Aspectos clínico-epidemiológicos y terapeúticos del cáncer de próstata

Transcripción

1 Aspectos clínico-epidemiológicos y terapeúticos del cáncer de próstata Autor Miguel Monforte Fandos Boletín Oncológico - Etiología - Anatomía topográfica de la próstata - Diagnóstico - Patología - Estadiaje - Tratamiento Actualmente el 64 por ciento de los cánceres de próstata encontrados en los estudios de detección precoz son localizados y por tanto curables. Tres son los procedimientos empleados para esta detección precoz: tacto rectal, ecografía transrectal y determinación del antígeno prostático específico (PSA). La prevalencia en la población, es decir el número de casos existentes, se desconoce; pero se trata de un tumor que aumenta progresivamente con la edad (igual que la hiperplasia benigna de próstata). En estudios sobre autopsias se ha encontrado que el 10,6% en los varones de 50 a59 años, el 43,6% entre los 80 y 89 años y el 83% de los varones de 90 a 99años tienen cáncer de próstata. Su incidencia en la CEE es del 13 %, siendo la neoplasia más frecuente en varones, diagnosticándose nuevos casos al año. Constituye el segundo tumor en frecuencia después del cáncer de pulmón. La tasa de mortalidad por cáncer de próstata en España es del 18,1 por habitantes por año, lo que supone alrededor de 7200 varones por año. Entre las causas de muerte por cáncer ocupa el tercer lugar tras el cáncer de pulmón y el colorectal, que afectan a ambos sexos. ETIOLOGÍA

2 Factores Hormonales: Se trata de un tumor que se relaciona claramente con la presencia de testículos funcionantes, no dándose nunca en eunucos. La presencia de receptores esteroides en las células tumorales y la respuesta positiva a la supresión de los andrógenos así como los altos niveles de Dihidrotestosterona en las células cancerosas, apoyan la hipótesis hormonal. Factores Ambientales y dietéticos: Existe una diferencia notable en la incidencia del cáncer entre Oriente y Occidente, achacables entre otros factores a la ingesta de grasas en la dieta. Los chinos con una incidencia de 0,8 por , pasan a tener el 18,6 cuando se integran en la civilización occidental, pero no llegan al 44,5 del blanco. La raza negra en USA tiene la mayor tasa de incidencia con 100,2 por Otro factor de riesgo dietético es la vitamina A, carcinogénica en estudios experimentales y oligoelementos como el Zinc, Cadmio y Selenio. Factores Genéticos: Los varones con un hermano afectado antes de los 63 años tienen un riesgo 4 veces superior de morir por cáncer de próstata. Si los afectados son el padre y el abuelo el riesgo se eleva a 9 veces. El modelo hereditario sería el de un gen autosómico dominante con una penetración del 88% a los 85 años. Los genes supresores tumorales estarían localizados en 10q y 16q principalmente. Radiación ultravioleta: La mayor producción de vitamina D en zonas con mayor exposición solar parece tener un efecto protector. Enfermedades de transmisión sexual: Hay un aumento de las ETS en casos de enfermos con cáncer de próstata en relación con casos controles. Algunos autores han encontrado partículas seudovirales en el tejido prostático maligno como el Herpes virus 2, SV 40 y CMV. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA PRÓSTATA

3 Fue McNeal en 1968 el primero en identificar la existencia de tejido histologicamente heterogéneo en la próstata, lo que hace que ecográficamente se distingan diferentes zonas en la glándula. Fundamentalmente se distinguen 3 zonas: La zona Central cruzada por los conductos eyaculadores que supone un 25% de la glándula, la zona Transicional que rodea a la uretra posterior con un 5% del volumen glandular y la zona Periférica con un 70% del volumen glandular. En la zona Periférica se desarrollan el 68% de los cánceres, en la zona Central un 8% y en la zona Transicional un 24%. La zona Periférica es accesible al tacto rectal mientras que los tumores que se desarrollan en las zonas Central y Transicional se valoran mejor con la ecografía. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO PRECOZ Al contar con nuevos métodos de detección precoz como el antígeno prostático específico y la ecografía transrectal, ha aumentado la tasa de detección de pequeños tumores localizados. Aunque por sí solos estos métodos no son concluyentes, asociándolos al tacto rectal son mucho más eficaces.

4 TACTO RECTAL: El valor predictivo positivo del tacto rectal alcanza el 40%, de 100 nódulos detectados por el urólogo 40 serán cánceres y el resto corresponderán a Hiperplasia benigna, prostatitis crónica, infartos prostáticos, tbc, etc. ECOGRAFÍA TRANSRECTAL: Las diferentes texturas ecográficas permiten clasificar las lesiones en hipoecógenas e hiperecógenas con relación al parénquima prostático normal, la gran mayoría de los nódulos tumorales son lesiones hipoecógenas pero solo el 50% de los nódulos observados como hipoecógenos son cáncer. La utilidad principal de la ecografía es la posibilidad de realizar biopsias dirigidas de las áreas sospechosas. ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO: Es el marcador más útil en el momento actual para el diagnóstico, estadiaje y control de la respuesta al tratamiento médico del cáncer prostático. La sensibilidad y especificidad en el cáncer incipiente son relativamente bajas pues un 25% de los pacientes con hiperplasia benigna de próstata (HBP) tienen cifras elevadas de PSA y un 38-48% de los cánceres localizados tienen cifras normales de PSA. El tejido prostático hiperplásico o afectado de procesos inflamatorios puede inducir a falsos positivos, por ello se han introducido nuevas valoraciones del PSA: La Densidad del PSA que es el volumen prostático ecográfico/valor del PSA (cuando es mayor de 0,15 se recomienda biopsia de próstata) y la Velocidad del PSA o aumento anual del PSA mayor de 0,75 ng/ml, que haría aconsejable la biopsia. PAUTA DE ACTUACION La American Cáncer Society recomienda que todos los varones de más de 50 años y con una expectativa de vida igual o superior a los 10 años sean sometidos a tacto rectal (TR) y determinación del PSA. En los casos con antecedentes familiares, el control se deberá iniciar a los 40 años.

5 Si el TR y el PSA son normales se recomienda control anual. Si el TR es normal y el PSA está entre 4,1 y 10 ng/ml se realizará ecografía transrectal (ETR) para determinar la densidad del PSA y detectar nódulos con el fin de realizar biopsia prostática dirigida o aleatoria. Si el TR es normal y el PSA mayor de 10 se realizará biopsia dirigida o aleatoria mediante ETR. Si el TR es sospechoso se realizará biopsia de dicha zona, independientemente del PSA. DIAGNOSTICO DE LA EXTENSION TUMORAL Extensión local: Se evaluará mediante el tacto rectal y la ecografía transrectal. El TR es subjetivo y no define bien la afectación capsular. La ETR tiene una fiabilidad diagnóstica en la detección de la afectación capsular del 65% y detección de la invasión de las vesículas seminales del 80%. La afectación de los órganos vecinos como la base vesical se puede detectar mediante urografía o ecografía renal, donde se aprecia la ectasia de vías. La uretrocistoscopia nos determina

6 la afectación de la uretra y del suelo vesical observando la eyaculación de los meatos ureterales. La afectación rectal es rara debido a la gran resistencia de la fascia a la invasión tumoral. Extensión regional: Los ganglios linfáticos mas frecuentemente afectados son los obturadores seguidos de los hipogástricos, ilíacos, inguinales y paraaórticos, siendo los métodos diagnósticos más utilizados, la tomografia computerizada (TC) y la resonancia magnética (RMN). La TC tiene una seguridad diagnóstica de un 60%, siendo el alto porcentaje de fallos debido a la gran frecuencia de micrometástasis menores de 2 mm en el 30% de los casos. La RMN no aporta grandes ventajas con respecto a la TC, salvo para detectar lesiones óseas. Extensión sistémica: La diseminación hematógena más importante es al tejido óseo. En el momento del diagnóstico de un 40 a un 50% de los casos tienen metástasis óseas elevándose el porcentaje al 84 % de los pacientes terminales. El 90% de las metástasis son osteoblásticas y afectan en orden decreciente a columna lumbar, pelvis, columna dorsal, costillas, esternón y cráneo. La Gammagrafia con Tecnecio 99m tiene una alta sensibilidad presentando tan solo un porcentaje de falsos negativos del 2%, aunque otras lesiones de tipo inflamatorio dan falsos

7 positivos, la radiología simple puede diferenciarlos. Sirve como control de la respuesta al tratamiento hormonal. Las metástasis pulmonares presentes en un 35% de los casos terminales son infiltrados linfangíticos difíciles de visualizar y tan solo el 5% son nódulos macroscópicos. Las cifras de PSA por encima de 58 ng/ml según algunos autores es indicativa de afectación esquelética aún sin afectación gammagráfica. No hay que olvidar que en algunos casos hay metástasis con PSA de 4 ng/ml. Detección de la recurrencia pelviana: Fundamental la utilización del PSA y el TR, en teoría una vez extirpado el tejido prostático, los niveles de PSA tienen que ser indetectables. Si el PSA aumenta deberá instaurarse hormonoterapia. PATOLOGIA Se tratan más frecuentemente de adenocarcinomas de tipo acinar en el 95% de los casos. Del 5% restante, el 90% son de células transicionales. Para valorar el grado de diferenciación celular y por lo tanto el pronóstico, se utiliza el índice de Gleason, que valora el grado histológico predominante de 1 a 5 y valora el grado histológico secundario de 1 a 5, sumándose el resultado y obteniendo como resultado: tumores bien diferenciados de

8 2 a 4, tumores moderadamente diferenciados de 5 a 7 y tumores mal diferenciados de 8 a 10. ESTADIAJE Se utilizan actualmente dos sistemas: La clasificación de Whitmore modificada por Jewett y la clasificación TNM de la UICC. La clasificación de Whitmore-Jewett define el estadio A como el tumor hallado incidentalmente durante una cirugía por patología benigna; el estadio B como el tumor clínico confinado en la próstata; el estadio C como el tumor que rebasa los limites de la cápsula prostática y el estadio D como aquel que presenta metástasis. La clasificación TNM coincidiría básicamente con la anterior solo que es mucho más completa y actualmente se incluyen la utilización de métodos de imagen y PSA en el estadiaje del tumor primario. Tumor incidental: T1 no palpable ni visible por métodos de imagen T1a: hallado en menos del 5% del tejido resecado. T1b: hallado en más del 5% del tejido resecado.

9 T1c: no palpable ni visible, hallado por biopsia aleatoria. Tumor intraprostático: T2 T2a: afecta a menos de la mitad de un lóbulo. T2b: mas de la mitad de un lóbulo. T2c: ambos lóbulos. Tumor extraprostático: T3 T3a: extensión extracapsular unilateral. T3b: extensión extracapsular bilateral.

10 T3c: extensión a vesículas seminales. Tumor localmente invasivo: T4 T4a: invasión de cuello vesical, recto o esfínter externo. T4b: invasión de músculos elevadores o pared pélvica. Ganglios linfáticos regionales: N Nx: no han sido evaluados. N0: no existe afectación linfática. N1: un solo ganglio menor de 2 cm.

11 N2: un solo ganglio de 2 a 5 cm o varios menores de 2 cm. N3: un ganglio mayor de 5 cm. Metástasis a distancia: M Mx: no han sido evaluadas. M0: no existen metástasis. M1:existen metástasis a distancia. M1a: linfáticas a distancia. M1b: óseas. M1c: otros órganos Tumor residual tras la cirugía: R Rx: no se ha evaluado.

12 R0: no existe tumor residual. R1: microscópico. R2: macroscópico. Correspondencias entre ambas clasificaciones: T1 - correspondiente al estadio A - incidental. T2 - correspondiente al estadio B - localizado. T3 - correspondiente al estadio C1 - extensión local. T4 - correspondiente al estadio C2 - extensión locoregional N - existencia de ganglios afectados - extensión a distancia. M - existencia de metástasis correspondiente al estadio D - extensión a distancia.

13 TRATAMIENTO Tratamiento del tumor incidental: En los pacientes con expectativa de vida menor de 10 años y con un tumor focal A1, se les aplicará conducta conservadora efectuando controles de PSA, TR y EcoTR cada 6 meses. En los pacientes con expectativa mayor de 10 años o tumores focales A2 se realizará cirugía radical o radioterapia local. Tratamiento del tumor localizado: El tratamiento de elección es la Prostatectomía radical siempre que el estado general sea bueno y la esperanza de vida sea superior a 10 años. En los casos con mal estado general, edad avanzada o negativa al tratamiento quirúrgico puede ser útil la Radioterapia radical o bien el bloqueo androgénico. Tratamiento del tumor con extensión extraprostática: Los pacientes con afectación capsular no son buenos candidatos para la cirugía radical pues mas

14 del 50% van a tener afectación ganglionar y la exéresis puede ser incompleta. El tratamiento con bloqueo hormonal completo logra disminuir el volumen tumoral y facilita la cirugía pero pocos pacientes logran disminuir el estadio tumoral y la supervivencia no se modifica. El tratamiento adecuado dependerá de la presencia de síntomas obstructivos para instaurar el bloqueo androgénico completo o la desobstruccion mediante RTU. Hay autores que prefieren instaurar el tratamiento hormonal cuando se demuestran metástasis y mantienen a los enfermos sin tratamiento mientras no tengan clínica. La supervivencia no se ve alterada aunque la calidad de vida puede ser mejor en los pacientes con bloqueo hormonal. Tratamiento del tumor diseminado: El tratamiento es mediante la supresión hormonal, bien sea por castración quirúrgica o bien con análogos de la LHRH. Si se quiere actuar sobre los andrógenos suprarrenales se asociará un antiandrógeno al tratamiento, efectuándose un bloqueo completo. Situaciones clínicas especiales: Obstrucción infravesical: Enfermos con retención aguda de orina (RAO), podemos actuar mediante tratamiento hormonal o bien con resección transuretral desobstructiva. Obstrucción ureteral: Utilizaremos la derivación urinaria y tratamiento hormonal, recurriendo con posterioridad a la resección desobstructiva si no hay mejoría. Dolor intratable: Radioterapia sobre las metástasis.

15 Compresión medular: Dexametasona y Ketoconazol en primer lugar y recurrir a la radioterapia o la laminectomía según los casos. Autor: Dr. Miguel Monforte Fandos. Servicio de Urología del Hospital Obispo Polanco