Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente

Transcripción

1 Capítulo 12 Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente José Antonio García-Erce, Manuel Quintana Díaz 1, Manuel Muñoz Gómez Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital San Jorge. Huesca. 1 Coordinador del Servicio de Urgencias Generales. Hospital Universitario La Paz. Madrid; & GIEMSA. Medicina Transfusional. Universidad de Málaga. Anemia Working Group España ( INTRODUCCIÓN Una de las consecuencias de la hemorragia digestiva aguda es la pérdida, más o menos rápida de sangre, la cual produce una disminución de la volemia que, dependiendo de su cuantía y velocidad, puede conducir a un shock hipovolémico, e incluso al fallecimiento del paciente. La sanguínea alogénica (TSA) obtenida a partir de donantes de sangre voluntarios, sanos y altruistas- es la opción terapéutica más frecuentemente utilizada para el tratamiento de la anemia moderada-grave en pacientes con hemorragia digestiva, sea alta (HDA) o baja (HDB), de origen ulceroso, neoplásico, o en el contexto de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tanto aguda como crónica 1. Otra consecuencia de este sangrado agudo, debido a la pérdida de masa eritrocitaria, puede ser el desarrollo posterior de una anemia ferropénica posthemorrágica, cuya recuperación dependerá tanto de la causa del sangrado, como de la presencia de otras causas de sangrado concomitantes y/o de algún trastorno de absorción, además del adecuado aporte del preciado mineral. Hay que recordar que la hemorragia digestiva es la causa más frecuente de anemia ferropénica en los países desarrollados, y que esta hemorragia es habitualmente crónica y de bajo débito. Sin embargo, si no se detecta o maneja adecuadamente puede llevar a que el paciente se presente en nuestros Servicios de Urgencias, derivados desde la Atención Primaria, tras haberse detectado un nivel de hemoglobina alarmantemente bajo. No es infrecuente, en este contexto, que se indique una transfusión, más por la cifra de hemoglobina que por la condición clínica del paciente, antes de haber iniciado el estudio de la anemia o del tratamiento adecuado, tanto etiológico como etiopatogénico. Habitualmente utilizamos el término TSA para referirnos a la administración de concentrados de hematíes (CH), pero es habitual que pacientes afectos de algunas patologías digestivas puedan requerir la administración de productos plaquetarios e incluso plasma fresco congelado securizado. Esto es 99

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología especialmente frecuente en aquellos afectos de insuficiencia hepática, los que desarrollan una coagulopatía, aquellos que se hallan en tratamiento con anticoagulantes, o dentro de un esquema de manejo de una transfusión masiva. Sin embargo, la sangre y sus derivados no sólo son un bien escaso, preciso y costoso, sino que su uso no está libre de riesgos 1 (tabla 1). Hay que señalar que la TSA se usa frecuentemente, y a veces a la ligera, casi como la primera opción terapéutica en la anemia de pacientes con hemorragia digestiva. Como resultado, una alta proporción de los pacientes afectos de HDA suelen recibir al menos un acto transfusional durante su estancia hospitalaria. En tres recientes estudios multicéntricos nacionales sobre el manejo de la HDA no varicosa, en España, Portugal y Reino Unido, la tasa de transfusión oscila desde el 40 hasta el 92%, demostrando una gran variabilidad clínica 2. LA TRANSFUSIÓN EN EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA De acuerdo con lo anteriormente expuesto y con las Recomendaciones Nacionales del manejo de la HDA no varicosa 3, los puntos esenciales del manejo inicial serían: 1) estabilización hemodinámica (corregir la hipovolemia y la coagulación); 2) tratamiento farmacológico precoz; 3) tratamiento endoscópico precoz; 4) diagnóstico etiológico precoz; y 5) prevención de la recidiva del sangrado. Así, por tanto, el punto clave y prioritario en el manejo inicial del paciente con HDA es la evaluación y control de su condición hemodinámica. En el sangrado agudo, su cuantía y rapidez, así como las características del enfermo que lo padece, van a determinar el impacto que tendrá en su hemodinámica y por tanto la gravedad. Inicialmente el tratamiento se basará en el control hemodinámico, aportando los fluidos, cristaloides o coloides, que sean necesarios para ello (Recomendación A1: El tratamiento adecuado del paciente con HDA requiere la evaluación clínica inmediata e inicio de las maniobras de reanimación apropiadas de manera precoz) 3. En cambio, hay que tener en mente que el aumento brusco de la volemia o de la tensión arterial puede provocar un re-sangrado por lavado o arrastre de los tapones hemostáticos de fibrina recién formados, además de un efecto dilucional sobre los factores de coagulación, y aumentar el resangrado. En la actualidad, los modelos de resucitación invitan a un modelo oligovolémico o restrictivo, recordando que la sangre no debe utilizarse como expansor de la volemia. En algunos escenarios, será también vital corregir la posible coagulopatía, por ejemplo con vitamina K e.v. y concentrados de complejo protrombínico (CCP) en los pacientes que llevan tratamiento anticoagulante oral. El Consenso Español sobre el tratamiento inicial de una hemorragia por úlcera digestiva alta indica Recomendación A5: Se recomienda corregir los trastornos de la coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda. Dicho tratamiento, sin embargo, no debe retrasar la endoscopia de urgencia

3 12 - Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente Por todo ello, minimizar el uso de la TSA en la hemorragia digestiva, como en cualquiera otra situación, no sólo es factible, sino necesario y adecuado para el paciente y la sociedad. Habrá que hacerlo siguiendo una serie de recomendaciones avaladas por la reciente evidencia científica (tabla 2) 4-6, recogidas en las guías de las sociedades científicas 6, y refrendadas por recientes ensayos clínicos 7. Por tanto, la TSA debe ser incluida dentro de un protocolo terapéutico integral multidisciplinario del manejo de la HDA en aras de reducir la variabilidad de la práctica clínica, tanto inter como intraindividual. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Por otro lado, y a pesar de una correcta prescripción de hemoderivados, la TSA no está exenta de reacciones adversas (tabla 1) 1,5. En cambio, una de las más frecuentes y graves, y desconocida, es el error y casi-error en la administración de CH. En España, desde 2008 a 2010, han sido comunicados más de 150 casos anuales de errores, y más de 500 de casi-errores. En los países desarrollados se estima que 1 caso de cada componentes sanguíneos no se administra al paciente correspondiente. Las reacciones adversas podemos clasificarlas en dos grupos: agudas (aparecen durante el acto transfusional o poco tiempo después) y retardadas (tienen lugar más allá de las 24 horas después del inicio de la transfusión). Dentro de las agudas se encuentran las de origen inmunológico, entre las que destaca la hemólisis aguda por incompatibilidad de grupo sanguíneo, el daño pulmonar agudo relacionado con la TSA (Transfusion related acute lung injury, TRALI) ó reacción transfusional alérgica (con una prevalencia del 1%); y las de origen no-inmunológico, menos frecuentes que las primeras, aunque debe destacarse el riego de sobrecarga circulatoria en pacientes cardiópatas (Transfusion associated circulatory overload, TACO) (un caso de cada mil). Dentro del grupo de las reacciones adversas retardadas hay entidades graves como la reacción hemolítica retardada, sobrecarga férrica, la púrpura postransfusional o la enfermedad de injerto contra huésped postransfusional, sin olvidar la inmunodepresión inducida por la TCS (Transfusion related immunomodulation, TRIM). Por el contrario, afortunadamente es cada vez menos frecuente la transmisión de enfermedades infecciosas (VHB, VHC y VIH 1-2) que actualmente tiene una prevalencia que oscila entre 1/ y 1/ ,5. COMENTARIOS FINALES La TSA ocupa un lugar importante en la medicina del siglo XXI y, gracias a los avances científicos y la regulación legal implementada en los últimos años, se han logrado unos niveles de seguridad inigualados hasta ahora 4,5. Nunca ha sido más segura, ni tampoco más cara que ahora, con una estimación de coste social unos 350 por CH transfundido 1. Sin embargo, como otras muchas medidas terapéuticas, sigue presentando riesgos potenciales importantes, muchos obviados o desconocidos (tabla 1) 1,5. 101

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología La seguridad del acto transfusional radica no sólo en la correcta selección, preparación y administración del componente, sino también en la correcta indicación del mismo (figura 1) (tabla 2) 5. Dicha indicación solo debe realizarse después de sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios de su administración 4,5. La administración se realizará siempre por prescripción médica; y siempre que sea posible, tras la firma del correspondiente consentimiento informado por el paciente 4,5. Por ello, a la hora de tomar la decisión de transfundir un determinado componente sanguíneo se deberán seguir las recientes recomendaciones avaladas por ensayos clínicos 6,7. Todos los últimos resultados avalan la aplicación de criterios restrictivos, no sólo por reducir la TSA, sino por reducir la tasa de resangrado, morbilidad, e incluso la mortalidad a corto-medio plazo 7. Finalmente, es fundamental racionalizar y optimizar su prescripción dado que la sangre, sus componentes y sus derivados siguen siendo un recurso terapéutico limitado, que depende exclusivamente del altruismo de la población. Para ello, deben desarrollarse e implementarse protocolos clínicos multidisciplinarios basados en la mejor evidencia disponible, respetando los derechos de nuestros pacientes y sin olvidar el tratamiento específico de la anemia o ferropenia secundaria al sangrado. 102

5 12 - Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente CONSIDERACIONES PARA REDUCIR O MINIMIZAR LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA 1. La primera medida será el pronto y correcto manejo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia digestiva, para así minimizar la pérdida hemática. Medidas básicas incluyen la identificación y control, si es posible, de la causa del sangrado y la prevención de su recidiva (ver capítulos 8-11). 2. La correcta normalización de la coagulación, sobre todo en pacientes que llevan tratamiento anticoagulante oral, procediendo a la administración de vitamina K endovenosa, e incluso concentrados de complejo protrombínico. 3. El seguimiento de las recomendaciones internacionales basadas en la evidencia sobre las indicaciones correctas de TSA, cuyo eje principal es la aplicación de criterios restrictivos transfusionales Posteriormente, hay que valorar el uso de hierro endovenoso para corregir de manera rápida, segura y efectiva la ferropenia que lleva implícita el sangrado. Esta medida puede minimizar las necesidades transfusionales futuras, a la vez que agilizar la recuperación de la anemia 2, sin obviar que puedan concomitar otras causas de anemias, sobre todo el déficit de vitaminas B. 5. Una consideración especial es el correcto manejo de los pacientes diagnosticados de cáncer de colon o cáncer gástrico, que luego deben ser sometidos a cirugía oncológica, e incluso quimioterapia o radioterapia, cuya anemia preoperatoria es un factor de riesgo transfusional, morbimortalidad y de recidiva tumoral. Estos pacientes se pueden beneficiar del tratamiento ambulatorio con hierro endovenoso. 103

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL ALGORITMO 1 ADMINISTRACIÓN DE TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES 1. Mientras persista activa la hemorragia, se recomienda mantener un nivel de Hb superior a 70 g/l, y alrededor de 80 g/l. En pacientes con antecedentes de patología cardiopulmonar, se sugiere mantener un nivel de Hb superior a 80 g/l, y alrededor de 90 g/l 6,7. 2. En el paciente normovolémico con el sangrado controlado sin antecedentes cardiopulmonares se recomienda mantener un nivel de Hb superior a 70 g/l, mientras que en el caso de paciente euvolémicos con el sangrado controlado, pero con factores de riesgo cardiovascular o antecedentes se sugiere considerar transfundir si Hb inferior a 80 g/l El umbral de transfusión debería ajustarse a la patología de base, antecedentes isquémicos o trombóticos recientes, el estado hemodinámico, los marcadores de hipoxemia tisular, el riesgo de recidiva del sangrado o la presencia de hemorragia activa durante la endoscopia El volumen administrado dependerá de la situación hemodinámica y la tasa de pérdida sanguínea. En el caso de paciente euvolémico con sangrado controlado la administración de CH será de uno en uno (por favor, evitar esquemas preestablecidos clásicos de dos en dos ), con reevaluación clínica tras cada unidad. En el caso de sangrado activo importante podría ser razonable la administración de dos unidades de CH seguidas, pero siempre seguido de reevaluación clínica tras cada concentrado. Siempre que sea posible, el médico que indica la TSA informará al paciente sobre los riesgos y beneficios de la misma así como las posibles alternativas, y recabará su consentimiento informado 4. El consentimiento informado o la razón por la que no se recabó deberán registrarse en la historia clínica del paciente 4. Finalmente, recordar que aunque exista una indicación de transfusión, habrá que estudiar, identificar y corregir la anemia, mejor antes de transfundir. Además la anemia puede tener un origen multifactorial. Si la situación no es urgente, estrategias distintas a la TSA son preferidas, tales como el uso de fármacos eritropoyéticos o hematínicos (hierro, vitamina B12, ácido fólico, eritropoyetina recombinante). Estas estrategias pueden y deben aplicarse aunque nuestro paciente precise alguna TSA

7 12 - Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente Anemia crónica Sangrado Cirugía Hb < 50 g/l Sangrado masivo Anemia aguda NO Hb < 100 g/l Hb < 70 g/l Hb < 60 g/l +SA NO NO Hb < 70 g/l +FR NO Hb < 80 g/l +FR NO Hb < 90 g/l +DO Hb < 80 g/l NO Observación Considerar transfusión Observación FR: Factores de riesgo (hipertensión, diabetes, arritmia, insuficiencia cardiaca, ictus, etc). SA: Síntomas de alarma (hipotensión ortostática, taquicardia, disnea, hipoxia, etc). DO: Disfunción orgánica (cardiaca, cerebral, pulmonar, hepática, etc). 105

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología REVERSIÓN DE ANTICOAGULACIÓN ORAL CON ANTIVITAMINAS K: ALGORITMO 2 ADMINISTRACIÓN DE CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO 1. Actitud ante paciente anticoagulado oral con AVK que acude por rango supraterapéutico sin sangrado ni otra clínica: - INR< 4,5: solamente ajustar dosis y recomendaremos control próximo en 24 horas. - INR 4,5-10: interrumpir temporalmente el fármaco durante horas, seguido de ajuste de dosis y posterior control (24 horas en caso de ingreso). - INR > 10: interrumpir temporalmente el fármaco durante horas, seguido de ajuste de dosis y posterior control (24 horas en caso de ingreso). Administraremos 2,5 mg de VIT K v.o. (fitomenadiona). 2. El paciente acude por sangrado: Si la hemorragia es de escasa cuantía y sin repercusión hemodinámica, se realizará determinación del INR y se actuará como si no hubiera sangrado. Si la hemorragia es grave, en este caso no es necesario esperar a conocer el INR, se recomienda administrar CPP (concentrado de complejo protrombínico, con 4 factores: II; VII; IX y X) junto con vitamina K intravenosa, en lugar de la administración de plasma fresco congelado. 3. La dosis a administrar de CPP vendría marcada por la siguiente fórmula y basada en la actividad de protrombina: (% deseado-% actual) x Peso en kg. 4. En caso de cirugía urgente o necesidad de procedimiento invasivo. En este caso, la actuación viene marcada por la premura con la que se precise realizar la intervención y/o procedimiento invasivo. Así, si el tiempo es: < de 60 minutos: administraremos CPP según INR más vit. K (10 mg i.v. en infusión lenta): INR: 1,6-1, U.I/KG INR: 2,0-5, U.I/KG INR> U.I/KG* *Pauta modificada ficha técnica CPP. 106

9 12 - Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente Evidencia sangrado NO Grave Leve Determinar INR MR + CCP* Vit. K (5-10 mg i.v.) Medidas locales < 4,5 4,5-10 > 10* Ajuste dosis Interrumpir tratamiento AVK horas Interrumpir tratamiento AVK 2,5 mg v.o. MR: medidas de resucitación; CCP: concentrados de complejo protrombínico; AVK: anticoagulante oral antivitamina k (acenocumarol o warfarina); VITK: vitamina K (fitomediona); *En caso de sangrado leve e INR > 10 se puede administrar Vit. K 1 mg i.v. Cirugía o procedimiento invasivo urgente Tiempo < 1 hora < 8 horas > 24 horas CCP + Vit. K (5-10 mg e.v.) Vit. K (5-10 mg i.v.) Control a las 4-6 horas Interrumpir el tratamiento con anti Vit. K y administrar Vit. K (2,5 mg v.o.) Si INR > 1,5 107

10 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Figura 1. Determinación de grupo sanguíneo y anticuerpos irregulares en tarjeta. Figura 2. Modelo de petición de transfusión sanguínea con toda la información de obligado cumplimento. 108

11 12 - Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente Figura 3. Chuleta de bolsillo para la recomprobación del grupo sanguíneo en cabecera de paciente. Figura 4. Nevera refrigerada ventilada con control de temperatura de concentrados hematíes identificados y reservados. 109

12 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Errores comunes en la práctica clínica (I) EN LA VALORACIÓN DE LA ANEMIA 1. Estudiar la anemia: a menudo se procede únicamente a la administración de la TSA, obviando el correcto diagnóstico de la anemia y su tratamiento específico. Con frecuencia, si se solicita el estudio de la anemia, se hace tras haber transfundido ya al paciente, alterando los valores analíticos (estudiamos la transfusión). En caso que esto nos ocurra, hay que recordar que la mayoría de los laboratorios conservan muestras de suero hasta una semana, por lo que podremos solicitar el estudio a posteriori. 2. Cómo estudiar la anemia: aunque se solicite con una muestra extraída antes de la TSA, con frecuencia pensamos sólo en la anemia ferropénica, obviando pedir marcadores de inflamación (PCR y haptoglobina) y del metabolismo férrico o los niveles de B12 y fólico, para la identificación de otras anemias de origen inflamatorio, carencial o mixto. Un parámetro sencillo y barato, importante para el diagnóstico diferencial entre anemias centrales (arregenerativas) y periféricas (regenerativas), y que se obvia habitualmente es el recuentro de reticulocitos; (que, además, debe ser corregido por el valor del hematocrito). 3. Cómo interpretar el estudio de la anemia: con frecuencia se asume que todas las anemias ferropénicas son microcíticas y que todas las anemias por déficit de B12 son macrocíticas. Esto puede ser cierto en anemias unifactoriales crónicas de larga evolución, pero no en los casos de anemias mixtas (no es infrecuente que sean normocíticas, especialmente en pacientes mayores) o en las anemias de rápida instauración (normocíticas con mucha frecuencia). Además, en las anemias post sangrado o hemorrágicas, la reticulocitosis acompañante puede producir una falsa macrocitosis. (II) EN LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA 1. La administración de la TSA no debe ser de dos en dos, sino que se debe transfundir la cantidad mínima necesaria para revertir o prevenir los síntomas o signos hipóxicos. Debe recordarse que el volumen de los CH no es homogéneo y su contenido en Hb oscila desde menos de 40 hasta 60 gramos por unidad, independiente del peso o características antropomórficas del paciente. Es probable que haya pacientes que sólo necesite un único CH. 2. A pesar de la costumbre, no hay justificación, ni evidencia para la administración universal de premedicación, ni la administración rutinaria de diuréticos posttransfusional. 3. Debe evitarse la hipotermia post-transfusional, pero no calienten los CH en microondas, hornillos o baños maría; ni guarden los CH no transfundidos en los frigoríficos ordinarios. 4. La TSA no debe retrasar el diagnóstico y tratamiento de la anemia. En caso de precisar hierro endovenoso concomitante, no administrarlo simultáneamente, sino antes, para evitar coincidir posibles efectos secundarios. 110

13 12 - Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente Tabla 1. Riesgos o peligros de transfusión de sangre alogénica. Modificada de referencia 1, adaptada de Klein 5 REACCIONES AGUDAS DE TRANSFUSIÓN Reacciones inmunológicas Reacción hemolítica aguda (o RHAs) (1/6.000) Reacción febril no hemolítica (1/300) Reacciones alérgicas cutáneas y urticaria (1/50-100) Reacción anafiláctica (1/ ) Edema agudo pulmonar no cardiogénico: lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) (1/ ) Hemólisis fatal (1/ ) Reacciones no inmunológicas Contaminación bacteriana (1/ ) Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO) (1/ ) Hipotensión Hemólisis no inmunológicas Otros: hipocalcemia, hiperkalemia (paro cardiaco), hipotermia, hiperglucemia, etc REACCIONES DE TRANSFUSIÓN RETARDADAS Reacciones inmunológicas Reacción hemolítica retardada Aloinmunización frente a antígenos celulares (también frente a las plaquetas y leucocitos) (1/5-100) Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) Inmuno-modulación relacionada con la transfusión (TRIM) Púrpura post-transfusión Reacción no inmunológica Infecciones transmitidas por transfusión (*): virus (hepatitis A, B, C, E, VIH 1-2, virus del Nilo Occidental, HTLV I-II, Citomegalovirus, Virus Herpes viridae, TTV, SEN-1, SARS, etc.), protozoos (malaria, babebiosis, enfermedad de Chagas, etc.), el prión (nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt Jacob) Hemosiderosis post-transfusional (sobrecarga de hierro). (*): Malaria 1/ ; VIH < 1/ ; VHC < 1/ ; HTLV: 1/ ; VHB: 1/

14 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Tabla 2. Umbral de hemoglobina para considerar la administración de transfusión de concentrados de hematíes según la edad del paciente y las características de la anemia. (Modificada de referencia 1) Umbral Hb < 50 g/l Hb < 60 g/l Hb < 70 g/l (R) Hb < 80 g/l (R) Hb < 90 g/l Hb < 100 g/l Hb > 100 g/l Características de los pacientes y el tipo de anemia Pacientes con anemia crónica y sin factores de riesgo Los pacientes con síntomas** Anemia crónica en mayores de 65 años sin factores de riesgo Anemia aguda en pacientes jóvenes Anemia crónica asintomática en pacientes con factores de riesgo Anemia aguda en pacientes críticamente enfermos y quirúrgicos Anemia aguda en pacientes quirúrgicos mayores de 65 años o con factores de riesgo Anemia aguda en pacientes con disfunción de órgano*** Sólo dentro de protocolos de transfusión masiva Por favor, No transfundir! * Factores de riesgo: hipertensión, diabetes, arritmia, insuficiencia cardiaca, ictus. ** Anemia sintomática: hipotensión ortostática, taquicardia, disnea, hipoxia *** Disfunción orgánica cardiaca, cerebral, pulmonar, hepática, etc.. (R) Recomendaciones basadas en la evidencia. BibLiografía 1. García-Erce JA, Gomollón F, Muñoz M. Blood transfusion for the treatment of acute anaemia in inflammatory bowel disease and other digestive diseases. World J Gastroenterol 2009;15: García-Erce JA, Quintana Díaz M, Muñoz Gómez M. [Transfusion and anticoagulation in the management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in Spain.] Gastroenterol Hepatol doi:pii: S (12) /j.gastrohep Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A. Primer consenso español sobre el tratamiento de la hemorragias digestiva por úlcera péptica. Med Clin (Barc) 2010; 135: Real decreto 1088/2005 de 16 de septiembre, por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de lo centros y servicios de transfusión. BOE núm de setiembre de Klein HG, Spahn DR, Carson JL. Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007; 370: Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, et al. Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med 2012;157: Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C et al. Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2013;368: