Manual Para Miembros. Para miembros de Medicaid, PeachCare for Kids y Adoption Assistance (TTY 711)

Transcripción

1 Manual Para Miembros Para miembros de Medicaid, PeachCare for Kids y Adoption Assistance Georgia Families 360 Member Intake Line: (TTY 711)

2 Amerigroup Georgia Manual del miembro GA Families Medicaid y PeachCare for Kids Asistencia para adopción de Georgia Families 360º SM GA-MHB

3 Números telefónicos importantes: Nombre Descripción Número telefónico Cuidado de la salud del comportamiento Cualquier duda sobre cuidado de la salud mental (TTY 711) Salud del comportamiento (salud mental/trastorno por el uso de sustancias) Algunas veces, tratar con todas las tareas de un hogar y familia puede llevar a padecer estrés. El estrés puede inducir depresión y ansiedad. También puede llevar a problemas matrimoniales, familiares y/o de crianza de los hijos. El estrés también puede llevar al abuso del alcohol y las drogas. Si usted o alguien de su familia están teniendo ese tipo de problemas, puede recibir ayuda. Llame a Servicios al Miembro de Amerigroup Community Care al (TTY 711). También puede obtener el nombre de un especialista de salud del comportamiento que verá si usted necesita uno. Sus beneficios incluyen muchos servicios necesarios por motivos médicos, tales como: Cuidado de la salud mental en internación Cuidado de la salud mental y/o tratamiento para el abuso de sustancias ambulatorio Hospitalización parcial Servicios de tratamiento de rehabilitación de salud mental No necesita un referido de su PCP para recibir estos servicios o para ver a un especialista de salud del comportamiento en su red. Si piensa que un especialista de salud del comportamiento no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Él o ella puede ayudarle a encontrar una clase distinta de especialista. Hay algunos tratamientos y servicios que su PCP o especialista de salud del comportamiento debe pedirle a Amerigroup que apruebe antes que usted pueda recibirlos. Su doctor podrá decirle cuáles son. Si tiene preguntas acerca de referidos y cuándo usted necesita uno, póngase en contacto con Servicios al Miembro al (TTY 711). GA-MEM

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5 Este manual del miembro tiene información importante sobre sus beneficios de Amerigroup Community Care o los de su hijo. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al para una traducción oral. Los miembros de nuestro programa Georgia Families 360 SM deben llamar a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al Estimado miembro: Bienvenido a Amerigroup! Somos más que visitas al doctor. Con servicios especiales como educación y eventos de salud, le ofrecemos a usted o a su hijo muchas formas para estar y permanecer sano. Algunos de nuestros beneficios especiales incluyen: Transporte de ida y vuelta a visitas al doctor Artículos de venta libre aprobados ilimitados con receta (Membresía gratuita para su hijo en Boys & Girls Clubs participantes (excluyendo campamento de verano) Su manual del miembro Su manual del miembro le informa sobre la forma en que trabajamos y cómo recibir cuidado de la salud y mantener saludable a su familia. Los miembros de Georgia Families 360 SM también pueden encontrar información sobre el programa empezando en la página 54 de este manual. Si tiene preguntas sobre su manual del miembro, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY (711). También puede llamar a este número para hablar con una enfermera en nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería 24 horas). Para miembros del programa Georgia Families 360 SM, llame a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Su sitio web para miembros Hay también muchos recursos útiles en nuestro sitio web! Visite para: Elegir o encontrar un proveedor de cuidado primario (PCP) que trabaje con Amerigroup Cambiar su PCP Solicitar una tarjeta de identificación Actualizar su dirección o número telefónico Ver su manual del miembro o directorio de proveedores Programar una llamada de Servicios al Miembro Qué debe esperar después Recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup o la de su hijo y más información de nosotros en unos cuantos días. La tarjeta de identificación le indicará cuándo inicia su membresía de Amerigroup o la de su hijo. El nombre de su PCP o el de su hijo también está en la tarjeta. Verifique el nombre del PCP en su tarjeta de identificación. Llámenos si no es correcto.

6 Le agradecemos por elegirnos para ayudarlo a obtener beneficios de cuidado de la salud de calidad para usted y su familia. Atentamente, Melvin W. Lindsey Presidente del Plan Amerigroup Georgia

7 Amerigroup Community Care Manual del miembro de Georgia Medicaid y PeachCare for Kids Adenda de Asistencia para adopción incluida en la página Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE!... 1 Acerca de su nuevo plan de salud... 1 Cómo obtener ayuda... 1 Servicios al Miembro... 1 La 24-hour Nurse HelpLine de Amerigroup... 2 Otros números telefónicos importantes... 2 Su manual del miembro de Amerigroup... 2 Sus tarjetas de identificación (ID)... 2 SUS DOCTORES... 5 Su proveedor de cuidado primario (PCP) y dentista de cuidado primario (PCD)... 5 Qué es un PCP?... 5 Qué es un PCD?... 6 Cómo elegir un PCP o PCD... 6 Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario... 6 Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o deja de trabajar con nuestro plan... 7 Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado primario... 7 Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario... 7 Especialistas... 7 Cómo elegir un obstetra/ginecólogo... 8 Cuidado hospitalario... 8 Segunda opinión... 8 Si usted tuvo un doctor distinto antes de ingresar a Amerigroup... 8 Coordinación de servicios... 9 TELEHEALTH... 9 Cómo programar una visita de TeleHealth (GPT)... 9 CÓMO ACUDIR AL DOCTOR... 9 Cómo hacer una cita... 9 Tiempos de espera en el consultorio Tiempos de espera para citas Qué debe llevar cuando vaya a su visita al doctor Cómo cancelar una visita al doctor Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de cuidado primario está cerrado Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad... 11

8 CÓMO IR A UNA CITA CON EL DOCTOR O AL HOSPITAL Transporte para miembros de Medicaid Transporte para miembros de PeachCare for Kids Acceso al consultorio del doctor y al hospital para los miembros con discapacidades QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS AVANCES MÉDICOS Y NUEVA TECNOLOGÍA BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD DE AMERIGROUP Servicios cubiertos por Amerigroup BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP Autorización previa Períodos de tiempo para solicitudes de autorización previa SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO BENEFICIOS Y SERVICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD NO CUBIERTOS POR AMERIGROUP COPAGOS DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado de rutina Cuidado urgente Cuidado de emergencia Qué es una emergencia? Qué es la postestabilización? CUIDADO PREVENTIVO PARA NIÑOS Y ADULTOS Cuidado preventivo para niños el programa EPSDT Cuándo debe ir su hijo a visitas de EPSDT Examen de la vista Examen auditivo Cuidado dental Inmunizaciones Cuidado preventivo para adultos Programa de visitas preventivas para miembros adultos Cuando falta a una de sus visitas de bienestar preventivas TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado de la vista Cuidado dental Con qué frecuencia debe hacerse un chequeo de bienestar? Servicios de salud del comportamiento (salud mental) y abuso de sustancias Servicios de planificación familiar Cuidado especial para miembros embarazadas Medicamentos Cómo abastecer las recetas Suministro de emergencia de medicamentos recetados Cómo recibir cuidado cuando no puede salir de su casa SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE Información sobre la salud Clases de educación sobre la salud Eventos comunitarios Programa Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU)... 34

9 Equipos médicos duraderos Administración de la calidad Violencia doméstica MENORES GEORGIA ADVANCE DIRECTIVE FOR HEALTH CARE ACT Cómo preparar un testamento en vida (directiva anticipada) RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES Reclamos y quejas Proceso de apelación Apelaciones aceleradas AUDIENCIA IMPARCIAL DEL ESTADO Miembros elegibles de Medicaid Comité formal de quejas (miembros de PeachCare for Kids ) ENLACE DE LA OFFICE OF THE OMBUSDMAN Qué es la Office of the Ombudsman? CONTINUACIÓN DE BENEFICIOS Revisiones de pagos OTRA INFORMACIÓN Si se muda Si el tamaño de su familia cambia Renueve sus beneficios de Medicaid o los de PeachCare for Kids de su hijo a tiempo Si ya no es elegible para Medicaid o PeachCare for Kids Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada Si recibe una factura Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios) Cambios en su cobertura de Amerigroup Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer Cómo pagamos a los proveedores Acerca de la Georgia Health Information Network (GaHIN) SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP Sus derechos Sus responsabilidades CÓMO DENUNCIAR EL USO INDEBIDO DE LOS PROGRAMAS MEDICAID O PEACHCARE FOR KIDS 54

10 BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! Acerca de su nuevo plan de salud Amerigroup es una organización para el mantenimiento del cuidado (CMO) de Georgia. Trabajamos con el Georgia Department of Community Health para ayudarlo a recibir los beneficios de su programa Georgia Families. Cómo obtener ayuda Servicios al Miembro Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, llame a nuestro equipo de Servicios al Miembro al (TTY 711). Puede llamarnos de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, excepto en días feriados estatales. Servicios al Miembro puede ayudarle con: Beneficios de Amerigroup Cómo elegir un dentista Cómo recibir cuidado Cómo cambiar su PCP Este manual del miembro Cuidado fuera de la ciudad Tarjetas de identificación del miembro Cuidado urgente Citas con el doctor Cómo encontrar una farmacia de la red Vida saludable Necesidades especiales Clases de educación sobre la salud Cómo elegir su PCP También llame a Servicios al Miembro si: Desea que le enviemos una copia de nuestra Notificación de prácticas de privacidad sin costo para usted. La notificación le informa: - Cómo puede ser usada la información médica sobre usted - Cómo puede ser divulgada la información médica - Cómo puede tener acceso a esta información Se muda a una nueva casa para que pueda decirnos su nueva dirección y número telefónico. Asegúrese también de llamar a la oficina local de su condado del Department of Family and Children Services (DFCS) para informarles. Hay un cambio en el tamaño de su familia. También debe llamar a la oficina local de su condado del DFCS para informarles. Tiene cualquier problema con su cuidado o no está contento con los servicios que recibe de los doctores y hospitales con los que trabajamos. Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos traducciones telefónicas en muchos idiomas y dialectos. También ofrecemos servicios de traducción por teléfono para visitas al doctor. Llame a GA-MHB GA MHB ENG 06.17

11 Servicios al Miembro al (TTY 711) por lo menos 24 horas antes de su visita si desea estos servicios. Estos servicios son gratuitos. La 24-hour Nurse HelpLine de Amerigroup Llame a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al para recibir consejos sobre: Cuán pronto usted necesita cuidado cuando está enfermo Qué tipo de cuidado de la salud necesita usted Qué hacer para cuidarse hasta que vea a su doctor Cómo puede recibir el cuidado que necesita Otros números telefónicos importantes Preguntas sobre inscripción: Llame a Georgia Families al GA-ENROLL ( ). Los miembros de Georgia Families 360 o SM deben llamar a la Member Intake Line al (TTY 711). Preguntas sobre Medicaid: Llame a COMPASS al para hablar con un asistente social del DFCS. Preguntas sobre el programa PeachCare for Kids : Llámelos a la línea gratuita al GA-PEACH ( ). Para informar un cambio de dirección: - Miembros de Medicaid: Llame a COMPASS al Miembros de PeachCare for Kids : Llame al GA-PEACH ( ). Si necesita cuidado de la vista de rutina, llame a Avesis Vision al Si necesita cuidado dental, llame a DentaQuest al (TTY 711). Su manual del miembro de Amerigroup Este manual le ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas o necesita ayuda para entenderlo o leerlo, llame a Servicios al Miembro. Amerigroup también tiene el manual del miembro en: Una versión en letras grandes Una versión en cinta de audio Una versión Braille El otro lado de este manual está en inglés. Sus tarjetas de identificación (ID) Usted debe tener una tarjeta de identificación de Medicaid del Department of Community Health (DCH). Esta tarjeta también se conoce como la Certificación de Asistencia Médica. Todo miembro de PeachCare for Kids tiene una tarjeta de identificación de PeachCare for Kids. Nuestros miembros también reciben una tarjeta de identificación de Amerigroup. Si todavía no tiene su tarjeta de identificación, pronto deberá recibirla. Llame a Servicios al Miembro al (TTY 711) si no recibió su tarjeta de identificación de miembro. Llévela con usted siempre. Muéstresela a cualquier proveedor que visite. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación para cuidado de emergencia. Puede recibir servicios cubiertos a través de un proveedor de la red de Amerigroup en el estado de Georgia. Cualquier solicitud para ver a un proveedor que no sea de la red debe ser aprobada antes del servicio. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

12 La tarjeta informa a los doctores y hospitales: Que usted es miembro de Amerigroup Quién es su proveedor de cuidado primario (PCP) de Amerigroup Quién es su dentista de cuidado primario (PCD) de Amerigroup Que Amerigroup pagará por los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Beneficios de cuidado de la salud de Amerigroup Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de su PCP y PCD. También se muestra la fecha en que usted se convirtió en miembro de Amerigroup. Su tarjeta de identificación tiene números telefónicos importantes que usted necesita como: Nuestro departamento de Servicios al Miembro Nuestra Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) Cuidado de la vista Cuidado dental Lleve siempre con usted su tarjeta de identificación de Amerigroup y su tarjeta de Medicaid o PeachCare for Kids. Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711) de inmediato. Le enviaremos una nueva. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

13 Regiones de servicio Región de servicio Atlanta Este Norte Sureste Condados Usted vive en la región de servicio de Atlanta si vive en uno de estos condados: Barrow Bartow Butts Carroll Cherokee Clayton Cobb Coweta DeKalb Douglas Fayette Forsyth Fulton Gwinnett Haralson Henry Jasper Newton Paulding Pickens Rockdale Spalding Walton Usted vive en la región de servicio Este si vive en uno de estos condados: Burke Jefferson Taliaferro Columbia Jenkins Warren Emanuel Lincoln Washington Glascock McDuffie Wilkes Greene Putnam Hancock Richmond Usted vive en la región de servicio Norte si vive en uno de estos condados: Banks Gilmer Oconee Catoosa Gordon Oglethorpe Chattooga Habersham Polk Clarke Hall Rabun Dade Hart Stephens Dawson Jackson Towns Elbert Lumpkin Union Fannin Madison Walker Floyd Morgan Blanco Franklin Murray Whitfield Usted vive en la región de servicio Sureste si vive en uno de estos condados: Appling Chatham Montgomery Bacon Effingham Pierce Brantley Evans Screven Bryan Glynn Tattnall Bulloch Jeff Davis Toombs Camden Liberty Ware Candler Long Wayne Charlton McIntosh GA-MHB GA MHB ENG 06.17

14 Región de servicio Central Suroeste Condados Usted vive en la región de servicio Central si vive en uno de estos condados: Baldwin Bibb Bleckley Chattahoochee Crawford Crisp Dodge Dooly Harris Heard Houston Johnson Jones Lamar Laurens Macon Marion Meriwether Monroe Muscogee Peach Pike Pulaski Talbot Taylor Telfair Treutlen Troup Twiggs Upson Wheeler Wilcox Wilkinson Usted vive en la región de servicio Suroeste si vive en uno de estos condados: Atkinson Dougherty Schley Baker Early Seminole Ben Hill Echols Stewart Berrien Grady Sumter Brooks Irwin Terrell Calhoun Lanier Thomas Clay Lee Tift Clinch Lowndes Turner Coffee Miller Webster Colquitt Mitchell Worth Cook Quitman Decatur Randolph SUS DOCTORES Su proveedor de cuidado primario (PCP) y dentista de cuidado primario (PCD) Todos nuestros miembros deben tener un proveedor de cuidado primario (PCP) y un dentista de cuidado primario (PCD). Su PCP y PCD deben trabajar con nuestro plan. Qué es un PCP? Su PCP se convertirá en su hogar médico, lo que significa que él o ella: Se familiarizará con usted y su historial médico Le dará todos los servicios básicos de salud que necesite Lo enviará a otros doctores u hospitales cuando necesite cuidado especial Permanecer con el mismo PCP es importante. Esto ayuda a que el PCP aprenda más acerca de su salud actual y la de su familia. Y ayuda al PCP a darle un mejor cuidado a usted y a su familia más adelante. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

15 Qué es un PCD? Su PCD se convertirá en su hogar dental. Un hogar dental es donde recibe cuidado dental. Su hogar dental le dará los servicios dentales necesarios. Su hogar dental podrá referirlo a proveedores médicos y de salud del comportamiento de la misma manera que lo hace su PCP. Lo hacen para integrar el cuidado y ayudar a mejorar su salud y la de su familia. Cómo elegir un PCP o PCD Cuando se inscribió en Amerigroup, debió haber elegido un PCP y PCD. Si no lo hizo, nosotros le elegimos uno. Elegimos uno que estuviese cerca de usted. Los nombres y números telefónicos del PCP y PCD están en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si nosotros elegimos su PCP y/o PCD, usted puede elegir unos nuevos. Solo busque en el directorio de proveedores que recibió con su paquete de inscripción a Amerigroup. O podemos ayudarle a elegir un nuevo PCP y/o PCD. Llame a Servicios al Miembro al para recibir ayuda. Los miembros de Asistencia para adopción en el programa Georgia Families 360 SM pueden llamar a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Si ya está viendo a un PCP o PCD ahora, busque en el directorio de proveedores para saber si él o ella está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea mantenerlos como su PCP o PCD. Los miembros de la familia no tienen que tener el mismo PCP. Un PCP puede ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando estén en la red de Amerigroup: Doctor de medicina general Obstetra-ginecólogo (OB/GYN) *si su OB-GYN decide participar con Amerigroup como un PCP Médico familiar Internista Pediatra Asistente médico que trabaja con un doctor Enfermera profesional certificada que se especialice en medicina familiar o pediatría Una enfermera profesional o doctor que trabaje en el departamento de salud de un condado Una enfermera profesional o un doctor que trabaje en un Centro de salud calificado federalmente o una Clínica de salud rural. Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario Si necesita cambiar su PCP, deberá escoger un nuevo PCP que trabaje con nuestro plan. Hay dos formas fáciles de cambiar su PCP: En línea: Visite y haga clic en Find a Doctor (Encontrar) para buscar en nuestro directorio de proveedores en línea. Luego, inicie sesión para cambiar su PCP directo del sitio web. Por teléfono: Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para elegir un nuevo PCP. Si llama para cambiar su PCP, el cambio será hecho al siguiente día laboral. Recibirá una nueva tarjeta de identificación con el nombre y número telefónico de su nuevo PCP por correo en un plazo de 7 días calendario. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

16 Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o deja de trabajar con nuestro plan El consultorio de su PCP puede mudarse, cerrar o dejar de trabajar con nuestro plan. Si sucede esto, lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle. En algunos casos, podrá seguir viendo a ese PCP para cuidado mientras escoge un nuevo PCP. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información. Nos mantendremos en contacto con usted y su y su PCP, de modo que todos sepamos cuando usted necesite comenzar a ver a su nuevo PCP. Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado primario Su PCP puede pedir que usted sea cambiado a un nuevo PCP. Puede hacer esto si: Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez Está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para usted No tiene la experiencia adecuada para tratarlo La asignación a su PCP fue hecha por error (como un adulto asignado al doctor de un niño) Si su PCP le pide cambiarse a un nuevo PCP, puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711) para que le ayuden a encontrar un nuevo PCP. Una vez elija un nuevo proveedor, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación de miembro en un plazo de 7 días calendario. Su nueva tarjeta tendrá el nombre de su nuevo proveedor. También puede llamar para informarnos que no quiere cambiar su PCP. Los miembros de Georgia Families 360 o SM pueden llamar a la Intake Line al Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario Si necesita recibir cuidado de un especialista u otro doctor que no es su PCP, hable con su PCP primero. Si el especialista o el otro doctor no trabaja con nuestro plan, su PCP necesitará referirlo primero. Él o ella puede ayudarle a programar la visita al especialista. Si usted acude a un doctor al que su PCP no lo ha referido, el cuidado que reciba puede no ser cubierto y tal vez no paguemos por este. Algunas veces, no necesita un referido de su PCP: Si desea ver a un proveedor de salud del comportamiento para servicios de salud mental, abuso de alcohol o sustancias. Si desea ver a un obstetra/ginecólogo. Si usted o su hijo tiene discapacidades, necesidades especiales de cuidado de la salud o condiciones complejas crónicas. En este caso, tiene el derecho de acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como su PCP. Llame a Servicios al Miembro para que se pueda hacer este arreglo. Los miembros de Georgia Families 360 o SM pueden llamar a la Intake Line al (TTY 711). Para ver una lista de los servicios que no requieren un referido, vea la sección denominada Servicios que no necesitan un referido. Especialistas Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud. Pero usted podrá necesitar recibir cuidado de otras clases de doctores que ofrecen cuidado para ciertas enfermedades o partes del cuerpo. Estos doctores se llaman especialistas. Tenemos muchos especialistas que trabajan con nuestro plan. Aquí hay algunos ejemplos: Alergólogos (doctores que tratan alergias) Dermatólogos (doctores de la piel) GA-MHB GA MHB ENG 06.17

17 Cardiólogos (doctores del corazón) Obstetras/ginecólogos u OB-GYNs (para la salud de la mujer vea Cómo elegir un obstetra/ginecólogo) Recuerde, usted podrá necesitar un referido de su PCP para recibir servicios de algunos especialistas. Hable primero con su PCP. Cómo elegir un obstetra/ginecólogo Las miembros pueden ver a un obstetra/ginecólogo que trabaja con nuestro plan para las necesidades de salud de la mujer. Estos servicios incluyen: Visitas de mujer sana donde usted y su doctor conversarán sobre temas tales como salud reproductiva y de las mamas, control de la natalidad y las vacunas que usted necesite Cuidado prenatal Planificación familiar Referidos a un especialista que trabaja con nuestro plan Cuidado para cualquier condición médica femenina No necesita un referido de su PCP para ver a un obstetra/ginecólogo. Si no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Pregunte a su PCP si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología. De no ser así, usted deberá ver a un obstetra/ginecólogo. Para encontrar un obstetra/ginecólogo que trabaje con nosotros, use nuestra herramienta en línea Find a Doctor (Encontrar un doctor) en Si necesita ayuda para elegir un obstetra/ginecólogo, llame a Servicios al Miembro. Cuando dé a luz a un bebé, debe llamar a Servicios al Miembro en un plazo de 24 horas. Debe llamar a su asistente social del DFCS. Esto nos ayudará a estar seguros de que su nuevo bebé reciba servicios médicos. Cuidado hospitalario Si necesita cuidado hospitalario, su doctor puede programarlo por usted. A menos que sea una emergencia, necesitará el referido de un proveedor para recibir cuidado hospitalario. Usted puede recibir cuidado de la salud de emergencia en cualquier momento en que lo necesite. Segunda opinión Usted tiene derecho a pedir una segunda opinión para cualquier servicio de cuidado de la salud. Usted puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red. También puede recibir una segunda opinión de un proveedor que no sea de la red si no hay un proveedor de la red en su área. Puede pedir una segunda opinión de Amerigroup. Esto no tiene costo para usted. Una vez aprobado, su PCP enviará copias de todos los registros relacionados al doctor que dará la segunda opinión. El proveedor que completa la segunda opinión le informará a usted y a Amerigroup el resultado de la segunda opinión. Si usted tuvo un doctor distinto antes de ingresar a Amerigroup Usted puede haber estado acudiendo a un doctor que no está en nuestra red al unirse a Amerigroup. Podrá seguir viendo a este doctor mientras escoge un PCP de la red. Llame a Servicios al Miembro al para saber más. Los miembros de Georgia Families 360 o SM pueden llamar a la Intake Line al Haremos un plan con usted y sus doctores, de modo que todos sepamos cuando usted necesite comenzar a ver a su nuevo PCP de la red. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

18 Coordinación de servicios Podemos ayudarle a recibir estas clases de servicios: Servicios de terapia infantil, tales como Independent Care Waiver Program servicios terapia de lenguaje, ocupacional y física que ayudan a un número limitado de miembros Servicios de cuidado comunitario adultos que tienen discapacidades físicas a vivir Servicios de la Individuals with en sus propios hogares Disabilities Education Act (IDEA) Servicios de New Options Waiver Program (NOW) TELEHEALTH Vive en un área rural y tiene que viajar una gran distancia para ver a sus doctores? Amerigroup y la Georgia Partnership for TeleHealth (GPT) han facilitado el recibir servicios especializados y de salud del comportamiento. Con los servicios de GPT, usted puede usar videoconferencias en persona para visitas a especialistas, proveedores de salud del comportamiento y otros a cuyos consultorios sea difícil llegar. Para saber más sobre los proveedores y servicios de telesalud en su área: Vaya a Llame a la Georgia Partnership for TeleHealth al Llame a su doctor Llame a Servicios al Miembro al (TTY 711) Cómo programar una visita de TeleHealth (GPT) Para programar una visita: 1. El doctor que hace el referido contacta a GPT para planear la visita 2. GPT llena un formulario de admisión de pacientes y lo envía al programador del especialista 3. El programador recibe la información necesaria del miembro 4. El programador contacta a GPT para confirmar la visita Para saber más sobre servicios de telesalud, llame a la línea gratuita de GPT al O visite para saber dónde puede recibir servicios de telesalud. También puede llamar a su doctor o a Servicios al Miembro. Los miembros de Georgia Families 360º SM pueden llamar a la Member Intake Line al (TTY 711). CÓMO ACUDIR AL DOCTOR Como nuevo miembro de Amerigroup, usted o su hijo debe ver a su PCP para una visita de bienestar (un chequeo general) en un plazo de 90 días. Llame a su doctor para programar una visita según sea adecuado. Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma. Si ha estado viendo al doctor que ahora es su PCP, llámelo para ver si es el momento de hacerse un chequeo. Si es así, programe una visita al doctor lo más pronto posible. Cómo hacer una cita Es fácil programar una visita a su PCP. Solo tiene que llamar al consultorio del PCP. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). Los miembros de Asistencia para adopción en el programa Georgia Families GA-MHB GA MHB ENG 06.17

19 360 SM pueden llamar a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Le ayudaremos a programar una visita. Cuando llame, díganos lo que necesita (por ejemplo, un chequeo o una visita de control). Además, diga en el consultorio del PCP si no se siente bien. Esto le hará saber al consultorio del PCP cuán pronto debe ser visto. Puede acortar la espera antes de ver a su PCP. Tiempos de espera en el consultorio Le deben decir cuál es el tiempo de espera cuando llegue a su cita. Usted puede reprogramar su cita si no puede esperar. Su tiempo de espera en el consultorio del proveedor no debe ser mayor de los siguientes: Tipo de cita Cita programada Cita no programada Tiempo de espera No más de 30 minutos No más de 45 minutos Si llama después de horas laborales y deja un mensaje, su PCP le devolverá la llamada. Su tiempo de espera para una respuesta no debe ser mayor de los siguientes: Tipo de llamada Llamada urgente Otra llamada Tiempo de espera No más de 20 minutos No más de una hora Tiempos de espera para citas Queremos que reciba cuidado cuando lo necesite. Cuando llame para programar una cita con un proveedor que trabaja con nosotros, ellos deben darle una cita dentro de los periodos de tiempo listados a continuación. Tipo de cita Periodo de tiempo Proveedor dental No más de 21 días calendario Cuidado dental urgente No más de 48 horas PCP (visita de rutina) No más de 14 días calendario PCP (visita de adulto enfermo) No más de 24 horas PCP (visita de niño enfermo) No más de 24 horas Especialistas No más de 30 días calendario Embarazadas (visita inicial) No más de 14 días calendario Hospitalizaciones que no sean No más de 30 días calendario de emergencia Proveedores de salud mental No más de 14 días calendario Proveedores de cuidado urgente Proveedores de emergencia No más de 24 horas Inmediatamente (24 horas del día, 7 días de la semana) y sin autorización previa Qué debe llevar cuando vaya a su visita al doctor Cuando vaya a su visita al doctor, lleve: Si la visita es para su hijo, lleve: Tarjeta de identificación de Amerigroup La tarjeta de identificación de Amerigroup de Tarjeta actual de Medicaid o PeachCare su hijo for Kids La tarjeta de Medicaid y PeachCare for Kids de su hijo GA-MHB GA MHB ENG 06.17

20 Medicinas que toma ahora Lista de preguntas para su doctor Los registros de vacunas de su hijo Cualquier medicina que su hijo tome actualmente Una lista de preguntas para el doctor de su hijo Cómo cancelar una visita al doctor En caso de que tenga programada una visita a su PCP o al de su hijo y luego no pueda ir, llame al consultorio del PCP. Dígales que cancelen la visita. Al llamar puede programar una nueva visita. Trate de llamar por lo menos 24 horas antes de la cita. Esto permitirá que otra persona pueda ver al doctor en ese momento. Si desea que nosotros cancelemos la visita en su nombre o el de su hijo, llame a Servicios al Miembro al Si no llama para cancelar sus visitas al doctor una y otra vez, su PCP puede pedir que usted sea cambiado a un nuevo doctor. Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de cuidado primario está cerrado Excepto en caso de una emergencia (vea la sección anterior) o cuando necesite cuidado que no necesita un referido (vea la sección Servicios que no necesitan un referido), siempre debe llamar primero a su PCP antes de recibir cuidado médico. La ayuda de parte de su PCP o de un servicio de médico de contestadora telefónica está disponible las 24 horas del día. Si llama al consultorio de su PCP cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y número telefónico donde lo puedan localizar. Alguien debe devolverle la llamada pronto para indicarle qué hacer. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana para recibir ayuda al Si cree que necesita cuidado de emergencia (vea la sección anterior), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad Si necesita cuidado de emergencia cuando está fuera de la ciudad o en otro estado de los Estados Unidos, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Si necesita cuidado urgente, llame a su PCP. (Vea la sección Cuidado urgente para obtener más información). Si el consultorio de su PCP está cerrado, deje un número telefónico donde lo puedan localizar. Su PCP o alguien más debería devolverle la llamada. Sigas las instrucciones del doctor. Le pueden decir que busque cuidado donde esté si lo necesita rápidamente. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine para que le den ayuda. Si necesita cuidado de rutina como un chequeo o reabastecer una receta cuando está fuera de la ciudad, llame a su PCP o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine. Tenga en cuenta: Si está fuera de los Estados Unidos y recibe servicios de cuidado de la salud, estos no serán cubiertos por Amerigroup, Medicaid o PeachCare for Kids. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

21 CÓMO IR A UNA CITA CON EL DOCTOR O AL HOSPITAL Si necesita transporte para cuidado médico que no sea de emergencia, llame a Servicios al Miembro al Asegúrese de llamar por lo menos tres días antes de la visita. Dígales la hora de su visita y dónde lo pueden recoger. El proveedor de su área le devolverá la llamada para darle la hora en que lo recogerá. Transporte para miembros de Medicaid Los miembros de Medicaid también pueden llamar directamente al servicio de Georgia NEMT (Transporte que no es de emergencia médica). Llame al número telefónico que encuentra al lado del condado donde vive a continuación. Asegúrese de llamar por lo menos tres días antes de una visita programada. Puede llamar de lunes a viernes, de 7 a.m. a 6 p.m. El siguiente cuadro lista la región, número telefónico y condados por servicio dependiendo de dónde vive usted. Agente/ Región Número Condados atendidos telefónico Norte Southeastrans Banks, Barrow, Bartow, Catoosa, Chattooga, Cherokee, Clarke, Cobb, Dade, Dawson, Douglas, Elbert, Fannin, Floyd, Forsyth, Línea gratuita Franklin, Gilmer, Gordon, Greene, Habersham, Hall, Haralson, Hart, Jackson, Lumpkin, Madison, Morgan, Murray, Newton, Oglethorpe, Local Oconee, Paulding, Pickens, Polk, Rabun, Rockdale, Stephens, Towns, Union, Walker, Walton, White, Whitfield Atlanta Central Este Suroeste Southeastrans Southeastrans Línea gratuita Local LogistiCare Línea gratuita LogistiCare Línea gratuita Fulton, DeKalb, Gwinnett Baldwin, Bibb, Bleckley, Butts, Carroll, Clayton, Coweta, Crawford, Dodge, Fayette, Hancock, Heard, Henry, Houston, Jasper, Johnson, Jones, Lamar, Laurens, Meriwether, Monroe, Montgomery, Peach, Pike, Pulaski, Putnam, Spalding, Telfair, Treutlen, Troup, Twiggs, Upson, Washington, Wheeler, Wilcox, Wilkinson Appling, Bacon, Brantley, Bryan, Burke, Bulloch, Camden, Candler, Charlton, Chatham, Clinch, Coffee, Columbia, Effingham, Emanuel, Evans, Glascock, Glynn, Jeff Davis, Jefferson, Jenkins, Liberty, Lincoln, Long, McDuffie, McIntosh, Pierce, Richmond, Screven, Taliaferro, Tattnall, Toombs, Ware, Warren, Wayne, Wilkes Atkinson, Baker, Ben Hill, Berrien, Brooks, Calhoun, Chattahoochee, Clay, Colquitt, Cook, Crisp, Decatur, Dooly, Dougherty, Early, Echols, Grady, Harris, Irwin, Lanier, Lee, Lowndes, Macon, Marion, Miller, Mitchell, Muscogee, Quitman, Randolph, Schley, Seminole, Stewart, Sumter, Talbot, Taylor, Terrell, Thomas, Tift, Turner, Webster, Worth GA-MHB GA MHB ENG 06.17

22 Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia. Transporte para miembros de PeachCare for Kids Ofrecemos un beneficio de transporte distinto para miembros de PeachCare for Kids a través de NEMT (Transporte que no es de emergencia médica). Puede llamar a LogistiCare al (TTY ). Solo miembros de PeachCare for Kids Centro de servicio al cliente de LogistiCare Reservaciones: Asistencia para viajes: Días y horas de operación para reservaciones de rutina Abierto de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. Cerrado sábados y domingos Cerrado en feriados nacionales (Año Nuevo, Memorial Day, Cuatro de Julio, Día del Trabajo, Día de Acción de Gracias y Navidad) Días y horas de reservación para reservaciones urgentes Días y horas de operación para asistencia de transporte y alta hospitalaria Hay disponible asistencia de transporte para reservaciones urgentes y para el mismo día las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año Hay disponible asistencia de transporte para recuperación de viaje y altas después de horas laborales las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año Acceso al consultorio del doctor y al hospital para los miembros con discapacidades Los proveedores y hospitales que trabajan con nuestro plan deben ayudar a los miembros con discapacidades a recibir el cuidado que necesitan. Los miembros que usan sillas de ruedas, caminadoras u otros dispositivos pueden necesitar ayuda para llegar a un consultorio. Si necesita una rampa u otra ayuda, asegúrese de que el consultorio del doctor sepa esto antes de ir. De esta forma, ellos estarán listos para su visita. Si quiere ayuda para hablar con su doctor sobre sus necesidades especiales, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS Su proveedor de cuidado primario (PCP) le ayudará a recibir los servicios de salud que usted necesita. Los servicios necesarios por motivos médicos son: a) Necesarios para corregir o mejorar un defecto, enfermedad física o mental o condición b) Correctos para el diagnóstico y al no recibir los servicios puede empeorar la condición c) En línea con prácticas médicas aceptadas d) Proporcionados en un entorno seguro, adecuado y rentable e) Basados en el diagnóstico y cuán severos son los síntomas f) No se proporcionan solo para la conveniencia del miembro o proveedor g) Cuidado no asistencial para ayudar a un miembro con las actividades del diario vivir a menos que el cuidado asistencial sea un servicio o beneficio cubierto h) Proporcionados cuando no existe un servicio y/o entorno más seguro, más adecuado o rentable GA-MHB GA MHB ENG 06.17

23 Nuestros directores médicos deciden si el cuidado es necesario por motivos médicos basados en la cobertura y el nivel de cuidado y servicio. Utilizan normas clínicas basadas en evidencia para hacer esto. Asegúrese de seguir el plan de tratamiento prescrito por su proveedor. Esto puede ayudar a estar seguros de que se mejore más rápido. Si no lo hace, podría tomar más tiempo para mejorar o su condición podría empeorar. AVANCES MÉDICOS Y NUEVA TECNOLOGÍA Nuestros directores médicos y los doctores que trabajan con nuestro plan revisan nuevos avances médicos (o cambios a la tecnología existente) en: Procedimientos médicos Procedimientos de salud del comportamiento Productos farmacéuticos Dispositivos médicos Revisan nuevos avances y tecnologías para decidir si: Estos avances o tecnologías deben ser beneficios cubiertos El gobierno ha aceptado que el tratamiento es seguro y efectivo Los resultados de los avances o tecnologías son tan buenos o mejores que los tratamientos cubiertos por sus beneficios actuales También examinan literatura científica para averiguar si: El gobierno piensa que estos nuevos procedimientos o tratamientos son seguros y efectivos Tienen el mismo o mejores resultados que los tratamientos que usamos ahora Lo hacen para decidir si debemos incluir estos procedimientos y tratamientos en nuestro plan. BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD DE AMERIGROUP Servicios cubiertos por Amerigroup La siguiente lista muestra los servicios y beneficios de cuidado de la salud que puede recibir de Amerigroup. Su proveedor de cuidado primario (PCP) le dará el cuidado que necesita o lo referirá a un doctor que pueda darle el cuidado que necesita. Su PCP puede necesitar obtener aprobación antes de que usted reciba un servicio. Su PCP trabajará con nosotros para obtener nuestra aprobación. Estos son servicios cubiertos que reciben los miembros de Amerigroup en el programa Georgia Families: Servicios quirúrgicos ambulatorios Servicios de audiología Servicios médicos auxiliares Servicios básicos de salud del comportamiento (evaluaciones y terapia) Servicios clínicos (distintos a hospitales) Servicios de laboratorio clínico, pruebas diagnósticas y servicios radiológicos Servicios dentales GA-MHB GA MHB ENG 06.17

24 Servicios para enfermedades Servicios diagnósticos Equipos médicos duraderos (DME) Servicios de examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) Servicios dentales de emergencia Servicios médicos de emergencia Servicios para enfermedad renal en etapa terminal Servicios de cuidado de los ojos y la vista Servicios de planificación familiar Servicios ampliados de salud en el hogar Servicios de salud en el hogar Inmunizaciones (niños y adultos) Servicios para pacientes en internación Servicios de laboratorio y radiografías Servicios dentales médicos y quirúrgicos Servicios de transporte médico Medicamentos Servicios de enfermera partera Para algunos de estos servicios cubiertos, los miembros deben tener una determinada edad o cierto tipo de problema médico. Algunos servicios y beneficios de cuidado de la salud necesitan autorización previa de Amerigroup. Amerigroup solo pagará por servicios que hayan sido aprobados. Si tiene alguna pregunta o si no está seguro de si ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711) para pedir ayuda. BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP Ofrecemos beneficios adicionales llamados servicios de valor agregado, incluyendo: Un teléfono celular gratuito con minutos mensuales, Internet y mensajes de texto gratuitos Afiliación gratuita a los Boys & Girls Clubs participantes para miembros de 6 a 18 años (excluyendo campamento de verano) Un folleto con cupones gratuitos lleno de descuentos para comercios locales Vacunas contra la influenza gratuitas en farmacias participantes Hasta 15 viajes de ida y vuelta hacia visitas al doctor para miembros elegibles de PeachCare for Kids Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé), nuestro programa para todas las miembros embarazadas con hasta $75 en tarjetas de regalo por completar el programa (vea los detalles en la sección de Cuidado especial para miembros embarazadas) Reuniones de Weight Watchers para miembros calificados de 10 años en adelante. Weight Watchers es una marca comercial registrada de Weight Watchers International, Inc. y es usada bajo licencia. El programa Being Healthy Brings Rewards ofrece una tarjeta de regalo con un valor de hasta $75 anualmente para miembros elegibles que completan servicios de cuidado preventivo GA-MHB GA MHB ENG 06.17

25 Programas añadidos tales como manejo de enfermedades y educación sobre la salud para ayudarlo a vivir una vida saludable y manejar las condiciones de salud (vea la sección de Servicios especiales de Amerigroup para una vida saludable) Beneficios dentales para adultos sin ningún copago (vea la sección Cuidado dental para detalles) Beneficios de la vista de adultos para miembros de 21 años en adelante, incluyendo un examen de la vista cada año, anteojos una vez al año y anteojos y lentes de contacto necesarios por motivos médicos sin ningún copago Ciertos medicamentos de venta libre (OTC) aprobados cuando sean recetados por su doctor y recibidos de farmacias que trabajan con nuestro plan Le ofrecemos estos beneficios adicionales para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por ser nuestro miembro. Autorización previa Algunos servicios y beneficios necesitan autorización o aprobación previa. Esto significa que su doctor debe pedirnos que los aprobemos. Los servicios de emergencia, servicios relacionados con una condición médica de emergencia y cuidado urgente no necesitan aprobación. Tenemos un equipo de Revisión de utilización que analiza las solicitudes de aprobación. El equipo: Decidirá si el servicio es necesario Decidirá si es un beneficio en su plan Usted o su doctor pueden pedir una revisión administrativa si decimos que no pagaremos por el cuidado que no fue aprobado. Le informaremos a usted y a su doctor en un plazo de 14 días calendario después de recibir la solicitud de revisión administrativa. La solicitud puede ser para: Servicios que no estén aprobados Servicios que hayan sido cambiados en la cantidad, duración o alcance que sea menor de lo solicitado Períodos de tiempo para solicitudes de autorización previa Autorizaciones de cuidado estándar: Esto significa que decidiremos en un periodo de tiempo regular. Decidiremos sobre servicios de cuidado no urgente en un plazo de 3 días laborales después de recibir la solicitud. Informaremos a su doctor de servicios que hayan sido aprobados en un plazo de 3 días laborales después de que recibamos la solicitud. Usted o su proveedor pueden pedir extender el periodo de tiempo por hasta 14 días calendario. Todas las decisiones y notificaciones se darán en un plazo de 14 días calendario si el periodo de tiempo es extendido. Autorizaciones de cuidado aceleradas: Esto significa que tomaremos una decisión rápida. Su doctor puede pedir una revisión acelerada si él o ella piensa que una demora ocasionará un grave daño a su salud. Decidiremos sobre solicitudes de servicio acelerado en un plazo de 24 horas (un día laboral) desde cuando recibimos la solicitud. Informaremos a su doctor de servicios que hayan sido aprobados por teléfono o por fax en un plazo de 24 horas (un día laboral) después de que recibamos la solicitud. Podemos extender el periodo de tiempo hasta cinco días laborales si podemos dar buenas razones al Department of Community Health (DCH) para nuestra necesidad GA-MHB GA MHB ENG 06.17

26 de más información y cómo la extensión es para su beneficio. Tomaremos todas las decisiones e informaremos a su doctor en un plazo de cinco días laborales si el periodo de tiempo se extiende. Extensiones: Se podrá otorgar una extensión por 14 días calendario adicionales si usted o su proveedor pide una extensión. O le mostramos al DCH que hay una necesidad de más información y/o la extensión es para su beneficio. Todas las decisiones y notificaciones deberán darse para el final de la extensión de 14 días. Si tiene preguntas acerca de autorización previa, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO Siempre es mejor pedir a su proveedor de cuidado primario (PCP) un referido para cualquier servicio de Amerigroup. Pero puede recibir los siguientes servicios sin un referido de su PCP: Cuidado de un especialista que trabaja con nuestro plan Cuidado de emergencia Cuidado brindado por su PCP de Amerigroup o su enfermera o asistente médico Exámenes anuales de un obstetra/ginecólogo de Amerigroup Cuidado dental de un dentista de su plan Cuidado de la vista de un proveedor de cuidado de la vista (optómetra) de nuestro plan Detección o pruebas de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un doctor de su plan Servicios de EPSDT proporcionados por el PCP de su hijo para miembros de Medicaid menores de 21 años de edad y miembros de PeachCare for Kids menores de 19 años de edad Servicios de planificación familiar de cualquier proveedor, sin importar si está en su plan o no BENEFICIOS Y SERVICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD NO CUBIERTOS POR AMERIGROUP Hay algunos servicios no cubiertos por Amerigroup, Medicaid o PeachCare for Kids : Medicamentos para la disfunción eréctil Ortodoncia (frenillos)* Artículos desechables (tales como pañales, algodón o vendajes)* Servicios brindados por un pariente o miembro de su hogar Cirugía cosmética Artículos experimentales Prótesis dentales parciales* *Los artículos desechables, las prótesis dentales parciales y la ortodoncia (frenillos) solo son cubiertas para niños bajo EPDST cuando es necesario por motivos médicos. Para obtener más información sobre los servicios que no son parte de sus beneficios, llame a Servicios al Miembro. Si necesita más información sobre servicios de PeachCare for Kids no cubiertos por Amerigroup, llame a PeachCare for Kids al GA-PEACH ( ). GA-MHB GA MHB ENG 06.17

27 COPAGOS Un copago es el monto que usted debe pagar por un servicio cubierto. Algunos miembros no tienen que hacer copagos, incluyendo: Mujeres embarazadas Miembros de Medicaid menores de 21 años Miembros de cuidado de hospicio Residentes de centros de enfermería Miembros de PeachCare for Kids de 6 y menos años No todos los servicios cubiertos tienen copagos. No hay copagos para servicios de planificación familiar o para servicios de emergencia (a menos que la condición médica no haya sido una emergencia). El cuadro a continuación muestra cuáles servicios tienen copagos y cuánto debe pagar. Copagos para miembros de Medicaid Tipo de servicio Monto del copago Servicios brindados por centros quirúrgicos $3 ambulatorios/centros de partos Equipos y suministros médicos $2 Servicios proporcionados por centros de salud $2 calificados federalmente Servicios proporcionados por clínicas de salud rural $2 Servicios de salud en el hogar $3 Servicios para pacientes en internación $12.50 Cirugía maxilofacial oral Copago basado en el cuadro de servicios a continuación Ortótica y prótesis $3 Servicios hospitalarios ambulatorios $3 Farmacia medicamentos preferidos 50 centavos Farmacia medicamentos no preferidos Copago basado en el cuadro de servicios a continuación Servicios médicos (visitas al consultorio del doctor) $2 Podiatría $2 Costo del servicio Monto del copago $10 o menos 50 centavos $10.01 a $25 $1 $25.01 a $50 $2 $50.01 o más $3 Copagos para miembros de PeachCare for Kids Estos copagos solo aplican a servicios proporcionados a miembros de 6 años en adelante. A continuación, hay un cuadro con los montos de copago por servicio. Puede referirse a este para ver los montos de copago más recientes. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

28 Tipo de servicio Monto del copago Servicios proporcionados por centros quirúrgicos $3 ambulatorios/centros de parto Equipos y suministros médicos $2 Servicios proporcionados por centros de salud $2 calificados federalmente Servicios proporcionados por clínica de salud rural $2 Servicios de salud en el hogar $3 Servicios hospitalarios en internación $12.50 Cirugía maxilofacial oral Copago basado en el cuadro de servicios a continuación Ortótica y prótesis $3 Servicios hospitalarios ambulatorios $3 Farmacia medicamentos preferidos 50 centavos Farmacia medicamentos no preferidos Copago basado en el cuadro de servicios a continuación Servicios médicos (visitas al consultorio del doctor) $2 Podiatría $2 Costo del servicio Monto del copago $10 o menos 50 centavos $10.01 a $25 $1 $25.01 a $50 $2 $50.01 o más $3 DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado de rutina En la mayoría de los casos cuando necesita cuidado médico, llamará a su PCP para hacer una cita. Luego irá a ver al proveedor de cuidado primario (PCP). Esto cubrirá la mayor parte de las enfermedades y lesiones menores, al igual que los chequeos regulares. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina. Su PCP es alguien a quien usted acude antes de enfermarse (cuidado de bienestar) y cuando no se está sintiendo bien. Vea la sección sobre Cuidado preventivo para niños y adultos. Usted debería poder ver a su PCP en un plazo de 14 días para cuidado de rutina. Su plan de beneficios médicos no cubre servicios que no sean de emergencia realizados por un proveedor de fuera de la red, cuando esos servicios sean ofrecidos por un proveedor de la red. Cuidado urgente El segundo tipo de cuidado es el cuidado urgente. Hay algunas enfermedades y lesiones que no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son: Vómitos GA-MHB GA MHB ENG 06.17

29 Quemaduras o cortadas menores Dolores de oído Dolores de cabeza Dolor de garganta Torceduras/esguinces musculares Para cuidado urgente, debe llamar a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer y puede decirle que vaya a su consultorio inmediatamente. Le pueden decir que vaya a otro consultorio para recibir cuidado inmediato. Debe seguir las instrucciones de su PCP. En algunos casos, su PCP puede decirle que vaya a la sala de emergencias de un hospital. Vea la siguiente sección sobre cuidado de emergencia para obtener más información. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine para consejos sobre cuidado urgente. Usted debería poder ver a su PCP en un plazo de 24 horas para una cita de cuidado urgente. Cuidado de emergencia Después del cuidado de rutina y el urgente, el tercer tipo es cuidado de emergencia. Si usted o su hijo tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. No tiene que usar un hospital de la red de Amerigroup. No necesita aprobación previa o un referido para recibir cuidado de emergencia. Si desea consejos, llame a su PCP o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine. Lo más importante es recibir cuidado médico lo más pronto posible. Usted debería poder ver a un doctor inmediatamente para cuidado de emergencia. Los miembros que tienen condiciones médicas de emergencia no tienen que pagar exámenes diagnósticos y tratamientos de seguimiento necesarios para diagnosticar condiciones específicas o para estabilizarlos. Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando no acudir a un doctor para recibir cuidado inmediatamente podría resultar en muerte o un daño muy grave para su cuerpo. El problema es tan grave que alguna persona con un conocimiento promedio de salud y medicina podría decir que usted (o su hijo) tiene un problema. Estos problemas: Pueden poner su vida en riesgo u ocasionar daño grave a su cuerpo o salud mental (o, con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o de su niño no nacido) Pueden ocasionar daño grave a una función corporal, órgano o parte del cuerpo Pueden ocasionar daño grave a la persona o a otros debido a una emergencia por abuso de alcohol o drogas Pueden ocasionar lesiones a la persona o daño corporal a otras personas Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias: Problemas para respirar Pérdida de conciencia Dolores de pecho GA-MHB GA MHB ENG 06.17

30 Sangrado extremo que no se detiene Quemaduras extremas Sacudidas llamadas convulsiones o ataques Qué es la postestabilización? Los servicios de cuidado de postestabilización son servicios que usted recibe después del cuidado médico de emergencia. Usted recibe estos servicios para ayudar a mantener estable su condición. Nosotros normalmente pagamos por estos servicios. Asegúrese de llamar a su PCP en un plazo de 24 horas después de su visita a la sala de emergencias. Si no puede llamar, pídale a alguna otra persona que llame por usted. Su PCP le dará o programará cualquier cuidado de seguimiento que necesite. CUIDADO PREVENTIVO PARA NIÑOS Y ADULTOS Todos los miembros de Amerigroup deben acudir a visitas regulares de bienestar a su proveedor de cuidado primario (PCP). Durante una visita de bienestar, su PCP puede ver si hay un problema antes de que sea algo malo. Al afiliarse a Amerigroup, llame a su PCP y haga su primera cita en un plazo de 90 días. Cuidado preventivo para niños el programa EPSDT Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños son parte de los servicios de Examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) de Georgia. El programa EPSDT ayuda a asegurar que todos los niños que son elegibles para Medicaid y PeachCare for Kids reciban visitas regulares de bienestar. En Georgia, el programa EPSDT proporciona: Historial médico y del desarrollo Inmunizaciones (vacunas) Referidos dentales Examen físico y mediciones Educación y consejería sobre la salud Evaluación de revisión del desarrollo Orientación previsiva Evaluación del riesgo por plomo Revisión del riesgo de TB y pruebas en la piel Exámenes de la vista y auditivos Análisis de laboratorio (para detección de plomo en sangre) Evaluación del comportamiento Revisión nutricional Quién puede recibir visitas de EPSDT? Todas las personas menores de 21 años de edad que reciben beneficios de Medicaid Todas las personas menores de 19 años de edad que reciben beneficios de PeachCare for Kids Los bebés necesitan ver a su PCP por lo menos ocho veces antes de que cumplan 12 meses de edad y más veces si se enferman. Nuestros coordinadores de cuidado pueden ayudar a los niños con necesidades especiales o enfermedades a recibir los chequeos, análisis y vacunas que necesitan. En estas visitas de EPSDT, el PCP de su hijo: Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien GA-MHB GA MHB ENG 06.17

31 Le hablará sobre los alimentos que debe dar a su bebé y cómo ayudar a su bebé a dormir Responderá preguntas que tenga sobre su bebé Verá si su bebé tiene algún problema que pueda necesitar más cuidado de la salud Hablará con usted acerca de vacunas que su bebé recibirá para ayudar a protegerlo contra enfermedades Cuándo debe ir su hijo a visitas de EPSDT La primera visita de niño sano se dará en el hospital justo después del nacimiento del bebé. Para las siguientes siete visitas, debe llevar a su bebé al consultorio de su PCP. Debe programar una visita de EPSDT con el PCP del bebé cuando este tenga: 3-5 días de 6 meses de edad 18 meses de edad nacido Al mes de edad 9 meses de edad 24 meses de edad 2 meses de edad 12 meses de 30 meses de edad edad 4 meses de edad 15 meses de edad Cada año desde los 3 a los 21 años de edad Los miembros de Medicaid deben ir a su PCP cada año para un chequeo desde los 3 a los 21 años. Los miembros de PeachCare for Kids deben ir a su PCP cada año para un chequeo desde los 3 a los 19 años. Los beneficios de PeachCare for Kids terminan al final del mes en que el miembro cumple 19 años. Asegúrese de hacer estas citas. Lleve a su bebé a su PCP cuando esté programado. Examen de detección de autismo El PCP de su hijo le hará un examen de detección para autismo cuando él o ella tenga 18 y 24 meses de edad. Examen de detección del desarrollo El PCP de su hijo verificará el crecimiento evolutivo a los 9, 18 y 30 meses de edad. Vigilancia del desarrollo El PCP de su hijo buscará retrasos en el desarrollo en sus visitas de EPSDT a los 9, 18 y 30 meses. Evaluación del comportamiento El PCP de su hijo evaluará si hay algún riesgo psicosocial o del comportamiento de su hijo que incluya salud mental y abuso de sustancias en cada visita de EPSDT. Evaluación de uso de alcohol, detección de depresión y drogas El PCP de su hijo lo evaluará por cualquier riesgo de uso de alcohol y drogas cada año desde los 11 a los 21 años de edad. Evaluación de anemia por hematocritos/hemoglobina El PCP de su hijo realizará un análisis de laboratorio a los 12 meses y evaluará a su hijo por cualquier riesgo a los: 4 meses 15 meses 18 meses 24 meses 30 meses Cada año desde los 3 21 años de edad GA-MHB GA MHB ENG 06.17

32 Examen de detección de plomo en la sangre El PCP de su hijo le hará un examen y lo evaluará por envenenamiento por plomo durante las visitas de EPSDT. Se le harán los exámenes a los: 12 meses 24 meses El PCP de su hijo también le hará un análisis sanguíneo a los 12 y 24 meses de edad. Este análisis indicará si su hijo tiene plomo en la sangre. El PCP tomará la muestra de sangre de su hijo, pinchándole el dedo o sacando sangre de sus venas. Evaluación de riesgo de tuberculina El PCP de su hijo le hará una evaluación por cualquier riesgo de tuberculosis al mes de edad y a los: 6 meses 12meses 24 meses Cada año desde los 3 a los 21 años de edad Evaluación de riesgo de dislipidemia (colesterol) El PCP de su hijo le hará una evaluación por cualquier riesgo a los: 24 meses 4 años 6 años 8 años 12 a 17 años Una vez entre los 9-11 años Una vez entre los años Evaluación de riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS)/virus de inmunodeficiencia humana (VIH) El PCP de su hijo le hará una evaluación por cualquier riesgo cuando sea indicado. La evaluación de ITS debe ser realizada para todos los pacientes sexualmente activos años de edad años de edad Una vez entre los años para detección de VIH Examen de detección de displasia cervical/análisis de Papanicolaou El ginecólogo de su hija la evaluará por cualquier riesgo si es apropiado hasta 21 años de edad. Examen de la vista El PCP de su hijo le hará un examen de la vista durante las visitas de EPSDT. Se le harán los exámenes a los: 3-6 años 8 años 10 años 12 años 15 años 18 años El PCP de su hijo también evaluará la vista de su hijo por cualquier riesgo justo después del nacimiento y a los: 3-5 días de nacido 12 meses 9 años Al mes de edad 15 meses 11 años 2 meses 18 meses 13 años 4 meses 24 meses 14 años GA-MHB GA MHB ENG 06.17

33 6 meses 9 meses 30 meses 7 años Cada año desde los 16 a los 21 años Vea la sección Cuidado de la vista bajo el encabezado Tipos especiales de cuidado de la salud para obtener más información. Examen auditivo El PCP de su hijo le hará un examen auditivo durante las visitas de EPSDT. El PCP de su hijo examinará la audición de su hijo justo después del nacimiento y a los: 4 años 5 años 6 años 8 años 10 años El PCP de su hijo también le hará una evaluación auditiva por cualquier riesgo a los: 3-5 días de nacido 9 meses 30 meses Al mes de edad 12 meses 3 años 2 meses 15 meses 7 años 4 meses 18 meses 9 años 6 meses 24 meses Cada año desde los años Cuidado dental El PCP de su hijo le chequeará los dientes y encías como parte de sus visitas regulares de EPSDT comenzando a los 6 meses de edad. A los 3 años de edad, su hijo debe comenzar a acudir a un dentista cada seis meses. Vea la sección Cuidado dental bajo el encabezado Tipos especiales de cuidado de la salud para obtener más información. Barniz de fluoruro A su hijo se le pondrá un barniz de fluoruro en los dientes en el entorno de cuidado primario hasta los 5 años de edad. Una vez le salgan los dientes a su hijo, se le puede volver a aplicar barniz de fluoruro cada 3 a 6 meses en el consultorio de cuidado primario o dental. Inmunizaciones Es importante que su hijo reciba sus inmunizaciones (vacunas) a tiempo. Lleve a su hijo al doctor cuando su PCP indique que se necesita una vacuna. Use los cuadros listados a continuación para ayudar a mantener un registro de las vacunas que su hijo necesita. (Fuente: GA-MHB GA MHB ENG 06.17

34 Figure 1. Recommended immunization schedule for persons aged 0 through 18 years United States, (FOR THOSE WHO FALL BEHIND OR START LATE, SEE THE CATCH-UP SCHEDULE [FIGURE 2]). These recommendations must be read with the footnotes that follow. For those who fall behind or start late, provide catch-up vaccination at the earliest opportunity as indicated by the green bars in Figure 1. To determine minimum intervals between doses, see the catch-up schedule (Figure 2). School entry and adolescent vaccine age groups are shaded. Vaccine Birth 1 mo 2 mos 4 mos 6 mos 9 mos 12 mos 15 mos 18 mos mos 2-3 yrs 4-6 yrs 7-10 yrs yrs yrs yrs Hepatitis B 1 (HepB) 1 st dose 2 nd dose 3 rd dose Rotavirus 2 (RV) RV1 (2-dose series); RV5 (3-dose series) 1 st dose 2 nd dose See footnote 2 Diphtheria, tetanus, & acellular pertussis 3 (DTaP: <7 yrs) 1 st dose 2 nd dose 3 rd dose 4 th dose 5 th dose Haemophilus influenzae type b 4 (Hib) 1 st dose 2 nd dose See footnote 4 3 rd or 4 th dose, See footnote 4 Pneumococcal conjugate 5 (PCV13) 1 st dose 2 nd dose 3 rd dose 4 th dose Inactivated poliovirus 6 (IPV: <18 yrs) 1 st dose 2 nd dose 3 rd dose 4 th dose Influenza 7 (IIV; LAIV) Annual vaccination (IIV only) 1 or 2 doses Annual vaccination (LAIV or IIV) 1 or 2 doses Annual vaccination (LAIV or IIV) 1 dose only Measles, mumps, rubella 8 (MMR) See footnote 8 1 st dose 2 nd dose Varicella 9 (VAR) 1 st dose 2 nd dose Hepatitis A 10 (HepA) 2-dose series, See footnote 10 Meningococcal 11 (Hib-MenCY > 6 weeks; MenACWY-D >9 mos; MenACWY-CRM 2 mos) See footnote 11 1 st dose Booster Tetanus, diphtheria, & acellular pertussis 12 (Tdap: >7 yrs) (Tdap) Human papillomavirus 13 (2vHPV: females only; 4vHPV, 9vHPV: males and females) (3-dose series) Meningococcal B 11 See footnote 11 Pneumococcal polysaccharide 5 (PPSV23) See footnote 5 Range of recommended Range of recommended ages Range of recommended ages Range of recommended ages for non-high-risk No recommendation ages for all children for catch-up immunization for certain high-risk groups groups that may receive vaccine, subject to individual clinical decision making This schedule includes recommendations in effect as of January 1, Any dose not administered at the recommended age should be administered at a subsequent visit, when indicated and feasible. The use of a combination vaccine generally is preferred over separate injections of its equivalent component vaccines. Vaccination providers should consult the relevant Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) statement for detailed recommendations, available online at Clinically significant adverse events that follow vaccination should be reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) online ( or by telephone ( ). Suspected cases of vaccine-preventable diseases should be reported to the state or local health department. Additional information, including precautions and contraindications for vaccination, is available from CDC online ( or by telephone (800-CDC-INFO [ ]). This schedule is approved by the Advisory Committee on Immunization Practices (http// the American Academy of Pediatrics ( the American Academy of Family Physicians ( and the American College of Obstetricians and Gynecologists ( NOTE: The above recommendations must be read along with the footnotes of this schedule. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

35 FIGURE 2. Catch-up immunization schedule for persons aged 4 months through 18 years who start late or who are more than 1 month behind United States, The figure below provides catch-up schedules and minimum intervals between doses for children whose vaccinations have been delayed. A vaccine series does not need to be restarted, regardless of the time that has elapsed between doses. Use the section appropriate for the child s age. Always use this table in conjunction with Figure 1 and the footnotes that follow. Children age 4 months through 6 years Vaccine Minimum Age for Dose 1 Minimum Interval Between Doses Dose 1 to Dose 2 Dose 2 to Dose 3 Dose 3 to Dose 4 Dose 4 to Dose 5 Hepatitis B 1 Birth 4 weeks 8 weeks and at least 16 weeks after first dose. Minimum age for the final dose is 24 weeks. Rotavirus 2 6 weeks 4 weeks 4 weeks 2 Diphtheria, tetanus, and acellular pertussis3 6 weeks 4 weeks 4 weeks 6 months 6 months3 Haemophilus influenzae type b 4 6 weeks 4 weeks if first dose was administered before the 1 st birthday. 8 weeks (as final dose) if first dose was administered at age 12 through 14 months. No further doses needed if first dose was administered at age 15 months or older. 4 weeks 4 if current age is younger than 12 months and first dose was administered at younger than age 7 months, and at least 1 previous dose was PRP-T (ActHib, Pentacel) or unknown. 8 weeks and age 12 through 59 months (as final dose) 4 if current age is younger than 12 months and first dose was administered at age 7 through 11 months (wait until at least 12 months old); OR if current age is 12 through 59 months and first dose was administered before the 1 st birthday, and second dose administered at younger than 15 months; OR if both doses were PRP-OMP (PedvaxHIB; Comvax) and were administered before the 1 st birthday (wait until at least 12 months old). No further doses needed if previous dose was administered at age 15 months or older. 8 weeks (as final dose) This dose only necessary for children age 12 through 59 months who received 3 doses before the 1 st birthday. Pneumococcal 5 6 weeks 4 weeks if first dose administered before the 1 st birthday. 8 weeks (as final dose for healthy children) if first dose was administered at the 1 st birthday or after. No further doses needed for healthy children if first dose administered at age 24 months or older. 4 weeks if current age is younger than 12 months and previous dose given at <7months old. 8 weeks (as final dose for healthy children) if previous dose given between 7-11 months (wait until at least 12 months old); OR if current age is 12 months or older and at least 1 dose was given before age 12 months. No further doses needed for healthy children if previous dose administered at age 24 months or older. 8 weeks (as final dose) This dose only necessary for children aged 12 through 59 months who received 3 doses before age 12 months or for children at high risk who received 3 doses at any age. Inactivated poliovirus 6 6 weeks 4 weeks 6 4 weeks 6 6 months 6 (minimum age 4 years for final dose). Measles, mumps, rubella 8 12 months 4 weeks Varicella 9 12 months 3 months Hepatitis A months 6 months Meningococcal 11 (Hib-MenCY 6 weeks; MenACWY-D 9 mos; MenACWY-CRM 2 mos) 6 weeks 8 weeks 11 See footnote 11 See footnote 11 Children and adolescents age 7 through 18 years Meningococcal 11 (Hib-MenCY 6 weeks; MenACWY-D 9 mos; MenACWY-CRM 2 mos) Not Applicable (N/A) 8 weeks 11 Tetanus, diphtheria; tetanus, diphtheria, and 7 years 12 4 weeks acellular pertussis 12 4 weeks if first dose of DTaP/DT was administered before the 1 st birthday. 6 months (as final dose) if first dose of DTaP/DT or Tdap/Td was administered at or after the 1 st birthday. 6 months if first dose of DTaP/DT was administered before the 1 st birthday. Human papillomavirus 13 9 years Routine dosing intervals are recommended. 13 Hepatitis A 10 N/A 6 months Hepatitis B 1 N/A 4 weeks 8 weeks and at least 16 weeks after first dose. Inactivated poliovirus 6 N/A 4 weeks 4 weeks 6 6 months 6 Measles, mumps, rubella 8 N/A 4 weeks Varicella 9 N/A 3 months if younger than age 13 years. 4 weeks if age 13 years or older. NOTE: The above recommendations must be read along with the footnotes of this schedule. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

36 Cuidado preventivo para adultos Mantenerse sano implica ver a su PCP para chequeos regulares. Use el cuadro de abajo para asegurarse de estar al día con sus exámenes anuales de bienestar. Programa de visitas preventivas para miembros adultos Tipo de examen Quién lo necesita? Cuán frecuente? Visita de bienestar preventiva 21 años en adelante Cada año Detección de cáncer cervical y examen pélvico Los análisis de Papanicolau se hacen cada 3 años. Los chequeos de precáncer se hacen cada 1 a 3 años. Son parte del examen pélvico para mujeres que son sexualmente activas o tienen más de 21 años. Examen clínico de mamas Mamografías (radiografía de mamas) Examen de sangre oculta en las heces (análisis de laboratorio para chequear el excremento) Sigmoidoscopía y DRE/PSA (examen del colon) o colonoscopía y DRE/PSA Mujeres: años Mujeres: 40 años en adelante Mujeres: 20 años en adelante Mujeres: 50 años en adelante Cada año Cada tres años Cada año Cada año 50 años en adelante Cada año 50 años en adelante Cada cinco años Cuando falta a una de sus visitas de bienestar preventivas Si usted o su hijo no acuden a una visita de bienestar a tiempo, haga una cita con el PCP apropiado lo antes posible. Si necesita ayuda para programar la cita, llame a Servicios al Miembro. Si su hijo no visitó al PCP a tiempo, Amerigroup le enviará una tarjeta para recordarle que debe programar la cita de EPSDT para su hijo. TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado de la vista Nuestros miembros no necesitan un referido de sus PCP para recibir beneficios de cuidado de la vista. Los miembros de Medicaid menores de 21 años de edad y los miembros de PeachCare for Kids menores de 19 años pueden tener cubierto lo siguiente cada 12 meses: Refracciones de rutina Exámenes de la vista de rutina Anteojos o lentes de contacto necesarios por motivos médicos Tenemos beneficios de la vista adicionales para miembros adultos de 21 años en adelante. Estos no están disponibles a través de Medicaid regular. Estos beneficios adicionales de la vista incluyen: Examen de la vista de rutina una vez al año Anteojos o lentes de contacto necesarios por motivos médicos una vez al año GA-MHB GA MHB ENG 06.17

37 Un subsidio para el costo de lentes no estándares Llame a Avesis Vision al si necesita ayuda para encontrar un doctor de ojos de la red de Amerigroup en su área. Cuidado dental Nuestros miembros no necesitan referidos de sus PCP para beneficios de cuidado dental y no pagan ningún copago por visitas de cuidado dental! Los miembros de Medicaid menores de 21 años de edad, los miembros de PeachCare for Kids menores de 19 años y las embarazadas tienen beneficios cubiertos como parte de sus beneficios de Medicaid. Estos beneficios incluyen: Examen y limpieza cada seis meses Radiografías cada seis meses Empastes, extracciones y otros tratamientos según sea necesario por motivos médicos Los beneficios de algunas mujeres embarazadas terminan al nacer el niño. Los beneficios que no están cubiertos para mujeres embarazadas mayores de 21 años de edad son: Endodoncias Prótesis dentales Prótesis dentales parciales Implantes Ortodoncia (frenillos) Tenemos beneficios de la vista adicionales para miembros adultos 21 años en adelante. Estos no están disponibles a través de Medicaid regular. Sus beneficios dentales adicionales incluyen: Examen y limpieza cada seis meses Radiografías cada 12 meses Extracciones simples Servicios de emergencia Para encontrar un dentista en su área que trabaje con su plan, llame a la línea gratuita de DentaQuest al (TTY 711) o visite Para saber sobre sus beneficios dentales, vaya a y haga clic en: 1. Members (Miembros) 2. Georgia 3. Find a dentist (Encontrar un dentista) Llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al (TTY 711) si: Necesita ayuda para hacer una cita dental Necesita ayuda para llegar a su cita dental Con qué frecuencia debe hacerse un chequeo de bienestar? Los dentistas tienen un cuadro que sugiere con qué frecuencia usted y su familia deben hacerse chequeos. El cuadro también le dice al dentista lo que es importante ver en cada visita dental. Hicimos un cuadro para usted que es parecido al del dentista. Le dice cuándo acudir al dentista y qué hará este cada vez que lo visite. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

38 Toda persona es distinta y toda boca es distinta. Este cuadro solo sugiere cuándo y por qué debe ver al dentista. Hable con su dentista para planear lo que sea mejor para usted y su familia. El mejor plan es: Encontrar un dentista que le guste y en quien confíe Acudir al dentista cada seis meses Permanecer con ese dentista de modo que él pueda vigilar su salud oral y la de su familia a medida que crecen y cambian El PCP de su hijo proporcionará exámenes de salud oral, consejería preventiva y hará recomendaciones para ver a un dentista para cuidado dental continuo. El PCP de su hijo también le hará evaluaciones completas por riesgo de salud oral a los: 6 meses 9 meses 12 meses 18 meses 24 meses 30 meses Servicios de salud del comportamiento (salud mental) y abuso de sustancias A veces, los eventos de la vida pueden llevar a problemas sociales y emocionales. También pueden llevar a problemas de salud mental y/o del comportamiento. Amerigroup trabaja con doctores que pueden ayudarlo a usted o a su hijo con estas clases de problemas. Puede llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup para recibir ayuda. También puede obtener el nombre de un doctor, terapeuta o consejero que pueda verlo. Todos los servicios y tratamientos son estrictamente confidenciales. No necesita un referido de su PCP para recibir estos servicios. Muchos servicios necesarios por motivos médicos están cubiertos, tales como: Cuidado de la salud mental en internación, incluyendo servicios de hospitalización en un Centro de tratamiento psiquiátrico residencial para miembros hasta los 21 años de edad Cuidado de la salud mental ambulatorio, incluyendo terapia individual y familiar Tratamiento para abuso de sustancias Servicios de planificación familiar Amerigroup organizará servicios de consejería y educación sobre planificación de un embarazo o prevención del embarazo. Puede llamar a su PCP o a su obstetra/ginecólogo y hacer una cita para una visita. También puede acudir a cualquier proveedor de planificación familiar de Medicaid. No necesita un referido de su PCP. Cuidado especial para miembros embarazadas Taking Care of Baby and Me es el programa de Amerigroup para todas las miembros embarazadas. Es muy importante que acuda a su PCP u obstetra/ginecólogo para cuidado cuando esté embarazada. Esta clase de cuidado se conoce como cuidado prenatal. Siempre es importante el cuidado prenatal, aun si ya ha tenido un bebé. Amerigroup desea premiarla con un regalo para su bebé por recibir cuidado prenatal. Llame a Servicios al Miembro para saber más sobre este programa. Al embarazarse Si piensa que está embarazada, llame a su PCP u obstetra/ginecólogo inmediatamente. No necesita un referido de su PCP para ver a un doctor obstetra/ginecólogo. Su obstetra/ginecólogo la debe ver en un plazo de 14 días. Es importante que acuda a su PCP u obstetra/ginecólogo tan pronto crea que está embarazada. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

39 Llame a Servicios al Miembro tan pronto sepa que está embarazada. La ayudaremos a encontrar un obstetra/ginecólogo de Amerigroup. También la ayudaremos a elegir un PCP para su bebé antes de que nazca. Al usar nuestro programa Taking Care of Baby and Me, sabremos si usted necesita servicios de manejo de caso durante la llamada de bienvenida. El manejo de caso es cuando un encargado de caso lo ayuda con sus necesidades de cuidado de la salud. También le ayudan a establecer metas de salud y asegurarse de que está viendo a los doctores correctos. Si necesita manejo de caso, la referiremos a un encargado de caso de embarazo. El encargado de caso puede trabajar con usted para ayudarla a recibir el cuidado prenatal y los servicios que necesita durante su embarazo y hasta su chequeo de la semana seis postparto. Su encargado de caso puede llamarla para ver cómo le está yendo con su embarazo y ayudarla si tiene alguna pregunta. Su encargado de caso también puede ayudarla a encontrar recursos prenatales en su comunidad para ayuda cuando esté embarazada. Cuando está embarazada, debe acudir a su PCP u obstetra/ginecólogo por lo menos: Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses Cada dos semanas durante el séptimo y octavo mes Cada semana durante el último mes Puede que su PCP u obstetra/ginecólogo deseen que vaya más veces basado en sus necesidades. Cuando esté embarazada, Amerigroup le enviará un paquete de educación para el embarazo. Este incluirá: Una carta de bienvenida al programa Taking Care of Baby and Me Un libro de autocuidados Un folleto del programa de incentivos Taking Care of Baby and Me Una hoja informativa de Ameritips de la Nurse HelpLine GA-MHB GA MHB ENG 06.17

40 Qué debe hacer Vaya a su primer chequeo prenatal en un plazo de 30 días después de ingresar a Amerigroup Vaya a su visita postparto después de dar a luz (seguimiento dentro de las tres a ocho semanas de tener a su bebé) Qué recibe Un regalo especial/tarjeta de regalo de $30 Un regalo especial/tarjeta de regalo de $30 Puede usar el libro de autocuidados para escribir en él cosas que suceden durante su embarazo. Este libro le ofrecerá información sobre su embarazo. Puede usar el Ameritips para saber cómo pueden ayudarla las enfermeras con sus preguntas sobre salud las 24 horas del día. El folleto de Taking Care of Baby and Me le informa sobre el programa de premios de Amerigroup. Si se inscribe en este programa, será recompensada con un premio por recibir cuidado prenatal. Llame a Servicios al Miembro al Ellos pueden ayudarla a recibir estos servicios. Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del programa Women, Infants and Children (WIC). Los miembros pueden ponerse en contacto con la línea gratuita de WIC al para encontrar la oficina más cercana. Cuando tenga a un nuevo bebé Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos: Dos días (sin incluir el día del parto) después de un parto vaginal Cuatro días (sin incluir el día del parto) después de un parto por cesárea Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su obstetra/ginecólogo y su PCP y el PCP del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé se van del hospital antes de tiempo, su PCP u obstetra/ginecólogo pueden pedirle que vaya al consultorio o que una enfermera la visite en su casa en un plazo de 48 horas. Debe llamar a Servicios al Miembro en un plazo de 24 horas después del nacimiento de su bebé. También debe llamar a COMPASS al Los miembros de Georgia Families 360 o SM pueden llamar a la Intake Line al Esto nos ayudará a estar seguros de que su nuevo bebé reciba sus servicios médicos. Su nuevo bebé recibirá beneficios de Medicaid automáticamente a través de Amerigroup. Si lo desea, puede elegir un plan distinto de una organización para la administración del cuidado (CMO) para su bebé. Tiene 90 días desde el día del nacimiento para elegir una CMO distinta. Si no elige uno, su bebé será asignado automáticamente a su plan de CMO por 12 meses. Recuerde llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup lo más pronto posible para informarle a su encargado de caso que ya tuvo al bebé. También debe llamar a COMPASS at Además, necesitaremos información sobre su bebé. Tal vez ya haya escogido un PCP para su bebé antes de que naciera. De no ser así, podemos ayudarla a escoger un PCP para él o ella. Si no elige un PCP para su bebé, automáticamente le asignaremos uno. Le enviaremos por correo del nombre del nuevo PCP de su bebé en un plazo de 24 horas después de la asignación. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

41 Después de tener a su bebé, Amerigroup le enviará un paquete de educación. Este incluirá: Una carta de bienvenida a la sección de postparto del programa Taking Care of Baby and Me Un libro de cuidados para el bebé Un folleto del programa de premios de Taking Care of Baby and Me por acudir a su visita post parto después de tener a su bebé Una hoja informativa de Ameritips de la Nurse HelpLine Puede usar el libro de cuidados para el bebé para escribir en él cosas que suceden durante el primer año de su bebé. Este libro le ofrecerá información sobre el crecimiento de su bebé. Medicamentos Nuestros proveedores y farmacéuticos ayudan a elegir las medicinas correctas para nuestro formulario (lista de medicamentos aprobados). Los medicamentos aprobados son los medicamentos que pagamos como parte de sus beneficios. El formulario incluye medicinas que son: Seguras para usar De bajo costo o gratuitas Aprobadas por la Food and Drug Administration Pagamos por: Ciertos medicamentos recetados Ciertos medicamentos no recetados (de venta libre u OTC) No pagamos algunos medicamentos, incluyendo: Medicamentos alternativos, tales como equinácea y gingko biloba Antisépticos y desinfectantes, tales como peróxido de hidrógeno Diversos químicos en volumen Productos para manejo dietético Agentes aditivos, como aceite mineral Agentes para la boca, garganta y dientes, tales como pastillas para la garganta Todos los doctores que trabajan con Amerigroup tienen acceso a esta lista de medicamentos. Su doctor o el de su hijo deben usar esta lista al hacer una receta. Ciertos medicamentos de la Lista de medicamentos preferidos (PDL) y todos los medicamentos que no están listados en la PDL de Amerigroup necesitan autorización previa. Llame a Servicios al Miembro para pedir una copia de la PDL. Se la enviaremos sin costo alguno. Puede abastecer sus recetas en las farmacias de su plan (llamadas farmacias de la red). Puede encontrar una farmacia en el directorio de proveedores en línea en Haga clic en Find a Doctor (Encontrar un doctor) y busque el enlace Pharmacy (Farmacia). Si usted no sabe si una farmacia está en nuestro plan, pregunte al farmacéutico. Llame al número de Servicios al Miembro en su tarjeta de identificación de Amerigroup, (TTY 711), para obtener información sobre los medicamentos que pagamos como parte de su plan. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

42 Cómo abastecer las recetas Lleve la receta escrita de su doctor a la farmacia. O, su doctor puede llamar a la farmacia para que le abastezcan la receta. La farmacia reabastecerá su receta cada 15 días o 30 días, según lo indicado. Deberá mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup en la farmacia. Es buena práctica usar siempre la misma farmacia. De esta forma el farmacéutico conocerá sobre problemas que pueden ocurrir cuando está tomando más de una medicina. Si usa una nueva farmacia, debe informarle al farmacéutico sobre todas las medicinas recetadas y de venta libre que usted o su hijo están tomando. Si usted o su hijo estaba tomando una medicina cuando ingresó y la misma está cubierta por Amerigroup, podrá seguir recibiéndola en una de nuestras numerosas farmacias de la red. Si va a una farmacia y le dicen que su medicina no está cubierta, puede pedir un suministro de tres días. Esto le dará tiempo para llamar a su PCP y pedir una medicina que esté en nuestro formulario. Si toma una medicina que estaba aprobada por el plan de salud en el que estaba antes de Amerigroup, la misma puede no estar cubierta ahora. Consulte el formulario para asegurarse. Si su medicina no está en nuestra lista, usted podrá resurtirla por los primeros 30 días después de ingresar. Antes de que se terminen los 30 días, visite a su PCP quien puede: Solicitar este medicamento para usted a través de una autorización previa Cambiar su medicina vieja a una que esté en el formulario Trabajar con usted para probar otras medicinas que sean iguales a la que está tomando Pedir aprobación para algunas clases de medicinas Enviarnos una solicitud o excepción médica para ver si puede ser cubierta Comenzar un programa de terapia escalonada con usted. Un programa de terapia escalonada es cuando debe tratar un medicamento menos costoso en el formulario antes de que pueda pasar a un medicamento más costoso. Pregunte a la farmacia Cómo sé si el medicamento que estoy tomando está cubierto? Vaya a y haga clic en Pharmacy & Prescription list (Lista de farmacias y medicamentos) para ver la lista de medicinas de las que su PCP puede elegir. Cómo solicita mi PCP autorización previa? Su PCP puede solicitar autorización previa para medicamentos llamando a nuestro departamento de Farmacia al Cuánto tiempo tomará para revisar la solicitud de autorización previa? Toma aproximadamente 24 horas completar una revisión de autorización previa una vez que la recibimos del proveedor recetante. Cómo sabré si aprueban la solicitud de mi PCP? Le informaremos a su proveedor si la solicitud es aprobada. Si no es aprobada, le enviaremos a usted y a su PCP una carta que se lo diga. Su PCP puede recetar otra medicina o darnos más información sobre por qué usted necesita esa medicina. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

43 Suministro de emergencia de medicamentos recetados Los miembros pueden pedir un suministro de tres días de su receta a la farmacia mientras esperan la aprobación. Esto es para medicamentos que necesitan autorización previa. Cómo recibir cuidado cuando no puede salir de su casa Amerigroup buscará una forma para ayudar a cuidarlo. Llame inmediatamente a Servicios al Miembro si no puede salir de su casa. Lo pondremos en contacto con un encargado de caso, quien ayudará a que usted reciba el cuidado médico que necesita. SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE Información sobre la salud Obtener más información sobre la salud y sobre una vida saludable puede ayudarle a mantenerse sano. Una forma de obtener información sobre salud es preguntar a su proveedor de cuidado primario (PCP). Otra forma es llamarnos. Nuestra Nurse HelpLine está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder a sus preguntas sobre salud. Ellas podrán decirle si usted necesita ver al doctor. También pueden decirle cómo puede ayudar a atender algunos problemas de salud que pueda tener. Clases de educación sobre la salud Para ayudarle a mantenerse sano, tenemos programas de educación sobre la salud. También podemos ayudarle a encontrar clases sobre salud cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases. Algunas de las clases incluyen: Los servicios de nuestro plan y cómo obtenerlos Nacimiento Cuidado infantil Cómo ser padres Embarazo Técnicas para dejar de fumar Protección personal contra la violencia Otras clases sobre temas de salud Algunos de los consultorios médicos más importantes que trabajan con nosotros (como las clínicas) muestran videos de salud que hablan sobre inmunizaciones (vacunas), cuidado prenatal y otros temas importantes de salud. Esperamos que aprenda más sobre cómo mantenerse sano al mirar estos videos. Eventos comunitarios Patrocinamos y participamos en eventos comunitarios especiales y días de diversión familiar en los que puede obtener información sobre la salud y divertirse. Puede informarse sobre temas como la alimentación saludable, el asma y el estrés. Usted y su familia pueden participar en juegos y ganar premios. También estará nuestro equipo presente para responder a las preguntas sobre sus beneficios. Para averiguar cuándo y dónde se organizarán estos eventos llame a Servicios al Miembro o visítenos en Facebook en Programa Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU) Si usted tiene un problema de salud a largo plazo, no tiene que enfrentarlo por sí solo. Estamos para servirle. Nuestro programa de manejo de enfermedades puede ayudarle a sacar mejor provecho de la vida. El programa es voluntario, privado y sin costo para usted. Un equipo de enfermeras certificadas y trabajadores sociales, llamado encargados de caso de DMCCU, está disponible para ayudarlo a aprender sobre su problema de salud y cómo manejar su salud. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

44 Puede ingresar al programa si tiene una de estas condiciones: Asma VIH/SIDA Trastorno bipolar Hipertensión Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Trastorno depresivo grave (COPD) Esquizofrenia Insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) Trastorno por el uso de sustancias Enfermedad arterial coronaria (CAD) Diabetes También ofrecemos servicios de control de peso. Su PCP y nuestro equipo de DMCCU están a su disposición para ayudarle con sus necesidades de cuidado de la salud. Trabajaremos con usted para crear objetivos de salud y ayudarlo a desarrollar un plan para lograrlos. Como miembro del programa, usted se beneficiará al tener un encargado de caso que: Le escuche y se tome el tiempo de familiarizarse con sus necesidades específicas Le ayude a hacer un plan de cuidado para lograr sus objetivos de cuidado de la salud Use las normas de práctica clínica para encontrar el tratamiento correcto para usted o su hijo. Las normas de práctica clínica ayudan a los proveedores y a nuestros encargados de caso a encontrar el mejor plan de tratamiento para usted o su hijo Le dé las herramientas, apoyo y recursos comunitarios que puedan ayudarlo a mejorar su calidad de vida Le proporcione información de salud para ayudarlo a tomar mejores decisiones Le ayude a coordinar cuidado con sus proveedores Como miembro de Amerigroup inscrito en nuestro programa de manejo de enfermedades, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Usted tiene derecho a: Tener información sobre: - Amerigroup y todos nuestros programas y servicios - La educación y experiencia laboral de nuestro personal - Los contratos que tenemos con otras empresas o agencias Negarse a formar parte o cancelar la inscripción en programas y servicios que ofrecemos. Conocer cuál encargado de caso está manejando sus servicios de manejo de enfermedades. Pedir que su encargado de caso sea cambiado. Obtener ayuda de nosotros para tomar decisiones con sus doctores sobre su cuidado de la salud. Conocer todos los tratamientos relacionados con la DMCCU. Esto incluye cualquier cosa mencionada en las normas de práctica clínica ya sea que estén cubiertas o no por Amerigroup. Hablar con su doctor sobre todas las opciones de tratamiento. Que sus datos personales y su información médica se mantengan en privado. Ser tratado con cortesía y respeto por el personal de Amerigroup. Presentar reclamos ante nosotros. Recibir ayuda sobre cómo usar el proceso de reclamo. Esto incluye nuestros periodos de tiempo y estándares para responder y resolver problemas. Recibir información que sea clara y fácil de entender. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

45 Se le exhorta a: Seguir las sugerencias sobre el cuidado de la salud que ofrecemos. Darnos la información necesaria para poder brindar nuestros servicios. Informarnos y a sus doctores si decide cancelar su inscripción en el programa DMCCU. Si tiene uno de los problemas de salud listados arriba o si desea obtener más información sobre nuestro programa DMCCU: Visite nuestro sitio web en Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora del Este para: - Hablar con un encargado de caso de DMCCU - Pedir una copia de la información de DMCCU que encuentra en línea - Pedir una copia de nuestras normas de práctica clínica (usadas para encontrar un plan de tratamiento) Unirse al programa DMCCU puede ser su primer paso en el camino hacia una mejor salud. Servicios de manejo de caso Tenemos encargados de caso para ayudarle a entender y atender su condición. Su PCP lo ayudará con su condición especial, pero también es importante que usted aprenda a cuidarse usted mismo. Durante nuestra llamada de bienvenida, averiguaremos si usted o su hijo necesitan servicios de manejo de caso. Si necesita servicios de manejo de caso, lo referiremos a un encargado de caso. Su encargado de caso trabajará con usted y su PCP para preparar un plan de cuidado para su condición. Si piensa que necesita servicios de manejo de caso, llame a Servicios al Miembro y lo referiremos al departamento de manejo de caso. Nuestros encargados de caso también pueden llamarlo si: Su PCP piensa que usted se beneficiaría del programa Usted es dado de alta del hospital y necesita cierta coordinación de cuidado de seguimiento Vemos que usted acude frecuentemente a la sala de emergencias para cuidado no urgente que puede ser manejado por su PCP Llama a nuestra 24-hour Nurse HelpLine y necesita seguimiento adicional para cuidado corriente Su encargado de caso puede ayudar con: Preparación de servicios de cuidado de la salud Referidos y autorizaciones previas Revisión de su plan de cuidado según se necesite También podemos llamarlo para participar en nuestro programa de manejo de caso complejo. El manejo de caso complejo es para miembros con condiciones físicas o mentales graves que necesitan más coordinación de cuidado. Usamos datos para determinar cuáles miembros son elegibles para este programa. Vea la sección de Beneficios de cuidado de la salud de Amerigroup para obtener más información sobre servicios de manejo de caso. Una enfermera o trabajador social podrá llamarlo para: Preguntarle si desea participar en manejo de caso GA-MHB GA MHB ENG 06.17

46 Educarlo sobre lo que podemos ofrecer a través del programa Hablarle sobre su salud y cómo está usted manejando otros aspectos de su vida Equipos médicos duraderos Ayudamos a coordinar sus beneficios de equipos médicos duraderos (DME). Los DME son artículos como: Sillas de rueda (manuales y eléctricas) Camas de hospital Herramientas de tracción Bastones, muletas y caminadoras Máquinas renales Ventiladores Monitores Colchones de presión Elevadores Nebulizadores Sábanas blancas y luces blancas Su PCP debe obtener autorización previa para estos beneficios. Llame a Servicios al Miembro al si tiene preguntas sobre equipos DME. Administración de la calidad Amerigroup tiene un programa de administración de la calidad que chequea la calidad del cuidado y los servicios brindados a nuestros miembros. Deseamos saber con qué aspectos está de acuerdo y con cuáles no. Sus ideas nos ayudarán a mejorar nuestro plan. Puede llamar al departamento de Administración de la calidad al de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. También puede pedir información sobre el programa. También le ofrecemos una forma para estar conscientes de la seguridad del cuidado de la salud. Usted puede obtener información sobre todos los hospitales de nuestra red en Este sitio web le ayudará a comparar el cuidado que estos hospitales ofrecen. Violencia doméstica La violencia doméstica constituye abuso. El abuso es perjudicial. Además, es peligroso. Nunca es correcto que alguien lo golpee. Nunca es correcto que alguien le haga sentir miedo. La violencia doméstica le ocasiona perjuicios y daños a propósito. La violencia doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y afectarlo a usted. Si siente que puede ser víctima de abuso, llame o hable con su PCP. Su PCP puede hablar con usted sobre la violencia doméstica. Él o ella pueden ayudarle a entender que usted no ha hecho nada para merecer abuso. Consejos de seguridad para su protección: Si lo hieren, llame a su PCP. Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita cuidado de emergencia. Vea la sección Cuidado de emergencia para obtener más información. Tenga un plan para saber cómo puede ir a un lugar seguro (como un albergue para mujeres, o la casa de un amigo o pariente). Siempre tenga empacada una maleta pequeña. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

47 Entregue su bolsa a una amiga para que la guarde hasta que usted la necesite. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a nuestra Nurse HelpLine al o a la National Domestic Violence hotline al MENORES Para la mayoría de nuestros miembros menores de 18 años, los doctores y hospitales que trabajan con nosotros no brindan cuidado sin el consentimiento del padre, madre o tutor legal. Esto no se aplica en caso de necesitar cuidado de emergencia. Los padres o tutores legales también tienen el derecho a conocer los registros médicos de sus hijos. Los miembros de 12 a 17 años de edad pueden pedir a su doctor que sus padres no sean informados de sus registros médicos a menos que los padres pidan al doctor que se los muestren. Estas reglas no se aplican a los menores emancipados. Los miembros menores de 18 años pueden ser menores emancipados si: Están casados Son declarados emancipados mediante una orden de la corte Los menores emancipados pueden tomar sus propias decisiones sobre su cuidado médico y el cuidado médico de sus hijos. Los padres no tienen derecho a ver los registros médicos de los menores emancipados. También los menores emancipados pueden firmar un documento llamado poder duradero. Este documento les permitirá designar una persona para que tome decisiones cuando ellos no puedan hacerlo. Pregunte a su PCP sobre estos formularios. Además, vea la siguiente sección, Georgia Advance Directive for Health Care Act. GEORGIA ADVANCE DIRECTIVE FOR HEALTH CARE ACT Cómo preparar un testamento en vida (directiva anticipada) Los menores emancipados y los miembros de más de 18 años tienen derechos bajo la Georgia Advance Directive for Health Care Act. Usted tiene derecho a: Controlar todos los aspectos de su cuidado y tratamiento Rechazar el tratamiento que no desea Recibir el cuidado que desea Pedir el retiro de tratamiento médico La Georgia Advance Directive for Health Care Act tiene tres partes: La primera parte le permite elegir una persona para tomar decisiones por usted cuando no pueda hacerlo usted mismo; esta persona se denomina agente de cuidado de la salud. La segunda parte le permite tomar decisiones sobre recibir el cuidado que desea si está demasiado enfermo para decidir por usted mismo. La tercera parte le permite elegir a alguien que haya designado como su tutor si una corte dice que esto es necesario. Si desea firmar un formulario de Directiva anticipada para cuidado de la salud, usted puede: Pedir el formulario a su proveedor de cuidado primario (PCP) GA-MHB GA MHB ENG 06.17

48 Llame a Servicios al Miembro al (TTY 711) para que le den el formulario Lleve o envíe por correo el formulario completado a su PCP o especialista quien sabrá entonces la clase de cuidado que usted desea tener. Puede cambiar de opinión en cualquier momento. De ser así, llame a su PCP para retirar el formulario de su registro médico. Llene y firme un nuevo formulario si desea hacer cambios. Recuerde: Dar una copia del formulario completado a su agencia de cuidado de la salud, su familia y su médico Conservar una copia en casa en un lugar donde pueda ser fácilmente encontrada de ser necesario Revisar el formulario con regularidad para estar seguro de que dice lo que usted desea Usted puede obtener una copia de la Georgia Advance Directive for Health Care Act visitando en línea Puede pedir una copia de este formulario y sus instrucciones sin costo escribiendo a la Georgia Division of Aging Services a: Georgia DHS Division of Aging Services 2 Peachtree St. NW Suite Atlanta, GA Si tiene preguntas o necesita más información, llame al especialista de información y referido de la División al Si usted firmó una directiva anticipada y piensa que un doctor u hospital no ha seguido las instrucciones que contiene, puede presentar un reclamo. Puede llamar al Department of Community Health al También puede escribir a: Regulation Division Complaints and Investigations Healthcare Facility Department of Community Health 2 Peachtree St. NW Atlanta, GA RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES Reclamos y quejas Un reclamo o queja es una expresión de insatisfacción oral o escrita sobre servicios o el cuidado que recibió. Temas posibles para quejas incluyen: Calidad de cuidado o servicios proporcionados Descortesía de un proveedor o empleado Falta de respeto a sus derechos Todos los niveles de quejas deben ser completados en un plazo de 90 días calendario. Llame a Servicios al Miembro si tiene preguntas o dudas sobre servicios o proveedores de la red. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

49 Amerigroup intentará resolver su reclamo por teléfono. Si no podemos solucionar el problema durante la llamada, puede presentar una queja. Un representante de Servicios al Miembro puede ofrecer: Ayuda para redactar y presentar una carta de queja Traducciones en otro idioma Ayuda para personas ciegas o que tienen poca visión Líneas TDD/TTY para personas sordas o con problemas auditivos gratuitamente al 711 Usted, su padre, su tutor legal o su representante autorizado (una persona que usted prefiera que lo ayude) pueden presentar una queja. Su médico no puede presentar una queja por usted. Para presentar una queja, usted o su representante pueden llamarnos, enviarnos un fax o una carta. Puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711) para que le den ayuda con la escritura de la carta. Los miembros de Asistencia para adopción en el programa Georgia Families 360 SM pueden llamar a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al (TTY 711). Envíe su carta a: Appeal and Grievance Department Amerigroup Community Care 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA Fax: Le enviaremos una carta en un plazo de 10 días laborales para informarle que recibimos su queja. Si necesita una traducción oral, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711). Analizaremos su queja al recibirla. Le enviaremos una carta en un plazo de 90 días calendario a partir de cuando nos notificó su queja o antes si su condición médica lo requiere. Esta carta le informará la decisión que tome Amerigroup y los motivos para nuestra decisión. Proceso de apelación Una apelación es una solicitud que usted hace cuando no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre su cuidado. En ocasiones, es posible que digamos que no pagaremos el cuidado que ha sido recomendado por su doctor. Usted o su padre, tutor legal o representante autorizado pueden pedir una apelación si: Denegamos o limitamos un servicio que usted o su doctor nos pidió aprobar Reducimos, suspendemos o detenemos servicios que usted ha estado recibiendo y que ya aprobamos No pagamos por los servicios de cuidado de la salud que usted recibe No brindamos servicios en el periodo de tiempo requerido No le damos a usted una decisión sobre una apelación que ya presentó en el periodo de tiempo requerido GA-MHB GA MHB ENG 06.17

50 No le dejamos ejercer su derecho a recibir servicios de proveedores que no trabajan con nuestro plan de salud. Esto es cuando usted vive en un área con un solo plan de salud. Denegamos su solicitud para disputar un cargo financiero. Esto incluye su porcentaje de los costos, copagos, pagos mensuales, deducibles y otros cargos financieros de miembro Recibirá una carta de nosotros cuando suceda alguna de estas acciones. Esta carta se denomina determinación de beneficios adversa. La determinación de beneficios adversa le informará cómo y por qué tomamos nuestra decisión. Puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión. Debe presentar una apelación en un plazo de 60 días calendario desde la fecha de su carta de determinación de beneficios adversa. Hay tres formas para pedir una revisión administrativa: 1. Puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711). Le enviaremos un formulario de apelación. Complete todo el formulario y envíenoslo por correo a la dirección a continuación. Debe dar seguimiento con una solicitud firmada por escrito. Dígale a su doctor que nos envíe su información médica sobre este servicio. 2. Puede enviar por fax una carta a Administración de la calidad al Puede enviarnos una carta a la dirección a continuación. Puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711) para que le den ayuda con la escritura de la carta. Incluya información tal como el cuidado que está buscando y las personas involucradas. Dígale a su doctor que nos envíe su información médica sobre este servicio. La dirección es: Appeals Amerigroup Community Care P.O. Box Virginia Beach, VA Le enviaremos una carta en un plazo de 10 días laborales después de recibir su solicitud de apelación. Le informaremos que recibimos su apelación. Si no nos envía su solicitud de apelación en un plazo de 60 días de la fecha de la carta de Determinación de beneficios adversa, su solicitud será denegada. Si esto sucede, le enviaremos una carta. Responderemos a su solicitud de apelación con base en el tipo de apelación que presenta. Para servicios por condiciones que amenazan la vida o urgentes también conocidos como apelaciones aceleradas, responderemos en un plazo de 72 horas de la solicitud de apelación. Para servicios que no son de emergencia también conocidos como apelaciones estándares, responderemos en un plazo de 30 días calendario de la solicitud de apelación. Un doctor que no haya visto su caso antes examinará su solicitud de apelación. Este doctor: Tomará la decisión sobre su apelación Reportará a un doctor que no haya examinado su caso en el pasado GA-MHB GA MHB ENG 06.17

51 En cualquier momento durante el proceso de revisión administrativa, usted o su representante pueden: Tener derecho a acceder a copias de todos los documentos relacionados con su apelación Tener derecho a copias de todos los documentos relacionados con su apelación gratuitamente Proporcionar información o datos adicionales a Amerigroup en persona o por escrito Obtener una copia, gratuitamente, de todas las guías, lineamientos, criterios o protocolos de beneficios que utilizamos para decidir su apelación Si necesita darnos más información, puede pedirnos hasta 14 días calendario más. De ser necesario, también podemos pedir 14 días calendario más para tomar una decisión sobre una apelación estándar. Si necesitamos más tiempo, le enviaremos una carta diciéndole el por qué. Lo haremos si sentimos que se necesita más información y es para su beneficio. Si necesita una traducción oral, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711). Un representante de Servicios al Miembro puede dar: Ayuda para redactar una solicitud de apelación Ayuda para presentar una apelación Traducción oral de otros idiomas Ayuda para personas ciegas o que tienen poca visión Una línea gratuita de TTY para personas sordas o que tienen dificultades auditivas está disponible llamando al 711. Apelaciones aceleradas Una apelación acelerada es una apelación que le da una decisión rápida. Puede haber ocasiones cuando usted o su proveedor querrán que tomemos una decisión más rápida de la apelación. Esto podría ser porque usted o su doctor estiman que tomar el tiempo para el proceso de apelación estándar podría perjudicar gravemente su vida o su salud. Responderemos a su solicitud de apelación acelerada en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud. Si su condición de salud lo exige, será más antes. Usted, su representante autorizado o su doctor pueden pedir una apelación acelerada en dos formas: 1. Puede llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711) (no se necesita una solicitud por escrito) 2. Puede enviar por fax una carta a Administración de la calidad al Tiene derecho a presentar comentarios escritos, documentos u otra información, tal como registros médicos o cartas de proveedores que podrían ayudar a su apelación. Debe hacerlo en un plazo de 72 horas de su solicitud para una apelación acelerada. Si usted pide una apelación acelerada y no estamos de acuerdo con que su solicitud para una apelación deba ser acelerada, lo llamaremos inmediatamente. Le enviaremos una carta en un plazo de dos días calendario para informarle cómo se tomó la decisión. También le informaremos que su solicitud de apelación será revisada a través del proceso de revisión estándar. Vea la sección Apelaciones para obtener ayuda. Puede presentar una queja si no está de acuerdo con esta decisión llamando a Servicios al Miembro al (TTY 711). GA-MHB GA MHB ENG 06.17

52 AUDIENCIA IMPARCIAL DEL ESTADO Miembros elegibles de Medicaid Si no está de acuerdo con nuestra decisión de la apelación, puede pedir una audiencia imparcial del estado con un juez de derecho administrativo. Puede pedir una audiencia solo después de que haya recibido la carta de Resolución de apelación. Debe pedir una audiencia en un plazo de 120 días desde la fecha de la carta de resolución de apelación. Su proveedor no puede pedir una audiencia por usted a menos que usted lo designe como su representante personal. Para pedir una audiencia, envíe una carta a: Amerigroup Community Care Quality Management Department State Fair Hearing 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA En cualquier momento durante el proceso de audiencia imparcial del estado, usted o su representante pueden: Obtener y examinar una copia de los documentos que serán usados para la revisión Proporcionar información o datos adicionales a Amerigroup en persona o por escrito Puede pedir una continuación de beneficios durante el proceso de la audiencia imparcial del estado. Vea la sección de Continuación de beneficios para obtener ayuda. La decisión a la que se llegue en una audiencia imparcial del estado será final. También puede presentar su reclamo ante el Department of Insurance. Su dirección está listada a continuación. Department of Insurance 2 Martin Luther King, Jr. Drive West Tower, Suite 704 Atlanta, GA La información de teléfono y fax del Department of Insurance es: Teléfono local: Línea gratuita: Fax: La Office of State Administrative Hearings le informará la hora, lugar y fecha de la audiencia. Un juez de derecho administrativo celebrará la audiencia. Puede hablar por usted mismo o dejar que un amigo o familiar hable por usted. Puede recibir ayuda de un abogado. Además, tal vez pueda obtener ayuda legal gratuita. Si desea un abogado, llame a uno de estos números telefónicos: Atlanta Legal Aid: (Condados DeKalb-Gwinnett) (Condado Cobb) GA-MHB GA MHB ENG 06.17

53 (Condado Fulton) (Condados South Fulton-Clayton) (Condado Gwinnett) Programa Georgia Legal Services: Georgia Advocacy Office: State Ombudsman Office: También puede pedir servicios gratuitos de mediación después de haber presentado una solicitud de audiencia. Llame al Acataremos la decisión de la audiencia imparcial del estado. Comité formal de quejas (miembros de PeachCare for Kids ) Si no está de acuerdo con nuestra decisión de la apelación, puede pedir una Revisión formal del comité de quejas del Department of Community Health (DCH). Puede pedir una revisión solo después de que haya recibido la carta de resolución de apelación. Debe pedir una revisión en un plazo de 120 días desde la fecha de la carta de resolución de apelación. Su proveedor no puede pedir una revisión por usted a menos que usted lo designe como su representante personal. Para pedir una revisión del Comité formal de quejas, envíe una carta a: Department of Community Health PeachCare for Kids Administrative Review Request 2 Peachtree St., 37th Floor Atlanta, GA Puede pedir una continuación de beneficios durante el proceso formal del comité de quejas. Vea la sección de Continuación de beneficios para obtener ayuda. El resultado alcanzado por la revisión del Comité formal de quejas del DCH será definitivo. Acataremos la decisión del Comité formal de quejas del DCH. ENLACE DE LA OFFICE OF THE OMBUSDMAN Qué es la Office of the Ombudsman? La Managed Care Office of the Ombudsman de Amerigroup ayuda a solucionar problemas desde un punto de vista neutral para garantizar que nuestros miembros reciban todos los servicios cubiertos necesarios por motivos médicos. El Ombudsman brinda una voz para hablar y actuar a nombre de los miembros de Amerigroup. Ellos se aseguran de que su voz sea escuchada. El Enlace del Ombudsman revisa y soluciona reclamos hechos por o a nombre de miembros de Amerigroup. Cualquier miembro preocupado también puede llamar para expresar sus preocupaciones y reclamos a través del Ombudsman de Amerigroup. Qué hace la Office of the Ombudsman de Amerigroup? Escucha sus preocupaciones Sirve como recurso objetivo para solucionar problemas de cuidado de la salud Reúne información adicional relacionada con su preocupación GA-MHB GA MHB ENG 06.17

54 Ayuda a los miembros con problemas urgentes de inscripción y cancelación de inscripción Ofrece información y referidos Identifica formas para mejorar la efectividad de los servicios de cuidado de la salud Educa a los miembros sobre cómo usar efectivamente el sistema de cuidado de la salud Ayuda a hacer un plan para abordar preocupaciones y hace sugerencias Se puede comunicar con el Amerigroup Ombudsman al: Teléfono Correo electrónico helpomb@amerigroup.com Fax CONTINUACIÓN DE BENEFICIOS Puede pedirle a Amerigroup que continúe cubriendo sus beneficios durante el proceso de apelación, audiencia imparcial del estado o comité formal de quejas. En caso de que le nieguen o reduzcan la cobertura de un servicio que está recibiendo y desea continuar ese servicio durante su apelación, audiencia imparcial del estado comité formal de quejas, puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711) para solicitarlo. Debe llamar para pedirnos que continuemos sus beneficios en un plazo de 10 días calendario de cuando le enviamos por correo la notificación que decía que no cubriríamos o pagaríamos por un servicio. Debemos continuar la cobertura de sus beneficios hasta: Que retire la solicitud de apelación, audiencia imparcial del estado o comité formal de quejas Que hayan pasado diez días calendario desde la fecha de la carta de resolución de la apelación y usted no ha hecho una solicitud para una audiencia imparcial del estado o revisión del comité formal de quejas con continuación de beneficios hasta que se llegue a una decisión de la audiencia de derecho administrativo o decisión del comité formal de quejas Que se llegue a una decisión de la apelación, audiencia imparcial del estado o comité formal de quejas y no sea a su favor Que expire la autorización o llegue a los límites de su servicio Es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la decisión final no es a su favor. Si se toma una decisión a su favor como resultado de su apelación, Amerigroup autorizará y pagará los servicios que antes dijimos que no cubriríamos. Revisiones de pagos Si recibe un servicio de un proveedor y no pagamos por ese servicio, podemos enviarle una notificación denominada Explicación de beneficios (EOB). Esta no es una factura. La EOB le informará: La fecha en que recibió el servicio El tipo de servicio que era El motivo por el que no podemos pagar por el servicio GA-MHB GA MHB ENG 06.17

55 El proveedor, el lugar de cuidado de la salud o la persona que le proporcionó este servicio recibirán una notificación denominada Explicación de pago. Si recibe una EOB, no tiene que llamar ni hacer nada en ese momento. Puede llamar si lo desea o si su proveedor está en desacuerdo con la decisión. Puede pedirle a Amerigroup que considere nuevamente el servicio que manifestamos que no pagaríamos. Debe pedírnoslo en un plazo de 30 días calendario después de recibir la EOB. Para hacerlo, usted o su doctor pueden llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al (TTY 711). Usted o su doctor también pueden enviar por correo su solicitud e información médica del servicio a: Appeal and Grievance Department Amerigroup Community Care 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA Podemos aceptar su solicitud por teléfono, pero también debe presentarla luego por escrito. Usted tiene derecho a presentar una queja. Vea la sección Reclamos, quejas y apelaciones para obtener ayuda. OTRA INFORMACIÓN Si se muda Debe llamar a su asistente social del Department of Family and Children Services tan pronto se mude para informarles su nueva dirección. Una vez llame a COMPASS al , luego debe llamar a Servicios al Miembro al Continuará recibiendo servicios de cuidado de la salud a través de nosotros en su área actual hasta que la dirección sea cambiada. Debe llamar a Amerigroup antes de que pueda recibir cualquier servicio en su nueva área, a menos que sea una emergencia. Si el tamaño de su familia cambia Debe llamar al Department of Family and Children Services si el tamaño de su familia cambia. Llame a COMPASS al , luego debe llamar a Servicios al Miembro al Renueve sus beneficios de Medicaid o los de PeachCare for Kids de su hijo a tiempo Siga recibiendo el cuidado adecuado. No pierda sus beneficios de cuidado de la salud! Podría perder sus beneficios aún si todavía califica si no los renueva. Usted debe renovar su elegibilidad y/o la de su hijo para Medicaid cada 12 meses o la de su hijo para PeachCare for Kids cada 12 meses. La oficina del Department of Family and Children Services de su condado o PeachCare for Kids le enviarán una carta cuando sea tiempo para renovar sus beneficios de Medicaid o PeachCare for Kids. Es importante que siga las instrucciones de esta carta. Si necesita ayuda, llame a COMPASS al o a Servicios al Miembro al (TTY 711). Si no renueva sus beneficios y/o los de su hijo antes de la fecha indicada en la carta, usted y/o su hijo tal vez pierdan sus beneficios de cuidado de la salud. Si necesita ayuda o para averiguar la fecha en que necesita renovar sus beneficios, llame a la oficina del DFCS de su localidad. Deseamos que siga recibiendo nuestros beneficios de cuidado de la salud si todavía califica. La salud de su familia es muy importante para nosotros. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

56 Si ya no es elegible para Medicaid o PeachCare for Kids Su inscripción en Amerigroup será cancelada si ya no es elegible para Medicaid o PeachCare for Kids. Podría calificar para seguro bajo la Affordable Care Act si es un adulto y ya no es elegible para Medicaid. Visite para obtener más información. Si tiene hijos que ya no son elegibles para Medicaid basado en sus ingresos, entonces sus hijos podrían calificar para PeachCare for Kids. Para saber más, llame a la línea gratuita de PeachCare for Kids al GA-PEACH ( ). Cómo cancelar su inscripción en Amerigroup Si no está de acuerdo con algo sobre Amerigroup, llame a Servicios al Miembro. Trabajaremos con usted para intentar solucionar el problema. Si aún no está satisfecho, puede cambiarse a otro plan de salud. Puede cambiar de plan de salud sin causa justificada durante sus primeros 90 días de inscripción. Después de eso, puede cambiar de plan de salud cada 12 meses. Los miembros pueden solicitar la cancelación de la inscripción por causa justificada en cualquier momento. Llame a Servicios al Miembro para obtener formularios y asistencia para cancelación de inscripción. Si su solicitud de cancelación de inscripción es recibida por correo entre el 1 y el 15 del mes, su cancelación de inscripción será efectiva el primer día del mes siguiente. Si su solicitud de cancelación de inscripción es recibida por correo entre el 16 y el 31 del mes, la cancelación de su inscripción será efectiva el primer día del segundo mes después de que la solicitud fue recibida. Por ejemplo, si su solicitud de cancelación de inscripción es recibida el 15 de abril, la cancelación de su inscripción será efectiva el 1 de mayo. Si su solicitud de cancelación de inscripción es recibida el 16 de abril, la cancelación de su inscripción será efectiva el 1 de junio. Motivos por los que su inscripción en Amerigroup puede ser cancelada Hay varios motivos por los que su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada sin que lo pida. Están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió. Su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada inmediatamente si: Ya no es elegible para Medicaid El Georgia Department of Community Health (DCH) cancela su inscripción Deja que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup Usted se muda fuera del estado Es enviado a la cárcel o a prisión Es colocado en un centro de enfermería de largo plazo, programa Community-Based Alternative for Youth (CBAY), institución estatal o centro de cuidados intermedios para personas con retardo mental Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, llame por ayuda a nuestro departamento de Servicios al Miembro al (TTY 711). Si recibe una factura Presente siempre su tarjeta de identificación de Amerigroup o la tarjeta actual de Medicaid o PeachCare for Kids cuando acuda al doctor, vaya al hospital o se realice análisis. Incluso si su doctor le indicó que asistiera, debe presentar su tarjeta de identificación de Amerigroup o su tarjeta actual de Medicaid o PeachCare for Kids para asegurarse de que no se le facturen los servicios cubiertos por Amerigroup. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

57 No tiene que mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup antes de recibir cuidado de emergencia. Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que informe que se le ha enviado una factura. Envíe la carta a la dirección a continuación: Amerigroup Community Care Quality Management Department 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA Los miembros que tengan una condición médica de emergencia no son responsables por el pago de exámenes diagnósticos y tratamientos subsiguientes necesarios para diagnosticar la condición específica o para estabilizar al miembro. Si necesita ayuda para entender esta u otra información en este manual, llame a nuestro departamento de Servicios al Miembro al (TTY 711). Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios) Llame a Servicios al Miembro si usted o sus hijos tienen otro seguro. Se le debe facturar al otro plan de seguro sus servicios de cuidado de la salud antes de que le puedan facturar a Amerigroup. Amerigroup trabajará con el otro plan de seguro en relación con el pago de estos servicios. Cambios en su cobertura de Amerigroup Algunas veces, es posible que tengamos que hacer cambios en nuestros servicios cubiertos o en los doctores y hospitales que trabajan con nosotros. Le enviaremos una carta por correo cuando hacemos cambios en los beneficios o servicios en su plan. El consultorio de su PCP puede mudarse, cerrar o dejar de trabajar con nosotros. Si sucede esto, lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle. También podemos ayudarlo a escoger un nuevo PCP. Puede llamar a Servicios al Miembro si tiene alguna pregunta. Servicios al Miembro también puede enviarle una lista actualizada de los doctores de nuestra red. Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer Deseamos saber con qué aspectos de Amerigroup está de acuerdo y con cuáles no. Sus ideas nos ayudarán a mejorar. Llame a Servicios al Miembro para contarnos sus ideas. Servicios al Miembro está disponible de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. para servirle. También puede enviar una carta a: Amerigroup Community Care 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA Tenemos un grupo de miembros que se reúnen trimestralmente para darnos sus ideas. Estas reuniones se denominan reuniones consultivas de miembros. Es una oportunidad para que usted obtenga más información sobre nosotros, haga preguntas y proporcione sugerencias para mejorar. Si desea participar en este grupo, llame a Servicios al Miembro. También enviamos encuestas a algunos miembros. Las encuestas hacen preguntas acerca de qué aspectos de nosotros le gustan y cuáles no. Si le enviamos una encuesta, complétela y envíela de GA-MHB GA MHB ENG 06.17

58 vuelta. Nuestro personal también puede llamar para preguntar lo que le gusta y no le gusta acerca de su plan. Dígales lo que piensa. Sus ideas pueden ayudarnos a mejorar. Cómo pagamos a los proveedores Los diferentes proveedores de nuestra red han acordado con nosotros recibir sus pagos de formas diferentes. Su proveedor puede ser pagado: Cada vez que él o ella lo atiende (pago por servicio) Un pago fijo cada mes por cada miembro de Amerigroup, independientemente de si el miembro recibe o no servicios (capitación) Estas clases de pago pueden incluir formas de ganar más dinero. Esta clase de pago está basada en diferentes factores como la satisfacción del miembro, calidad de cuidado, accesibilidad y disponibilidad. Póngase en contacto con nosotros para saber más sobre cómo: Les pagamos a nuestros doctores contratados y otros proveedores que trabajan con nosotros Se organiza y maneja nuestro plan Llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). O escríbanos a: Amerigroup Community Care 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA Acerca de la Georgia Health Information Network (GaHIN) La Georgia Health Information Network (GaHIN) es un intercambio de información de salud (HIE). Un HIE: Reúne a proveedores y entornos de cuidado de la salud para mejorar el cuidado del paciente Permite a los proveedores de cuidado de la salud aprobados compartir los registros electrónicos de salud de sus pacientes entre sí según se necesite Somos un miembro orgulloso de la GaHIN. La visión de la GaHIN es crear una Georgia más saludable a través del uso y el intercambio de información electrónica de salud. Esto ayudará a: Mejorar el cuidado de la salud para todas las personas que viven en Georgia Que los proveedores y planes de salud, como Amerigroup, manejen mejor su salud y bienestar La GaHIN puede ayudarle a usted y a su familia a: Recibir cuidado preventivo a tiempo su doctor puede rastrear fácilmente sus chequeos, medicamentos y vacunas. Evitar llenar largos formularios de historial médico o tratar de recordar sus medicamentos en emergencias, sus doctores pueden recibir rápidamente información de usted (o su hijo). Mantener sus registros médicos más privados los registros se envían electrónicamente en lugar de por fax, teléfono o correo regular. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

59 Recibir las mejores decisiones de tratamiento posibles todos sus doctores tendrán un panorama completo de su historial médico y su condición. Mantener sus registros de salud a salvo de desastres, tales como inundaciones no hay riesgo de perder radiografías, MRIs u otros informes en su historial médico. Todos los proveedores de GaHIN informarán a los pacientes que están participando en un HIE. Cuando visita a un proveedor que participa en un HIE, recibirá una notificación sobre eso. La notificación puede llegar con la notificación de privacidad de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) del proveedor. Puede pedir una copia de la notificación de prácticas de privacidad de su proveedor. Solo los miembros aprobados de GaHIN y la red nacional de HIE tienen acceso a los registros médicos de los pacientes. Esto es según se necesite. Todos los proveedores en GaHIN tienen que seguir: Las leyes y reglas de la HIPAA Las reglas para asegurar que sus registros de salud se mantienen seguros, protegidos y en privacidad Puede optar por no compartir sus registros a través de la HIE en cualquier momento. Solo llene un formulario de exclusión de su doctor. Si decide excluirse, los proveedores no pueden usar la GaHIN para compartir sus registros de salud. Si se excluye y desea volver a incluirse, infórmele a su proveedor. Para obtener más información sobre la GaHIN, visite GA-MHB GA MHB ENG 06.17

60 SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP Sus derechos Nuestros miembros tienen derecho a: Recibir notificación oportuna y apropiada; debe recibir notificación por escrito antes de que emprendamos cualquier acción para finalizar su cobertura de Amerigroup. Obtener una audiencia imparcial de Medicaid si no está de acuerdo con una decisión que tomemos sobre su cobertura de cuidado de la salud. Obtener una copia del manual del miembro y otros materiales en su propio idioma. Obtener una copia de la Notificación de prácticas de privacidad que le informa sus derechos sobre la información médica protegida (PHI) y nuestra responsabilidad de proteger su PHI. Esto incluye el derecho a saber cómo manejamos, usamos y compartimos su PHI. Las Normas de privacidad de la HIPPA definen PHI como información que: - Lo identifica a usted o que puede ser usada para identificarlo - Provenga de usted o que haya sido creada o recibida por un proveedor de cuidado de la salud, un plan de salud, su empleador o un centro de documentación de cuidado de la salud - Tiene que ver con su condición física o de salud mental, la forma en que se le provee cuidado de la salud o cómo se paga el cuidado de la salud que le proveen Información sobre los beneficios médicos y de farmacia. Tener acceso a proveedores que trabajan con nuestro plan. Saber cómo obtener un directorio actual de doctores que trabajan con nuestro plan. Saber cómo cambiar su PCP. Obtener información acerca de sus doctores de Amerigroup y otros proveedores que trabajan con nuestro plan; llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). Elegir a cualquiera de los especialistas de nuestra red de Amerigroup. Ser referido a especialistas que tengan experiencia con el tratamiento de discapacidades si usted tiene discapacidades crónicas. Tener acceso a un PCP o a un PCP de respaldo las 24 horas al día, 365 días al año para recibir cuidado urgente; esta información está en su tarjeta de identificación de miembro. Llamar al 911 sin recibir nuestro permiso si tiene una situación de emergencia. Acceso directo a cuidado de la salud de rutina y preventivo para mujeres (obstetricia/ginecología). Que un doctor tome la decisión de denegar o limitar su cobertura. No tener ley del silencio, que significa que los doctores son libres de conversar sobre todas las opciones de tratamiento médico, incluso si no son servicios cubiertos. Saber cómo les pagamos a los doctores, de modo que sepa si hay incentivos o desincentivos financieros amarrados a las decisiones médicas. Saber cómo presentar un reclamo ante Amerigroup. Saber cómo pedirnos una apelación de una decisión de no pagar por un servicio o limitar la cobertura. Saber que usted o su doctor no pueden ser penalizados por presentar un reclamo o una solicitud de revisión administrativa. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

61 Ser tratado con respeto y dignidad por parte de los proveedores de cuidado de la salud, su personal y todas las personas empleadas por nuestra empresa. De conformidad con la ley federal (42 CFR ), usted tiene derecho a recibir información en una forma y formato que sea fácil de entender, tal como: - Materiales en su idioma habitual que no sea inglés - Manual del miembro - Información de beneficios del plan (médicos y de farmacia) - Servicios de interpretación oral gratuitamente - Información sobre cancelación de inscripción - Información aplicable de costo compartido (excluye DJJ y FC) - Acceso a proveedores de la red y cómo cambiar su PCP y obtener un directorio de proveedores - Acceso de planes de incentivos para los médicos a petición Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento como medida de fuerza, disciplina, conveniencia o venganza. Tener información sobre Amerigroup, nuestros servicios, políticas y procedimientos, proveedores, los derechos y responsabilidades del miembro y cualquier cambio realizado. Conversar sobre su registro médico con su PCP; usted puede solicitar un resumen de ese registro. Rechazar el tratamiento en la medida de la ley y estar consciente de los resultados. Esto incluye el derecho a rechazar ser parte de investigación. Decidir por adelantado la clase de cuidado que desea si se enferma, queda lesionado o gravemente enfermo dando a Amerigroup su directiva anticipada. Decidir por adelantado la persona que desea que tome decisiones sobre su cuidado, en caso de que usted no pueda hacerlo mediante un poder notarial duradero. Esperar que sus registros y comunicaciones sean tratados confidencialmente y no sean divulgados sin su permiso. Si usted es mayor de 18 años, esperar poder participar en y tomar decisiones sobre su propio cuidado de la salud y el de su hijo. - Si usted es menor de 18 años, esperar poder participar en y tomar decisiones sobre su propio cuidado de la salud y el de su hijo si usted está casado o es declarado emancipado por una orden de la corte. Elegir un proveedor de cuidado primario (PCP), elegir un nuevo PCP y conservar la privacidad durante una visita a un doctor. Que su información médica sea entregada a una persona que usted elija para coordinar el cuidado cuando usted no pueda hacerlo o que se la entreguen a una persona que esté legalmente autorizada cuando debido a problemas relacionados con su salud, no se recomiende proporcionarle dicha información a usted. Según lo requiera la ley federal (42 CFR hasta ), tener servicios médicos a su disposición, incluyendo coordinación de cuidado, acceso a especialistas y autorización de servicios. Estar libre de responsabilidad y recibir facturas de proveedores por servicios necesarios por motivos médicos o cubiertos que autorizamos o cubrimos, pero para los cuales el proveedor no fue pagado. Información acerca de costo compartido. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

62 Solo ser responsable por copagos según lo descrito en este manual del miembro. Estar libre de cualquier deuda de Amerigroup en caso de insolvencia y responsabilidad por servicios cubiertos en los que el estado no pague a Amerigroup. Estar libre de pago por servicios cubiertos en los que el pago exceda el monto por el que usted sería responsable si Amerigroup suministrase el servicio. Continuar como miembro de Amerigroup a pesar de su estado de salud o necesidad de cuidado. Llamar a la línea gratuita de nuestra Nurse HelpLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana al Llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al de 7 a.m. a 7 p.m. los días de la semana, excepto los días feriados estatales. Recibir ayuda de alguien que hable su idioma primario o ayuda a través de una línea TTY/TDD si usted es sordo o tiene problemas auditivos llamando al 711 sin costo para usted. Esperar que los consultorios de los doctores tengan acceso para sillas de ruedas. Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles, independientemente del costo o cobertura de beneficio. Pedir y recibir una copia de sus registros médicos y pedir que los registros sean enmendados o corregidos y a no ser restringido o aislado si hacerlo es para castigarlo o: - Es para conveniencia de otra persona - Significa forzarlo a hacer algo que no quiera Participar en la toma de decisiones sobre su cuidado de la salud con su doctor. Hacer sugerencias sobre la política de derechos y responsabilidades del miembro de Amerigroup. Hablar sobre preguntas que pueda tener sobre su cuidado o servicios médicos con Amerigroup; llame a Servicios al Miembro al Los miembros de asistencia para adopción en el programa Georgia Families 360 SM pueden llamar a la Georgia Families 360 SM Member Intake Line al Datos sobre cómo cancelar su inscripción. Sus responsabilidades Nuestros miembros tienen la responsabilidad de: Notificar a su PCP lo más pronto posible después de recibir tratamiento de emergencia. Ir a la sala de emergencias cuando tengan una emergencia. Llamar a Amerigroup si tienen un problema y necesita ayuda. Informar a su PCP sobre síntomas o problemas y hacer preguntas. Leer este manual del miembro para entender la forma en que funciona Amerigroup. Notificar a Amerigroup si un miembro de la familia que está inscrito en Amerigroup ha fallecido. Alguien también debe notificarle a Amerigroup si usted fallece. Proporcionar a Amerigroup identificación apropiada al inscribirse. Tratar a sus doctores, su personal y a los empleados de Amerigroup con respeto y dignidad. No causar perturbación en el consultorio de su doctor. Respetar los derechos y la propiedad de todos los proveedores. Cooperar con las personas que le proporcionan cuidado de la salud. Obtener información sobre tratamiento y considerar este tratamiento antes de que se haga. Analizar cualquier problema al seguir las instrucciones de su doctor. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

63 Considerar los resultados de rechazar el tratamiento recomendado por un doctor. Ayudar a su PCP a obtener sus registros médicos del médico que usted tenía antes; usted también debe ayudar a su PCP a completar nuevos registros médicos. Respetar la privacidad de las otras personas que esperan en los consultorios de los doctores. Obtener permiso de su PCP o los asociados de su PCP antes de ver a un consultor o especialista; también debe obtener permiso de su PCP antes de ir a la sala de emergencias a menos que tenga una condición médica de emergencia. Llamar a Amerigroup y cambiar su PCP antes de ver a un nuevo PCP. Conocer y seguir las políticas y procedimientos de Amerigroup descritos en este manual hasta que su inscripción sea cancelada. Programar y mantener sus citas y ser puntual. Llamar siempre al consultorio del doctor si necesita cancelar una cita, cambiar la hora de la cita o si va a llegar tarde. Conversar sobre reclamos, preocupaciones y opiniones de manera cortés y apropiada. Informar a su doctor sobre a quién desea que se le informe sobre su salud. Recibir servicios médicos de su PCP. Conocer y participar en su cuidado de la salud. Debe hablar con su doctor sobre el tratamiento recomendado. Debe entonces seguir los planes e instrucciones para el cuidado que han sido acordados con su proveedor. Saber cómo tomar sus medicamentos de forma correcta. Portar su tarjeta de identificación de Amerigroup, Medicaid y/o PeachCare for Kids en todo momento. Debe reportar cualquier tarjeta perdida o robada a Amerigroup rápidamente. También debe ponerse en contacto con Amerigroup si la información en su tarjeta de identificación está incorrecta o si cambia su nombre, dirección o estado civil. Mostrar sus tarjetas de identificación a cada proveedor. Informar a Amerigroup sobre cualquier doctor al que esté acudiendo actualmente. Ofrecer información cierta y completa sobre sus circunstancias. Comunicar un cambio en sus circunstancias. Proporcionar a Amerigroup y a su doctor la información que necesitan para atender sus necesidades médicas. CÓMO DENUNCIAR EL USO INDEBIDO DE LOS PROGRAMAS MEDICAID O PEACHCARE FOR KIDS Si sabe de alguien que está haciendo uso indebido del programa Medicaid o el PeachCare for Kids, puede denunciarlo. Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o inscritos en el programa Medicaid/PeachCare for Kids, escriba o llame a Amerigroup a: Amerigroup Community Care 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA (TTY 711) GA-MHB GA MHB ENG 06.17

64 Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o inscritos en el programa Medicaid/PeachCare for Kids, también puede escribir o llamar a la Sección de Integridad del Programa del Department of Community Health a: Program Integrity Section Department of Community Health P.O. Box Atlanta, GA Línea gratuita: Local: Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711. GA-MHB GA MHB ENG 06.17

65 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN CON RESPECTO A SUS BENEFICIOS DE SALUD. REVÍSELA CUIDADOSAMENTE. Notificación de prácticas de privacidad de la HIPAA La fecha efectiva original de esta notificación fue el 14 de abril de La fecha de revisión más reciente se muestra al final de esta notificación. Lea con atención esta notificación. Esta le informa quién puede ver su Información médica protegida (PHI). Le dice cuándo tenemos que pedir su autorización antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su autorización. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información. La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener seguro este tipo de información, llamada PHI, para nuestros miembros. Esto significa que si es un miembro en este momento o solía serlo, su información está segura. Obtenemos información suya de agencias estatales para Medicaid y el Children s Health Insurance Program después de que es encontrado elegible y se inscribe en nuestro plan de salud. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y pagar por su cuidado de la salud. La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que hacer para proteger la PHI que nos fue dicha, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI: En papel (llamada física), nosotros: Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan tener acceso a ella Guardada en computadora (llamada técnica), nosotros: Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener acceso a ella Usamos programas especiales para proteger nuestros sistemas Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado, nosotros: Hacemos reglas para mantener segura la información (llamadas políticas y procedimientos) Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas Cuándo está bien para nosotros usar y compartir su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda a o paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien. Algunas veces, podemos usarla y compartirla sin su aprobación: Para su cuidado médico Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que usted necesita Para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por su cuidado Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de la salud o servicios antes de que se los brinden Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, al igual que dar su PHI a mercados de información médica para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento. Si no desea esto, visite para obtener más información. Por razones comerciales de cuidado de la salud Para ayudar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso, planificación y el trabajo diario Para encontrar formas de mejorar nuestros programas GA-MEM REV. 02/2016