UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA. TRABAJO DE GRADUACION Previo a la obtención del título de ODONTÓLOGA TEMA EVELYN VERA JORDÁN

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA TRABAJO DE GRADUACION Previo a la obtención del título de ODONTÓLOGA TEMA PORQUÉ EXTRAER PREVENTIVAMENTE LOS TERCEROS MOLARES INCLUIDOS. AUTORA EVELYN VERA JORDÁN TUTORA DRA.FÁTIMA MAZZINI DE UBILLA MSc. Guayaquil, Abril 2011

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3 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de graduación: Nombrado por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Titulo de Tercer Nivel de Odontólogo. El trabajo de graduación se refiere a: Porqué extraer preventivamente los terceros molares incluidos. Presentado por: Evelyn V. Vera Jordán Nombres y apellidos Cedula de Identidad TUTORES Dra. Fátima Mazzini de Ubilla M.Sc. Tutor Académico Dra. Elisa llanos R. M.Sc. Tutor Metodológico Dr. Washington Escudero D. DECANO Guayaquil, Abril del 2011

4 AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora. Evelyn Virginia Vera Jordán

5 AGRADECIMIENTO Agradezco a dios y a mis padres Rodrigo Vera y Argentina Jordán que gracias a su amor y apoyo he seguido adelante con mis estudios; a mis hermanos que me brindaron su apoyo incondicional en los momentos mas difíciles así como también estuvieron compartiendo mi alegría en los mejores momentos ya que han sido un pilar fundamental tanto en lo económico, emocional, como espiritual a lo largo de toda mi carrera estudiantil. También a todas aquellas personas que me ayudaron y creyeron en mí. A mis amigos y compañeros que siempre me apoyaron en los malos y buenos momentos.

6 DEDICATORIA A nuestro dios, que nunca me a dejado sola que guía mis pasos hacia el mejor camino de la vida, me inspira para ser cada vez una persona mejor, me ve caer y me levanta, me a formada como una estrella que brilla, y reconozco que sin el y sin su amor yo no seria nada A mis padres Rodrigo Vera y Argentina por su insaciable amor y dedicación por brindarme todo lo que e deseado y mucho mas por hacer de mi una mujer dedicada y cariñosa por querer todo lo mejor para mi y porque han sido lo mas especial conmigo. Los quiero mucho Mis hermanos Yadira, Omar y Emilio por ser una buena compañía para todo por su cariño y paciencia para mi los quiero A mis amigos que estuvieron ahí en las buenas y malas. Porque fueron 5 años de que compartimos muchas cosas. Se les quiere.-

7 ÍNDICE Contenido Págs. Carátula Certificación De Tutores Autoría Agradecimientos Dedicatorias Objetivo General 3 Objetivos Especificos. 4 Porqué Extraer Preventivamente Los Terceros Molares Incluidos.5 CAPITULO 1 FUNDAMENTACIÓN Teórica Retención Dentaria Etiología De La Retención Dentaria Condiciones Embriológicas Condiciones Anatómicas Incidencia Exodoncia Preventiva O Profiláctica Problemas Relacionados Con La Inclusión Dentaria Indicaciones Y Contraindicaciones Para Extraer Piezas Retenidas Indicaciones Infección Motivos Ortodóncicos Periodontales Presencia De Otra Patología Asociada Otras Indicaciones Contraindicaciones. 20

8 CAPÍTULO 2 CASO QUIRÚRGICO Fase Preoperatoria Historia Clínica (Ver Anexo1) Técnica Quirúrgica Del Tercer Molar Superior Izquierdo Semiretenido 22 Conclusiones 28 Recomendaciones 29 Bibliografía 30 Anexos.. 31

9 INTRODUCCION Se denominan dientes retenidos a aquellos que una vez llegada la época normal de su erupción no lo han logrado y permanecen en el interior de los maxilares, manteniendo la integridad de su saco pericoronario. Actualmente se le denomina Síndrome de Retención Dentaria por estar caracterizado por un conjunto de alteraciones, además de la ausencia del diente en la cavidad bucal La erupción de los dientes temporales y permanentes se realiza según una secuencia determinada y en intervalos determinados de tiempo. Si se produce un retraso patológico, debe investigarse si existe la presencia de alguna causa que ocasione la retención de su erupción. Las retenciones dentarias pueden ocasionar diversas complicaciones y el procesos de brote dentario puede causar accidentes de muy diversos tipos. Su diagnóstico conlleva un examen clínico y radiográfico y su tratamiento por lo general es quirúrgico o quirúrgico-ortodóncicos. La retención del segundo molar es más frecuente observarlo en la mandíbula siendo en su mayoría unilaterales y posicionados con una angulaciòn mesial. Las consecuencias de un segundo molar impactado van desde los problemas masticatorios hasta una mayor incidencia de caries dental en la superficie distal del primer molar contra el cual este se impacta. 1 La retención dentaria puede presentarse de dos formas: intraósea cuando el diente está totalmente rodeado por tejido óseo, y subgingival cuando está cubierto por mucosa gingival, pudiendo encontrarse en diferentes lugares de la cavidad bucal y por su posición se han descrito varias denominaciones, entre las que tenemos: diente retenido, incluido, impactado. También ha recibido diversas clasificaciones de acuerdo al orden de frecuencia con que se presentan, a la posición del eje longitudinal del diente, a la altura respecto al plano de oclusión, a la profundidad, entre otras. 1 Torres Lagares D, González Martín M, García Calderón M, Gutiérrez Pérez JL. Cirugía de rescate (reubicación quirúrgica) en segundos molares inferiores impactados. Med. oral patol. oral cir. bucal (Ed.impr.) vol.10 no.5 Valencia Nov.-Dec

10 Debido a lo difícil que resulta la higiene bucal en el área de retención dentaria, la caries dental puede afectar fácilmente el diente que no ha brotado. Algunos autores plantean que si el segundo molar impactado no se diagnostica tempranamente puede dañar la raíz distal del primer molar por ese motivo se considera que el momento ideal de tratamiento del segundo molar impactado es entre 11 y 14 años, etapa en que aun el desarrollo de las raíces del segundo molar permanente no ha concluido 2 La presente nos conlleva al tipo de investigación descriptiva, la misma nos permite averiguar cuáles son las características y como es el objeto que estamos investigando, así mismo como este problema a variado con la raza y el tiempo e incluso nos presenta alternativas para la solución. El propósito de este trabajo de investigación bibliográfica nos permite diagnosticar y describir parámetros de las técnicas quirúrgicas y sus complicaciones de terceros molares retenidos para dar un servicio de calidad y calidez a los pacientes de la comunidad. 2 Kokich VG, Mathews DP. Surgical and orthodontic management of impacted teeth. Dent Clin North Am. 1993; 37:

11 OBJETIVO GENERAL Diagnosticar patologías que involucren la salud bucal, debido a la presencia de los terceros molares incluidos, para evitar lesiones de estructuras anatómicas importantes, siendo escasas las complicaciones en organismos jóvenes. 3

12 OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar, las diversas patologías que involucren la salud bucal. Definir, las diferentes lesiones que se pueden presentar en anatomías importantes de la cavidad bucal Aplicar, los conocimientos teóricos adquiridos en la etapa de formación y en la práctica odontológica realizada en la Facultad Piloto de Odontología y aplicada a la comunidad. 4

13 TEMA PORQUÉ EXTRAER PREVENTIVAMENTE LOS TERCEROS MOLARES INCLUIDOS CAPITULO 1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1.1 RETENCIÓN DENTARIA Los terceros molares son piezas dentarias correspondientes a la arcada permanente que se ubican por detrás de los segundos molares. Embriológicamente se forman a partir de los 36 meses, comienzan su período de calificación a los 9 años completando su período de erupción y calificación a los 18, 25, y 20, 27 respectivamente. Anatómicamente, tiene una longitud de 17 mm, correspondiendo 7 mm a la porción coronaria y 10 mm para la raíz, es la pieza dentaria con mayor variedad de formas, anomalías y disposición. La porción radicular es muy irregular y se puede observar una, dos, tres o más raíces que generalmente denotan una curva distal y en menor proporción vesicular o lingual. Esta pieza dentaria en un alto porcentaje de situaciones no erupciona normalmente, ocasionando patologías, como formaciones de quistes o neoplasias, apiñamientos dentarios, infecciones agudas pericoronaritis, complicaciones del nervio dentario inferior, parestesias, neuritis, entre otras, siendo estas motivo de la frecuencia de indicaciones de la exodoncia. La extracción quirúrgica del tercer molar incluido, ya sea por el bloqueo de otro diente o de hueso, por falta de espacio o por malposición del cordal es la intervención quirúrgica más frecuente de las que se realizan en la cavidad bucal. El tratamiento del cordal incluido incluye tres etapas bien diferenciadas: la fase preoperatoria, el acto quirúrgico y la fase postoperatoria 5

14 1.1.1 Etiología de la Retención Dentaria Se denominan dientes retenidos a aquellos que una vez llegada la época normal de su erupción no lo han logrado erupcionar y permanecen en el interior de los maxilares, manteniendo la integridad de su saco pericoronario. Actualmente se le denomina Síndrome de Retención Dentaria por estar caracterizado por un conjunto de alteraciones, además de la ausencia del diente en la cavidad bucal. La retención dentaria puede presentarse de dos formas: intraósea cuando el diente está totalmente rodeado por tejido óseo y subgingival cuando está cubierto por mucosa gingival, pudiendo encontrarse en diferentes lugares de la cavidad bucal y por su posición se han descrito varias denominaciones, entre las que tenemos: diente retenido, incluido, enclavado e impactado. Retención Dentaria: diente que llegada su época de erupción, se encuentra detenido total o parcialmente y permanece en el maxilar sin erupcionar. Inclusión dentaria: diente retenido en el maxilar, rodeado del saco pericoronario y de su lecho óseo intacto. Enclavamiento: situación del diente retenido que ha perforado el techo óseo, con apertura del saco pericoronario o no y que puede hacer aparición en la boca o mantenerse submucoso. Diente ectópico: diente en un lugar cercano al que habitualmente ocupa. Diente heterotopico: situación más o menos alejada. Según la situación en la arcada se clasifican en: Dientes erupcionados en la arcada. Dientes en proceso fisiológico de erupción. Dientes retenidos: enclavados (que perforan la mucosa y submucosos). Incluidos (intraoseos altos, intraoseos bajos, ectópicos, heterotopicos). 6

15 La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada y en nuestro medio sobre todo el cordal inferior debido a condiciones embriológicas y anatómicas singulares Condiciones Embriológicas Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar como si de un diente de remplazo se tratara. La calcificación de este diente comienza a los 8 10 años pero su corona no termina de calificación hasta los la calcificación completa de sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un espacio muy limitado. El hueso en su crecimiento, tiene tendencia a tirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distal del segundo molar. La muela del juicio normal evoluciona siempre de abajo arriba y de atrás hacia adelante, siguiendo la dirección del gubernaculum dentis. Así pues, la evolución normal se hace según una línea curva e concavidad posterior. El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad del maxilar, al crecer provoca su migración hacia el reborde alveolar entre el segundo molar y la sutura pterigomaxilar con mucha frecuencia su eje se desvía hacia fuera, hacia el vestíbulo, o raramente de manera oblicua hacia adelante, contra el segundo molar. Por esto y por la elevada prevalencia de la hipoplasia maxilar y de las arcadas dentarias de dimensiones reducidas, quedan frecuentemente impactados. Puede considerarse que solo aproximadamente el 20% de los cordales llega a tener una posición normal en la arcada dentaria. El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta región del ángulo mandibular va a modificarse durante la formación del molar, por alargamiento óseo de la misma hacia atrás, arrastrando con las partes del diente que aun no se ha calcificado. 7

16 Este fenómeno acentúa su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar su lugar normal en la arcada por detrás del segundo molar, a efectuar una curva de enderezamiento cóncavo hacia atrás y hacia arriba. La evolución de este diente se ejecuta en un espacio muy limitado en entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente de una parte y entre las dos corticales óseas, de las cuales la externa es espesa y muy compacta, por lo que se desvié más bien hacia la cortical interna, con lo que termina implantándose hacia lingual, si es que lo logra. El enderezamiento de diente termina, por lo general a los 18 años sin embrago estos obstáculos suelen ser origen de impactaciones y anomalías de posición en la arcada. Así, la corona del cordal debe normalmente reflejarse en la cara distal del segundo molar, enderezarse y seguir su erupción hasta llagar el plano oclusal. Debe recordar se que la agenesis de los terceros molares se presenta aproximadamente en un 5 al 30 % de los pacientes dependiendo de la raza. Esto debe considerarse como una disminución de su potencial vital, es decir que el cordal es como un órgano vestigial sin propósito o función Condiciones Anatómicas La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones anatómicas; así, debemos destacar el insuficiente espacio retro molar, que produce la inclusión del cordal inferior. El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente e durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolución filogenética, mientras que las dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los orígenes Así en la mandíbula del hombre neolítico, existía un espacio importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente. Este espacio, actualmente, ha desaparecido completamente y por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situación ectópica, generalmente en la cara interna de esta rama ascendente. La falta de espacio como factor etiológico de la inclusión de los terceros molares inferiores es 8

17 incontestable; la distancia punto Xi-segundo molar es mayor en individuos con dentición completa que en aquellos que tienen el cordal incluido. Graber considera que la dirección y la cantidad de crecimiento mandibular son determinantes de primer orden en la impactación o erupción del tercer molar. La inclusión de los cordales parece ser más frecuente en pacientes con crecimiento condilar en dirección vertical, con poco crecimiento alveolar, rama ascendente mandibular larga, longitud mandibular corta y una mayor inclinación mesial las referencias anatómicas empeoran aun más el problema provocado por la falta de espacio óseo. Estas son: -Por delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que puede traumatizarlo a cualquier nivel. -Por debajo. El tercer molar está en una relación más o menos estrecha con el paquete vasculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior. Esta proximidad es el origen d distintas alteraciones reflejas. -Por arriba. La mucosa laxa y extensible, no se retrae con el cordal con lo que se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco donde los microorganismo pueden multiplicarse y provocar una infección El tercer molar está situado en una zona estratégica entre crucijada o Carrefour que hace comunicar entre ellos, los espacios celulares vecinos. por fuera : la regiones maseterina, geniana y vestibular. Por detrás: espacio temporal, región pterigomaxilar, pilar anterior del velo del paladar, el espacio periamigdalino y el velo del paladar. El cordal superior se sitúa entre el segundo molar superior y la sutura pterigomaxilar, y queda en relación con el seno maxilar por arriba y la región pterigomaxilar por detrás. 9

18 Teoría filogénica Según 3 Guillermo Rasspal (1994) y de acuerdo a nuestra experiencia, la gradual disminución de la dimensión de los maxilares a lo largo de la evolución se relaciona con los hábitos cambiantes de alimentación de la civilización actualmente lo que ha conducido a la eliminación de los maxilares grandes y fuertes por unos maxilares actuales más pequeños como para acomodar los terceros molares mandibulares. También existen otras causas, a saber: Causas sistémicas.- cuando existe retraso en la erupción de los dientes, podría sospechar de un trastorno general del crecimiento. Causas prenatales.- las causas prenatales pueden ser genéticas o congénitas. Genéticas.- los maxilares y la dentición pueden presentar trastornos hereditarios o familiares que podrían ser la causa para la incidencia de los dientes no erupcionados, por ejemplo: Trastorno en el desarrollo del cráneo: Disostosis cleidocraneal Trastornos en el desarrollo de los maxilares: Micrognatia Trastornos en el desarrollo de los dientes: Macrodoncia Congénitas.- debido a patologías adquiridas durante el embarazo, por ejemplo: varicela, traumatismo o trastorno metabólicos Causas postnatales.- Todas las causas que pueden influir en el desarrollo del recién nacido, por ejemplo: anemia, mal nutrición, tuberculosis. Etc. Causa locales.- Entre las causas locales más importantes para que un diente no haga erupción, se pueden nombrar las siguientes: 3 Guillermo Rasspal 10

19 Razones embriológicas.- El germen dentario puede estar en el sitio de erupción o alejado del mismo, pero en una posición anómala Obstáculos mecánicos- Entre los obstáculos mecánicos que pueden interferir en la erupción normal de un diente tenemos los siguientes: Falta de espacio.- El germen dentario se desarrolla contra una pared inextensible: cara dista del segundo molar o la rama ascendente de la mandibular Hueso de gran condensación- El hueso circundante presenta aumento de densidad Impedimento.- las extracciones prematuras originan falta de espacio o, el diente por erupcionar impacta sobre un diente vecino. 1.2 INCIDENCIA El tercer molar mandibular es el diente de mayor incidencia en quedar retenido, por lo que es la cirugía que con más frecuencia se realiza en cirugía bucal, seguido por el tercer molar y canino superior, con menor frecuencia se presentan los premolares y caninos mandibulares. Tercer molar inferior 35 % Canino superior 34% Tercer molar superior 9% Segundo premolar inferior 5% Canino inferior 4% Incisivo central superior 4% 11

20 Frecuencia En el maxilar superior Canino 51% Tercer molar 33% Maxilar inferior Tercer molar 86 % Canino 4% Factores que intervienen en la retención dentaria Causas o factores locales Causas o factores generales Factores locales Factores embriológicos Situación alejada del diente y época tardía de erupción Origen del diente Factores mecánicos Falta de espacio Obstáculos mecánicos Factores locales Tercer molar inferior Situación en un espacio muy limitado Origen en la zona fértil mandibular Relación anatómica con elementos inextensibles Desarmonías dentó-maxilares 12

21 Canino superior Endognatia de los respiradores bucales Retrognatias Extracciones prematuras de caninos temporales Exodóncia seriadas Factores locales Dientes inclinados por exodóncias prematuras de los temporales Dientes supernumerarios Persistencia de dientes temporales Odontomas Condensaciones óseas (enostosis, osteoesclerosis, osteoma ) Quistes odontogenos Cicatrices mucosa Fibromatosis congenia gingival Factores generales Retraso fisiológico de la erupción Retraso patológico de la erupción Alteraciones endocrinas Alteraciones metabólicas Carácter hereditario Síndrome de Gardner Disostosis cleidocraneal Polidisplasia ectodérmica hereditaria 13

22 Osteopetrosis o enf, de albers shomberg Displasias 1.3 EXODONCIA PREVENTIVA O PROFILÁCTICA Muchos autores no consideran la extracción profiláctica la que se realiza en caso de inclusión, puesto que se asumen que este es un estado anormal del tercer molar. El momento idóneo para realizar la exodóncia preventiva es cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raíz, lo que coincide generalmente entre los 16 y 18 años Pedersen lo define ilustrativamente como El periodo dorado del tercer molar Parant cree que la edad óptima se sitúa antes de los 20 años de edad, es decir antes de que se haya producido la mineralización de los ápices La extracción del segundo molar intacto, en buena posición y con una buena articulación con los antagonistas, con el fin de facilitar la evolución y posible erupción de un tercer molar incluido, no es una solución razonable y debe ser poscrita. Cuando el segundo molar está destruido y no es posible aplicar una terapéutica conservadora, o está en mal posición, podrá ser extraído y si esto coincide con la época o edad de crecimiento y desarrollo del tercer molar, este podrá entonces migrar hacia adelante dependiendo de su situación inicial hasta adoptar una posición en la arcada cuando se ha extraído precozmente el segundo molar. No obstante, el cordal inferior tiende a adoptar una inclinación Mesioangular y no estable un punto de contacto correcto con el primer molar inferior. En todo caso se podrá actuar idénticamente sobre el para darle un eje longitudinal correcto. De cualquier forma hasta los 25 años estaría inclinada la extracción preventiva, pues el hueso esta menos mineralizados (elasticidad y resilencia) y el ligamento periodontal aun no esta plenamente formado. A partir de esa edad, 14

23 además, como demostraron kugelberg y cols., el riesgo de pérdida ósea periodontal del segundo molar adyacente es mayor 1.4 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA INCLUSIÓN DENTARIA En determinadas posiciones del tercer molar (mesioversión), la posibilidad de que produzca lesiones periodontales con pérdida del hueso distal del segundo molar es mayor del 90%. Recogiendo todas las posibilidades complicaciones además de las ya comentadas parece claro que hay motivos más que suficiente para considerar el tercer molar incluido como una fuente de problemas que justifican su exodóncia profiláctica. Qué porcentaje de complicaciones (mortalidad y morbilidad) provoca la exodóncia profiláctica realizada antes de los 25 años? En la mayoría de las estadísticas, estas complicaciones son escasas y fácilmente recuperables por un organismo joven por ejemplo el porcentaje de lesiones del nervio alveolar inferior en extracciones de terceros molares inferiores incluidos con las raíces en formación, es casi de cero. A pesar de los motivos económicos que normalmente se presentan en contra d la exodóncia profiláctica de los cordales incluidos, la mayoría de autores cree que está plenamente justificada antes de los 25 años. No sería por otra parte razonable la exodóncia preventiva en un adulto mayor de 50 años por los criterios expuestos anteriormente. La presencia de una pieza incluida puede determinar Una serie de problemas y síntomas. Pericoronitis.- Se asocia con el 95% de los casos en el tercer molar semincluido. Esta estrecha asociación pareciera ser causada por las características anatómicas peculiares de los terceros molares inferiores, cuya parte distal a menudo está recubierta por tejidos blandos, creándose así un saco profundo, fácilmente colonizado por las bacterias (principalmente anaeróbicos y en especial espiroquetas Fusobacterium y Bacteroides). La Pericoronitis representa la principal causa de extracción de dientes del juicio 15

24 sintomáticos. El rango de edad mayormente afectada es la que se ubica entre los 20 y los 30 años, con una incidencia de aproximadamente el doble en el sexo femenino. Han sido identificados como factores locales predisponentes, además de una escasa higiene oral, la distoinclinación y la presencia de un espacio folicular de dimensiones aumentadas distalmente a la pieza semiincluida. El cuadro clínico de la Pericoronitis en forma aguda incluye edema y dolor local, halitosis, edema facial y Trismus, hasta la extensión de la inflamación a los músculos masticatorios. La Pericoronitis, después del primer episodio, tiende a recidivar, con frecuencia e intensidad crecientes, hasta cuando no se procede con la extracción de la pieza dentaria en observación. En el caso de Pericoronitis, lo apropiado es proceder a la extracción después de la resolución del cuadro agudo, que puede ser logrado asociando a una delicada remoción de la placa bacteriana y de los restos alimenticios, el uso tópico de clorhexidina, y en los casos más graves, la terapia antibiótica. Enfermedad periodontal localizada en las piezas dentarias contiguas. Las piezas dentarias que se encuentran en la proximidad de un diente semincluido están mayormente predispuestas a la enfermedad periodontal, ya que el espacio pericoronal representa un ambiente ideal para el desarrollo de la flora bacteriana anaeróbica responsable de la periodontitis. En especial, se notó la asociación entre un tercer molar inferior incluido o semincluido u horizontal) y la presencia de lesiones periodontales en correspondencia de la superficie distal del segundo molar inferior Las lesiones periodontales por cuenta del segundo molar inferior representan, junto con la Pericoronitis, la principal indicación para la extracción de los terceros molares inferiores. También en la arcada superior, debido a su peculiar situación anatómica, la presencia de un tercer molar incluido representa un riesgo para la salud periodontal del siete, ya que es posible una precoz afección de la bifurcación distal de este último. Caries dentaria de la pieza dentaria incluida o semiincluida. De acuerdo con los autores, la incidencia de caries en los dientes incluidos o semiincluidos varía del 3% al 15%. La caries puede afectar también 16

25 a piezas aparentemente en inclusión mucosa total, pero evidentemente en comunicación con el resto de la cavidad oral a través del surco gingival de las piezas contiguas. Caries dentaria de piezas dentarias contiguas. A menudo, la presencia de una pieza semiincluida obstaculiza las normales maniobras de higiene oral, exponiendo a los dientes adyacentes a un mayor riesgo de desarrollar una lesión cariogénica. Una vez que la lesión cariogénica se ha determinado, una restauración adecuada puede ser realizada sólo después de la extracción de la pieza incluida. Reabsorción radicular del diente adyacente. La presión ejercida por un diente incluido sobre la raíz de la pieza adyacente puede causar la reabsorción con un mecanismo aún no determinado, pero presumiblemente similar al que determina la reabsorción de las raíces en las piezas deciduas. En estos casos, la extracción del diente incluido puede permitir en algunos casos un proceso reparador con neoaposición de cemento radicular sobre la raíz reabsorbida y mantenimiento de la vitalidad pulpa Quistes odontógenos. El ya citado quiste folicular, además de causar la inclusión, puede ser el efecto. Incluso los queratoquistes más agresivos pueden tener su origen en una pieza dentaria incluida Tumores odontógenos. Algunos tumores odontógenos Como el ameloblastoma pueden originarse de piezas dentarias incluidas 1.5 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA EXTRAER PIEZAS RETENIDAS Indicaciones Infección La infección está producida por gérmenes patológicos, ya sean bacterias, virus u hongos microscópicos, que invaden el organismo y se multiplican en él, produciendo sustancias tóxicas. En la actualidad se combaten y previenen 17

26 mediante los antibióticos Una infección se origina cuando el organismo es invadido por un agente viviente patógeno, como, por ejemplo, un virus o una bacteria. En las indicaciones para extraer las piezas retenidas tenemos la presencia de una Pericoronaritis., que es la infección de los tejidos blandos que rodean la corona de un diente semierupcionado, causada por los propios gérmenes de la flora oral. Está frecuentemente asociada con los terceros molares que se encuentran retenidos y parcialmente incluidos. En ocasiones, la extensión de la infección, puede convertir un proceso localizado en un cuadro de osteítis más generalizado o de celulitis en los tejidos blandos y que algunas veces evoluciona y origina abscesos alveolares agudos o crónicos y a menudo, abscesos faciales o cervicales. También se puede ocasionar flemones, adenoflemones como por otro cuadro clínico de infección odontogenica. Antes de realizar la exodóncia, se tratara el problema infeccioso con antibióticos Así pues, se prefiere practicar la intervención en frió. Sin embargo hay autores que piensan que si se puede actuar en fase aguda sin peligro alguno, aunque bajo anestesia general. La extracción en caliente de un tercer molar erupcionado con patología periodontal severa puede ser peligrosa, ya que es muy susceptible de complicarse con abscesos y flemones graves. Una estomatitis de tipo ulceroso relacionada con la evolución del tercer molar contraindica temporalmente la extracción Cuando desaparezcan las lesiones mucosas ulcerosas, será el momento de efectuar la exodóncia Motivos ortodóncicos Es discrepancia oseodentaria como ayuda en el mantenimiento o retención de los resultados obtenidos con tratamientos ortodóncicos necesita distalar los sectores posteriores de la arcada dentaria. Por Apiñamiento (instalar segmentos), ya que los terceros molares producen apiñamiento en las piezas anteroinferior, aunque esto no está comprobado, eso si cuando antes de la erupción ya existen apiñamientos y se quiere instalar segmentos por ejemplo 18

27 llevar un segundo molar a un sector levemente mas posterior se indicaría la extracción del tercer molar Motivos prostodóncicos y restaurativos Cuando sea necesario el acceso al margen disto-gingival del segundo molar para realizar una obturación o colocar una prótesis Periodontales Cuando el control de una periodontitis no puede ser el correcto en la cara distal del segundo molar, bien sea porque el paciente no puede realizar una buena higiene de esta zona o porque el cordal tiene bolsas profundas. La extracción del tercer molar inferior en mesioversión o horizontalizado que produce pérdida ósea distal del segundo molar, debe efectuarse lo antes posible y en todo caso antes de los 25 años, ya que de esta forma se produce la regeneración espontanea en la mayoría de los casos, sin necesidad de emplear técnicas de regeneración tisular Presencia de otra patología asociada Cuando exista patología asociada, por ejemplo al folículo dentario: quiste o tumores odontogenos benignos y más raramente, lesiones malignas En el tercer molar superior son frecuentes las ulceraciones de la mucosa yugal por estar el diente inclinado hacia vestibular. A largo plazo pueden aparecer lesiones leucoplasicas, posible fase inicial de un carcinoma de células escamosas (espino celular) Otras indicaciones Cuando el paciente tiene que ser irradiado por presentar una patología neoplásica de la región cervical. Evitaremos así la necesidad de extraciones postirradiacion por la aparición de patología dentaria. En fractura del ángulo de la mandíbula en las cuales la presencia del tercer molar impide su correcta reducción e inmovilización y por tanto, su posterior consolidación. 19

28 1.5.2 Contraindicaciones La contraindicación local más destacable será cuando el riesgo de lesionar estructuras vecinas en este caso el seno maxilar. Una contraindicación temporal es cuando existe un proceso infeccioso activo asociado con el tercer molar. Como contraindicación general podemos nombrar el estado físico o psíquico del paciente cuando supone un alto riesgo quirúrgico Así en pacientes cuyos estado de salud general es muy precario este tipo de intervenciones quirúrgicas no sería convenientes igualmente en cuyos pacientes edad es muy avanzada y en presencia de un tercer molar totalmente asintomático, posiblemente este procedimiento resultaría no aconsejable o incluso innecesario. El tercer molar incluido podrá ser conservado si se prevé que con posterioridad y dada la mutilación dentaria existente en el paciente, puede ser utilizado como pilar de puente (prótesis fija) o como soporte de una prótesis removible. 20

29 CAPÍTULO 2 CASO QUIRÚRGICO 2.1 FASE PREOPERATORIA En esta fase se realiza el diagnostico, se traza el plan de tratamiento y se prepara al paciente física y psicológicamente para la intervención quirúrgica. El diagnostico de las mal posiciones del tercer molar se base principalmente en el estudio clínico y en el examen radiológico. La radiografía panorámica de los maxilares, así como las radiografías intrabucales (periapicales ) son exploraciones imprescindible incluso si el tercer molar está completamente erupcionado, dada la variabilidad anatómica de las raíces de estos dientes observamos minuciosamente las radiografías periapicales y analizamos las relaciones del cordal con el segundo molar, el grado de profundidad de la inclusión, en el maxilar superior nos ocuparemos especialmente de la relación del tercer molar con el seno maxilar. El diagnostico de erupción anómala de un tercer molar en pacientes asintomáticos suele ser un hallazgo clínico y radiográfico. Clínico durante la visita rutinaria al Odontólogo, el cual evidenciara un diente semierupcionado o radiológico cuando se analizan radiografía por motivos endodoncicos periodontales etc., en estos casos la exodóncia quirúrgica estará indicada como medidas preventivas de proceso infecciosos y quísticos. Estado de la encía y de la mucosa que rodea al cordal. La situación del tercer molar nos orientara sobre muchos extremos: el tamaño de las corticales óseas interna y externa las relaciones con el pilar anterior del paladar, la rama ascendente de la mandíbula etc., Una vez decidida la extracción del tercer molar, se debe planificar la intervención quirúrgica es importante siempre recordar que el profesional debe buscar siempre el bienestar y el mejor tratamiento al tomar la decisiones terapéuticas. Es importante recordar como remarca Donado, que a medida que el Odontólogo realiza más intervenciones de este tipo, la técnica parece más fácil, el tiempo de ejecución es menor y, sobre todo, las complicaciones postoperatorias disminuyen. En ningún caso debe realizarse la extracción del 21

30 segundo molar bajo pretexto de facilitar la avulsión del tercer molar, ya que además de no resolver el problema, mutilamos más la boca del paciente. Esta acción podría justificarse si el segundo molar está muy destruido y es imposible un tratamiento conservador HISTORIA CLÍNICA (ver anexo1) 2.2 TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO SEMIRETENIDO. PREOPERATORIO La extracción del cordal superior incluido presenta menor dificultad quirúrgica que el inferior, motivada principalmente por la menor densidad del hueso maxilar superior, lo que permite que el molar pueda ser movilizado más fácilmente al aplicar los elevadores. Además el tercer molar raramente requiera Odontoseccion para su avulsión. Por contra, la visibilidad que tiene el operador del campo operador es mucho menor, lo que hace un mayor tacto. - Asepsia Esta autora comenzó realizando la respectiva asepsia del caso que es la condición libre de microorganismo que producen enfermedades o infecciones. La asepsia quirúrgica consiste en la esterilización completa y la ausencia total de bacterias en un área. Gracias a su amplio espectro antimicrobiano, el povidine actúa sobre bacterias, hongos protozoarios y virus estando indicados en el tratamiento de heridas infectadas, preparación del área previa a cirugía. Povidine es un potente germicida cuya acción está dada por liberación gradual del yodo inorgánico en 1 % en contacto con la piel y las membranas mucosas sin producir irritación. Para la respectiva asepsia del caso se utilizo gazas impregnadas de povidine utilizamos una pinza para poder limpiar la cavidad y la mucosa con la gaza antes mencionada El cual fue aplicado con movimientos circulares alrededor de la boca del paciente para lograr una desinfección extraoral, mientras que para la desinfección intraoral se desinfecto la zona quirúrgica y las partes blandas que la rodean como paladar y carrillo. 22

31 OPERATORIO Anestesia.- La elección del tipo de anestesia que se utilizó dependió del estado del paciente, la edad, la personalidad y madurez psíquica, así como el grado de ansiedad ante la intervención quirúrgica también del número de cordales que serán extraídos y el grado de dificultad y el tiempo que preveamos para la extracción. La técnica anestesia que utilizamos en la extracción de esta pieza dentaria (tercer molar superior izquierdo) fue la técnica infiltrativa que consiste en anestesiar: El nervio alveolar superior posterior. El punto de posición ha de situarse en el fondo del vestíbulo junto por detrás de la apófisis cigomática del maxilar superior ósea a nivel del segundo molar, con el paciente con la boca semicerrada anestesiamos los tres molares superiores la mucosa, pulpa periodonto periostio vestibular y la cortical externa y por palatino en la unión de la fibromucosa con la mucosa laxa suele ser suficiente (nervio alveolodentario posterior y nervio palatino anterior) Para anestesiar el nervio Palatino Anterior tendremos que ubicar el agujero palatino posterior que se va a encontrar en la cara palatina a nivel de la raíz distal del 2do molar. El anestésico dental utilizado fue lidocaína al 2% con epinefrina está indicado para producir anestésico local en procedimiento dentales de infiltración y bloqueo nervioso -Incisión La incisión es una maniobra en la cual procedemos a apertura los tejidos de la piel o la mucosa para poder llegar a los planos más profundos. La incisión debe permitir una correcta visualización del campo operatorio. En este caso se realizo una pequeña incisión lineal para permitir la visualización completa de la pieza dentaria (tercer molar superior izquierdo) eliminando el tejido granulomatoso que evitaba su correcta erupción. Utilizando mango de bisturí n.- 3 con hoja numero 15. Esta incisión debe ser realizada con precisión evitando desgarrar tejido innecesario. 23

32 -Despegamiento de colgajo Luego de la incisión se procedió, seguidamente al, levantamiento de colgajo mucoperióstico despegando la mucosa de delante hacia atrás, con el periostótomo, sindesmotomía o legra. -Ostectomia Se trata de la eliminación del hueso mandibular que cubre, total o parcialmente la corona del tercer molar. Para ello debe tenerse una representación mental de donde se encuentra el diente incluido en relación con el hueso que lo rodea. En la realización de este caso no fue necesaria la ostectomía debido a que la pieza dentaria se encontraba solo recubierta por tejido granulomatoso. -Odontoseccion La Odontoseccion consiste en dividir la pieza dentaria incluida para conseguir su exéresis sacrificándola la menor cantidad de hueso posible. En este caso no fue necesario realizar la odontosección puesto que la pieza no se encontraba totalmente incluida. -Extracción propiamente dicha Se realizo con el elevador de Winter. Introduciendo entre los dientes (cara mesial del cordal) un elevador fino aplicando una fuerza considerable y luxaremos el tercer dirigiendo el instrumento con movimientos de rotación, descenso o elevación, maniobras con las cuales logramos romper el ligamento periodontal, dilata el alveolo, permitiendo así la extracción. Una vez finalizada la luxación podemos completar la exodóncia con el fórceps 150 con el cual vamos a realizar la tracción y avulsión de la pieza dentaria. - Tratamiento de la cavidad Tras la eliminación del tercer molar se realizó una limpieza cuidadosa tanto de las partes blandas como del alvéolo y del hueso más próximo de la zona. El hueso debe regularse y no hay que dejar espículas óseas ni fragmentos del hueso sueltos; para ello utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso. Es 24

33 importante que con la cureta o cucharilla comprobemos que el alvéolo y toda la zona operatoria están limpios pero sin lesionar tejidos blandos. Por último y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y alisados, se irrigo generosamente la herida con una solución que está compuesta por suero fisiológico, rifocina y povidine con aspiración constante. -Sutura Esta es utilizada para unir los tejidos separados por la incisión o sindesmotomía y hacerlos reposar sobre hueso sano para favorecer una correcta cicatrización y una buena hemostasia. Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la herida comprobando su correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes para conseguir un correcto afrontamiento. Se realizó una sutura colocando puntos sueltos simples siguiendo las pautas estándar; con hilo catgut 3/0 con aguja cilíndrica C-16; el primer punto se colocó donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente realizamos la de la herida vestibular con uno o dos puntos, que igual que los anteriores no deben apretarse en exceso. Sobre la herida ya suturada colocamos una gasa doblada y solicitamos al paciente que comprima la gasa con una ligera presión de la arcada antagonista. No se precisa drenaje. Postoperatorio Farmacopea Amoxicilina; capsulas de 500 mg # 9, tomar una capsula cada 8 horas COMPOSICIÓN: Cada CÁPSULA contiene: 574 mg de Amoxicilina trihidrato, equivalente a 500 mg de Amoxicilina base. SUSPENSIÓN oral: Cada 60 ml contienen: 3.44 g de Amoxicilina trihidrato, equivalente a 3 g de Amoxicilina base, cada cucharadita de 5 ml contiene 250 de Amoxicilina base. 25

34 INDICACIONES: AMOXICILINA ARISTON está indicado en el tratamiento de infecciones debidas a cepas susceptibles, incluyendo actinomicosis, infecciones del tracto biliar, de huesos y articulaciones, bronquitis, endocarditis, gastroenteritis (incluyendo E. coli, y salmo- nellasnas ), gonorrea, infecciones bucales, otitis media, neumonía, desórdenes esplénicos (profilaxis de infecciones neumológicas), fiebre tifoidea y paratífica e infecciones del tracto urinario, se administra como parte de la triple terapia para úlcera péptica. DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: Adultos y niños con peso mayor a 20 kg: 250 a 500 mg c/8 horas. Niños con peso inferior a 20 kg: 20 a 40 mg/kg/día en dosis divididas cada 8 horas. En gonorrea aguda no complicada: adultos: 3 g de dosis oral única. PRECAUCIONES: En caso de terapias prolongadas vigilar las funciones renal, hepática y hematopoyética. Considerar la posibilidad de súper infecciones. ADVERTENCIAS: No se ha establecido su seguridad para el uso durante el embarazo. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a las penicilinas. PRESENTACIONES: Cápsulas 500 mg, caja por 100. Suspensión oral, frasco por 60 ml, sabor a tutti frutti. Naproxeno Sódico; tabletas de 500 mg # 9, tomar un comprimido cada 8 horas Es un agente antiinflamatorio "no esteroide", analgésico no narcótico. Inhibe la prostaglandina sintetasa. INDICACIONES: Como antiinflamatorio y antiexudativo está indicado en todo proceso inflamatorio y doloroso de cualquier etiología. Como:. Odontología: Extracción, curaciones y cirugía. Cefaleas, migraña. CONTRAINDICACIONES: Pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico. 26

35 PRECAUCIONES: Niños menores de 2 años, úlcera péptica, trastornos gastrointestinales, embarazo y lactancia. INTERACCIONES: El efecto natriurético de lafurosemida es inhibido por algunos AINE's, no se han observado interacciones con sulfonilurea y anticoagulante pero se aconseja precaución en su uso concomitante. DOSIS: Adultos: 500 mg a mg de NAPROXENO SÓDICO MK al día repartidos cada 12 horas por un máximo de 2 semanas, dosis más altas pueden producir trastornos gastrointestinales. Se recomienda una dosis inicial de 500 mg y una dosis de mantenimiento de 250 mg cada 8 horas. Niños: Laboratorios MK recomienda 11 mg/kg como dosis inicial seguido de mg/kg cada 8 horas sin exceder de 16.5 mg/kg por día. PRESENTACIONES: Tabletas de 500 mg de NAPROXENO MK: Caja por 10. Tabletas de 550 mg de NAPROXENO SÓDICO MK: Caja por 20. Suspensión de 125/5 mi de NAPROXENO SÓDICO MK Vitamina c; comprimido de 1g # 6 tomar un comprimido cada 12 horas Enjuague bucal; bucotrixina #1 fco. Enjuagarse 5 veces al día. Recomendaciones 1. Mantener la gasa por 10 min 2. Reposo relativo 3. Evitar esfuerzos físicos por al menos 72 horas 4. Dieta fresca y blanda 5. Buena higiene bucal 6. Ejercicios graduales. Abrir y cerrar la boca 7. Aplicar compresas frías solo las primeras 24 horas. La antibioticoterapia debe administrarse dependiendo de la infección previa así como de los hábitos de higiene del paciente 27

36 CONCLUSIONES Al terminar este trabajo creo que la conclusión más importante a la que he llegado es a reconocer la importancia de la realización de estudio en pacientes jóvenes para realizar la extracción preventiva de los terceros molares ya que esta manera evitaremos problemas a futuro como por ejemplo apiñamiento de las piezas dentarias por falta de espacio. Además la autora de esta presentación concluyo q se debe tomar muy en cuenta el orden correcto para la realización del acto quirúrgico y de las recomendaciones postoperatorias para el paciente ya que estas observaciones serán vitales para una buena recuperación del paciente. 28

37 RECOMENDACIONES Incrementar las acciones de prevención y promoción de salud, encaminadas a elevar la educación sanitaria en la población desde edades muy tempranas de la vida. Dar a conocer los beneficios de una extracción preventiva de los terceros molares con el fin de evitar problemas futuros y asegurar una óptima recuperación. Realizar estudios preventivos en tales como los Rx forma preventiva en pacientes jóvenes entre los trece y dieciséis años para poder para disminuir la incidencia de los terceros molares retenidos. 29

38 BIBLIOGRAFÍA 1. ROMERO Ruiz Manuel, Gutiérrez Pérez Luis José El tercer molar incluido. Facultad de Odontología de Sevilla. Universidad de Sevilla. España. Ed. Integraf S.L., año CENTENO G. Ríes Cirugía Bucal. Patología clínica y terapéutica. G. A. 9na Edición Mundi 1987 Bs. As. 3. LASKIN D. M. Ed. Médica Cirugía Bucal y maxilofacial. Panamericana. Bs. As., año COSME GUY Escoda, Ma. Ángeles Sánchez Garcés, Leonardo Berini Aytés Cirugía Bucal. Editorial, Primera edición LALAMA Gonzales Kleber Dr., Cirugía Bucal, Primera Edición 6. DONADO Rodríguez Manuel. Cirugía bucal patología y técnica. Segunda edición 1988-Madrid. Páginas Web marzo :00 am

39 ANEXOS 31

40 ANEXO#1 FICHA CLINICA 32

41 CASO CIRUGÍA BUCAL EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR SEMINCLUIDO SUPERIOR IZQUIERDO 33

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44 ANEXO 2 Operador paciente previo a la Cirugía, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

45 ANEXO #3 Rx de diagnóstico, se puede observar el tercer molar superior izquierdo (pieza # 28), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

46 ANEXO #4 Presentación del caso, tercer molar inferior superior Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

47 ANEXO #6 Durante la Cirugía: se procedió a luxar la pieza dentaria utilizando elevador recto fino haciendo palanca en el lado distal a, Fuente: Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

48 ANEXO #7 Post operatorio: se observa la realización de puntos de sutura individuales para los cuales se utilizo hilo para sutura catgut 3/0 con aguja cilíndrica c-16, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

49 ANEXO #8 Pieza dental extraída: presenta raíz y corona completa operador paciente previo a la Cirugía, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

50 OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS DURANTE LA FORMACIÓN ACADÉMICA 60

51 CASO PREVENCIÓN (SELLANTES) DE FOSAS Y FISURAS PACIENTE: EMILIO BAYONA 61

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54 FOTO #1 Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

55 FOTO #2 Presentación del caso: Arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

56 FOTO #3 Presentación del caso: Arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

57 FOTO #4 Arcada superior preparado (Ameloplastia) pieza n.-16,26 Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

58 FOTO #5 Arcado inferior preparado (Ameloplastia) pieza n.-26,36 Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

59 FOTO #6 Piezas grabadas con aislamiento relativo piezas n.- 16, 26 Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

60 FOTO #7 Piezas grabadas con aislamiento relativo piezas n.- 36, 46 Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

61 FOTO #8 Piezas selladas pieza n.- 16, 26 Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

62 FOTO #9 Piezas sellada pieza n.- 36,46 Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

63 FOTO #10 Aplicación de flúor, arcada sup. e inf. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

64 CASO PERIODONCIA TRATAMIENTO GINGIVAL Y ELIMINACION DE TARTARO PACIENTE: BERTHA VILLACRES 72

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68 FOTO #1

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71 FOTO # 1 Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

72 FOTO # Radiografías de diagnostico, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

73 FOTO #3 Preoperatorio: presentación del caso arcadas superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

74 FOTO #4 Preoperatorio: presentación del caso arcadas inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

75 FOTO #5 Durante el tratamiento: arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

76 FOTO #6 Durante el tratamiento: arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

77 FOTO #7 Post operatorio: arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

78 FOTO #8 Post operatorio: arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

79 FOTO #9 Fluorización arcada superior e inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

80 CASO OPERATORIA DENTAL IV CLASE RECOSTRUCION DENTARIA INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO PACIENTE: MARTHA NAULA 82

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83 FOTO #1 Operador paciente, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

84 FOTO #2 Radiografía de diagnostico pieza n.- 21 incisivo central, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

85 FOTO #3 Presentación del caso operatoria IV clase incisivo superior izquierdo, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

86 FOTO #4 Pieza dental en tratamiento con aislamiento absoluto (operatoria IV clase), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

87 FOTO #5 Pieza grabada con acido (operatoria IV clase), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

88 FOTO #6 Presentación del caso terminado Pieza dental tallada pulida y abrillantada (operatoria IV clase), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

89 CASO DE EDODONCIA NECROPULPECTOMIA REALIZADA EN EL SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR IZQUIERDO PACIENTE: MARTHA NAULA 89

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92 FOTO #1 Operador paciente previo a la realización de la necropulpectomia, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E;

93 FOTO #2 Radiografía de diagnostico pieza #25, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

94 FOTO #3 Apertura de la cavidad con aislamiento absoluto, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

95 FOTO #4 Radiografías: diagnóstico, conductometría, conometría, conducto obturado, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

96 FOTO #5 Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;

97 FOTO #6 Presentación del caso con restauración terminado Pieza dental tallada pulida y abrillantada, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vera E.;