Patología de la Próstata. Anatomía 4/15/2010. José A. Gómez, MD, FRCP(C)

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Carmelo Saavedra Sáez
hace 7 años
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1 Patología de la Próstata José A. Gómez, MD, FRCP(C) Anatomía 20 gm en el adulto Retroperitoneal Rodea el cuello vesical Uretra entra superior y sale anterior 3 1

2 Anatomía Zonas(McNeal) Periférica Central Transicional Estroma fibromuscular anterior Vesículas seminales y conductos eyaculadores John E. McNeal 5 2

3 Células epiteliales Basales Secretoras Neuroendocrinas Estroma de soporte Histología 8 9 3

4 Prostatitis Prostatitis Bacteriana Aguda Bacterias causantes de infección urinaria Escherichia coli Bacilos Gram negativos Enterococos Estafilococos Reflujo intraprostático Manipulación de la uretra Prostatitis Prostatitis Bacteriana Aguda Fiebre, escalofrío y disuria Dolor al tacto rectal Generalmente localizada con compromiso de algunos conductos o acinos Formación de abscesos 12 4

5 Prostatitis Prostatitis Crónica Bacteriana Puede o no ser sintomática Causa infecciones urinarias recurrentes Secreción prostática Leucocitosis Cultivo positivo Elevaciones ligeras del PSA Prostatitis Prostatitis Crónica Abacteriana Más común Clínicamente semeja la bacteriana pero sin infecciones i urinarias i recurrentes Secreción prostática Leucocitosis Cultivo negativo Prostatitis Prostatitis Granulomatosa Específica Tuberculosis Compromiso prostático en ~ 10% de los pacientes con enfermedad sistémica Focos granulomatosos confluentes con necrosis de caseificación 2 a a terapia con BCG tiende a ser localizada Hongos 5

6 Prostatitis Prostatitis Granulomatosa Inespecífica Próstata firme con fibrosis densa y granulomas No hay necrosis Etiología desconocida Ruptura de acinos y conductos? 17 Hiperplasia Nodular Hipertrofia, hiperplasia benigna Causa algún grado de obstrucción urinaria Incidencia aumenta con la edad 70% en los 60 s 90% en los 70 s ~ 4% > de 70 tienen próstatas > 100 gm Requiere testículos intactos 18 6

7 Hiperplasia Nodular Células estromales convierten testosterona circulante a dihidrotestosterona (DHT) con la 5α reductasa tipo 2 DHT actúa autocrina (células estromales) y paracrinamente (células epiteliales) Hiperplasia epitelial y estromal Afecta principalmente zona transicional Hiperplasia Nodular Próstatas entre 60 y 100 gm Nódulos Secreciones impactadas, calcificaciones, cálculos l (7%), cuerpos amiláceos e infartos (20 al 25%) Compresión de la uretra Residuo miccional vesical con cambios vesicales secundarios

8 22 8

9 Carcinoma Prostático Neoplasia Prostática Intraepitelial (PIN) Arquitectura glandular conservada Citología alterada Nucleomegalia Hipercromasia Nucleolos prominentes Sobreposición y estratificación Afecta principalmente zona periférica Carcinoma Prostático Neoplasia Prostática Intraepitelial (PIN) Tres grados pero sólo se reporta PIN de alto grado (HGPIN) HGPIN coexiste con carcinoma en el 80% de las prostatectomías por cancer Lesión precursora del carcinoma? Ambos ocurren en la zona periférica Cambios moleculares similares en ambos 27 9

10 Carcinoma Prostático Adenocarcinoma Cáncer más frecuente en hombres (USA) 2 a causa de muerte por cáncer en hombres 2 afrodescendientes : 1 caucásico Menos frecuente en hispanos y asiáticos Mayores de 50 años Hormonodependiente Carcinoma Prostático Adenocarcinoma Predisposición familiar Hipermetilación del gen promotor de la glutatión S transferasa (GSTP1) en 11q1313 Mutaciones de BRCA2 20 veces riesgo Locus en 8q24 riesgo afrodescendientes α metilacil CoA racemasa (AMACR) β oxidación de amino ácidos en cadena Antígeno Prostático Específico Producido por células secretoras Licua el semen después de eyaculación Bajos niveles en sangre (< 4.0 ng/ml) Muy sensible para la detección del cáncer prostático en cáncer, BPH, prostatitis aguda, instrumentación, eyaculación, tacto rectal 10

11 Antígeno Prostático Específico ng/ml 16 a 25% riesgo de cáncer > 10.0 ng/ml 60% riesgo de cáncer PSA y tacto rectal juntos detectan más cáncer que cada uno por su cuenta Aún no hay datos prospectivos aleatorizados que demuestren disminución en muertes por cáncer de la próstata atribuíble al tamizaje Antígeno Prostático Específico Seguimiento debe empezar a los 50 A los 40 en los afrodescendientes o ante antecedente familiar de cáncer de próstata No está claro a que edad se debe dejar el seguimiento Algunos estudios sugieren que hay poco riesgo de cáncer en los mayores de 65 años con PSA inicial <1 ng/ml Antígeno Prostático Específico El PSA no debe ser detectable después de la prostatectomía radical La reaparición del PSA es el signo más temprano de falla terapéutica Densidad del PSA correlación con el volumen prostático 11

12 Antígeno Prostático Específico Velocidad del PSA Los niveles del PSA aumentan con la edad La tasa de aumento puede indicar desarrollo de cáncer Aumento >0.75 ng/año puede indicar riesgo significativo de cáncer Difícil de calcular sobre períodos cortos de tiempo o utilizando técnicas diferentes de laboratorio Antígeno Prostático Específico PSA ajustado por edad Se baja el valor normal en los <60 y se sube en los ancianos Se baja el valor normal en pacientes menores y se deja en 4.0 ng/ml para mayores PSA libre Formas libres y complejas en sangre Cáncer menor proporción de PSA libre Benigno mayor proporción de PSA libre Antígeno Prostático Específico Recordar que El 25% de los hombres con un PSA de 4.0 ng/ml tienen cáncer de próstata Algunos de éstos tienen cánceres de alto grado (NEJM) 12

13 Carcinoma Prostático Adenocarcinoma 75 85% multifocales Conductos y acinos de la zona periférica Gris o amarillo y firme Nucleomegalia, nucleolos prominentes Marcada invasión perineural Inmunohistoquímica 34βe12, p63, AMACR 13

17 Gleason para Dummies Biopsias Transrectales Patrón dominante + patrón secundario 3 > 4 7 (3 + 4) Patrón dominante + peor patrón 3 > 4 > 5 8 (3 + 5) Si el patrón dominante es el peor + 2º peor 5 > 3 > 4 9 (5 + 4) Si sólo hay un patrón, se dobla 3 6 (3 + 3) Para efectos prácticos nunca se usa patrón 2 Gleason para Dummies Prostatectomía Radical Patrón dominante + patrón secundario 3 > 4 7 (3 + 4) Si hay patrón terciario se pone un comentario 3 > 4 > 5 7 (3 + 4) con patrón terciario 5 Si sólo hay un patrón, se dobla 3 6 (3 + 3) Rara vez se ve patrón 2 y cuando se ve es generalmente en la zona transicional Carcinoma Prostático Adenocarcinoma Metástasis más comunmente a ganglios linfáticos (pélvicos retroperitoneales) y hueso Metástasis óseas múltiples, osteoblásticas u osteoclásticas 51 17

18 53 Carcinoma Prostático Adenocarcinoma Observación Radioterapia Prostatectomía radical Bloqueo androgénico Los factores pronósticos más importantes son grado y estadío 18

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