MEDICIÓN TOMOGRÁFICA DEL COMPLEJO NASOFRONTAL Y SUS VARIANTES ANATÓMICAS

Transcripción

1 ARTICULO ORIGINAL MEDICIÓN TOMOGRÁFICA DEL COMPLEJO NASOFRONTAL Y SUS VARIANTES ANATÓMICAS Tomography measurement of the complex nasofrontal and their anatomic variants Dra. Cynthia Poma*, Dr. Fernando Contreras**, Dra. Magueha Castro*** * Médico otorrinolaringólogo. ** Médico Radiólogo. Hospital Obrero Nº 1 CNS. *** Residente 2do. Año Radiología. Hospital Obrero Nº1. CNS. RESUMEN Desde la antigüedad hasta nuestros días la cirugía del seno frontal ha sido un reto para los especialistas. En la actualidad contamos con la Reconstrucción Multiplanar Escanográfica de gran ayuda para el conocimiento y el estudio de la anatomía y es este caso del complejo nasofrontal, el objetivo del presente trabajo es estudiar las medidas del complejo nasofrontal y sus variantes anatómicas mediante tomografía en 55 pacientes del Hospital Obrero Nº 1 de la C.N.S. Es un estudio observacional, descriptivo, tipo serie de casos. Se realizaron en todos los casos cortes axiales y coronales, de estos últimos se realizaron reconstrucciones con vista multiplanar en tres planos lineales (sagital, coronal y paraxial). Se encontró que el diámetro anteroposterior del ostium del seno frontal tuvo un promedio de 5.2 mm. SD ± 1.7. El diámetro transverso promedio 7.9 mm. ± 1.5. Las celdillas de Agger Nasi fueron encontradas en 49% bilaterales, 36% fueron unilaterales y 15% ausentes. La desviación septal estuvo presente en 51% siendo más frecuente en su segmento posterior. Con esto brindamos un mayor conocimiento a la anatomía nasofrontal, la cual podrá ayudar al cirujano a obtener mejores resultados y menos complicaciones en el abordaje del seno frontal. ABSTRACT Since ancient times until now, frontal sinus surgery has ben a challenge to specialists. Nowadays, we dispose of Scanographic Multiplanar Reconstructron, which is extremely helpful for proper knowledge of Anatomy, and in this particular issue, of the Nasofrontal Complex Anatomy. The purpose of the present work, is to study the Nasofrontal Complex and its anatomical variants by CT in 55 patients at N 1 CNS Obrero Hospital, La Paz. It is an observing, descriptive, cases seris kind of study. In all cases, axial and coronal slices with sagital, coronal and paraxial reconstructrons, were made. We found that frontal sinus ostium AP diameter had a media, of 5.2 mm ± 1.7 SD. Transverse diameter media, was of 7.9 ± 1.5 mm. Agger Nasi cells were found in 49% bilaterally, 36% unilaterally and 15% were absent. Septal deviation was present in 51%, more frequently in its posterior segment. So, we offer a better nasofrontal anatomical approach, thus helping surgeons to obtain better results, diminishing complication rate, related o frontal sinus surgical boarding. PALABRAS CLAVES Complejo nasofrontal, agger nasi, desvio septal, reconstrucción multiplanar escanográfica. KEY WORDS Nasofrontal complex, Agger Nasi, septal deviation, Scanographic multiplanar reconstruction INTRODUCCIÓN Durante la primera mitad del siglo XX se desarrollaron estudios anatómicos del complejo nasofrontal con autores como Mosher y Van Alyea que dieron inicio al desarrollo de la cirugía endoscópica. Messerklinger y Stammberger, revolucionaron ésta área de la otorrinolaringología, mostrando la importancia de la anatomía para la aplicación clínico quirúrgica (1, 2). No obstante los avances, esta región sigue siendo un reto para muchos especialistas, no sólo por su situación anatómica, sino también por la complejidad del área frontal, con una gran cantidad de variaciones anatómicas, por la proximidad de estructuras vitales, que pueden complicar la disección a este nivel, y por la dificultad para obtener resultados satisfactorios. Por todo ello, para conseguir un abordaje endoscópico sin riesgos y con garantías de éxito, es necesario un amplio conocimiento anatómico del seno frontal, su receso y las estructuras circundantes (1, 2). Sociedad Boliviana de Radiología 17

2 Los senos paranasales surgen como evaginaciones de las fosas nasales. La mucosa que los recubre es semejante a la que existe en la cavidad nasal, epitelio ciliado cilíndrico pseudoestratificado, que contiene glándulas mucosas y serosas (3, 4, 5). Los senos frontales son las cavidades óseas más anteriores del macizo facial, se encuentran en el grosor del hueso frontal, entre la lámina interna y externa, son pares y se encuentran divididos por el tabique intersinusal. Sufren variaciones anatómicas, que no representan morbilidad alguna, son asimétricos y su tamaño varía desde la agenesia (2% a 52%) a la neumatización completa del hueso frontal. Un seno frontal puede medir de 5 a 66 mm. de altura y de 17 a 49 mm. de longitud, con una profundidad media de 20,5 mm. Los senos frontales se desarrollan a partir de las celdillas etmoidales ántero - superiores situadas en la zona del receso frontal o directamente de una extensión del propio receso frontal. No están presentes en el nacimiento, comienzan a desarrollarse a partir de los 2 años de edad, no se observan radiológicamente hasta los 8 años y no alcanzan el tamaño adulto hasta a partir de los 12 años, drenan hacia los meatos medios a través de los denominados conductos nasofrontales, que se localizan en la región posteromedial del suelo sinusal, hasta en el 85% de las personas no son conductos como tales, sino unos simples orificios de drenaje (1, 2, 3, 4, 5). El volumen medio del seno frontal adulto es de unos 5 cm3. Los senos frontales limitan posteriormente con la lámina cribiforme, la duramadre y los lóbulos frontales. Inferiormente, con el techo orbitario. Interiormente están recubiertos por la mucosa sinusal, que se continúa con la de las celdillas etmoidales y la de los conductos nasofrontales. Esta mucosa se caracteriza por la presencia de los nidos vasculares de Breschet, puntos de drenaje venoso que, por una parte, pueden provocar diseminación intracraneal de infecciones y por otra, pueden conducir a la formación de mucoceles si la mucosa que los recubre no se elimina adecuadamente (2, 3, 4). Para planificar la cirugía endoscópica sobre el seno y el receso frontal es necesario conocer, previamente a la intervención, la anatomía individual de cada paciente, que en ésta región es muy variable. La técnica de elección para evaluar los senos paranasales y las estructuras adyacentes es la Tomografía Computarizada (TC). Su capacidad para mostrar el hueso, los tejidos blandos y el aire permite hacer una descripción exacta de la anatomía y la extensión de la enfermedad, permitiendo visualizar con claridad la anatomía ósea de los conductos osteomeatales (1, 2, 7, 11). En el proceso para crear una imagen mental 3-D del seno frontal son necesarios usar ambos cortes coronales y sagitales, trabajando de anterior hacia posterior en los cortes coronales y correlacionando cada celdilla identificada con una celdilla de los cortes sagitales. La reconstrucción 3D de la anatomía del receso frontal se inicia en la celdilla del agger nasi, fácilmente identificable en la TC delante del cornete medio. La presencia de esta celdilla es bastante constante (90%). Una vez que hemos identificado la celda del agger nasi, sobre ella identificaremos el resto de celdillas adyacentes. La forma más efectiva de identificar el tracto de drenaje del seno frontal es usar los cortes axiales, se puede encontrar alrededor de las celdas del seno frontal y del receso frontal, intentando idenficarlo en los cortes coronales y parasagitales (2, 4, 7, 11). La estrategia de abordaje endoscópico actual se basa en predecir la estructura 3D de la zona del receso y las celdillas peri - receso, visualizando el tracto de drenaje del seno mediante TC, creando un plan quirúrgico lo más adecuado posible para cada paciente. Es por ello, que el presente trabajo, evalúa el complejo nasofrontal mediante el uso de la tomografía computarizada y la reconstrucción multiplanar escanográfica con cortes de 1 mm. para mayor precisión y detalle (2, 4, 11). MATERIALES Y MÉTODOS Estudio observacional, descriptivo, tipo serie de casos, realizado a partir de mayo de 2007 a octubre de 2008, en 102 pacientes sometidos a estudio de tomografía de senos paranasales del Hospital Obrero Nº 1 de la C.N.S, mediante reconstrucción multiplanar escanográfica. De estos 102 pacientes se excluyeron 47 que no cumplieron los criterios de inclusión, o presentaron alguno de los criterios de exclusión. Criterios de inclusión: Edad mayor de 20 años, ausencia de embarazo, participación voluntaria y consentimiento informado. Criterios de exclusión: presencia de signos o síntomas que sugieran rinosinusitis en el momento del examen, presencia de restauración metálica en incisivos, caninos o premolares y/o prótesis fija, antecedentes de cirugía de nariz y/o senos paranasales, antecedentes de fracturas frontonasales, tumores granulomatosis, o cualquier patología que altere la anatomía del complejo cráneofacial, falta de colaboración durante el examen. Se tomaron 55 Tomografías de senos paranasales procesadas en tomógrafo Philips Brillante Multidetector de 10, cortes coronales y axiales con colimación de 1 mm. barrido en espiral y pequeños cortes secuenciales finales de 1 mm. cada uno. Posteriormente se tomaron los cortes axiales a partir de los cuales se reconstruyeron las imágenes con la función 3D imagin, obteniéndose 18 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1

3 una vista de reconstrucción multiplanar escanográfica de 3 planos lineales: sagital coronal y paraxial. El programa informático de estadística utilizado fue el SPSS En la vista sagital de la reconstrucción multiplanar escenográfica se buscó en ostium del seno frontal tanto derecho como izquierdo, teniendo en cuenta la imagen de reloj de arena que forma el seno frontal, el ostium y el receso frontal (Figura 1) y se obtuvo el diámetro ánteroposterior, para ello se tomó la distancia más estrecha entre la prominencia inferior de la pared anterior del seno frontal y la unión de la base del cráneo con la pared posterior del seno frontal. La diferencia entre las medidas derecha e izquierda ánteroposterior y transversa del ostium del seno frontal se obtuvo con la restante de las mismas. Las celdillas de Agger Nassi se observaron en los cortes coronales de la tomografía computarizada ya que al tener una colimación de 1 mm. entre cada corte tuvimos una información detallada y precisa de las celdillas y si su presencia era uni o bilateral o no se presentaba en cada individuo del estudio (Figuras 3a y 3b). Figura Nº 3 a Agger Nasi unilateral Figura Nº 1 Imagen de reloj de arena. Parte superior seno frontal, ostium y parte inferior receso frontal El diámetro transverso del ostium del seno frontal derecho e izquierdo se halló mediante una perpendicular a la distancia AP en una vista coronal de reconstrucción multiplanar escanográfica (Figura 2). Figura Nº 3 b Agger nasi bilateral Figura Nº 2 Corte transversal de ostium frontal Sociedad Boliviana de Radiología 19

4 El septo nasal se observó en cortes axiales, se utilizaron ventanas para partes blandas y óseas, para evaluar presencia de espolón (Figuras 4 a y 4b). Figura Nº 4 a Desvío septal con espolón óseo RESULTADOS Ostium del seno frontal: Diámetro AP lado derecho: rango 1.8 a 9.3 mm. con promedio de 4.8 mm. SD ± Diámetro AP izquierdo: rango 2.2 a 15.4 mm. con promedio 5.5 mm. SD ± 2.1. La diferencia entre los dos lados estuvo entre 0 y 9 mm. El 54.5 % tuvo una diferencia de 1.8 mm. Diámetro transverso derecho: rango 2.2 mm. a 21 mm. con promedio 8 SD ± 1.7. Diámetro transverso izquierdo: rango 1.0 mm. a 20.3 mm. con promedio 7.8 SD ± 1.7. La diferencia entre los dos lados estuvo entre 0 y 13.7 mm. El 50.9 % tuvo una diferencia de 3.3 mm. Celdillas de Agger Nasi: Se encontró que en la mayoría de los individuos la presencia es bilateral 49.1%, el 34.5% fueron unilaterales y en 16.4% no se encontraron (Tabla 1). Cuadro Nº 1.- Frecuencia de Agger Nasi. Figura 4 b Desvío septal con espolón óseo Desvío Septal y espolón óseo: Se encontró que en la mayoría de los individuos el desvío septal estuvo ausente 49,1%, el 34,5% fueron posteriores y en 16,4% anteriores (Cuadro 2). El espolón óseo estuvo presente en el 16,4% de los pacientes, asociado con desvío posterior en 36,8% y con desvío anterior en 22,2% (Cuadro 3 y 4). Cuadro Nº 2 Desvío septal. Cuadro Nº 3 Espolón óseo 20 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1

5 Cuadro Nº 4 Relación espolón óseo y desvío septal DISCUSIÓN La técnica de elección para evaluar los senos paranasales y las estructuras adyacentes es la Tomografía Computarizada. Su capacidad para mostrar el hueso, los tejidos blandos y el aire permite hacer una descripción exacta de su anatomía, para planificar la cirugía sobre el seno y el receso frontal ya que la anatomía individual de cada paciente en esta región es muy variable, dependiendo el calibre del receso frontal en gran medida de la neumatización de las celdillas frontoetmoidales y del agger nasi, siendo más estrecho cuanto más neumatizada se encuentre esta área. Los datos observados en correlación con otras series anteriormente publicadas (1, 2), muestran los diámetros del ostium frontal ligeramente menores en el prototipo de nuestros pacientes quizás por su fenotipo de menor estatura y peso. La presencia de las celdillas de Agger Nasi se encontró más frecuente de forma bilateral y el desvío septal en su segmento posterior. En cuanto a la celdillas de Agger Nasi debemos recordar que tienen gran importancia en la cirugía del seno frontal, puesto que con solo removerlas cuando están presentes podemos exponer el ostium del seno frontal, en estudios anteriores reportaron la presencia bilateral de las celdillas de Agger Nasi con mayor frecuencia (1), así vemos la similitud con los porcentajes encontrados en el presente estudio. El desvío septal fue más frecuente en su segmento posterior y con mayor asociación del espolón óseo. Siendo importante en la infiltración de las áreas septales de difícil inspección como la porción posterior y superior del septum, y sobre todo, en el caso de existir deformidades, espolones o crestas (7). La gran variedad en los rangos de las mediciones del ostium del seno frontal, así como la presencia o no de las celdillas de Agger Nasi y el desvió septal son parámetros anatómicos importantes en la cirugía del seno frontal. Este estudio propone utilizar de forma rutinaria la tomografía de senos paranasales con cortes de 1mm. como base para la cirugía del seno frontal, y así evitarse complicaciones como la de llegar inadvertidamente al lóbulo frontal o a la órbita, igualmente haciendo un estudio previo del complejo nasofrontal podremos planear una cirugía y el instrumental adecuado para cada individuo, así esperamos que sea un estudio piloto base de nuevas investigaciones. REFERENCIAS 1. Tobar L, Parra M. Biometría del complejo nasofrontal y sus variantes anatómicas mediante reconstrucción multiplanar escanográfica. Rev. de otorrinolaringología. (E) 2. Herrera T. y cols. Acceso endoscópico al seno frontal. O.R.L. Aragon 2007; 10(2) Grossman y Yousem. Neurorradiología. Cap 13: Nemzek, MD y cols. Cavidad nasal y senos paranasales. Neurorradiología Medina Elcy. Radiología Senos paranasales: Evaluación por imágenes Aries de Araújo N. y cols. O papel das variantes anatômicas do complexo ostiomeatal na rinossinusite crônica. Radiol Bras. 2006; 39(3) 7. De Soussa F. y cols. Por qué fracasa la cirugía del Septem nasal? Rev. de otorrinolaringología 8. Der MC. y cols. Hallazgos sinusales en la tomografía computada (TC) cerebral: implicancia clínica. Rev. otorrinolaringol cir cab-cuello. 2000; 60: Vartanian J. y cols. CT scan paranasales sinuses excerpt. Article last updated: mar 10, Heredero S. y cols. Tratamiento y complicaciones de las fracturas de seno frontal. Rev. Esp. Cirug. Oral y Maxilofacial 2007; 29(3) 11. Aguilera M. Variaciones anatómicas rinosinusales encontradas por tomografía computarizada. (E) Sociedad Boliviana de Radiología 21