PROLOGO. Fig. B. Introducción de trocar en meato inferior para en Antroscopía Maxilar bajo anestesia local. (1982)

Transcripción

1 PROLOGO Por azares del destino, me correspondió iniciar una era de transición en el campo de la rinología cuando tuve la oportunidad de tener un endoscopio rígido nasal de 0 de 1.8 mm. (Fig. A) en mis manos, importado de la Academia Americana por el Dr. Benjamín Macías Jiménez (Ex presidente del la SMORL ). Cursando el segundo año de mi residencia en mi Alma Mater en el Centro Médico La Raza, empecé a experimentar con este nuevo instrumento y debo de reconocer que en aquel entonces, no tenía conocimiento de que en Europa el Dr. Messerklinger había reportado sus estudios endoscópicos sobre fisiología sinusal. Fig. A. Primer endoscopio rígido nasal en México, con 2 trocares y un mango. (1982) Fig. B. Introducción de trocar en meato inferior para en Antroscopía Maxilar bajo anestesia local. (1982) Ante el escepticismo de mis médicos adscritos del servicio, principié a realizar exploraciones endoscópicas con el fin de: reconocer estructuras nasales, antroscopías maxilares por vía meato inferior (Fig. B) y fosa canina, realizaba procedimientos menores como ruptura de quistes ó toma de biopsias y tratamiento de epistaxis menores. Dicha experiencia fue transmitida verbalmente en el Congreso de Morelia en 1983, en donde se me dio oportunidad en una mesa de senos paranasales, de mostrar las primeras imágenes endoscópicas (Fig. C y D) del antro maxilar. (Con colaboración de mi compañero el Dr. Juan Piña experto en fotografía). Desde entonces hasta la fecha, he dedicado especial obstinación a la cirugía endoscópica nasosinusal.

2 el engrosamiento de la mucosa y la obstrucción ostial. A pesar de que se haya realizado una buena técnica quirúrgica endoscópica para el seno maxilar y aún en la presencia de una amplia meatotomía media, la enfermedad intrínseca del seno no cura como se tenía planeado, causando sintomatología que altera la calidad de vida con frustración del paciente y representando un reto para el especialista. Fig. C. Antroscopía (1982): Quiste de retención en antro maxilar. Dr. Luis Alberto Macías Fig. D. Antroscopía (1982): Ostium Maxilar Interno. Dr. Luis Alberto Macías ANTECEDENTES La inflamación crónica de la mucosa de los senos paranasales en especial la del seno maxilar, es causada por múltiples padecimientos que provocan disfunción de la ventilación y drenaje y por consecuente estableciendo el círculo vicioso de la fisiopatología de la rinosinusitis. En ocasiones especiales cierto tipo de patologías perpetúan INTRODUCCION Muchas patologías de orden crónico aquejan la funcionalidad de la mucosa de los senos paranasales. Una de las más comunes es la rinosinusitis crónica que en sí, es un grupo de desordenes caracterizados por inflamación de la mucosa de los senos paranasales de al menos 12 semanas de evolución, con síntomas mayores como dolor u opresión facial, obstrucción nasal, rinorrea purulenta, hiposmia, anosmia, material purulento en senos paranasales, y síntomas menores como: fiebre, halitosis, fatiga, tos. El escenario de la fisiopatología de este padecimiento radica en la obstrucción a nivel del complejo ostiomeatal (que incluye el ostium de seno maxilar) llevando a estasis e infección de las secreciones dentro del seno maxilar. La obstrucción del complejo es debido a varios factores como, infección de vías aéreas superiores, (virales, bacterianas y fúngicas) rinitis alérgica, trauma, cirugías previas, y algunas enfermedades sistémicas y síndromes.

3 PADECIMIENTOS QUE PUEDEN PERPETUAR SINUSITIS MAXILAR RECALCITRANTE Y DIFICIL DE TRATAR. Sinusitis Fúngicas. Sinusitis Alérgica Micótica. A ellas se les atribuye una gran parte de las rinosinusitis crónicas, aunque de un carácter no invasivo, salvo en pacientes inmunocomprometidos, el microorganismo más relacionado a este padecimiento es el Aspergilus que puede estar presente en las variantes invasivas y las no invasivas, Dentro de las no invasivas se describen 2 posibilidades: La rinosinusitis alérgica fúngica y la bola fúngica. Rinosinusitis alérgica fúngica: común en pacientes competentes con un mecanismo gatillo, como asma, eosinofilia, con presencia de Hiper IgE específica para hongos. Bola fúngica: habitualmente unilateral en seno maxilar u esfenoidal, con presencia de material caseoso al momento de cirugía. Los pacientes con esta patología se presentan con sintomatología de rinosinusitis crónica. Fibrosis Quística, Alteraciones de la Motilidad Ciliar. El primero, padecimiento crónico hereditario multisistémico, que en otorrinolaringología causa rinosinusitis crónica y de repetición por secreciones espesa difíciles de manejar que se estancan y se infectan, sin olvidar las poliposis que se pueden formar por la falla de un gen que produce AMPc que media los canales de cloro, transporte anormal de iones de cloro a la superficie apical de las células epiteliales y glándulas exocrinas que lleva a secreciones anormales y viscosas. Otras patologías asociadas cursan con alteraciones ciliares que deben de ser detectadas con pruebas de motilidad como sacarina ó fluoresceína. Poliposis Nasal, Sampter e Intolerancia a Aspirina. La poliposis nasal resulta de la inflamación crónica de la mucosa de los senos paranasales que causa hiperplasia de la mucosa que se observa a visión desnuda como degeneración polipoide que avanza a formar un pólipo que obstruye el drenaje de los senos paranasales. Para los padecimientos antes mencionados el común denominador es la cirugía endoscópica de los senos paranasales, junto con la terapia de fondo apropiada. El tratamiento para éstos padecimientos ha mejorado abismalmente con la cirugía endoscópica de senos paranasales, además con la gran ventaja de la Imagenología por tomografía computada y sus variantes, permiten al cirujano comprender mejor la anatomía y por consecuencia la fisiopatología de los procesos crónicos, redundando en una mejor planeación quirúrgica. Se ha demostrado que desde que se inicio con cirugía endoscópica de senos paranasales han mejorado los síntomas de la patología crónica

4 hasta en un 93% al menos en los 8 años siguientes de su cirugía, también mejora la calidad de vida y se ha convertido en el abordaje de elección para la rinosinusitis crónica de cualquier origen. Con los años se han usado las técnicas clásicas de cirugía endoscópica, ya descritas ampliamente en la literatura, en las cuales se describen pasos definidos como lo son la apropiada anestesia para el paciente y para la zona quirúrgica y adecuada vasoconstricción. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Una Sinusotomía Maxilar y Etmoidectomía de rutina y según el caso, inicia con la uncinectomía, identificación de ostium natural de seno maxilar, ampliación si es necesario, acto seguido identificación de bula etmoidal y apertura de la misma, las celdas etmoidales anteriores deben ser retiradas con microdebridador o pinzas de corte, si la enfermedad solo ocupa seno maxilar y etmoides anterior, en ese momento termina la cirugía. En caso de que el etmoides posterior esté ocupado ó enfermo, se identifica la lamnela basal en su porción vertical (que separa anatómicamente el etmoides anterior del posterior) y a unos milímetros de su unión con la lamela perpendicular se penetra con instrumento romo y se entra a limpiar celdas de etmoides posterior. Este tipo de procedimiento por lo general resuelve más del 80% de los problemas inflamatorios simples de senos paranasales, pero cuando nos enfrentamos a situaciones más complicadas como los ejemplos de patologías anteriormente citadas, la recurrencia es el denominador común aún con tratamiento médico de fondo adecuado. Frecuentemente lleva meses de tratamientos y/ó cirugías de revisión que no resuelven el problema con la consecuente frustración de médico y paciente. Nos hacemos especulaciones sobre osteítis, biofilms, superantígenos resistencias bacterianas u otros factores. La extensión quirúrgica del seno maxilar no tiene lineamientos claros, muchos se basan en la experiencia del cirujano y otros según el tipo de padecimiento que se trate. Wormald sugiere lo siguiente: CIRUGIAS DEL SENO MAXILAR CAMBIOS ENDOSCÓPICOS/ TOMOGRÁFICOS 1) Enfermedad ostial ó cambios mínimos de la mucosa. 2) Mucosa hiperplásica y/o con pólipos, enfermedad reversible con escasa eosinofilia. 3) Poliposis Extensa y mucosa irreversible CIRUGÍA SUGERIDA 1) Uncinectomía con visualización del ostium. 2) Agrandamiento del Ostium Maxilar más de 1 cm. 3) Meatotomía Amplia con resección de pólipos.

5 El dilema es cuando y en qué casos tomar la decisión de una cirugía radical ó de mínima invasión según nuestra predicción de éxito. Mi experiencia en este tipo de casos de revisión después de analizar las causas más frecuentes de falla del seno maxilar, fue realizar una técnica que extendía la meatotomía media con la apertura de la pared lateral nasal hasta el piso del seno y unirla inferiormente con fosa nasal que incluía el tercio medio del cornete inferior. Dejaba la cabeza y la cola del cornete intacta de tal manera que se podía realizar postoperatoriamente una limpieza adecuada del seno maxilar, observación del mismo en toda su extensión y que no tiene problema de formación de costras, además de dejar una funcionalidad del cornete inferior. Paciente cursando 3 semanas postoperatorias de técnica de Sinusotomía Media Ampliada. Mucosa antral de aspecto casi normal, sin secreciones, sin formación de costras. Se observa la cola del cornete inferior y la cabeza en fase de cicatrización. (SMA/Sinusotomía Media Ampliada Dr. Luis Alberto Macías Esta técnica se presentó en el Congreso de FESORMEX 2008 ganando el premio a mejor trabajo clínico, con una casuística de 20 casos de diferente etiología. Actualmente utilizo esta técnica en casos especiales como Sampter, fibrosis quística ó alteraciones ciliares. En casos de poliposis con alta celularidad eosinofílica, y sensibilidad a AINES ó aspirina es altamente recomendable. Tomografía Computada en corte coronal del paciente con sinusitis maxilar recalcitrante, multitratada por tres años con recidivas, dos cirugías de revisión sin éxito. Se observa osteítis de pared maxilar que sinónimo cronicidad. Imagen endoscópica (CM/cornete medio. PL/pared lateral. MM/meatotomía media. Dr. Luis Alberto Macías