Biomecánica del Pie Diabético. Objetivos. Medición de presiones plantares. Diabetes Mellitus. Entender la causa. Prevención.

Transcripción

1 Biomecánica del Pie Diabético Entender la causa Objetivos Prevención Tratamiento TRAUMA no reconocido Medición de presiones plantares Cada región del pie tiene rangos de presión normales Neuro patía Diabetes Mellitus Enfermedad vascular v MTH1: 299kPa v Pacientes diabéticos1.275 kpa

2 P r e s i o n e s p e a c k kpa Presiones peack en individuos asintomáticos a velocidad normal (sin zapato) talón MTH1 MTH5 Promedio 2DS promedio 2ds Presiones Plantares Diferentes regiones del pie tiene diferentes umbrales de ulceración. Presión soportada antes de la ruptura Mayor en zonas adaptadas Menor en zonas no adaptadas depende del tejido Presiones Plantares Otros factores: Salud del tejido Nivel de actividad Tipo de calzado. Vascularización Glicosilación Cicatrices Presiones Plantares Presiones medidas en pie descalzo solo indican riesgo de ulceración, que es modificado por la actividad y el calzado

3 Presión de riesgo Desde kpa Úlceras en Pié Diabético: Dónde? Creadas por el zapato Altas presiones bajo el pié Úlceras en Pié Diabético: Porqué? TEORÍAS Isquemia tisular Hiperqueratosis Interacción strress compresivo/cizallante Concentración de calcio carga dependiente Teorías: Isquemia Tisular Estudios realizados en UPP 120 mmhg (PAS) = 15 kpa Presión capilar es menor 6-8 kpa en forma sostenida (15 min o más) afecta Microcirculación Flujo linfático distal Transporte instersticial

4 Teorías: Hiperqueratosis Formación de placa superficial: callo Ruptura tisular bajo el callo Formación de cavidad (plasma/ sangre) Crecimiento cavidad Rotura piel Teorías: Concentración de Calcio intracelular Altas tasas de deformación Mayor concentración de Calcio intracelular Muerte celular

5 Otras contribuciones a las altas presiones plantares Alteraciones Estructurales De las propiedades tisulares De la movilidad articular Otras Callos plantares Fracturas Debilidad Ulceración previa Stress cizallante Peso corporal Anormalidades de postura y marcha Calzado Alteraciones estructurales en Pié Diabético Artropatía de Charcot Dedos en garra Atrofia intrínsecos Rotura fascia plantar? Aumento riesgo ulceración por calzado Desplazamiento almohadilla plantar Dedos en garra Pérdida control posicional falange proximal Exposición cabezas MTT Alteración de las propiedades tisulares Glicosilación no enzimática de proteínas tisulares Reducción de elasticidad

6 Limitación de la movilidad articular Primero descrita en manos En pié es frecuente causa de aumento de presión en MTH1 Se asocia a aumento de presiones y ulceración Neuropatía Stress Cizallante Presión vertical elevada Callos Plantares Remoción de callos de prominencias óseas FORMACIÓN DE CALLOS Reducción presión plantar (29%) Callos plantares Callo Elevación presión Alteraciones de carga de peso Alteraciones en la distrtibución de cargas Carga en zonas no especializadas Fracturas Pueden pasar desapercibidas

7 Debilidad Ulceración previa Deformidad Comprobación de combinación de factores riesgo Principal factor de riesgo de ulceración Propiedades mecánicas alteradas tejido reparado Diferente interacción pié- suelo Stress Cizallante Rol poco conocido Puede minimizarse con calzado Peso Corporal Poca contribución al aumento de presiones plantares Peso artificialmente agregado sí contribuye Factor deteminante es arquitectura del pié

8 Úlcera Considedraciones biomecánicas en curación de úlceras en pié diabético No sana en 8 semanas o más Tratamiento incorrecto No cumplimiento indicaciones Presión que permite la curación: 55 kpa Bota de contacto total Mecanismo Reparto de presiones en superficie plantar Vacío causado alivio Descarga zona ulcerada 80-90% de la presión peack Transmisión de cargas a la bota Otras opciones de alivio de presión No- carga estricta Bastones Yeso corto MABAL shoe Orthopaedic scooter Half shoe Charcot restraint orthotic walker

9 Otras opciones de alivio de presión No- carga estricta Bastones Yeso corto MABAL shoe Orthopaedic scooter Half shoe Charcot restraint orthotic walker Bases teóricas del calzado Amortiguación Distribución de fuerzas Propiedades de los materiales Propiedades de los tejidos Amortiguación Amortiguar: proteger de la fuerza de un impacto Contacto zapato- pié: 2 fases Fase dinámica fuerzas pueden amortiguarse por el calzado Amortiguación Fase casi-estática no pueden amortiguarse fuerzas Fase dinámica Fase casi-estática Choque de talón Foot flat En ambas se pueden redistribuir fuerzas para disminuir presiones locales

10 Amortiguación: Úlceras generalmente no ocurren en talón CALZADO Calzado: redistribuidor de fuerzas Fuerza total es igual en ambos Alterar la fuerza neta Redistribuir presiones A Fuerzas locales menores en B B Calzado: redistribución de fuerzas Pie con prominencia ósea fase casi-estática Stress Strain (Carga/Deformación) Superficie rígida Plantilla moldeada Zapato normal Plantilla común Plantilla con otro material bajo prominencia

11 Plantilla moldeada Plantilla Moldeada Apoyos se elevan para contactar partes del pie que no comparten usualmente las cargas Cargar áreas seguras Descargar áreas peligrosas Calcetines Plantillas Corrientes Deportivos Sin interferencia en presión plantar 17% reducción presiones Acolchados 31% reducción presiones

12 Deportivo Extra profundo Personalizado Calzado Modificaciones externas al zapato Marcha con movimiento mínimo de las articulaciones del pié Balancín Ubicación eje balancín respecto a EAPZ Rocker EAPZ= eje AP del zapato Ángulo del eje del balancín respecto al EAPZ Toe spring Altura de la suela en balancín Diferencia antepié-talón Ángulo del balancín Modificaciones al zapato : balancín Modificaciones al zapato : balancín Mejor reducción de presiones está entre: MTH = 55-60% Ortejos= 65%

13 Calce adecuado del zapato Evita las fuerzas cizallantes Evita aumentos de presión dorsales Aplicación Clínica de la Biomecánica Qué buscar? Que hacer? Que me va a indicar Doctor? Mmmmh.. què había dicho el Doc en esa charla..? Superficies Uñas Deformidades Zapatos Otros Examen del pié Sensibilidad: protectora y vibratoria Función en la marcha Establecer necesidad de educación Sensibilidad protectora Capacidad de discriminar monofilamento Semmes Wienstein 10 gr

14 Examen del pié: Superficies Examen del pié: Uñas Pulsos Úlceras Callos Remover Prescribir dispositivo de descarga Infecciones fúngicas Uñas encarnadas Daño por auto-corte de uñas Otras roturas de la piel Infecciones Signos inflamatorios Tratar Sospechar Charcot Considerar tratar infecciones Indicar podología Cabezas MTT prominentes Dedos en garra Hallux valgus Pié en balancín Pronación o supinación Examen del pié: Deformidades Evaluar si son rígidas o flexibles Especificaciones del calzado Examen del pié: Calzado Secreciones en calcetines Suelas aplanadas/ desgastadas Inclinación hacia un lado Calce inadecuado Patrón de marcha Sugerir cambio de calzado si es necesario

15 Examen del pié: Educación Pirámide de indicación del calzado Dejar clara la importancia del cuidado de los piés. Indicar no andar descalzo (a) Establecer quién se hará cargo del cuidado de las uñas Zapato a medida Extra profundo Planta rígida Extra profundo Deportivo Manejo según categorías de riesgo Categorías O: S (+) D(-) 1: S(-) D(-) 2: S(-) D(+) 3: S(-) historia úlcera S= sensibilidad D= deeformación Educación Calzado adecuado Control anual Plantillas moldeadas Calzado (Extraprofundo o a medida) Control cada 3-4 meses Plantillas blandas Calzado adecuado Control semestral Plantillas moldeadas Zapatos a medida Control cada 1 ó 2 meses Educación al paciente Ø Nunca andar descalzo Ø Uso de agua tibia Ø No remojar los pies Ø Secar entre los dedos Ø Lubricar los pies Ø No usar removedores de callos Ø No usar guateros Ø Evitar estufas Ø Corte de uñas recto Ø Podólogo Ø Calcetines claros Ø Revisar diariamente los zapatos Ø Uso de espejo para revisar planta Ø Zapato amplio, horma ancha y redonda Ø Ejercicio supervisado