Manual del miembro. Amerigroup Georgia. Georgia Families 360 SM (TTY 711) GA-MHB SP

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1 Manual del miembro Amerigroup Georgia GA-MHB SP Georgia Families 360 SM (TTY 711)

2 Números telefónicos importantes: Nombre Descripción Número telefónico Cuidado de la salud del comportamiento Cualquier duda sobre cuidado de la salud mental (TTY 711) Salud del comportamiento (salud mental/trastorno por el uso de sustancias) Algunas veces, tratar con todas las tareas de un hogar y familia puede llevar a padecer estrés. El estrés puede inducir depresión y ansiedad. También puede llevar a problemas matrimoniales, familiares y/o de crianza de los hijos. El estrés también puede llevar al abuso del alcohol y las drogas. Si usted o alguien de su familia están teniendo ese tipo de problemas, puede recibir ayuda. Llame a Servicios al Miembro de Amerigroup Community Care al (TTY 711). También puede obtener el nombre de un especialista de salud del comportamiento que verá si usted necesita uno. Sus beneficios incluyen muchos servicios necesarios por motivos médicos, tales como: Cuidado de la salud mental en internación Cuidado de la salud mental y/o tratamiento para el abuso de sustancias ambulatorio Hospitalización parcial Servicios de tratamiento de rehabilitación de salud mental No necesita un referido de su PCP para recibir estos servicios o para ver a un especialista de salud del comportamiento en su red. Si piensa que un especialista de salud del comportamiento no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Él o ella puede ayudarle a encontrar una clase distinta de especialista. Hay algunos tratamientos y servicios que su PCP o especialista de salud del comportamiento debe pedirle a Amerigroup que apruebe antes que usted pueda recibirlos. Su doctor podrá decirle cuáles son. Si tiene preguntas acerca de referidos y cuándo usted necesita uno, póngase en contacto con Servicios al Miembro al (TTY 711). GA-MEM

3 Amerigroup Georgia Manual del miembro Georgia Families 360 o SM (TTY 711) GA-MHB

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5 Este manual del miembro tiene información importante sobre sus beneficios de Amerigroup Community Care. Llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al para una traducción verbal. Estimado miembro: Bienvenido a Amerigroup! Somos más que visitas al doctor. Con servicios especiales como educación y eventos sobre salud, le ofrecemos muchas formas para estar y permanecer sano. Algunos de nuestros beneficios especiales incluyen: Transporte de ida y vuelta a visitas al doctor Exámenes dentales dos veces al año sin ningún copago Membresía gratuita para su hijo en Boys & Girls Clubs participantes (excluyendo campamento de verano) Manual del miembro Su manual del miembro le informa sobre la forma en que trabajamos y cómo recibir cuidado de la salud y mantener saludable a su familia. Si tiene alguna pregunta sobre su manual del miembro, puede llamar a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711) para hablar con un representante. También puede llamar a este número para hablar con una enfermera en nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería 24 horas). Sitio web para miembros Puede visitar nuestro sitio web para miembros en para: Elegir o encontrar un PCP que trabaje con su plan Cambiar su PCP Solicitar una tarjeta de identificación Actualizar su dirección o número telefónico Ver su manual del miembro o directorio de proveedores Programar una llamada de Servicios al Miembro O puede llamar a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Qué debe esperar después En pocos días, recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información sobre nosotros. Su tarjeta de identificación le indicará la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup. El nombre de su proveedor de cuidado primario (PCP) también está en la tarjeta. Verifique el nombre de su PCP en su tarjeta de identificación. Llámenos si no es correcto.

6 Le agradecemos por elegirnos para ayudarlo a obtener beneficios de cuidado de la salud de calidad para usted y su familia. Atentamente, Melvin W. Lindsey Presidente del Plan Amerigroup Georgia

7 Amerigroup Community Care Miembros en cuidado tutelar y selectos del Department of Juvenile Justice 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA (TTY 711) Índice BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE!... 1 Acerca de su nuevo plan de salud...1 Cómo obtener ayuda...1 Georgia Families 360 SM Member Intake Line:...1 La Georgia Families 360 SM Member Intake Line...1 Otros números telefónicos importantes...2 Manual del miembro de Amerigroup...2 Tarjetas de identificación...2 DOCTORES... 4 Proveedor de cuidado primario y dentista de cuidado primario...4 Si el miembro tuvo un doctor distinto antes de ingresar a Amerigroup...5 Cómo cambiar el proveedor de cuidado primario de un miembro...5 Si el consultorio del proveedor de cuidado primario se muda, cierra o deja de trabajar con nuestro plan...6 Si el proveedor de cuidado primario pide que un miembro sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado primario...6 Si un miembro quiere ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario...6 Especialistas...7 Elección de un obstetra/ginecólogo...7 Segunda opinión...7 Si el miembro tuvo un doctor distinto antes de ingresar a Amerigroup...8 Coordinación de servicios...8 TELEHEALTH... 8 Cómo programar una vistita de TeleHealth (GPT)...8 COORDINACIÓN DE CUIDADO... 9 Rol de coordinación de cuidado/coordinador de cuidado...9 PROBLEMAS DE CONTINUIDAD DE CUIDADO Y TRANSICIÓN DE CUIDADO...10 Continuidad de cuidado Transición de miembros CÓMO ACUDIR AL DOCTOR...11 La primera cita con el doctor Cómo hacer una cita Tiempos de espera en el consultorio Tiempos de espera para citas GA-MHB

8 Qué debe llevar cuando vaya a una visita al doctor Cómo cancelar una visita al doctor Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio del proveedor de cuidado primario está cerrado Cómo recibir cuidado de la salud cuando el miembro está fuera de la ciudad CÓMO IR A UNA CITA CON EL DOCTOR O AL HOSPITAL...14 Transporte para miembros de Medicaid Acceso al consultorio del doctor y al hospital para miembros con discapacidades QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS...15 AVANCES MÉDICOS Y NUEVA TECNOLOGÍA...16 BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD DE AMERIGROUP...16 Servicios cubiertos por Amerigroup BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP...17 Autorización previa Períodos de tiempo para solicitudes de autorización previa SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO...19 BENEFICIOS Y SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS...19 PROGRAMA PARA JÓVENES EN CUIDADO TUTELAR...20 DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD...20 Cuidado de rutina Cuidado urgente Cuidado de emergencia Qué es una emergencia? Qué es la postestabilización? CUIDADO PREVENTIVO PARA NIÑOS Y ADULTOS...22 Cuidado preventivo para niños el programa EPSDT Cuándo debe ir el miembro a visitas de EPSDT Examen de la vista Examen auditivo Cuidado dental Inmunizaciones Cuidado preventivo para adultos Programa de visitas de cuidado preventivo para miembros adultos Cuando el miembro falta a una de las visitas de cuidado preventivo TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD...28 Cuidado de la vista Cuidado dental Con qué frecuencia debe hacerse un chequeo de bienestar? Servicios de planificación familiar Cuidado especial para miembros embarazadas Medicamentos Suministro de emergencia de medicamentos recetados Cómo recibir cuidado cuando el miembro no puede salir de su casa... 31

9 SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE...31 Información sobre la salud Clases de educación sobre la salud Eventos comunitarios Equipos médicos duraderos Administración de la calidad GEORGIA ADVANCE DIRECTIVE FOR HEALTH CARE ACT...33 Cómo preparar un testamento en vida (directiva anticipada) RECLAMOS QUEJAS Y APELACIONES...34 Reclamos y quejas Proceso de apelación Apelaciones aceleradas AUDIENCIA DE DERECHO ADMINISTRATIVO...39 Miembros elegibles de Medicaid CONTINUACIÓN DE BENEFICIOS...40 CÓMO MANTENER EL BENEFICIO DE MEDICAID DESPUÉS DE LOS 18 AÑOS...41 OTRA INFORMACIÓN...41 Inscripción Inscripción no obligatoria Motivos por los que la inscripción del miembro en Amerigroup puede ser cancelada Si el miembro recibe una factura Cambios en la cobertura de Amerigroup Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer Cómo pagamos a los proveedores Acerca de la Georgia Health Information Network (GaHIN) LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE UN MIEMBRO DE AMERIGROUP...44 Los derechos del miembro Responsabilidades CÓMO DENUNCIAR EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID...48 ENLACE DEL OMBUDSMAN...48 Qué es la Office of the Ombudsman? Oficina del State Ombudsman del Department of Community Health DECRETO DE CONSENTIMIENTO KENNY A....49

10 BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! Acerca de su nuevo plan de salud Amerigroup es una organización para el mantenimiento del cuidado (CMO) de Georgia. Trabajamos con el Georgia Department of Community Health para ayudar a su hijo a recibir los beneficios del programa Georgia Families 360 SM. Cómo obtener ayuda Georgia Families 360 SM Member Intake Line: Si tiene alguna pregunta sobre el plan de salud de Amerigroup, llame nuestro equipo de la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La Georgia Families 360 SM Member Intake Line puede ayudarle con: Beneficios de Amerigroup Citas con el doctor Elegir un dentista Citas dentales Recibir cuidado Encontrar una farmacia de la red Cambiar su PCP Transporte El manual del miembro Vida saludable Cuidado fuera de la ciudad Necesidades especiales Tarjetas de identificación de miembro Clases de educación sobre salud Cuidado urgente Elegir su PCP Programas de tarjetas de regalo Llame también a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line si el miembro: Desea que le enviemos una copia de nuestra Notificación de prácticas de privacidad. Esto no tiene costo para el miembro. La notificación le informa al miembro: - Cómo puede ser usada la información médica sobre el miembro - Cómo puede ser divulgada la información médica - Cómo obtener acceso a esta información - Tiene algún problema con su cuidado o no está contento con los servicios que recibe de los doctores y hospitales con los que trabajamos. Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos traducciones telefónicas en muchos idiomas y dialectos. También ofrecemos servicios de traducción por teléfono para visitas al doctor. Llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711) por lo menos 24 horas antes de la visita si el miembro desea estos servicios. Estos servicios son sin costo para el miembro. La Georgia Families 360 SM Member Intake Line Llame a su coordinador de cuidado o a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711) para estar conectado con su coordinador de cuidado para recibir consejos sobre: GA-MHB GA MHB ENG 06.17

11 Cuán pronto los miembros necesitan cuidado cuando están enfermos Qué tipo de cuidado de la salud necesitan los miembros Qué debe hacer para cuidar al miembro hasta que vea a un doctor Cómo puede el miembro recibir el cuidado que necesita Queremos que el miembro esté contento con los servicios que recibe a través de la red de doctores y hospitales de Amerigroup. Llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711) si hay problemas con el cuidado del miembro. Otros números telefónicos importantes Preguntas sobre inscripción: Llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Cuidado de la vista de rutina: Llame a Avesis Vision al Cuidado dental: Llame a DentaQuest al (TTY 711). Manual del miembro de Amerigroup Este manual ayudará al miembro a entender su plan de salud de Amerigroup. Si el miembro tiene preguntas o necesita ayuda para entenderlo o leerlo, llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Podemos contestar sus preguntas por teléfono o podemos enviarle una copia impresa en uno de estos formatos, sin costo para usted: Una versión en letras grandes Una versión en cinta de audio Una versión Braille El otro lado de este manual está en inglés. Llame a Servicios al Miembro para recibir una copia impresa en un idioma distinto al inglés o español, sin costo para usted. Tarjetas de identificación El miembro debe tener una tarjeta de identificación de Medicaid del Georgia Department of Community Health (DCH). Esta tarjeta también se conoce como la Certificación de Asistencia Médica. Nuestros miembros también reciben una tarjeta de identificación de Amerigroup. Puede solicitarla llamando a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711), o puede acceder en línea en Llévela con el miembro en todo momento. Muéstresela a cualquier proveedor que el miembro visite. El miembro no tiene que mostrar la tarjeta de identificación para cuidado de emergencia. El miembro puede recibir servicios cubiertos a través de un proveedor de la red de Amerigroup en el estado de Georgia. Cualquier solicitud para ver a un proveedor que no sea de la red debe tener aprobación previa. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

12 La tarjeta informa a los doctores y hospitales: Quién es miembro de Amerigroup Quién es el proveedor de cuidado primario (PCP) de Amerigroup del miembro Quién es el dentista de cuidado primario (PCD) del miembro Que Amerigroup pagará por los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Beneficios de cuidado de la salud de Amerigroup La tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico del PCP y PCD del miembro. También se muestra la fecha en que se convirtió en miembro de Amerigroup. La tarjeta de identificación tiene números telefónicos importantes necesarios como: Nuestra Georgia Families 360 SM Member Intake Line Nuestra Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) Cuidado de la vista Cuidado dental Lleve la tarjeta de identificación de Amerigroup y la tarjeta de Medicaid en todo momento. Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de Amerigroup, llame inmediatamente a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Le enviaremos una nueva, o puede visitar para descargar una copia. Regiones de servicio Región de servicio Atlanta Condados Usted vive en la región de servicio de Atlanta si vive en uno de estos condados: Barrow Bartow Butts Carroll Cherokee Clayton Cobb Coweta DeKalb Douglas Fayette Forsyth Fulton Gwinnett Haralson Henry Jasper Newton Paulding Pickens Rockdale Spalding Walton GA-MHB GA MHB ENG 06.17

13 Este Norte Usted vive en la región de servicio Este si vive en uno de estos condados: Burke Columbia Emanuel Glascock Greene Hancock Jefferson Jenkins Lincoln McDuffie Putnam Richmond Taliaferro Warren Washington Wilkes Usted vive en la región de servicio Norte si vive en uno de estos condados: Banks Gilmer Oconee Catoosa Gordon Oglethorpe Chattooga Habersham Polk Clarke Hall Rabun Dade Hart Stephens Dawson Jackson Towns Elbert Lumpkin Union Fannin Madison Walker Floyd Morgan Blanco Franklin Murray Whitfield GA-MHB GA MHB ENG 06.17

14 Región de servicio Sureste Central Suroeste Condados Usted vive en la región de servicio Sureste si vive en uno de estos condados: Appling Bacon Brantley Bryan Bulloch Camden Candler Charlton Chatham Effingham Evans Glynn Jeff Davis Liberty Long McIntosh Montgomery Pierce Screven Tattnall Toombs Ware Wayne Usted vive en la región de servicio Central si vive en uno de estos condados: Baldwin Johnson Pulaski Bibb Jones Talbot Bleckley Lamar Taylor Chattahoochee Laurens Telfair Crawford Macon Treutlen Crisp Marion Troup Dodge Meriwether Twiggs Dooly Monroe Upson Harris Muscogee Wheeler Heard Peach Wilcox Houston Pike Wilkinson Usted vive en la región de servicio Suroeste si vive en uno de estos condados: Atkinson Dougherty Schley Baker Early Seminole Ben Hill Echols Stewart Berrien Grady Sumter Brooks Irwin Terrell Calhoun Lanier Thomas Clay Lee Tift Clinch Lowndes Turner Coffee Miller Webster Colquitt Mitchell Worth Cook Quitman Decatur Randolph DOCTORES Proveedor de cuidado primario y dentista de cuidado primario Todos los miembros de Amerigroup deben tener un proveedor de cuidado primario (PCP) y un dentista de cuidado primario (PCD). El PCP y PCD deben trabajar con nuestro plan. 4

15 Qué es un PCP? El PCP le dará al miembro un hogar médico, lo que significa que él o ella: Se familiarizará con el historial médico del miembro Dará al miembro todos los servicios básicos de salud que necesite Enviará al miembro a otros doctores u hospitales cuando necesite cuidado especial Qué es un PCD? El PCD le dará al miembro un hogar dental. Un hogar dental es donde el miembro recibe cuidado dental. El hogar dental le dará al miembro los servicios de salud oral necesarios. El hogar dental puede referir al miembro a proveedores de salud médicos y del comportamiento de la misma forma en que lo hace un PCP. Ellos hacen esto para integrar el cuidado y ayudar a mejorar la salud del miembro. Cómo elegir un PCP o PCD Cuando el miembro se convirtió en miembro de Amerigroup, le asignaron un PCP y PCD. Elegimos uno que estuviera cerca del miembro si el miembro o el representante autorizado no eligió un PCP o PCD. El nombre y número telefónico del PCP y PCD están en la tarjeta de identificación de Amerigroup. El miembro puede elegir un PCP y PCD nuevo. Solo tiene que buscar en el directorio de proveedores en línea, o podemos ayudarle a elegir un nuevo PCP o PCD. Llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711) para recibir ayuda. Si el miembro está acudiendo a un doctor o dentista ahora, busque en el directorio de proveedores. Puede averiguar si ese doctor está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que el miembro desea mantener a ese doctor como su PCP o PCD. Si el miembro tuvo un doctor distinto antes de ingresar a Amerigroup Cuando el miembro ingresó, él o ella puede haber estado viendo a un doctor que no está en nuestra red. El miembro podrá seguir viendo a este doctor mientras encuentra un PCP de la red. Llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711) para saber más. Haremos un plan para el miembro y los doctores, de modo que todos sepamos cuando el miembro necesite comenzar a ver a su nuevo PCP de la red. Cómo cambiar el proveedor de cuidado primario de un miembro El miembro puede cambiar su PCP en cualquier momento. Si el miembro necesita cambiar un PCP, necesitará escoger un nuevo PCP que trabaje con nuestro plan. Hay dos formas de cambiar un PCP: En línea: Visite y haga clic en Find a Doctor (Encontrar un doctor) para buscar en nuestro directorio de proveedores en línea. Luego, inicie sesión para cambiar el PCP directo del sitio web. Por teléfono: Llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line si el miembro necesita ayuda para elegir un nuevo PCP. Si el miembro llama para cambiar un PCP, el cambio será hecho al siguiente día laboral. 5

16 Si el consultorio del proveedor de cuidado primario se muda, cierra o deja de trabajar con nuestro plan El consultorio del PCP puede mudarse, cerrar o dejar de trabajar con nuestro plan. Si esto sucede, lo llamaremos para informarle. En algunos casos, el miembro podrá seguir acudiendo a este PCP para recibir cuidado. Llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711) para obtener más información. En algunos casos, el miembro podrá seguir acudiendo a este PCP mientras se elige un nuevo PCP. Nos mantendremos en contacto con usted y el PCP del miembro de modo que todos sepamos cuando el miembro necesite comenzar a ver al nuevo PCP de la red. También podemos ayudar al miembro a escoger un nuevo PCP. Llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711) para recibir ayuda. Una vez que él o ella haya escogido un nuevo PCP, le enviaremos al miembro una nueva tarjeta de identificación en un plazo de 10 días calendario. Si el proveedor de cuidado primario pide que un miembro sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado primario El PCP puede pedir que el miembro sea cambiado a un nuevo PCP. Puede hacerlo si: El miembro no sigue sus consejos médicos una y otra vez El PCP está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para el miembro El PCP no tiene la experiencia adecuada para tratar al miembro La asignación al PCP fue hecha por error (como un adulto asignado a un doctor de niños) Si el PCP le pide cambiarse a un nuevo PCP, puede llamar a la Member Intake Line al (TTY 711) para ayudarlo a encontrar un nuevo PCP. También puede llamar para informarnos que el miembro no quiere cambiar su PCP. Si un miembro quiere ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario Si el miembro necesita recibir cuidado de un especialista u otro doctor que no es su PCP, hable primero con el PCP del miembro. Si el especialista o el otro doctor no trabaja con nuestro plan, el PCP necesitará referir al miembro primero. Él o ella puede ayudarlo a programar la visita al especialista para el miembro. Si el miembro acude a un doctor al que el PCP no lo ha referido, el cuidado que reciba el miembro puede no ser cubierto y pagado por él. Algunas veces, el miembro no necesita un referido del PCP: Si el miembro desea ver a un proveedor de salud del comportamiento para servicios de salud mental, abuso de alcohol o sustancias. Si el miembro desea ver a un obstetra/ginecólogo. Si el miembro tiene discapacidades, necesidades especiales de cuidado de la salud o condiciones complejas crónicas. En este caso, el miembro tiene el derecho de acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como el PCP del miembro. Llame a la Georgia Families 360 o SM Intake Line para que se pueda arreglar esto. 6

17 Para ver una lista de los servicios que no requieren un referido, vea la sección denominada Servicios que no necesitan un referido. Especialistas El PCP del miembro puede atender la mayor parte de las necesidades de cuidado de la salud del miembro. Pero el miembro podrá necesitar recibir cuidado de otras clases de doctores que ofrecen cuidado para ciertas enfermedades o partes del cuerpo. Estos doctores se llaman especialistas. Tenemos muchas clases de especialistas que trabajan con nuestro plan. Aquí hay algunos ejemplos: Alergólogos (doctores que tratan alergias) Dermatólogos (doctores de la piel) Cardiólogos (doctores del corazón) Obstetras/ginecólogos u OB-GYNs (para la salud de la mujer vea Elección de un obstetra/ginecólogo) Recuerde, el miembro podrá necesitar un referido del PCP para recibir los servicios de algunos especialistas. Hable primero con el PCP. Elección de un obstetra/ginecólogo Las miembros pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB-GYN) que trabaja con nuestro plan para necesidades de salud de la mujer. Estos servicios incluyen: Visitas de mujer sana donde el doctor hablará sobre temas tales como salud reproductiva y de las mamas, control de la natalidad y las vacunas que usted pueda necesitar Cuidado prenatal Planificación familiar Referidos a un especialista que trabaja con nuestro plan Cuidado para cualquier condición médica femenina Las miembros no necesitan un referido de su PCP para ver a su obstetra/ginecólogo. Si la miembro no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Pregunte al PCP de la miembro si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología a la miembro. De no ser así, la miembro deberá ver a un obstetra/ginecólogo. Para encontrar un obstetra/ginecólogo que trabaje con nosotros, use nuestra herramienta en línea Find a Doctor (Encontrar un doctor) en Si necesita ayuda para elegir un obstetra/ginecólogo, llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Si la miembro tiene un bebé, llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line en un plazo de 24 horas. Llame también a COMPASS al Esto nos ayudará a estar seguros de que el nuevo bebé reciba servicios médicos. Segunda opinión Los miembros tienen derecho a pedir una segunda opinión para cualquier servicio de cuidado de la salud. El miembro puede obtener una segunda opinión de un proveedor que trabaja con nosotros. El miembro también puede recibir una segunda opinión de un proveedor que no sea de la red si no hay 7

18 un proveedor de la red en su área. El miembro puede pedir una segunda opinión de Amerigroup. Esto no tiene costo para el miembro. Una vez aprobado, el PCP del miembro enviará copias de todos los registros relacionados al doctor que dará la segunda opinión. El PCP que completa la segunda opinión le informará al miembro y a Amerigroup el resultado de la segunda opinión. Si el miembro tuvo un doctor distinto antes de ingresar a Amerigroup Cuando el miembro ingresó, él o ella puede haber estado viendo a un doctor que no está en nuestra red. El miembro podrá seguir viendo a este doctor mientras encuentra un PCP de la red. Llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711) para saber más. Haremos un plan para el miembro y los doctores, de modo que todos sepamos cuando el miembro necesite comenzar a ver a su nuevo PCP de la red. Coordinación de servicios Podemos ayudar al miembro a acceder a los servicios ofrecidos por: Servicios de Intervención infantil Servicios de exención por retardo mental (MR) Servicios de cuidado comunitario Servicios de la Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) Independent Care Waiver Program servicios que ayudan a un número limitado de miembros adultos que tienen discapacidades físicas a vivir en sus propios hogares TELEHEALTH Vive en un área rural y tiene que viajar una gran distancia para ver a los doctores? Amerigroup y la Georgia Partnership for TeleHealth (GPT) han facilitado el recibir servicios especializados y de salud del comportamiento. Con los servicios de GPT, los miembros pueden usar videoconferencias en persona para visitas a especialistas, proveedores de salud del comportamiento y otros a cuyos consultorios sea difícil llegar. Para saber más sobre los proveedores y servicios de telesalud en su área: Vaya a Llame a la Georgia Partnership for TeleHealth al Llame al doctor del miembro Llame a Servicios al Miembro al (TTY 711) Cómo programar una vistita de TeleHealth (GPT) Para programar una visita al especialista: 1. El doctor que hace el referido contacta a GPT para planear la visita 2. GPT llena un formulario de admisión de pacientes y lo envía al programador del especialista 3. El programador recibe la información necesaria del miembro 4. El programador contacta a GPT para confirmar la visita 8

19 Para saber más sobre servicios de telesalud, llame a la línea gratuita de GPT al O visite para saber dónde puede recibir servicios de telesalud. También puede llamar a la Member Intake Line al (TTY 711). COORDINACIÓN DE CUIDADO Rol de coordinación de cuidado/coordinador de cuidado Le asignaremos al miembro un coordinador de cuidado para ayudarlo a recibir el cuidado de la salud que necesita. Los coordinadores de cuidado ayudarán: Sirviendo como el contacto principal entre el miembro, Amerigroup, las agencias estatales, padres tutores, otros cuidadores y los doctores del miembro Manteniendo al día a todos los doctores y cuidadores autorizados sobre el cuidado y los servicios del miembro Haciendo sugerencias para adiciones al plan de tratamiento del miembro El coordinador de cuidado es el contacto principal entre el miembro, Amerigroup, las agencias estatales, padres tutores, otros cuidadores y los doctores del miembro. Nuestros equipos de coordinación de cuidado interdisciplinario: Son responsables por la coordinación de todos los servicios identificados en el plan de servicio de cuidado de la salud del miembro Incluyen coordinadores de cuidado que proporcionan información y ayudan a proveedores, miembros, padres tutelares, cuidadores y personal de la Division of Family and Children Services (DFCS) o del Department of Juvenile Justice (DJJ) con el acceso a cuidado y la coordinación de servicios Aseguran acceso a cuidado primario, dental y especializado y servicios de apoyo, incluyendo ayudar a miembros, cuidadores, padres tutores y al personal de la DFCS y el DJJ a ubicar proveedores y programar y llegar a citas según se necesite Aceleran la programación de citas para evaluaciones médicas usadas para decidir colocaciones residenciales según lo solicitado por la DFCS y el DJJ Ayudan a coordinar transporte que no sea de emergencia para miembros, según se necesite, para citas con proveedores y otros servicios de cuidado de la salud Documentan esfuerzos para obtener citas con proveedores, coordinan transporte y establecen contacto significativo con el proveedor de cuidado primario (PCP) del miembro. Un PCP debe incluir médicos generales/familiares, pediatras, internistas, asistentes médicos, CNM o NP-Cs. Establecen un contacto significativo con el proveedor de cuidado primario, los médicos, los dentistas, los especialistas y otros proveedores del miembro Organizan referidos a recursos de base comunitaria y ayudan a rastrear problemas para conseguir citas, arreglar transporte, establecer contacto significativo con proveedores u organizar referidos a recursos de base comunitaria Aseguran que los proveedores, el personal de la DFCS, el DJJ y el Department of Behavioral Health and Developmental Disabilities (DBHDD), cuidadores, padres tutores y miembros de cuidado tutelar y Justicia Juvenil tengan acceso a información sobre el proceso de autorización previa de Amerigroup 9

20 Definen requisitos y procesos del programa, incluyendo el proceso de apelación del miembro y cómo ayudamos a los proveedores y miembros con el proceso Educan a otro personal de Amerigroup sobre cuándo la DFCS y el DJJ requieren información médica para audiencias en la corte Ofrecen ayuda en la solicitud para miembros que pueden calificar para beneficios de Ingresos de seguridad suplementarios (SSI) Cómo acceder al equipo de coordinación de cuidado Llame al (TTY 711) o envíe un correo electrónico a gf360@amerigroup.com para comunicarse con el coordinador de cuidado del miembro o alguien más del equipo. PROBLEMAS DE CONTINUIDAD DE CUIDADO Y TRANSICIÓN DE CUIDADO Si el miembro necesita ayuda para continuar servicios que ya tiene o necesita un servicio o doctor distinto, el equipo de coordinación de cuidado puede ayudarlo. Esto se llama continuidad de cuidado o transición de cuidado. Continuidad de cuidado Para que los miembros sigan recibiendo el cuidado que necesitan, les permitiremos ver a los mismos doctores y cubriremos servicios que estaban recibiendo como parte de sus planes de tratamiento bajo su plan de salud anterior o a través de Medicaid a pago por servicios. Esto incluye emitir una autorización fuera de la red para asegurarse de que la condición del miembro permanezca estable y los servicios sean consistentes para satisfacer las necesidades del miembro según sea apropiado. Después de que el periodo de continuidad haya terminado o el miembro sea considerado médicamente o sicológicamente estable, trabajaremos con el miembro y/o cuidador para anotar cambios adicionales en servicios o un movimiento a un proveedor de la red donde se necesite. Todas las concesiones continuarán por un periodo de por lo menos 30 días o hasta que el plan de servicio de cuidado de la salud autorizado por Amerigroup sea completado. Transición de miembros Coordinaremos con todas las oficinas y departamentos de las agencias estatales de Georgia según se necesite cuando un miembro hace la transición hacia o desde la inscripción en Amerigroup. Si un miembro hace la transición de otra organización de administración de cuidado (CMO) o de seguro privado, contactaremos a la CMO u otra aseguradora anterior del miembro. Preguntaremos por: Información sobre las necesidades del miembro Determinaciones actuales de necesidad médica Planes autorizados de cuidado y tratamiento Si los miembros de cuidado tutelar o del Department of Juvenile Justice hacen la transición de Medicaid de pago por servicios, coordinaremos servicios administrativos con el personal asignado del Department of Community Health (DCH). Contactaremos a los proveedores de servicios anteriores del miembro, incluyendo PCPs, especialistas y proveedores dentales. 10

21 Preguntaremos por: Información sobre las necesidades del miembro Determinaciones actuales de necesidad médica Planes autorizados de cuidado y tratamiento Para miembros de cuidado tutelar y del Department of Juvenile Justice que cumplen 18 años y que salen de cuidado tutelar y del sistema de Justicia Juvenil: Apoyaremos a la DFCS y al DJJ en planificación de transición para miembros que regresan a sus casas Evaluaremos las necesidades de apoyo comunitario del miembro, de modo que el miembro pueda quedarse en la comunidad y permanecer estable durante la transición fuera del cuidado tutelar o colocación residencial con el DJJ. Esto incluye, pero no se limita a: o Señalar y facilitar conexiones con la variedad de servicios médicos necesitados y los proveedores de estos servicios o Evaluar las necesidades y dar recomendaciones para acceso a apoyos especializados médicos o sociales, incluyendo: Apoyos de comportamiento positivo Apoyo de medicamentos Equipos médicos duraderos Dispositivos de comunicación, vehículos o adaptaciones en el hogar Para todos los miembros: Revisaremos el estado de salud y otros datos para decidir si el miembro cumple los criterios generales de elegibilidad para entrar a un programa de exención de servicios basados en el hogar o la comunidad (HCBS) Proporcionaremos orientación sobre el proceso de solicitud de la exención y, de ser necesario, colocaremos al miembro en lista(s) de espera de exención Educaremos a los miembros sobre opciones para servicios y apoyos disponibles después de que termine la elegibilidad en asociación con la DFCS y el DJJ, incluyendo: o Independence Plus o Participación en la Individuals with Disabilities Education Act y solicitud para opciones post secundarias (oportunidades vocacionales y de vivienda) A los miembros se les dará información acerca de cómo obtener servicios para discapacidades de colegios, universidades y empleadores cuando sea apropiado. CÓMO ACUDIR AL DOCTOR La primera cita con el doctor Llame al doctor del miembro para programar su primera visita. Los miembros de cuidado tutelar recientemente inscritos deben ver su PCP dentro de los primeros 10 días calendario de su inscripción en Amerigroup. Los nuevos miembros de DJJ y Asistencia para adopción deben ver su PCP dentro de los primeros 90 días calendario de su inscripción en Amerigroup. Sabiendo más sobre su salud actual, 11

22 el PCP puede atender mejor al miembro si él o ella se enferma. Si quiere nuestra ayuda para programar la primera cita del miembro, llame al (TTY 711). Cómo hacer una cita Es fácil programar una visita al PCP del miembro. Solo tiene que llamar al consultorio del PCP. El número telefónico está en la tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Le ayudaremos a programar una visita. Cuando llame, díganos lo que el miembro necesita (por ejemplo, un chequeo o una visita de control). Además, diga si el miembro no se siente bien. Esto le hará saber al consultorio del PCP cuán pronto debe ser visto el miembro. Puede acortar la espera antes de que el miembro vea al PCP. Tiempos de espera en el consultorio Le deben decir cuál es el tiempo de espera cuando llegue a la cita del miembro. Usted puede reprogramar su cita si no puede esperar. Su tiempo de espera en el consultorio del proveedor no debe ser mayor de los siguientes: Tipo de cita Cita programada Cita no programada Tiempo de espera No más de 30 minutos No más de 45 minutos Si llama después de horas laborales y deja un mensaje, el PCP le devolverá la llamada. Su tiempo de espera para una respuesta no debe ser mayor de los siguientes: Tipo de llamada Llamada urgente Otra llamada Tiempo de espera No más de 20 minutos No más de una hora Tiempos de espera para citas Queremos que el miembro reciba cuidado cuando lo necesite. Cuando llame para programar una cita con un proveedor que trabaja con nosotros, ellos deben darle una cita dentro de los periodos de tiempo listados a continuación: Tipo de cita Proveedor dental Cuidado dental urgente PCP (visita de rutina) PCP (visita de adulto enfermo) PCP (visita de niño enfermo) Especialistas Embarazadas (visita inicial) Hospitalizaciones que no sean de emergencia Proveedores de salud mental Periodo de tiempo No más de 21 días calendario No más de 48 horas No más de 14 días calendario No más de 24 horas No más de 24 horas No más de 30 días calendario No más de 14 días calendario No más de 30 días calendario No más de 14 días calendario 12

23 Tipo de cita Proveedores de cuidado urgente Proveedores de emergencia Periodo de tiempo No más de 24 horas Inmediatamente (24 horas del día, 7 días de la semana) y sin autorización previa Qué debe llevar cuando vaya a una visita al doctor Cuando vaya a su visita al doctor, lleve lo siguiente del miembro: Su tarjeta de identificación de Amerigroup Su tarjeta de identificación actual de Medicaid Los medicamentos que el miembro está tomando ahora Su lista de preguntas para el doctor del miembro Cómo cancelar una visita al doctor En caso de que tenga programada una visita al doctor del miembro y este no pueda ir, llame al consultorio del doctor. Dígales que cancelen la visita. Al llamar puede programar una nueva visita. Trate de llamar por lo menos 24 horas antes de la cita. Esto permitirá que otra persona pueda ver al doctor en ese momento. Si desea que nosotros cancelemos la visita por el miembro, llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Si no llama para cancelar las visitas al doctor del miembro una y otra vez, el PCP puede pedir que el miembro sea cambiado a un nuevo doctor. Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio del proveedor de cuidado primario está cerrado Excepto en caso de una emergencia o cuando el miembro necesite cuidado que no requiere un referido (vea la sección Servicios que no necesitan un referido), siempre debe llamar primero al PCP antes de que el miembro reciba cuidado médico. La ayuda de parte del PCP está disponible las 24 horas del día. Si llama al consultorio del PCP cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y un número telefónico donde lo puedan localizar. Alguien le devolverá la llamada pronto para indicarle qué hacer. También puede llamar a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line para que le den ayuda al (TTY 711). Si cree que el miembro necesita cuidado de emergencia, llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. Cómo recibir cuidado de la salud cuando el miembro está fuera de la ciudad Si el miembro necesita cuidado de emergencia cuando está fuera de la ciudad o fuera de Georgia, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Si el miembro necesita cuidado urgente, llame a su PCP. Vea la sección Cuidado urgente para obtener más información. Si el consultorio del PCP está cerrado, deje un número telefónico donde lo puedan localizar. El PCP o alguien más deberían devolverle la llamada. Siga las instrucciones del doctor. Le pueden decir que busque cuidado para el miembro donde esté si el miembro lo necesita muy rápidamente. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al (TTY 711) para recibir ayuda. Si el miembro necesita cuidado de rutina 13

24 como un chequeo o reabastecer una receta cuando está fuera de la ciudad, llame al PCP o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine. Tenga en cuenta: Si está fuera de los Estados Unidos y el miembro recibe servicios de cuidado de la salud, él o ella no estará cubierto por Amerigroup o Medicaid. CÓMO IR A UNA CITA CON EL DOCTOR O AL HOSPITAL Si el miembro necesita transporte para cuidado médico que no es de emergencia, llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Asegúrese de llamar por lo menos tres días antes de la visita. Dígales la hora de la visita del miembro y dónde lo pueden recoger. El proveedor de transporte de la región le devolverá la llamada para darle una hora de recogida. Transporte para miembros de Medicaid Los miembros de Medicaid también pueden llamar directamente al servicio de Georgia NET (Transporte que no es de emergencia). Llame al número telefónico que encuentra al lado del condado donde vive el miembro a continuación. Asegúrese de llamar por lo menos tres días antes de una visita programada. Puede llamar de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m. Algunos proveedores de servicios de Georgia NET también ofrecen reembolso de millas hacia y desde citas médicas. Pregunte por este programa cuando llame para hacer su cita de transporte. El siguiente cuadro lista la región, número telefónico y condados por servicio dependiendo de dónde vive usted. Región Norte Atlanta Central Agente/número telefónico Southeastrans Línea gratuita Local Southeastrans Southeastrans Línea gratuita Local Condados atendidos Banks, Barrow, Bartow, Catoosa, Chattooga, Cherokee, Clarke, Cobb, Dade, Dawson, Douglas, Elbert, Fannin, Floyd, Forsyth, Franklin, Gilmer, Gordon, Greene, Habersham, Hall, Haralson, Hart, Jackson, Lumpkin, Madison, Morgan, Murray, Newton, Oglethorpe, Oconee, Paulding, Pickens, Polk, Rabun, Rockdale, Stephens, Towns, Union, Walker, Walton, White, Whitfield DeKalb, Fulton, Gwinnett Baldwin, Bibb, Bleckley, Butts, Carroll, Clayton, Coweta, Crawford, Dodge, Fayette, Hancock, Heard, Henry, Houston, Jasper, Johnson, Jones, Lamar, Laurens, Meriwether, Monroe, Montgomery, Peach, Pike, Pulaski, Putnam, Spalding, Telfair, Treutlen, Troup, Twiggs, Upson, Washington, Wheeler, Wilcox, Wilkinson 14

25 Este Suroeste LogistiCare Línea gratuita LogistiCare Línea gratuita Appling, Bacon, Brantley, Bryan, Burke, Bulloch, Camden, Candler, Charlton, Chatham, Clinch, Coffee, Columbia, Effingham, Emanuel, Evans, Glascock, Glynn, Jeff Davis, Jefferson, Jenkins, Liberty, Lincoln, Long, McDuffie, McIntosh, Pierce, Richmond, Screven, Taliaferro, Tattnall, Toombs, Ware, Warren, Wayne, Wilkes Atkinson, Baker, Ben Hill, Berrien, Brooks, Calhoun, Chattahoochee, Clay, Colquitt, Cook, Crisp, Decatur, Dooly, Dougherty, Early, Echols, Grady, Harris, Irwin, Lanier, Lee, Lowndes, Macon, Marion, Miller, Mitchell, Muscogee, Quitman, Randolph, Schley, Seminole, Stewart, Sumter, Talbot, Taylor, Terrell, Thomas, Tift, Turner, Webster, Worth Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia. Acceso al consultorio del doctor y al hospital para miembros con discapacidades Los doctores y hospitales que trabajan con nuestro plan deben ayudar a los miembros con discapacidades a obtener el cuidado que necesitan. Los miembros que usan sillas de ruedas, caminadoras u otros dispositivos pueden necesitar ayuda para llegar a un consultorio. Si el miembro necesita una rampa u otra ayuda, asegúrese de que el consultorio del doctor sepa esto antes de ir. De esta forma, ellos estarán listos para la visita. Si desea ayuda para hablar con el doctor sobre las necesidades especiales del miembro, llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS El proveedor de cuidado primario (PCP) ayudará al miembro a recibir los servicios de salud necesarios por motivos médicos que necesita. Los servicios necesarios por motivos médicos son: a) Necesarios para prevenir, probar y/o tratar condiciones que podrían causar: Sufrimiento o dolor Deformidades físicas o función limitada Impedimento o empeorar un impedimento Enfermedad o muerte b) Proporcionados en lugares adecuados y a los niveles correctos de cuidado para el tratamiento de las afecciones médicas de los miembros c) En línea con los lineamientos y estándares de la práctica de cuidado de la salud que las agencias profesionales o gubernamentales del cuidado de la salud acuerden d) En línea con el diagnóstico de las condiciones e) No más desagradables o limitantes que lo necesario para dar un buen balance de seguridad, efectividad y eficiencia f) No principalmente para comodidad del doctor o el miembro 15

26 Nuestros directores médicos deciden si el cuidado es necesario por motivos médicos basados en la cobertura y el nivel de cuidado y servicio. No ofrecemos pago adicional a proveedores basados en lo que ellos deciden que es o no necesario por motivos médicos. Asegúrese de que el miembro siga el plan de tratamiento prescrito por su proveedor. Esto puede ayudar a estar seguros de que el miembro se mejore más rápido. Si no lo hace, podría tomar más tiempo para que el miembro mejore o su condición podría empeorar. AVANCES MÉDICOS Y NUEVA TECNOLOGÍA Nuestros directores médicos y los doctores que trabajan con nuestro plan revisan los nuevos avances médicos (o cambios a la tecnología existente) en: Procedimientos médicos Procedimientos de salud del comportamiento Productos farmacéuticos Dispositivos médicos Revisan nuevos avances y tecnologías para decidir si: Estos avances o tecnologías deben ser beneficios cubiertos El gobierno ha aceptado que el tratamiento es seguro y efectivo Los resultados de los avances o tecnologías son tan buenos o mejores que los tratamientos cubiertos por sus beneficios actuales También examinan literatura científica para averiguar si: El gobierno piensa que estos nuevos procedimientos o tratamientos son seguros y efectivos Tienen el mismo o mejores resultados que los tratamientos que usamos ahora Lo hacen para decidir si debemos incluir estos procedimientos y tratamientos en nuestro plan. BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD DE AMERIGROUP Servicios cubiertos por Amerigroup La siguiente lista muestra los servicios y beneficios de cuidado de la salud que el miembro puede recibir de Amerigroup. El proveedor de cuidado primario (PCP) del miembro le dará el cuidado que necesita o lo referirá a un doctor que pueda darle al miembro el cuidado que necesita. Para algunos beneficios especiales de Amerigroup, los miembros deben tener una determinada edad o cierto tipo de problema médico. Algunos servicios y beneficios de cuidado de la salud necesitan autorización previa de Amerigroup. Amerigroup solo pagará por servicios que hayan sido aprobados. Si tiene alguna pregunta o si no está seguro de que ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711) para pedir ayuda. Estos son servicios cubiertos que reciben los miembros de Amerigroup en el programa Georgia Families: 16

27 Servicios quirúrgicos ambulatorios Servicios de audiología Servicios médicos auxiliares Servicios básicos de salud del comportamiento (evaluaciones y terapia) Servicios clínicos (distintos a hospitales) Servicios de laboratorio clínico, pruebas diagnósticas y servicios radiológicos Servicios dentales Servicios para enfermedades Servicios diagnósticos Equipos médicos duraderos (DME) Servicios de examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) Servicios dentales de emergencia Servicios médicos de emergencia Servicios para enfermedad renal en etapa terminal Servicios de cuidado de los ojos y la vista Servicios de planificación familiar Servicios ampliados de salud en el hogar Servicios de salud en el hogar Inmunizaciones (niños y adultos) Servicios para pacientes en internación Servicios de laboratorio y radiografías Servicios dentales médicos y quirúrgicos Servicios de transporte médico Medicamentos Servicios de enfermera partera Copagos Un copago es el monto que el miembro debe pagar por un servicio cubierto. No hay copagos para miembros en cuidado tutelar, asistencia para adopción y el Department of Juvenile Justice en el programa Georgia Families 360 SM. BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP Ofrecemos a los miembros beneficios adicionales llamados servicios de valor agregado, incluyendo: Afiliaciones gratuitas a los Boys & Girls Clubs participantes para miembros de 6 a 18 años (excluyendo campamento de verano) Un folleto con cupones gratuitos lleno de descuentos para comercios locales Afiliación gratuita a las Girl Scouts y libros de Viaje para niñas desde el Kinder hasta 5to grado Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé), nuestro programa para todas las miembros embarazadas con hasta $75 en tarjetas de regalo por completar el programa (vea los detalles en la sección de Cuidado especial para miembros embarazadas) Reuniones de Weight Watchers para miembros calificados de 10 años en adelante. Weight Watchers es una marca registrada de Weight Watchers International, Inc. y es usada bajo licencia. 17

28 El programa Being Healthy Brings Rewards ofrece una tarjeta de regalo con un valor de hasta $75 al año para gastar en comercios locales para miembros elegibles que completan servicios de cuidado preventivo Programas añadidos tales como manejo de enfermedades y educación sobre la salud para ayudar a los miembros a vivir una vida saludable y manejar las condiciones de salud (vea la sección de Servicios especiales de Amerigroup para una vida saludable) Ciertos medicamentos de venta libre (OTC) aprobados cuando sean recetados por el doctor del miembro y recibidos de farmacias que trabajan con nuestro plan Le ofrecemos estos beneficios adicionales para ayudar a mantener al miembro saludable y para agradecerle por ser nuestro miembro. Autorización previa Algunos de nuestros servicios y beneficios necesitan autorización o aprobación previa. Esto significa que el doctor debe pedirnos que los aprobemos. Los servicios de emergencia, servicios relacionados con una condición médica de emergencia y cuidado urgente no necesitan aprobación. Tenemos un equipo de Revisión de utilización que analiza las solicitudes de aprobación. El equipo: Decidirá si el servicio es necesario Decidirá si es un beneficio en su plan El doctor puede pedir una apelación si decimos que no pagaremos por el cuidado que no fue aprobado. Le informaremos al miembro y a su doctor lo que decidimos en un plazo de 14 días calendario después de recibir la solicitud de apelación. La solicitud puede ser para: Servicios que no estén aprobados Servicios que hayan sido cambiados en la cantidad, duración o alcance que sea menor de lo solicitado Períodos de tiempo para solicitudes de autorización previa Autorizaciones de cuidado estándar: Esto significa que decidiremos en un periodo de tiempo regular. Decidiremos sobre servicios de cuidado no urgente en un plazo de tres días laborales después de recibir la solicitud. Informaremos a su doctor de servicios que hayan sido aprobados en un plazo de tres días laborales después de que recibamos la solicitud. Usted o el doctor pueden pedir extender el periodo de tiempo por hasta 14 días calendario. Todas las decisiones y notificaciones se darán en un plazo de 14 días calendario si el periodo de tiempo es extendido. Autorizaciones de cuidado aceleradas: Esto significa que tomaremos una decisión rápida. El doctor puede pedir una revisión acelerada si él o ella piensa que una demora ocasionará un grave daño a la salud del miembro. Decidiremos sobre solicitudes de servicio acelerado en un plazo de 24 horas (un día laboral) desde cuando recibimos la solicitud. Informaremos a su doctor de servicios que hayan sido aprobados por teléfono o por fax en un plazo de 24 horas (un día laboral) después de que recibamos la solicitud. Podemos extender el periodo de tiempo hasta cinco días laborales si podemos dar buenas razones al Department 18

29 of Community Health (DCH) para nuestra necesidad de más información y cómo la extensión es para el beneficio del miembro. Tomaremos todas las decisiones e informaremos al doctor en un plazo de cinco días laborales si el periodo de tiempo se extiende. Extensiones: Se podrá otorgar una extensión por 14 días calendario adicionales si usted o el doctor pide una extensión. O le mostramos al DCH que hay una necesidad de más información y/o la extensión es para su beneficio. Todas las decisiones y notificaciones deberán darse para el final de la extensión de 14 días. Si tiene preguntas sobre autorización previa, llame a la Member Intake Line al (TTY 711) o envíe un correo electrónico a gf360@amerigroup.com. SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO Siempre es mejor pedir al proveedor de cuidado primario (PCP) del miembro un referido para cualquier servicio de Amerigroup. Pero el miembro puede recibir los siguientes servicios sin un referido de su PCP: Cuidado de un especialista que trabaja con nuestro plan Cuidado de emergencia Cuidado brindado por el PCP de Amerigroup del miembro o su enfermera o asistente médico Exámenes anuales de un obstetra/ginecólogo de la red de Amerigroup Cuidado dental de un dentista de Amerigroup Cuidado de la vista de un proveedor de cuidado de la vista (optometrista) de Amerigroup Detección o pruebas de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un doctor de Amerigroup Servicios de EPSDT proporcionados por el PCP del miembro para miembros de Medicaid menores de 21 años de edad y miembros de PeachCare for Kids menores de 19 años de edad BENEFICIOS Y SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS Hay algunos servicios no cubiertos por Amerigroup y Medicaid: Medicamentos para la disfunción eréctil Ortodoncia (frenillos)* Artículos desechables (tales como pañales, algodón o vendajes)* Servicios brindados por un pariente o miembro de su hogar Cirugía cosmética Artículos experimentales Prótesis dentales parciales* *Los artículos desechables, las prótesis dentales parciales y la ortodoncia (frenillos) solo son cubiertas para niños bajo EPDST cuando es necesario por motivos médicos. Para obtener más información sobre servicios que no son parte de sus beneficios, llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). 19

30 PROGRAMA PARA JÓVENES EN CUIDADO TUTELAR Jóvenes en edad de transición (TAY) Georgia Families 360 SM reconoce las necesidades únicas de los jóvenes en cuidado tutelar y que hacen la transición a la edad adulta. A través del programa TAY, Amerigroup ofrece educación y recursos para jóvenes que hacen la transición de cuidado tutelar. Llame al (TTY 711) para obtener más información. DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado de rutina En la mayoría de los casos cuando se necesita cuidado médico, llamará al proveedor de cuidado primario (PCP) para hacer una cita. Luego lleve al miembro a ver al PCP. Esto cubrirá la mayor parte de las enfermedades y lesiones menores, al igual que los chequeos regulares. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina. El PCP es la persona a la que el miembro acude cuando no se siente bien, pero eso es solo parte del trabajo del PCP. El PCP también cuida al miembro antes de enfermarse. Esto se llama cuidado de bienestar. Vea la sección Cuidado de bienestar para niños y adultos. El miembro debería poder ver a su PCP en un plazo de 21 días para cuidado de rutina. El plan de beneficios médicos no cubre servicios que no sean de emergencia realizados por un proveedor de fuera de la red, cuando esos servicios sean ofrecidos por un proveedor de la red. Cuidado urgente El segundo tipo de cuidado es el cuidado urgente. Hay algunas enfermedades y lesiones que no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son: Vómitos Quemaduras o cortadas menores Dolores de oído Dolores de cabeza Dolor de garganta Torceduras/esguinces musculares Para cuidado urgente, llame al PCP. El PCP le dirá lo que debe hacer. El PCP puede decirle al miembro que vaya a su consultorio inmediatamente. Le pueden decir al miembro que vaya a otro consultorio para recibir cuidado inmediato. Debe seguir las instrucciones del PCP. En algunos casos, el PCP puede decirle al miembro que vaya a la sala de emergencias de un hospital para recibir cuidado. Vea la siguiente sección sobre cuidado de emergencia para obtener más información. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine para consejos sobre cuidado urgente. El miembro debería poder ver al PCP en un plazo de 24 horas para una cita de cuidado urgente. 20

31 Cuidado de emergencia Después del cuidado de rutina y el urgente, el tercer tipo es cuidado de emergencia. Si hay una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. No tiene que usar un hospital de la red de Amerigroup. El miembro no necesita aprobación previa o un referido para recibir cuidado de emergencia. Si desea consejos, llame al PCP del miembro o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine. Lo más importante es recibir cuidado médico lo más pronto posible. El miembro debería poder ver a un doctor inmediatamente para cuidado de emergencia. Los miembros que tienen condiciones médicas de emergencia no tienen que pagar exámenes diagnósticos y tratamientos de seguimiento necesarios para diagnosticar condiciones específicas o para estabilizarlos. Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando no acudir a un doctor para recibir cuidado inmediatamente podría resultar en muerte o un daño muy grave para el cuerpo del miembro. El problema es tan grave que alguna persona con un conocimiento promedio de salud y medicina podría decir que hay problema. Estos problemas: Pueden poner su vida en riesgo u ocasionar daño grave a su cuerpo o salud mental (o, con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o de su niño no nacido) Pueden ocasionar daño grave a una función corporal, órgano o parte del cuerpo Pueden ocasionar daño grave a la persona o a otros debido a una emergencia por abuso de alcohol o drogas Pueden ocasionar lesiones a la persona o daño corporal a otras personas Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias: Problemas para respirar Pérdida de conciencia Dolores de pecho Sangrado extremo que no se detiene Quemaduras extremas Sacudidas llamadas convulsiones o ataques Qué es la postestabilización? Los servicios de cuidado de postestabilización son servicios que el miembro recibe después del cuidado médico de emergencia. El miembro puede recibir estos servicios para ayudar a mantener estable su condición. Nosotros normalmente pagamos por estos servicios. Asegúrese de llamar al PCP del miembro en un plazo de 24 horas después de visitar a sala de emergencias. El PCP dará o programará cualquier cuidado de seguimiento que el miembro necesite. 21

32 CUIDADO PREVENTIVO PARA NIÑOS Y ADULTOS Todos los miembros de Amerigroup deben acudir a visitas regulares de cuidado preventivo con su proveedor de cuidado primario (PCP). Durante una visita de cuidado preventivo, el PCP puede ver si el miembro tiene un problema antes de que sea algo malo. Cuando el miembro ingresa a Amerigroup, llame a su PCP y haga su primera cita en un plazo de 90 días calendario. Cuidado preventivo para niños el programa EPSDT Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños son parte del programa Examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) de Georgia. El programa EPSDT ayuda a asegurar que todos los niños que son elegibles para Medicaid reciben visitas regulares de bienestar. En Georgia, el programa EPSDT proporciona: Historial de salud y del desarrollo Inmunizaciones (vacunas) Referidos dentales Examen físico Educación y consejería de salud Evaluación de revisión del desarrollo Orientación previsora Evaluación de riesgo de plomo Medidas Evaluación del comportamiento Evaluación de riesgo y pruebas en la piel de TB Revisión nutricional Exámenes de la vista y auditivos Análisis de laboratorio (para la detección de plomo en la sangre) Quién puede recibir visitas de EPSDT? Todas las personas menores de 21 años de edad que reciben beneficios de Medicaid deben recibir visitas de EPSDT. Los bebés necesitan ver a su PCP por lo menos ocho veces antes de que cumplan 12 meses de edad y más veces si se enferman. Nuestros coordinadores de cuidado pueden ayudar a los niños con necesidades especiales o enfermedades a recibir los chequeos, análisis y vacunas que necesitan. En estas visitas de EPSDT, el PCP del niño: Se asegurará de que el bebé esté creciendo bien Le hablará sobre los alimentos que debe dar al bebé y cómo ayudar al bebé a dormir Responderá preguntas que usted tenga sobre el bebé Verá si el bebé tiene algún problema que pueda necesitar más cuidado de la salud Hablará con usted acerca de vacunas que su bebé recibirá para protegerlo contra enfermedades Cuándo debe ir el miembro a visitas de EPSDT La primera visita de niño sano se dará en el hospital justo después del nacimiento del bebé. Para las siguientes siete visitas, debe llevar al bebé al consultorio de su PCP. Debe programar una visita de EPSDT con el PCP del bebé cuando este tenga: 3-5 días de nacido 6 meses 18 meses Al mes de nacido 9 meses 24 meses 2 meses 12 meses 30 meses 4 meses 15 meses Cada año desde los 3-21 años 22

33 El miembro debe ir a su PCP cada año para un chequeo desde los 3 hasta los 21 años El PCP de su hijo le chequeará los dientes y encías como parte de sus visitas regulares de EPSDT comenzando a los 6 meses de edad. Antes de los 12 meses, su hijo debe haber establecido un hogar dental y tener su primer examen dental. Asegúrese de hacer estas citas. Lleve al miembro a su PCP cuando esté programado. Examen de detección de autismo El PCP le hará un examen de detección de autismo al miembro a los 18 y 24 meses de edad. Examen de detección del desarrollo El PCP buscará retrasos en el desarrollo en cada visita de EPSDT cuando le haga un examen de detección a los 9, 18 y 30 meses. Vigilancia del desarrollo El PCP buscará retrasos en el desarrollo en cada visita de EPSDT excepto cuando le haga un examen de detección a los 9, 18 y 30 meses. Evaluación del comportamiento El PCP evaluará si hay algún riesgo psicosocial o del comportamiento que incluya salud mental y abuso de sustancias en cada visita de EPSDT. Evaluación de uso de alcohol, detección de depresión y drogas El PCP evaluará si hay algún riesgo de uso de alcohol o drogas cada año desde los 11 hasta los 21 años de edad. Evaluación de riesgo por hematocritos/hemoglobina El PCP del miembro realizará un examen de laboratorio a los 12 meses y evaluará al miembro por cualquier riesgo a los: 4 meses 15 meses 18 meses 24 meses 30 meses Cada año desde los 3 hasta los 21 años Examen de detección de plomo en la sangre El PCP hará un examen de detección y evaluará si hay envenenamiento por plomo durante las visitas de EPSDT. Al niño se le harán los exámenes a los: 6 meses 9 meses 18 meses 24 meses 3 a 6 años 23

34 El PCP también le hará al niño un análisis de sangre a los 12 y 24 meses de edad. Este análisis indicará si el niño tiene plomo en la sangre. El PCP tomará una muestra de sangre del niño, pinchándole el dedo o sacando sangre de sus venas. Evaluaciones de riesgo de tuberculina El PCP del miembro le hará una evaluación por cualquier riesgo de tuberculosis al mes de edad y a los: 6 meses 12 meses 24 meses Cada año desde los 3 hasta los 21 años Evaluación de riesgo de dislipidemia (colesterol) El PCP del miembro le hará una evaluación por cualquier riesgo a los: 24 meses 4 años 6 años 8 años 12 a 17 años Una vez entre los 9 hasta los 11 años Una vez entre los años Examen de detección de displasia cervical/análisis de Papanicolaou El PCP de una mujer la evaluará por cualquier riesgo en cada visita desde los 21 años de edad. Examen de la vista El PCP del miembro evaluará su vista durante las visitas de EPSDT. Al niño se le harán los exámenes cada año a los: 3 a 6 años 8 años 10 años 12 años 15 años El PCP del miembro también evaluará su vista por cualquier riesgo justo después del nacimiento y a los: 3 a 5 días de nacido 15 meses 13 años Al mes de nacido 18 meses 14 años 2 meses 24 meses Cada año desde los años 4 meses 30 meses 6 meses 7 años 9 meses 9 años 12 meses 11 años Vea la sección Cuidado de la vista bajo el encabezado Tipos especiales de cuidado de la salud para obtener más información. 24

35 Examen auditivo El PCP del niño le hará un examen auditivo durante las visitas de EPSDT. El PCP del niño examinará su audición justo después del nacimiento y a los: 4 años 5 años 6 años 8 años 10 años El PCP del niño también le hará una evaluación auditiva por cualquier riesgo a los: 3-5 días de nacido 9 meses 30 meses Al mes de nacido 12 meses 3 años 2 meses 15 meses 7 años 4 meses 18 meses 9 años 6 meses 24 meses Cada año desde los años Cuidado dental El PCP chequeará los dientes y encías del niño como parte de las visitas periódicas de EPSDT comenzando a los 6 meses de edad. Al año de edad, su hijo debe comenzar a acudir a un dentista cada seis meses. Vea la sección Cuidado dental bajo el encabezado Tipos especiales de cuidado de la salud para obtener más información. Barniz de fluoruro A su hijo se le pondrá un barniz de fluoruro en los dientes en el entorno de cuidado primario hasta los 5 años de edad. Una vez le salgan los dientes a su hijo, se le puede volver a aplicar barniz de fluoruro cada 3 a 6 meses en el consultorio de cuidado primario o dental. Inmunizaciones Es importante que el niño reciba sus inmunizaciones (vacunas) a tiempo. Lleve al niño al doctor cuando su PCP indique que se necesita una vacuna. Use los cuadros listados a continuación para ayudar a mantener un registro de las vacunas que el niño necesita. (Fuente: 25

36 Figure 1. Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Younger United States, (FOR THOSE WHO FALL BEHIND OR START LATE, SEE THE CATCH-UP SCHEDULE [FIGURE 2]). These recommendations must be read with the footnotes that follow. For those who fall behind or start late, provide catch-up vaccination at the earliest opportunity as indicated by the green bars in Figure 1. To determine minimum intervals between doses, see the catch-up schedule (Figure 2). School entry and adolescent vaccine age groups are shaded in gray. NOTE: The above recommendations must be read along with the footnotes of this schedule. 26

37 FIGURE 2. Catch-up immunization schedule for persons aged 4 months through 18 years who start late or who are more than 1 month behind United States, The figure below provides catch-up schedules and minimum intervals between doses for children whose vaccinations have been delayed. A vaccine series does not need to be restarted, regardless of the time that has elapsed between doses. Use the section appropriate for the child s age. Always use this table in conjunction with Figure 1 and the footnotes that follow. NOTE: The above recommendations must be read along with the footnotes of this schedule. 27