PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO IX N Disponible en:

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1 PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO IX N Disponible en: PARANINFO DIGITAL es una publicación periódica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rápida difusión entre la comunidad científica, mientras adoptan una forma de publicación permanente. Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIÓN DIGITAL en FORO I+E Impacto social del conocimiento - II Reunión Internacional de Investigación y Educación Superior en Enfermería II Encuentro de Investigación de Estudiantes de Enfermería y Ciencias de la Salud, reunión celebrada del 12 al 13 de noviembre de 2015 en Granada, España. En su versión definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en ésta u otra revista científica. Título Autores Centro/institución Ciudad/país Dirección Presencia de dolor en el paciente en situación de últimos días en Urgencias Cristina Gómez Enríquez, Mª José Rodríguez Rodríguez Hospital de Jerez -SAS- Cádiz, España crgoen@hotmail.es RESUMEN Los objetivos del presente trabajo son conocer el perfil del paciente en situación de últimos días atendido en la unidad de Urgencias General del hospital de Jerez, la efectividad del tratamiento del dolor y si éste se lleva a cabo según los dictados de la Organización Mundial de la Salud. Metodología: Estudio descriptivo transversal de 21 pacientes terminales atendidos en Observación de Urgencias durante el período comprendido entre el 1 de abril y el 30 de junio de Las variables de estudio han sido: características del paciente (edad, sexo), patología principal, síntomas predominantes, nivel de dolor percibido, tipo de analgesia, vía de administración y ubicación dentro de la sala de Observación. Se ha evaluado el dolor con la escala numérica en pacientes conscientes y con la escala observacional del dolor en cuidados críticos a los pacientes con bajo nivel de consciencia. Resultados principales: El perfil del paciente es mayoritariamente de edad avanzada sin predominancia de género. Las patologías de mayor incidencia son accidente cerebrovascular e insuficiencia respiratoria. El síntoma principal es la disnea. Tres pacientes han presentado algún grado de dolor después de la administración de analgesia. El analgésico más utilizado es la morfina, la vía de administración es la intravenosa. Diecisiete pacientes fueron ubicados en una habitación aislada de Observación. Conclusión principal: A pesar de la analgesia, aún hay pacientes que presentan dolor. En la mayor parte de los casos se ha utilizado directamente el tercer escalón de analgesia recomendado por la OMS, no empleándose los dos primeros, ya que la situación agónica de estos pacientes requería medidas que garantizaran el máximo nivel de confortabilidad. Palabras clave: Enfermo terminal/ Urgencias/ Dolor.

2 TEXTO DE LA COMUNICACIÓN Introducción Debido a cambios socioculturales, cada vez es más frecuente encontrar pacientes terminales en los Servicios de Urgencias hospitalarios. En España, la tasa de vejez es del 17,03% y el índice de senectud del 11,99% (porcentaje de mayores de 85 años respecto a los mayores de 65 años) (1). Se define paciente terminal como aquel que padece una enfermedad que se manifiesta como un padecimiento avanzado, progresivo, incurable, sin respuesta al tratamiento específico con síntomas multifactoriales y un pronóstico de vida no mayor de 6 meses (1,2,3). Los síntomas físicos más frecuentes suelen ser disnea, dolor, náuseas/vómitos, estreñimiento; y en la dimensión emocional: ansiedad, irritabilidad, o depresión. Estos pacientes que acuden a Urgencias pueden hacerlo por exacerbación de su sintomatología o bien en situación de últimos días (SUD). Las personas en SUD llegan a los servicios de Urgencias debido a fallos del sistema sanitario como son la escasa implementación de los circuitos extrahospitalarios o la hospitalización domiciliaria; aunque tendrían que ser atendidos en otros niveles asistenciales y no en los servicios de Urgencias en los que se tiene una visión curativa y no paliativa de la enfermedad (1). Esta demanda debe ser atendida por los profesionales de forma holística, competente y con objetivos terapéuticos centrados en mejorar el confort y la calidad de vida, definidos según el propio enfermo y su familia, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores (4). El síntoma más temido por estos pacientes y sus familiares es el dolor, que además se pueden relacionar con trastornos depresivos y ansiosos (5). Con los tratamientos y medidas existentes en la actualidad, controlar el dolor debería ser fácil pero no siempre ocurre así y se considera que aproximadamente un 80 % de los pacientes mueren con dolor (6). Algunas de las causas pueden ser miedos relacionados con el uso de analgésicos potentes, falta de protocolos en las unidades sobre manejo del dolor, diferentes criterios de distintos profesionales, etc. Los principios generales de la OMS para el tratamiento del dolor son los siguientes: - Valoración de la causa e intensidad del dolor. - Utilizar los diferentes escalones de analgesia de manera que se vaya incrementando progresivamente. - Comenzar con la vía oral. - Administración a intervalos regulares para prevenir el dolor - Utilizar medicación coadyuvante para disminuir efectos adversos. - Medicación de rescate para el dolor irruptivo. La escalera es la siguiente: - Escalón 1: antiinflamatorios no esteroideos, los menos gastrolesivos y paracetamol. Además pueden asociarse a opioides débiles. - Escalón 2: opioides débiles. Utilizados en dolor moderado como por ejemplo, el tramadol. - Escalón 3: opioides potentes. Para dolor intenso. Son morfina, fentanilo, oxicodona y buprenorfina (7).

3 Es preciso tener en cuenta que los fármacos de primer y segundo escalón poseen techo terapéutico por lo que aunque se incremente la dosis no se consigue mayor efecto analgésico pero sí aumenta la toxicidad (1). La sedación paliativa es la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad terminal, tanto como sea preciso, para aliviar adecuadamente el sufrimiento provocado por uno o más síntomas refractarios en el paciente en situación terminal. Se trata de una sedación primaria que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda. La sedación en la agonía es un caso particular de sedación paliativa en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima (1). Los objetivos del presente trabajo son conocer el perfil del paciente en SUD atendido en la unidad de Urgencias General del hospital de Jerez, la efectividad del tratamiento del dolor y si éste se lleva a cabo según los dictados de la OMS. Metodología Se ha realizado un estudio descriptivo transversal en el que la muestra de 21 pacientes en SUD corresponde a todos aquellos ingresados en Observación del Hospital de Jerez durante el período comprendido desde el 1 de abril hasta el 30 de junio de Las variables de estudio han sido: características del paciente (edad, sexo), patología principal, síntomas predominantes, nivel de dolor percibido, tipo de analgesia, vía de administración y ubicación dentro de la sala de Observación. El grado de dolor fue medido entre 30 minutos y una hora después de administrar la analgesia. Si el estado del paciente lo permitía, se le aplicaba la escala numérica del dolor para que nos indicara cuál era su grado de dolor. En los pacientes inconscientes aplicamos la escala observacional del dolor en cuidados críticos o CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) que fue validada para valorar el dolor en el paciente crítico no comunicativo e incluye cuatro ítems conductuales: la expresión facial, los movimientos del cuerpo, la tensión muscular y la adaptación al respirador (en pacientes intubados) o la vocalización (en pacientes no intubados) (8,9). La puntuación de cada indicador oscila entre 0 y 2, con un rango total de 0 (sin dolor) a 8 puntos (dolor máximo). Como criterio de inclusión en el estudio era requisito fundamental ser paciente ingresado en Observación y en estado terminal en SUD, entendiéndose éste como aquel que padece una enfermedad incurable, progresiva, en fase avanzada y no reanimable. El criterio de exclusión era ser menor de 14 años ya que en la Unidad de Urgencias del Hospital de Jerez no se atienden a pacientes en edad pediátrica. Resultados El 52,4 % de los pacientes eran mujeres y el 47,6% eran hombres. El 33,33% se encontraban en la década de los 70 años, el 38,09% en la década de los 80 años y el 14,28% en la de los 90 años. Un paciente alcanzaba los 100 años. El restante 9,52% lo componían enfermos menores de 70 años. Las principales patologías determinantes del fallecimiento han sido: accidente cerebrovascular (5 casos), insuficiencia respiratoria (4 casos), sepsis (3 casos),

4 insuficiencia cardiaca (3 casos), fallo multiorgánico (3 casos), insuficiencia renal (1 caso), edema agudo de pulmón (1 caso) y fallo hepático (1 caso). El síntoma de mayor relevancia ha sido la disnea, estando presente en 16 de los 21 pacientes. La percepción del dolor se ha medido en todos los pacientes; con la escala numérica del dolor en enfermos conscientes y con la escala CPOT en los pacientes con bajo nivel de consciencia. Sólo 4 de ellos se encontraban conscientes, con una puntuación de 15/15 en la escala de Glasgow, y de ellos, únicamente un enfermo presentaba dolor con 3 puntos en la escala numérica del dolor (de 0 a 10). La escala del dolor CPOT se ha aplicado en los pacientes con bajo nivel de consciencia, dando como resultado 2 enfermos que presentaban dolor con 2 puntos cada uno en una escala de 0 a 8. Trece enfermos se encontraban bajo sedación paliativa. La analgesia proporcionada ha sido Cloruro mórfico en perfusión (11 pacientes), Cloruro mórfico a demanda (3 pacientes) y Metamizol (3 pacientes). La vía de administración utilizada fue intravenosa en 20 casos y subcutánea en un solo paciente. De los 21 enfermos, 17 permanecieron en una habitación dentro de Observación utilizada en caso de aislamiento o cuando se precisa mayor privacidad. Discusión y conclusiones En el presente estudio, los pacientes terminales en SUD que se encontraban en Observación de Urgencias del hospital de Jerez no se han diferenciado respecto al género, siendo la incidencia similar en hombres y mujeres. La gran mayoría de los pacientes son de edad avanzada. Las enfermedades que han causado la muerte a estos pacientes han sido de curso agudo condicionado por una pluripatología ya instaurada (demencia, hipertensión arterial, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad oncológica, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, etc.) Es menos frecuente la presencia de pacientes oncológicos en estas circunstancias; a ello contribuye la existencia de protocolos entre las unidades de Urgencias y Oncología/Paliativos para acelerar el ingreso de estos pacientes en dichas unidades. A pesar de que el síntoma más temido es el dolor, el que aparece con más frecuencia es la disnea pudiendo ser ésta determinante a la hora de tomar la decisión de aplicar sedación paliativa al paciente. La mayoría de los enfermos se encontraban sedados no manifestando apenas signos de dolor pero tres de ellos continuaban padeciendo algún grado de dolor a pesar de la administración de analgesia. Para tratar el dolor de los pacientes del presente estudio se ha utilizado en la mayor parte de los casos directamente el tercer escalón de analgesia recomendado por la OMS, no empleándose los dos primeros, ya que la situación agónica de estos pacientes requería medidas que garantizaran el máximo nivel de confortabilidad. La medicación administrada en la mayoría de los casos fue el cloruro mórfico bien en perfusión o bien a demanda. La vía de administración ha sido casi exclusivamente intravenosa a excepción de algún caso en el que no fue posible canalizar una vía periférica, siendo la vía alternativa la subcutánea. Para garantizar la intimidad, la privacidad y facilitar el acompañamiento familiar, estos pacientes se ubicaron preferentemente en una habitación acondicionada

5 para este fin y separada del resto de Observación; en caso de no haber cama disponible en esta habitación, la alternativa ha sido una de las camas de Observación que permitía mayor privacidad. Debido al corto período de tiempo estudiado, la extrapolación de los resultados puede presentar sesgos por lo que sería necesario ampliar el estudio. Bibliografía 1. Iglesias M.L, Lafuente A. Asistencia al paciente agónico que va a fallecer en urgencias. Anales Sis San Navarra [revista en la Internet]. 2010, vol.33, suppl.1 [citado 2015 Jun 18]. Disponible en: 2. Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía de Cuidados Paliativos Lara Solares A, Tamayo Valenzuela A, Gaspar Carrillo S. Manejo del paciente terminal. Cancerología 1(2006): Moreno Roldán F, Novellas Aguirre de Cárcer A. Proceso de muerte: experiencia de un registro enfermero como soporte al profesional de cuidados paliativos. Enferm. glob. [revista en Internet]. 2009; 16 [citado 2015 Jun 1]. Disponible en: 5. Sacristán Rodea A. Manejo del dolor en el paciente terminal. Semergen. 2004; 30(Supl 1): Marín L, Verdejo H. Cuidados paliativos en Geriatría. Rev: ARS Médica. Vol 8. Nº Álvarez González J, Ayuso Fernández A, Caba Barrientos F, Caraballo Daza M, Cosano Prieto I, Criado de Reyna JS, et al. Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor. ( ). Sevilla: Junta de Andalucía; Consejería de Salud; Fernández Ramos L. Valoración de las escalas de dolor en pacientes con ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos. Trabajo Fin de Grado. Escuela Universitaria de la Coruña. Curso académico Cade CH. Clinical tools for the assessment of pain in sedated critically ill adults. Nurs Crit Care. 2008; 13(2):