Real. Manual Para Miembros. Solutions. Para miembros de Medicaid y PeachCare for Kids (TTY ) n

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1 Real Solutions Manual Para Miembros Para miembros de Medicaid y PeachCare for Kids (TTY ) n

2 Este manual del miembro tiene información importante y datos sobre sus beneficios de Amerigroup Community Care. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al para una traducción oral. Estimado(a) Miembro: Bienvenido(a) a Amerigroup! Nos complace que nos haya elegido para ayudarlo a obtener beneficios de atención médica de calidad para su familia. El manual del miembro le informa sobre la forma de trabajo de Amerigroup y cómo mantener saludable a su familia. También le explica cómo recibir atención médica. Los miembros recibirán el manual más reciente por correo cada dos años. También puede solicitar una copia del manual del miembro más actualizado llamando a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY ). También se incluye información sobre una membresía gratuita para su hijo(a) en los Boys & Girls Clubs participantes (excluyendo campamento de verano). Este es un beneficio especial de Amerigroup para miembros de 6 a 18 años que viven cerca de un Boys & Girls Club. Los clubes proveen muchas actividades divertidas y educativas para niños Son un excelente lugar para ir después de la escuela. Hay algo para todos! En pocos días, recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información sobre nosotros. Esta tarjeta le indicará la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup. El nombre de su Proveedor de Atención Primaria (PCP) también está en la tarjeta. Verifique el nombre de su PCP en su tarjeta de identificación. Llámenos si no es correcto. Puede llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al y hablar con un Representante de Servicios al Miembro sobre sus beneficios. También puede hablar con una enfermera en nuestra Nurse HelpLine de 24 horas al Nuestra HelpLine está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede aprovechar estos servicios: Elegir o encontrar un PCP de la red de Amerigroup Cambiar su PCP Solicitar una tarjeta de identificación Actualizar su dirección o número telefónico Solicitar un manual del miembro o directorio de proveedores Gracias por elegirnos como el plan de salud de su familia. Atentamente, Dr. Tunde Sotunde Chief Executive Officer Amerigroup Georgia

3 Ameritips CONSEJOS PARA LOGRAR UNA BUENA SALUD DEBE ACUDIR A SU MÉDICO AHORA! Sepa Cuándo Se Debe Acudir a Una Visita de Bienestar Todos los miembros de Amerigroup Community Care deben tener visitas regulares de bienestar. Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) puede ver si hay algún problema. Llame a su PCP y programe una visita antes del final de sus primeros 90 días como miembro. Bienestar para Niños, Programa Health Check de Georgia Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Las visitas de bienestar son parte del programa Health Check de Georgia. Su hijo debe tener visitas de Health Check en los momentos listados abajo: Nacimiento 6 meses de edad 24 meses de edad 6 años de edad 3 5 días de nacido 9 meses de edad 30 meses de edad 7 años de edad Al mes de edad 12 meses de edad 3 años de edad 8 años de edad 2 meses de edad 15 meses de edad 4 años de edad 9 años de edad 4 meses de edad 18 meses de edad 5 años de edad 10 años de edad Después de los 10 años y hasta los 21 años de edad, los miembros de Medicaid deben acudir a su PCP cada año para un chequeo. Después de los 10 años y hasta los 19 años de edad, los miembros de PeachCare for Kids deben acudir a su PCP cada año para un chequeo. Asegúrese de hacer estas citas. Lleve a su bebé a su PCP cuando esté programado. Si Se Embaraza Si piensa que está embarazada, llame a su PCP u OB/GYN (obstetra/ginecólogo) inmediatamente. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano. Cuando dé a luz a su bebé, debe informarlo a Amerigroup Community Care en 24 horas. También puede llamar a su Asistente Social. Esto ayudará a que su bebé reciba atención médica. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al Cuidado! Siga recibiendo la atención adecuada. No pierda sus beneficios de atención médica. Renueve su elegibilidad para los beneficios de Medicaid o PeachCare for Kids a tiempo! Amerigroup es una empresa culturalmente diversa. Recibimos a todas las personas elegibles en nuestros programas de atención médica, independientemente del estado de salud. Si tiene preguntas o dudas, llame al (TTY ) y pida la extensión O visite

4 Amerigroup Community Care Georgia Medicaid y PeachCare for Kids Manual del Miembro 303 Perimeter Center North, Suite 400 Atlanta, GA Tabla de Contenidos BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE!... 1 Datos sobre Su Nuevo Plan de Salud... 1 Cómo Obtener Ayuda... 1 Departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup Community Care... 1 La Nurse HelpLine de 24 horas de Amerigroup... 2 Otros Números Telefónicos Importantes... 2 Su Manual del Miembro de Amerigroup... 2 Sus Tarjetas de Identificación... 2 Su Área de Servicio de Amerigroup Community Care... 3 SUS MÉDICOS... 4 Elección de un Proveedor de Atención Primaria... 4 Segunda Opinión... 5 Si Usted Tuvo un Médico Diferente Antes de Ingresar a Amerigroup... 5 Si el Consultorio de su Proveedor de Atención Primaria se Muda, Cierra o Abandona la Red de Amerigroup... 5 Cómo Cambiar su Proveedor de Atención Primaria... 6 Si Su Proveedor de Atención Primaria Pide que Usted Sea Cambiado a un Nuevo Proveedor de Atención Primaria... 6 Si Desea Ir a un Médico Que No Es Su Proveedor de Atención Primaria... 6 Elección de un Obstetra/Ginecólogo... 6 Especialistas... 7 CÓMO ACUDIR AL MÉDICO... 7 Su Primera Cita Médica... 7 Cómo Hacer una Cita... 7 Tiempos de Espera para Citas... 8 Qué Debe Llevar Cuando Vaya a Su Cita Médica... 8 Cómo Cancelar una Cita Médica... 8 CÓMO IR A UNA CITA MÉDICA O AL HOSPITAL... 8 Acceso para Discapacitados a los Médicos y Hospitales de la Red de Amerigroup QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE Servicios Cubiertos por Amerigroup Autorización Previa Períodos de Tiempo para Solicitudes de Autorización Previa Coordinación de Servicios... 12

5 BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE COPAGOS SERVICIOS QUE NO NECESITAN UNA REMISIÓN BENEFICIOS Y SERVICIOS NO CUBIERTOS POR AMERIGROUP, MEDICAID O PEACHCARE FOR KIDS DIFERENTES TIPOS DE ATENCIÓN MÉDICA La Diferencia Entre Atención de Rutina, Urgente y de Emergencia Atención de Rutina Atención Urgente Atención de Emergencia Cómo Recibir Atención Médica Cuando el Consultorio de Su Proveedor de Atención Primaria Está Cerrado Cómo Recibir Atención Médica Cuando Está Fuera de la Ciudad BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS Bienestar para Niños, el Programa Health Check Por Qué la Atención de Bienestar Es Importante Para los Niños Cuándo Debería Tener Su Hijo Citas de Health Check Exámenes Oftalmológicos Examen Auditivo Atención Odontológica Inmunizaciones Bienestar para Adultos Programa de Visitas de Bienestar para Miembros Adultos Cuando Falta a Una de Sus Citas de Bienestar TIPOS ESPECIALES DE ATENCIÓN MÉDICA Atención Oftalmológica Atención Odontológica Recomendaciones para Atención Médica Oral Preventiva Caries Dental Debido al Biberón Servicios de Salud del Comportamiento (Salud Mental) y Abuso de Sustancias Servicios de Planificación Familiar Atención Especial para Embarazadas Que Son Miembros Medicinas Cómo Recibir Atención Médica Cuando No Puede Salir de Su Casa SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE Información sobre la Salud Clases de Educación sobre la Salud Eventos Comunitarios Manejo de Enfermedades Equipos Médicos Duraderos Servicios de Manejo de Casos Administración de Calidad Violencia Doméstica MENORES DIRECTIVA ANTICIPADA DE GEORGIA PARA ATENCIÓN MÉDICA (TESTAMENTO EN VIDA Y DIRECTIVAS ANTICIPADAS)... 37

6 RECLAMOS, QUEJAS Y REVISIONES ADMINISTRATIVAS Reclamos y Quejas Revisiones Administrativas Médicas Revisiones Administrativas Aceleradas AUDIENCIA DE DERECHO ADMINISTRATIVO Miembros Elegibles de Medicaid Miembros Elegibles de PeachCare for Kids CONTINUACIÓN DE BENEFICIOS Revisiones de Pagos OTRA INFORMACIÓN Si Se Muda Si el Tamaño de Su Familia Cambia Renueve Sus Beneficios de Medicaid o los de PeachCare for Kids de Su Hijo a Tiempo Si Ya No Es Elegible para Medicaid/PeachCare for Kids Cómo Desafiliarse de Amerigroup Motivos Por Los Que Puede Ser Desafiliado de Amerigroup Si Recibe una Factura Si Tiene Otro Seguro Médico (Coordinación de Beneficios) Cambios en Su Cobertura de Amerigroup Cómo Notificar a Amerigroup Sobre Cambios Que Considera Que Debemos Hacer Cómo Paga Amerigroup a Sus Proveedores SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP Sus Derechos Sus Responsabilidades CÓMO REPORTAR EL ABUSO DEL MEDICAID O PEACHCARE FOR KIDS PROGRAM NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD... 52

7 BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! Datos sobre Su Nuevo Plan de Salud Amerigroup Community Care es una Organización para el Mantenimiento de la Atención (Care Maintenance Organization - CMO) de Georgia. Proporcionamos cobertura de atención médica a nuestros miembros. El Departamento de Salud Comunitaria de Georgia nos contrató para manejar los beneficios de su programa Georgia Families. Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) trabajará con usted para ayudarlo a mantenerse sano y atender sus problemas de salud. Este manual del miembro lo ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Deseamos ayudarlo a entender su manual del miembro. Hemos listado algunos de los términos que usamos en el manual. Revíselos con atención. Puede llamar a Servicios al Miembro si necesita ayuda para entender lo siguiente: Día laboral: Este término implica cualquier día de lunes a viernes durante horas laborales y no incluye días feriados estatales Directorio de proveedores: Es un listado de proveedores de servicios de atención médica bajo contrato con Amerigroup. Los miembros pueden usar el directorio como herramienta de referencia para ayudarse a encontrar proveedores disponibles para servicios de atención médica Ley de Educación para Personas con Discapacidades (IDEA): Es una ley federal de Estados Unidos que garantiza servicios de atención médica para niños con discapacidades a todo lo largo de Estados Unidos y rige la forma en que los estados y las agencias públicas proveen servicios de intervención temprana, educación especial y otros relacionados a niños con discapacidades Cómo Obtener Ayuda Departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup Community Care Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup Community Care, llame a Servicios al Miembro al Puede llamarnos de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Hora del Este, excepto por días feriados estatales. Servicios al Miembro puede ayudarle con: Beneficios de Amerigroup Transporte Atención fuera de la ciudad Vida saludable Cómo recibir atención Necesidades especiales Tarjetas de identificación del miembro Elección de su PCP Este manual del miembro Cambio de su PCP Clases de educación sobre la salud Elección de un odontólogo Citas médicas Cómo encontrar una farmacia de la red de Amerigroup Atención urgente También llame a Servicios al Miembro si: Desea solicitar una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad de Amerigroup, la cual le dirá: - Cómo puede ser usada la información médica sobre usted - Cómo puede ser divulgada la información médica - Cómo usted obtiene acceso a esta información Se muda a una nueva casa para que pueda decirnos su nueva dirección y número telefónico. También debe llamar al DFCS de su condado local para informarles. Hay un cambio en el tamaño de su familia. También debe llamar al DFCS de su condado local para informarles. 1

8 Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos traducciones telefónicas orales en muchos idiomas y dialectos. También ofrecemos servicios de traducción telefónica oral para visitas al doctor. Llame a Servicios al Miembro al por lo menos 24 horas antes de su visita. Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al por lo menos 24 horas antes de su visita al doctor. Este servicio es sin costo para usted. La Nurse HelpLine de 24 horas de Amerigroup Puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas al si necesita consejos sobre: Cuán pronto usted necesita atención cuando está enfermo Qué tipo de atención médica necesita usted Qué hacer para cuidarse hasta que vea a su médico Cómo puede recibir la atención que necesita Deseamos que esté contento con los servicios que recibe a través de la red de médicos y hospitales de Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro si tiene algún problema con su atención. Otros Números Telefónicos Importantes Puede llamar a Georgia Families al GA-ENROLL ( ) para preguntas sobre afiliación y elegibilidad. Llame a su Asistente Social del Departamento de Servicios para Familias y Niños (DFCS). Él o ella pueden ayudar a responder cualquier pregunta que tenga sobre Medicaid. Llame a la línea gratuita del Programa PeachCare for Kids de Georgia al GA-PEACH ( ). Ellos pueden ayudar a responder cualquier pregunta que tenga sobre el programa. Si usted es un miembro que recibe Medicaid y necesita comunicar un cambio de dirección, llame a la oficina del DFCS del condado local. Si usted es un miembro de PeachCare for Kids y necesita comunicar un cambio de dirección, llame al programa PeachCare for Kids al GA-PEACH ( ). Puede llamar a la oficina central del DFCS al Si necesita atención oftalmológica de rutina, llame a Avesis Vision al Si necesita atención odontológica, llame a Scion Dental al Su Manual del Miembro de Amerigroup Este Manual lo ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas o necesita ayuda para entenderlo lo leerlo, llame a Servicios al Miembro. Amerigroup también tiene el manual del miembro en: Un versión en letras grandes Una versión en cinta de audio Una versión Braille El otro lado de este manual está en inglés. Sus Tarjetas de Identificación Usted debe tener una tarjeta de identificación de Medicaid del Departamento de Salud Comunitaria (Department of Community Health DCH). Esta tarjeta también se conoce como la Certificación de Asistencia Médica. Todo miembro de PeachCare for Kids tiene una tarjeta de identificación de PeachCare for Kids. Los miembros de Amerigroup Community Care reciben una tarjeta de identificación de Amerigroup. Si todavía no tiene su tarjeta de identificación, pronto la recibirá. Llévela consigo siempre. Muéstresela a cualquier proveedor que visite. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación para atención de emergencia. Llame a Servicios al Miembro al si no recibió su tarjeta de identificación de miembro. 2

9 Puede recibir servicios cubiertos a través de un proveedor de la red de Amerigroup en el estado de Georgia. Cualquier solicitud para ver a un proveedor que no sea de la red debe ser aprobada previamente. La tarjeta informa a los médicos y hospitales: Que usted es miembro de Amerigroup Quién es su PCP de Amerigroup Que Amerigroup pagará por los beneficios médicamente necesarios listados en la sección Beneficios de Atención Médica de Amerigroup Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de su PCP. También se muestra la fecha en que usted se convirtió en miembro de Amerigroup. Su tarjeta de identificación tiene números telefónicos importantes que usted necesita como: Nuestro Departamento de Servicios al Miembro Nuestra Nurse HelpLine Atención oftalmológica Atención odontológica Lleve siempre consigo su tarjeta de identificación de Amerigroup y su tarjeta de Medicaid o PeachCare for Kids. Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llame inmediatamente a Servicios al Miembro al Le enviaremos una nueva. Su Área de Servicio de Amerigroup Community Care Amerigroup está en cuatro áreas de servicio en Georgia. Debe vivir en una de las áreas de servicio de Amerigroup para ser miembro. Las áreas de servicio y sus condados están listados a continuación. Área de servicio Atlanta Área de servicio Este Área de servicio Norte Condados Usted vive en el área de servicio de Atlanta si vive en uno de estos condados: Barrow Cobb Fulton Paulding Bartow Coweta Gwinnett Pickens Butts DeKalb Haralson Rockdale Carroll Douglas Henry Spalding Cherokee Fayette Jasper Walton Clayton Forsyth Newton Condados Usted vive en el área de servicio Este si vive en uno de estos condados: Burke Greene Lincoln Taliaferro Columbia Hancock McDuffie Warren Emanuel Jefferson Putnam Washington Glascock Jenkins Richmond Wilkes Condados Usted vive en el área de servicio Norte si vive en un de estos condados: Banks Floyd Lumpkin Stephens Catoosa Franklin Madison Towns Chattooga Gilmer Morgan Union Clarke Gordon Murray Walker Dade Habersham Oconee White Dawson Hall Oglethorpe Whitfield Elbert Hart Polk Fannin Jackson Rabun 3

10 Área de servicio Surestet Área de servicio Central Área de servicio Suroeste Condados Usted vive en el área de servicio Sureste si vive en uno de estos condados: Appling Candler Jeff Davis Screven Bacon Charlton Liberty Tattnall Brantley Chatham Long Toombs Bryan Effingham McIntosh Ware Bulloch Evans Montgomery Wayne Camden Glynn Pierce Condados Usted vive en el área de servicio Central si vive en uno de estos condados: Baldwin Heard Monroe Troup Bibb Houston Muscogee Twiggs Bleckley Johnson Peach Upson Chattahoochee Jones Pike Wheeler Crawford Lamar Pulaski Wilcox Crisp Laurens Talbot Wilkinson Dodge Macon Taylor Dooly Marion Telfair Harris Meriwether Treutlen Condados Usted vive en el área de servicio Suroeste si vive en uno de estos condados: Atkinson Colquitt Lanier Stewart Baker Cook Lee Sumter Ben Hill Decatur Lowndes Terrell Berrien Decatur Miller Thomas Brooks Dougherty Mitchell Tift Calhoun Early Quitman Turner Clay Echols Randolph Webster Clinch Grady Schley Worth Coffee Irwin Seminole SUS MÉDICOS Elección de un Proveedor de Atención Primaria Todos los miembros de Amerigroup Community Care deben tener un Proveedor de Atención Primaria (PCP). Su PCP debe estar en la red de Amerigroup. Su PCP le dará una atención integral, lo que significa que él o ella: Se familiarizará con usted y su historial médico Lo ayudará a recibir buena atención médica Le dará todos los servicios básicos de salud que necesite Lo enviará a otros médicos u hospitales cuando necesite atención especial Cuando se afilió a Amerigroup, usted debió haber elegido un PCP. Si no lo hizo, nosotros le elegimos uno. Elegimos uno que estuviese cerca de usted. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico del PCP. 4

11 Si nosotros elegimos su PCP, usted puede elegir uno nuevo. Sólo busque en el directorio de proveedores que recibió con su paquete de afiliación a Amerigroup. O podemos ayudarlo a elegir un nuevo PCP. Llame a Servicios al Miembro por ayuda. Si está acudiendo a un médico actualmente, puede buscar en el directorio de proveedores. Puede averiguar si ese médico está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea mantener a ese médico como su PCP. Los miembros de la familia no tienen que tener el mismo PCP. Los PCP pueden ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando estén en la red de Amerigroup: Médicos Generales Médicos de Familia Internistas Pediatras Enfermeras Profesionales Certificadas que se especialicen en Medicina Familiar o Pediatría Departamentos de Salud Pública, Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHCs) y Clínicas de Salud Rural (RHCs) Segunda Opinión Los miembros de Amerigroup Community Care tienen derecho a pedir una segunda opinión para cualquier servicio de atención médica. Usted puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red. También puede solicitar un proveedor de fuera de la red, si no hay un proveedor al que pueda acudir en nuestra red. Pida a su PCP que solicite que usted tenga una segunda opinión. No tiene costo para usted. Una vez aprobada, su PCP: Le informará la fecha y hora de la visita Le enviará copias de todos los registros relacionados al médico que dará la segunda opinión Le informará a usted y a Amerigroup el resultado de la segunda opinión Si Usted Tuvo un Médico Diferente Antes de Ingresar a Amerigroup Usted puede haber estado acudiendo a un médico que no está en nuestra red al unirse a Amerigroup. Podrá seguir viendo a este médico mientras escoge un PCP de la red. Llame a Servicios al Miembro para saber más. Haremos un plan con usted y sus médicos, de modo que todos sepamos cuando usted necesite comenzar a ver a su nuevo PCP de la red. Si el Consultorio de su Proveedor de Atención Primaria se Muda, Cierra o Abandona la Red de Amerigroup El consultorio de su PCP puede mudarse, cerrar o abandonar la red de Amerigroup. Si sucede esto, lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle. En algunos casos, podrá seguir viendo a ese PCP para atención mientras escoge un nuevo PCP. Llame a Servicios al Miembro para más información. Haremos un plan con usted y su PCP, de modo que todos sepamos cuando usted necesite comenzar a ver a su nuevo PCP de la red. También podemos ayudarlo a escoger un nuevo PCP. Llame a Servicios al Miembro por ayuda. Una vez haya escogido un nuevo PCP, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en un plazo de 10 días calendario. 5

12 Cómo Cambiar su Proveedor de Atención Primaria Si necesita cambiar su PCP, puede escoger un nuevo PCP de nuestra red. Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Sólo busque en el directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con su paquete de afiliación. También puede encontrar el directorio de proveedores en línea en También podemos ayudarlo a escoger un PCP. Llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a escoger un nuevo PCP. Si llama para cambiar su PCP, el cambio será hecho al siguiente día laboral. Recibirá una nueva tarjeta de identificación por correo en 10 días laborales. Si Su Proveedor de Atención Primaria Pide que Usted Sea Cambiado a un Nuevo Proveedor de Atención Primaria Su PCP puede pedir que usted sea cambiado a un nuevo PCP. Puede hacer esto si: Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez Está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para usted No tiene la experiencia adecuada para tratarlo La asignación a su PCP fue hecha por error (como un adulto asignado al médico de un niño) Si Desea Ir a un Médico Que No Es Su Proveedor de Atención Primaria Si desea ir a un médico que no es su PCP, hable con él primero. En la mayoría de los casos, su PCP tiene que remitirlo primero. Esto se hace cuando su PCP no puede darle la atención que necesita. Lea la sección Especialistas para saber más. Si usted acude a un médico al que su PCP no lo ha remitido, la atención que reciba puede no ser cubierta y puede no ser pagada por Amerigroup Community Care. Lea la sección Servicios Que No Necesitan Una Remisión para más detalles. Elección de un Obstetra/Ginecólogo Las mujeres que son miembros pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB/GYN) de la red de Amerigroup Community Care para sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Estos servicios incluyen: Visitas de mujer sana Atención prenatal Atención para cualquier condición médica femenina Planificación familiar Remisiones a un médico especial dentro de la red No necesita una remisión de su PCP para ver a su obstetra/ginecólogo. Si no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Pregunte a su PCP si él o ella pueden darle atención de obstetricia/ginecología. De no ser así, usted deberá ver a un obstetra/ginecólogo. Encontrará una lista de obstetras/ginecólogos en el directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con su paquete de afiliación. También puede encontrar el directorio de proveedores en línea en Si necesita ayuda para elegir un obstetra/ginecólogo, llame a Servicios al Miembro. Cuando dé a luz a un bebé, debe llamar en Servicios al Miembro en 24 horas. También debe llamar a su Asistente Social del DFCS. Esto nos ayudará a estar seguros de que su nuevo bebé reciba servicios médicos. 6

13 Especialistas Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de atención médica, pero usted puede necesitar atención de otras clases de médicos. Amerigroup ofrece servicios de muchas clases de médicos que proveen otra atención médicamente necesaria. Estos médicos son especialistas. Tienen entrenamiento en un área especial de la medicina. Los especialistas incluyen: Alergólogos (médicos que tratan alergias) Dermatólogos (médicos de la piel) Cardiólogos (médicos del corazón) Obstetras/ginecólogos (para mujeres mientras están embarazadas) Su PCP lo remitirá a un especialista de nuestra red si no puede darle la atención que usted necesita. Su PCP le dará un formulario de remisión para que usted pueda ver al especialista. El formulario le dice a usted y al especialista el tipo de atención médica que necesita. Asegúrese de llevar el formulario cuando vaya al especialista. En unos cuantos casos, su PCP no tiene que remitirlo. Lea la sección Servicios Que No Necesitan una Remisión en este manual para más detalles. Los miembros con discapacidades, necesidades especiales de atención médica o afecciones complejas crónicas tienen derecho a acceso directo a un especialista. El especialista puede servir como su PCP. Llame a Servicios al Miembro para que se pueda hacer este arreglo. CÓMO ACUDIR AL MÉDICO Su Primera Cita Médica Puede llamar a su médico para programar su primera visita. Debe ver a su PCP para una visita de bienestar (un chequeo general) en un plazo de 90 días después de afiliarse a Amerigroup Community Care. Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma. Llame a Servicios al Miembro al si no tiene un número telefónico residencial o si acaba de cambiar su número telefónico. También podemos ayudarlo a programar su primera cita, en caso de que desee nuestra ayuda. Si ha estado viendo al médico que ahora es su PCP de la red, llámelo para ver si es el momento de hacerse un chequeo. Si es así, programe una visita al médico lo más pronto posible. Cómo Hacer una Cita Es fácil programar una visita con su PCP. Sólo llame al consultorio del PCP. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de Amerigroup Community Care. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a programar una visita. Cuando llame, díganos lo que necesita (por ejemplo, un chequeo o una visita de control). Además, diga si no se siente bien. Esto le hará saber al consultorio del PCP cuán pronto debe ser visto. Puede acortar la espera antes de ver a su PCP. Le deben decir cuál es el tiempo de espera cuando llegue a su cita. Usted puede reprogramar su cita si no puede esperar. Su tiempo de espera en el consultorio del proveedor no debe ser mayor de los siguientes: Tipo de Cita Cita programada Cita no programada Tiempo de Espera No más de 30 minutos No más de 45 minutos 7

14 Si llama después de horas laborales y deja un mensaje, su PCP le devolverá la llamada. Su tiempo de espera para una respuesta no debe ser mayor de los siguientes: Tipo de Llamada Llamada urgente Otra llamada Tiempo de Espera No más de 20 minutos No más de 1 hora Tiempos de Espera para Citas Queremos que reciba atención cuando la necesite. Al hacer una cita, su proveedor de la red de Amerigroup debe darle una cita dentro los periodos de tiempo a continuación: Tipo de Cita Proveedor odontológico Atención odontológica urgente PCP (visita de rutina) PCP (visita de adulto enfermo) PCP (visita de niño enfermo) Especialistas Embarazadas (visita inicial) Hospitalizaciones que no sean de emergencia Proveedores de salud mental Proveedores de atención urgente Proveedores de emergencias Periodo de Tiempo No más de 21 días calendario No más de 48 horas No más de 14 días calendario No más de 24 horas No más de 24 horas No más de 30 días calendario No más de 14 días calendario No más de 30 días calendario No más de 14 días calendario No más de 24 horas Inmediatamente (24 horas del día, 7 días de la semana) y sin autorización previa Qué Debe Llevar Cuando Vaya a Su Cita Médica Cuando vaya a su cita médica, lleve: Si la visita es para su hijo(a), lleve: Su tarjeta de identificación de Amerigroup La tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo(a) Su tarjeta actual de Medicaid y PeachCare for Kids La tarjeta de Medicaid y PeachCare for Kids de su hijo(a) Cualquier medicina que esté tomando ahora Los registros de vacunas de su hijo(a) Una lista de preguntas para su médico Cualquier medicina que él o ella estén tomando ahora Cómo Cancelar una Cita Médica En caso de que tenga programada una cita con su PCP y no pueda ir, llame al consultorio de su PCP. Dígales que cancelen la cita. Al llamar puede programar una nueva cita. Trate de llamar por lo menos 24 horas antes de la cita. Esto permitirá que otra persona pueda ver al médico en ese momento. Si desea que nosotros le cancelemos la cita, llame a Servicios al Miembro. Si no llama para cancelar sus citas médicas una y otra vez, su PCP puede pedir que usted sea cambiado a un nuevo médico. CÓMO IR A UNA CITA MÉDICA O AL HOSPITAL Si necesita transporte para ir a atención médica que no sea de emergencia, llame a Servicios al Miembro al Asegúrese de llamar por lo menos 3 días antes de la cita. Dígales la hora de su cita y dónde lo pueden recoger. El proveedor de su área le devolverá la llamada para darle la hora en que lo recogerá. 8

15 Miembros de Medicaid También puede llamar directamente al servicio de Georgia NET (Transporte No de Emergencia). Llame al proveedor que encuentre al lado del condado donde vive a continuación. Asegúrese de llamar por lo menos tres días antes de una cita programada. Puede llamar de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 6:00 p.m. El cuadro en la próxima página lista la región, número telefónico y condados por servicio dependiendo de dónde vive usted. Región Norte Atlanta Central Este Suroeste Agente/ Número Telefónico Southeastrans Línea gratuita Local Southeastrans Southeastrans Línea gratuita Local LogistiCare Línea gratuita LogistiCare Línea gratuita Condados Atendidos Banks, Barrow, Bartow, Catoosa, Chattooga, Cherokee, Clarke, Cobb, Dade, Dawson, Douglas, Elbert, Fannin, Floyd, Forsyth, Franklin, Gilmer, Gordon, Greene, Gwinnett, Habersham, Hall, Haralson, Hart, Jackson, Lumpkin, Madison, Morgan, Murray, Newton, Oglethorpe, Oconee, Paulding, Pickens, Polk, Rabun, Rockdale, Stephens, Towns, Union, Walker, Walton, White, Whitfield Fulton, DeKalb Baldwin, Bibb, Bleckley, Butts, Carroll, Clayton, Coweta, Crawford, Dodge, Fayette, Hancock, Heard, Henry, Houston, Jasper, Johnson, Jones, Lamar, Laurens, Meriwether, Monroe, Montgomery, Peach, Pike, Pulaski, Putnam, Spalding, Telfair, Treutlen, Troup, Twiggs, Upson, Washington, Wheeler, Wilcox, Wilkinson Appling, Atkinson, Bacon, Brantley, Bryan, Burke, Bulloch, Camden, Candler, Charlton, Chatham, Clinch, Coffee, Columbia, Effingham, Emanuel, Evans, Glascock, Glynn, Jeff Davis, Jefferson, Jenkins, Liberty, Lincoln, Long, McDuffie, McIntosh, Pierce, Richmond, Screven, Taliaferro, Tattnall, Toombs, Ware, Warren, Wayne, Wilkes Baker, Ben Hill, Berrien, Brooks, Calhoun, Chattahoochee, Clay, Colquitt, Cook, Crisp, Decatur, Dooly, Dougherty, Early, Echols, Grady, Harris, Irwin, Lanier, Lee, Lowndes, Macon, Marion, Miller, Mitchell, Muscogee, Quitman, Randolph, Schley, Seminole, Stewart, Sumter, Talbot, Taylor, Terrell, Thomas, Tift, Turner, Webster, Worth Este beneficio de transporte de Amerigroup es ofrecido a miembros de Medicaid y no a miembros de PeachCare for Kids. Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia. 9

16 Miembros de PeachCare for Kids Amerigroup ofrece NET (Transporte No de Emergencia) para miembros de PeachCare. Puede llamar a LogistiCare al (TTY) Este beneficio comenzó el 1 de abril de Centro de servicio al cliente de LogistiCare Días y horas de operación para reservaciones de rutina: Días y horas de operación para reservaciones urgentes: Días y horas de operación para asistencia de viajes y alta hospitalaria: SOLO PARA MIEMBROS DE PEACHCARE FOR KIDS Reservaciones: Asistencia para viajes: Abierto de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Cerrado sábados y domingos Cerrado en feriados nacionales (Año Nuevo, Memorial Day, Cuatro de Julio, Día del Trabajo, Día de Acción de Gracias y Navidad) Hay disponible asistencia de transporte para reservaciones urgentes y para el mismo día las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año Hay disponible asistencia de transporte para recuperación de viaje y altas después de horas laborales las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año Acceso para Discapacitados a los Médicos y Hospitales de la Red de Amerigroup Los médicos y hospitales de la red de Amerigroup deben ayudar a los miembros con discapacidades a recibir la atención que necesitan. Los miembros que usan sillas de rueda, caminadoras u otros dispositivos pueden necesitar ayuda para llegar a un consultorio. Si necesita una rampa u otra ayuda, asegúrese de que el consultorio del médico sepa esto antes de ir. De esta forma, ellos estarán listos para su visita. Si necesita ayuda para hablar con su médico sobre sus necesidades especiales, llame a Servicios al Miembro. QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO Su PCP le ayudará a recibir los servicios médicos que usted necesite. Servicios de salud médicamente necesarios significan servicios de salud, distintos a servicios de salud del comportamiento, que sean: a) Necesarios para prevenir enfermedades o afecciones médicas o dar un diagnóstico temprano, ayuda y/o tratamientos para afecciones que causan sufrimiento o dolor, causan deformaciones físicas o limitan la función, amenacen con causar o empeorar una discapacidad, causen enfermedad o debilidad de un miembro, pongan la vida en riesgo b) Proporcionados en lugares adecuados y a los niveles correctos de atención para el tratamiento de las afecciones médicas de los miembros c) Consistentes con lineamientos y estándares de la práctica de atención médica y que sean avalados por agencias gubernamentales o profesionales de atención médica d) Consistentes con el diagnóstico de las afecciones e) No más intrusivos o restrictivos que lo necesario para dar un buen balance de seguridad, efectividad y eficiencia f) No principalmente para comodidad el médico o miembro Amerigroup decide si la atención es necesaria basado en la cobertura y el nivel de atención y servicio adecuados. Amerigroup no ofrece incentivos o desincentivos financieros a médicos u otras personas que deciden si la atención es médicamente necesaria. 10

17 Servicios de salud del comportamiento médicamente necesarios significan aquellos servicios de salud del comportamiento que: a) Sean razonables y necesarios para diagnosticar o tratar un trastorno de salud mental o necesidad química o para mejorar, mantener o evitar un funcionamiento deficiente a partir de dicho trastorno b) Estén de acuerdo con lineamientos y estándares clínicos aceptados profesionalmente de práctica en atención de salud del comportamiento c) Sean brindados en el entorno más adaptado y menos restrictivo en el que se puedan dar los servicios con seguridad d) Estén en el nivel correcto de suministro de servicio en que puedan ser dados con seguridad e) No puedan ser omitidos sin perjudicar la salud mental y/o física del miembro o la calidad de la atención dada f) No sean principalmente para comodidad el médico o miembro Amerigroup no ofrece pago adicional a proveedores que deciden si la atención es necesaria. Como miembro de Amerigroup, usted debe seguir el plan de tratamiento prescrito por su proveedor. Esto puede ayudar a estar seguros de que se mejore más rápido. Si no lo hace, podría tomar más tiempo para mejorar o su afección podría empeorar. Si después de una revisión de necesidad médica, uste pide servicios de salud que no lo estén ayudando a mejorar, esos servicios podrían finalizar. Los Directores Médicos y los médicos de la red de Amerigroup analizan nuevos avances médicos y estudios médicos para: Decidir si estos avances deben ser beneficios cubiertos Decidir si el gobierno ha aceptado que este tratamiento es seguro y efectivo Decidir si el nuevo avance resulta tan bueno o mejor que los tratamientos de beneficio cubierto en uso ahora BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE Servicios Cubiertos por Amerigroup La siguiente lista muestra los servicios y beneficios de atención médica que puede recibir de Amerigroup. Su PCP le dará la atención que necesita o lo remitirá a un médico que pueda darle esta atención. Para algunos beneficios especiales de Amerigroup, los miembros deben tener una determinada edad o cierto tipo de problema médico. Algunos servicios y beneficios de atención médica necesitan autorización previa de Amerigroup. Amerigroup solo pagará por servicios que hayan sido aprobados. Si tiene alguna duda o si no está seguro de que ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda. Autorización Previa Algunos servicios y beneficios de Amerigroup Community Care necesitan autorización o aprobación previa. Esto significa que su médico debe pedir a Amerigroup que los apruebe. Los servicios de emergencia, servicios de post-estabilización y la atención urgente no necesitan aprobación. Amerigroup tiene un equipo de Revisión de Utilización que analiza las solicitudes de aprobación. El equipo: Decidirá si el servicio es necesario Decidirá si es cubierto por Amerigroup Usted o su médico pueden pedir una Revisión Administrativa si Amerigroup dice que no pagará por la atención. Amerigroup le informará a usted y a su médico en un plazo de 14 días calendario después de recibir la solicitud. 11

18 La solicitud puede ser para: Servicios que no estén aprobados Servicios que hayan sido cambiados en la cantidad, duración o alcance que sea menor de lo solicitado Períodos de Tiempo para Solicitudes de Autorización Previa Autorizaciones de Servicio Estándar: Amerigroup Community Care decidirá sobre servicios de atención no urgente en un plazo de 14 días calendario después de recibir la solicitud. Informaremos a su médico de servicios que hayan sido aprobados por teléfono o por fax en un plazo de 14 días calendario después de que recibamos la solicitud. Usted o su proveedor pueden pedir extender el periodo de tiempo por hasta 14 días calendario. Todas las decisiones y notificaciones se darán en un plazo de 28 días calendario si el periodo de tiempo es extendido. Autorizaciones de Servicio Acelerado: Su médico pueden pedir una revisión acelerada si se piensa que una demora ocasionará un grave daño a su salud. Amerigroup decidirá sobre solicitudes de servicio acelerado en un plazo de 24 horas (1 día laboral) desde cuando recibimos la solicitud. Informaremos a su médico de servicios que hayan sido aprobados por teléfono o por fax en un plazo de 24 horas (1 día laboral) después de que recibamos la solicitud. Usted o su médico pueden pedir extender el periodo de tiempo por hasta 5 días laborales. Todas las decisiones y notificaciones se darán en un plazo de 5 días laborales si el periodo de tiempo es extendido. Coordinación de Servicios Amerigroup lo ayudará a acceder a los servicios ofrecidos por: Servicios de exención por Retardo Mental (MR) Servicios de exención de Atención Independiente Servicios de Atención Comunitaria Servicios de la Ley de Educación para Personas Servicios de Intervención Infantil con Discapacidades (IDEA) BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE Amerigroup Community Care le ofrece beneficios adicionales llamados servicios de valor agregado, incluyendo: Un teléfono celular gratuito de SafeLink para miembros elegibles con mensajes de texto ilimitados en toda la nación, llamadas salientes gratuitas a Servicios al Miembro, 250 minutos gratuitos cada mes además de 200 minutos gratuitos de bonificación y transferibles Membresías gratuitas en Boys & Girls Clubs participantes para miembros de 6 a 18 años de edad (excluyendo campamento de verano) Ayuda con el transporte a las citas de recertificación de Medicaid Un folleto con cupones gratuitos lleno de descuentos para restaurantes y comercios locales y en línea Vacunas contra la gripe gratuitas en farmacias participantes Hasta 15 viajes de ida y vuelta a visitas al doctor para miembros elegibles Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé), el programa de Amerigroup para todas las miembros embarazadas con hasta $65 en tarjetas de regalo por completar el programa (vea los detalles en la sección de Cuidado especial para miembros embarazadas) Reuniones de Weight Watchers para miembros calificados de 10 años de edad en adelante El programa Being Healthy Brings Rewards (Estar sano trae premios) ofrece premios tales como fiestas de cumpleaños para niños, tarjetas de regalo, sistemas de juego Wii TM o reproductores de medios ipod touch para miembros elegibles que completen servicios de cuidado preventivo Programas añadidos tales como manejo de enfermedades y educación sobre la salud que Amerigroup proporciona para el beneficio de sus miembros (vea la sección de Servicios Especiales de Amerigroup para una Vida Saludable) Beneficios dentales para adultos sin ningún copago (vea la sección de Cuidado dental para detalles) 12

19 Beneficios oftalmológicos de adultos para miembros de 21 años en adelante, incluyendo un examen oftalmológico cada año, gafas una vez al año y gafas y lentes de contacto médicamente necesarios con un copago de $10 por visita Ciertos medicamentos aprobados de venta libre (Over The Counter OTC) disponibles a través de las farmacias de la red de Amerigroup están cubiertos cuando son recetados por su médico Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por ser miembro de Amerigroup. COPAGOS Un copago es el monto que usted debe pagar por un servicio cubierto. Algunos miembros no tienen que hacer copagos. Estos son: Niños menores de 21 años de edad Embarazadas Residentes de centros de enfermería Miembros de atención de hospicio Miembros de PeachCare for Kids de seis y menos años No todos los servicios cubiertos tienen copagos. No hay copagos para servicios de planificación familiar o para servicios de emergencia. El cuadro a continuación muestra cuáles servicios tienen copagos y cuánto debe pagar. Llame a Servicios al Miembro si no puede hacer un copago. Un proveedor no puede denegarle un servicio porque usted no puede hacer un copago. Presente su tarjeta de identificación al recibir servicios en el consultorio o al abastecer una receta. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación para recibir atención de emergencia. Copagos para miembros de PeachCare for Kids (A partir del 1 de mayo de 2012) Los montos de copago para miembros de PeachCare for Kids de Amerigroup están cambiando a partir del 1 de mayo de Estos copagos solo aplican a servicios provistos a miembros de 6 años de edad en adelante. Lo siguiente es una tabla con las cantidades de copago por servicio. Puede referirse a este para ver los montos de copago más recientes. TIPO DE SERVICIO MONTO DE COPAGO Centros quirúrgicos ambulatorios/parto $3.00 Equipos médicos duraderos $2.00 Centros de salud calificados federalmente $2.00 Clínica de salud rural independiente $2.00 Servicios de salud en el hogar $3.00 Centro de salud rural basado en hospital $2.00 Servicios para pacientes hospitalizados $12.50 Cirugía maxilofacial oral Monto de copago basado en el cuadro de costo de servicio a continuación Ortótica y prótesis $3.00 Servicios para pacientes ambulatorios $3.00 Farmacia medicamentos preferidos $0.50 Farmacia medicamentos no preferidos Monto de copago basado en el cuadro de costo de servicio a continuación Servicios médicos $

20 TIPO DE SERVICIO MONTO DE COPAGO Centros quirúrgicos ambulatorios/parto $3.00 Equipos médicos duraderos $2.00 Centros de salud calificados federalmente $2.00 Clínica de salud rural independiente $2.00 Servicios de salud en el hogar $3.00 Podiatría $2.00 Cuidado de la vista Monto de copago basado en el cuadro de costo de servicio a continuación COSTO DEL SERVICIO COPAGO $10.00 o menos $0.50 $10.01 a $25.00 $1.00 $25.01 a $50.00 $2.00 $50.01 o más $3.00 *Los montos de copago de arriba son para los siguientes servicios: Cirugía maxilofacial oral Farmacia medicamentos no preferidos Servicios de asistente médico Servicios médicos (visitas al consultorio del doctor) Podiatría Cuidado de la vista SERVICIOS QUE NO NECESITAN UNA REMISIÓN Siempre es mejor pedir a su PCP una remisión para cualquier servicio de Amerigroup Community Care. Pero puede recibir los siguientes servicios sin una remisión de su PCP: Atención de emergencia Atención brindada por su PCP de la red de Amerigroup o su enfermera(o) o asistente médico Servicios proporcionados directamente de Medicaid Exámenes anuales de un obstetra/ginecólogo de la red de Amerigroup Atención odontológica de un odontólogo de la red de Amerigroup Atención oftalmológica de un proveedor de atención oftalmológica (optometrista) de la red de Amerigroup Detección o pruebas para infecciones de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un médico de la red de Amerigroup Atención de Health Check (servicios de EPSDT) proporcionados por el PCP de su hijo(a) para miembros de Medicaid menores de 21 años de edad y miembros de PeachCare for Kids menores de 19 años de edad Servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de la red o de fuera de la red de Amerigroup BENEFICIOS Y SERVICIOS NO CUBIERTOS POR AMERIGROUP, MEDICAID O PEACHCARE FOR KIDS Amerigroup, Medicaid o PeachCare for Kids no cubren los siguientes beneficios y servicios: Servicios brindados por un pariente o miembro de su hogar Cirugía cosmética Artículos desechables (tales como pañales, algodón o vendajes) Artículos experimentales Servicios quiroprácticos 14

21 Medicamentos para la disfunción eréctil Dentaduras parciales* Ortodoncia (frenillos)* * Las dentaduras parciales y la ortodoncia (frenillos) solo son cubiertas para cualquier niño bajo EPDST y si es médicamente necesario. Para más información sobre servicios no cubiertos por Amerigroup, llame a Servicios al Miembro. Si necesita más información sobre servicios de PeachCare for Kids no cubiertos por Amerigroup, puede llamar a PeachCare for Kids al GA-PEACH ( ). DIFERENTES TIPOS DE ATENCIÓN MÉDICA La Diferencia Entre Atención de Rutina, Urgente y de Emergencia Atención de Rutina En la mayoría de los casos cuando necesita atención médica, llamará a su PCP para hacer una cita. Luego irá a ver al PCP. Esto cubrirá la mayor parte de las enfermedades y lesiones menores, al igual que los chequeos regulares. Este tipo de atención se conoce como atención de rutina. Su PCP es la persona a la que acude cuando no se siente bien, pero eso es sólo parte del trabajo de su PCP. Su PCP también lo cuida antes de enfermarse. Esto se llama atención de bienestar. En este manual, vea la sección Bienestar Para Niños y Adultos. Usted debería poder ver a su PCP en un plazo de 21 días para atención de rutina. Su plan de beneficios médicos no cubren servicios que no sean de emergencia realizados por un proveedor de fuera de la red, cuando esos servicios sean ofrecidos por un proveedor de la red. Atención Urgente El segundo tipo de atención es la atención urgente. Hay algunas enfermedades y lesiones no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son: Vómitos Quemaduras o cortadas menores Dolores de oído Dolores de cabeza Dolor de garganta Torceduras/desgarres musculares Para atención urgente, debe llamar a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer y puede decirle que vaya a su consultorio inmediatamente. Le pueden decir que vaya a otro consultorio para recibir atención inmediata. Debe seguir las instrucciones de su PCP. En algunos casos, su PCP puede decirle que vaya a la sala de emergencias de un hospital. Vea la siguiente sección sobre atención de emergencia para más información. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine para consejos sobre atención urgente. Usted debería poder ver a su PCP en un plazo de 24 horas para una cita de atención urgente. 15

22 Atención de Emergencia Después de la atención de rutina y la urgente, el tercer tipo es atención de emergencia. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. No tiene que usar un hospital de la red de Amerigroup Community Care. No necesita aprobación previa o una remisión para recibir atención de emergencia. Si desea consejos, llame a su PCP o a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas. Lo más importante es recibir atención médica lo más pronto posible. Usted debería poder ver a un médico inmediatamente para atención de emergencia. Los miembros que tienen condiciones médicas de emergencia no tienen que pagar exámenes diagnósticos y tratamientos de seguimiento necesarios para diagnosticar condiciones específicas o para estabilizar al miembro. Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando no acudir a un médico para recibir atención inmediatamente podría resultar en muerte o un daño muy grave para su cuerpo. El problema es tan grave que alguna persona con un conocimiento promedio de salud y medicina podría decir que. El problema: Puede poner su vida en riesgo u ocasionar daño grave a su cuerpo o salud mental (o, con respecto a una embarazadas, la salud de la mujer o de su niño no nato) Puede ocasionar daño graves a una función corporal, órgano o parte del cuerpo Puede ocasionar daño grave a la persona o a otros debido a una emergencia por abuso de alcohol o drogas Puede ocasionar lesiones a la persona o daño corporal a otras personas Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias: Problemas para respirar Dolores de pecho Pérdida de conciencia Sangrado extremo que no se detiene Quemaduras extremas Sacudidas llamadas convulsiones o ataques Qué es post-estabilización? Los servicios de atención de post-estabilización son servicios cubiertos por Amerigroup que usted recibe después de atención médica de emergencia. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición. Debe llamar a su PCP en un plazo de 24 horas después de su visita a la sala de emergencias. Si no puede llamar, pídale a otra persona que llame por usted. Su PCP le dará o programará cualquier atención de seguimiento que necesite. Cómo Recibir Atención Médica Cuando el Consultorio de Su Proveedor de Atención Primaria Está Cerrado Excepto en caso de una emergencia (vea la sección anterior) o cuando necesite atención que no necesita una remisión (vea la sección Servicios Que No Necesitan una Remisión), siempre debe llamar primero a su PCP antes de recibir atención médica. La ayuda de parte de su PCP está disponible las 24 horas del día. Si llama al consultorio de su PCP cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y número telefónico donde lo puedan localizar. Alguien le devolverá la llamada pronto para indicarle qué hacer. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas al las 24 horas del día, 7 días a la semana. 16