reconstruyéndolo. Y después, hay que asegurar un buen protocolo de rehabilitación, con protección durante 6-8 semanas. Con respecto a las contraindicaciones, los pacientes con cambios morfológicos graves, como displasias graves, artritis grave u otros factores pueden no ser buenos candidatos. Otra opción es la osteotomía, con la que se pueden conseguir al menos cinco años de buenos resultados. En resumen, el tratamiento artroscópico de los defectos condrales y la disfunción condrolabral es reproducible y efectivo, pero debe tenerse presente que la selección de pacientes y la rehabilitación son factores muy importantes. 33

34 Soluciones del cuestionario 1 Un joven de 25 años de edad presenta molestias en la región inguinal y de la cadera derecha desde hace algo más de un año. Refiere que el dolor se localiza en la cara anterior de la cadera y «parece profundo», y ha tenido dificultades para permanecer sentado mucho tiempo, para ponerse en cuclillas y durante las actividades con impacto. Su médico de atención primaria le recomendó un tratamiento conservador durante 12 semanas mediante antiinflamatorios no esteroideos, fisioterapia y modificación de las actividades cotidianas, sin que apreciara una mejoría de sus síntomas. No recuerda ningún traumatismo, intervención quirúrgica previa ni luxaciones. Al ampliar la anamnesis, recordó que había tenido un dolor en la cadera que le obligó a utilizar muletas durante un corto período de tiempo cuando era adolescente. La exploración puso de manifiesto dolor en flexión, aducción y rotación interna de la cadera, así como en los extremos de flexión y rotación interna. No se notaron chasquidos ni resaltes en la cadera al realizar el arco de movilidad activo y pasivo de la cadera. En las figuras 1 a 3 se muestran las imágenes radiográficas y de resonancia magnética. El informe de resonancia magnética destacaba un ángulo alfa de 60º y una rotura del labrum acetabular anterior. Qué tratamiento quirúrgico tiene más probabilidades de solucionar los síntomas del paciente? Figura 2 Figura 1 Figura 3 34