ARTUR FONT UTSET. Congresos Nacionales e Internacionales, y publicado mas de 70 artículos en revistas científicas Nacionales e Internacionales.

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2 ARTUR FONT UTSET Licenciado en Veterinaria en el año 1978 por la Facultad de Veterinaria de León (Universidad de Oviedo). Miembro del Hospital Ars Veterinaria desde Diplomado European College of Veterinary Internal Medine (ECVIM-CA), especialidad de Medicina Interna en Miembro del Comité científico de AVEPA desde Responsable científico y coordinador general de la Formación continuada AVEPA y Actualmente es el encargado del Servicio de Medicina Interna y del Hospital Ars Veterinaria. Dentro de la medicina interna sus áreas de especial interés son, Enfermedades Infecciosas, Renal, Gastroenterología y Cardiología. Ha presentado más de 60 ponencias y conferencias en Congresos Nacionales e Internacionales, y publicado mas de 70 artículos en revistas científicas Nacionales e Internacionales. CARLOS MELIÁN Licenciado en veterinaria por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria en Trabajó en el Departamento de Endocrinología del Animal Medical Center en Nueva York desde 1994 hasta Se doctoró en veterinaria en 1997 con una tesis acerca del diagnóstico de enfermedades tiroideas en animales de compañía. Recibió el primer premio Daniels Awards al artículo de endocrinología del año 1997, 1999 y Fue Coordinador de la Formación Continuada de AVEPA en la especialidad de Endocrinología. Es miembro de la Sociedad para la Endocrinología Comparativa (SCE) y de la Sociedad Europea de Endocrinología Veterinaria (ESVE). Tiene varias publicaciones en revistas y libros nacionales e internacionales así como presentaciones en congresos nacionales e internacionales en el área de endocrinología de pequeños animales. Es Consultor de la especialidad de Endocrinología de VIN (Veterinary Information Network) y miembro del Comité evaluador de Medicina Interna en AVEPA.Trabaja en la Clínica Veterinario Atlántico en Las Palmas de Gran Canaria desde Director-Gerente del Hospital de la Facultad de Veterinaria de La Universidad de Las Palmas de Gran Canaria desde 2006 XAVIER ROURA LÓPEZ Licenciado en veterinaria por la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Doctor en medicina veterinaria por la misma Universidad con la tesis Estudio comparativo de la aplicación de la Polymerase Chain Reaction en el diagnóstico de la leishmaniosis canina, Diplomado del European College of Veterinary Internal Medicine (especialidad en pequeños animales), Desde 1990 trabaja en el servicio de medicina interna del Hospital Clínico Veterinario de la U.A.B. Ha sido veterinario visitante de la Facultad de Veterinaria de Ohio State (1993) y North Carolina State (1997, 2001 y 2004). Ha presentado ponencias y conferencias en congresos y seminarios nacionales e internacionales, y ha publicado artículos tanto nacionales como internacionales. Su trabajo e investigación se centran en medicina interna y en enfermedades infecciosas (como el diagnóstico y la inmunología de la leishmaniosis canina). 2

3 ÍNDICE - Opciones terapéuticas del hiperadrenocorticismo canino - Causas menos frecuentes de poliuria y polidipsia - Resistencia a la insulina - Diarrea crónica de intestino delgado y grueso: algo más que cambios de dieta (I y II) - Enteropatías con pérdida de proteínas - Diagnóstico clínico de las enfermedades infecciosas transmitidas por vectores: Que información nos da cada prueba? La PCR es la solución final? - Protocolos de tratamiento del linfoma canino y felino 3

4 OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL HIPERADRENOCORTICISMO CANINO Existen varias opciones de tratamiento para el hiperadrenocorticismo canino. Un factor importante, a la hora de decidir el tratamiento más adecuado para un determinado paciente, es el tipo de hiperadrenocorticismo. Mientras que para un paciente con hiperadrenocorticismo hipofisario puede ser suficiente un medicamento que suprima la secreción de cortisol, para el tratamiento de un tumor adrenal es recomendable la extirpación quirúrgica o un medicamento que tenga capacidad de destrucción del tumor. Otros factores a considerar en la elección de un determinado tipo de tratamiento son: la eficacia, los efectos secundarios, el estado del paciente, la disponibilidad del tratamiento o la experiencia del veterinario con el medicamento. TRATAMIENTO DEL HIPERADRENOCORTICISMO PITUITARIO El hiperadrenocorticismo pituitario se puede tratar médica o quirúrgicamente. La gran mayoría de los casos son tratados médicamente y el tratamiento puede ir dirigido a bloquear la síntesis de hormonas de la corteza adrenal (trilostano o ketoconazol), a producir necrosis parcial o total de la corteza adrenal (mitotano) o a reducir la liberación de ACTH endógena (selegilina). Existe también la posibilidad de tratamiento quirúrgico (hipofisectomía), pero su disponibilidad es muy reducida. Algunos perros, en especial aquellos con grandes tumores pituitarios invasivos, pueden también, para reducir el tamaño del tumor y los signos neurológicos asociados, someterse a un tratamiento de radiación Hiperadrenocorticismo Hipofisario Trilostano Ketoconazol Mitotano Selegilina Cabergolina Ácido Retinoico Hipofisectomía Mecanismo de Acción Inhibición de la síntesis de esteroides adrenales Inhibición de la síntesis de esteroides adrenales Necrosis de la corteza adrenal Inhibición de la secreción de ACTH Inhibición de la secreción de ACTH Inhibición de la secreción de ACTH Extirpación quirúrgica de la hipófisis Hiperadrenocorticismo Adrenal Adrenalectomía Mitotano Trilostano Mecanismo de Acción Extirpación quirúrgica de las adrenales Necrosis de la corteza adrenal Inhibición de la síntesis de esteroides adrenales Tabla 1. Mecanismo de acción de las opciones del tratamiento del hiperadrenocorticismo. 4

5 con cobalto. Independientemente del método elegido, el tratamiento del hiperadrenocorticismo canino es costoso y requiere una intensa monitorización del paciente pero, en la mayoría de los casos, la respuesta es satisfactoria. Elección del Medicamento. En la actualidad, el medicamento más utilizado para el tratamiento del hiperadrenocorticismo hipofisario en el perro es el trilostano, principalmente por su disponibilidad y su alta eficacia, similar a la del mitotano, aunque con menos efectos secundarios que él. Entre sus inconvenientes están el precio y que puede provocar necrosis adrenal en algunos pacientes. El mitotano es igualmente muy efectivo, pero es más tóxico y no está disponible en España. Otros tratamientos como el ketoconazol o la selegilina tienen una eficacia menor, mientras que la cabergolina y el ácido retinoico son nuevas opciones que podrían resultar de utilidad, pero aún no disponemos de suficientes estudios clínicos en perros con hiperadrenocorticismo. Trilostano Hasta hace 10 años, el mitotano era el único tratamiento médico efectivo para el tratamiento del síndrome de Cushing en el perro, a pesar de sus inconvenientes: riesgo de producir hipocortisolemia, intolerancia al medicamento, tendencia a las recaídas durante la fase de mantenimiento y precio elevado. Sin embargo, en los últimos años el trilostano se ha convertido en el tratamiento médico más utilizado para el hiperadrenocorticismo hipofisario, debido a que su eficacia es similar a la del mitotano, pero con menores efectos secundarios. El trilostano es un análogo de hormonas esteroideas que inhibe competitivamente la enzima 3 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, lo que da lugar a una disminución de los niveles circulantes de hormonas esteroideas adrenales y gonadales, entre ellas cortisol y aldosterona. Esta inhibición es reversible y alcanza su nivel máximo entre las 2 y las 6 horas después de la administración oral. La duración de la acción es variable y en la mayoría de los perros el efecto empieza a desaparecer a partir de las 8 horas de la administración. Este medicamento se comercializa para el tratamiento del hiperadrenocorticismo canino como Vetoryl en cápsulas de 30, 60 y 120 mg. La dosificación inicial recomendada actualmente en perros es de 2-5 mg/ kg/día. La dosis se adaptará posteriormente a cada individuo en las revisiones. Esta dosis inicial se puede administrar en una sola toma diaria o dividiendo la misma dosis en dos tomas cada 12 horas. El protocolo de una sola toma diaria es el recomendado por el fabricante y tiene la ventaja de que es más cómodo para el propietario, pero tiene el inconveniente de que un 20-30% de los perros no tiene una buena respuesta por la corta duración del efecto del trilostano. Por otro lado, el protocolo de administración cada 12 horas tiene la ventaja de que es eficaz en la práctica totalidad de los pacientes, se necesita una dosis diaria total menor y el tiempo de supervivencia es ligeramente superior en comparación con el protocolo de una administración diaria. Trilostano administrado cada 24 horas. Con este protocolo obtendremos una buena respuesta en un 70-80% de casos. Sin embargo, el otro 20-30% de los perros pueden continuar manifestando signos de hiperadrenocorticismo a pesar de obtener un buen control del cortisol. Esto puede ser debido a que el efecto del trilostano en algunos pacientes tiene una duración sensiblemente inferior a las 24 horas. Por tanto, en estos animales será necesario cambiar al protocolo de administración cada 12 horas. Con el protocolo de administración cada 24 horas, observaremos una mejoría de los síntomas en los primeros 10 días de tratamiento, especialmente en la poliuria, polidipsia y nivel de actividad. Otros síntomas como la polifagia pueden tardar más en resolverse. Además, los problemas dermatológicos o la distensión abdominal generalmente requieren de 2 a 4 meses para resolverse completamente. Debemos tener en cuenta que en algunos perros los signos dermatológicos pueden empeorar ligeramente en las primeras semanas del tratamiento y, posteriormente, el pelo puede crecer de color diferente, generalmente más oscuro (lo mismo ocurre en el tratamiento con mitotano). En un estudio de 78 perros con hiperadrenocorticismo hipofisario tratados con trilostano cada 24 horas se obtuvo un tiempo medio de supervivencia de 661 días. Monitorización de los pacientes que reciben trilostano cada 24 horas. Las revisiones se realizan a los 7-10 días, al mes, a los 3 meses y posteriormente cada 3 meses. Las revisiones deben incluir evolución clínica, hemograma y bioquímica (incluyendo electrolitos) y test de estimulación con ACTH (cortisol antes y 1 hora después de la administración de ACTH sintética). La bioquímica es necesaria para comprobar que una buena respuesta clínica, va acompañada de una reducción de la concentración de las enzimas hepáticas, y que la glucosa se mantiene en niveles normales. También es de gran utilidad para evaluar una posible sobredosis 5

6 de trilostano, ya que estos pacientes suelen presentar azotemia e hiperkalemia. El test de estimulación con ACTH debe realizarse coincidiendo con el momento de máxima acción del trilostano, por lo que debe comenzar de 2 a 6 horas después de haber tomado la cápsula. Ajustes en la dosis. Realizaremos ajustes en la dosis de trilostano en base a la evolución de los signos clínicos, los resultados de los análisis sanguíneos y los resultados del test de estimulación con ACTH. A la hora de hacer los ajustes en la dosis, debemos tener presente que el riesgo de sobretratamiento (Addison) es muy superior al riesgo de tratamiento insuficiente (reaparición de síntomas de hiperadrenocorticismo). Se mantendrá la dosis si hay mejoría clínica y la concentración de cortisol pre o post ACTH está entre µg/dl ( nmol/l). Si hay mejoría clínica y los niveles de cortisol están ligeramente elevados (7-9 µg/dl; nmol/l), también se mantendrá la dosis. Se incrementará la dosis si el paciente continúa con la sintomatología de la enfermedad y la concentración de cortisol pre o post ACTH es > 7 µg/dl (200 nmol/l) Se disminuirá la dosis si hay mejoría de la sintomatología relacionada con hiperadrenocorticismo, pero la concentración de cortisol pre o post ACTH es < 2 µg/dl (50 nmol/l) Se cambiará a dos tomas diarias a aquellos pacientes que no presenten una buena respuesta clínica a pesar de presentar unas concentraciones de cortisol adecuadas (cortisol pre o post ACTH entre 2-7 µg/dl ( nmol/l) Después de cada cambio de dosis se recomienda reevaluar al paciente en 2-4 semanas y, una vez alcanzado un buen control de la enfermedad se debe reevaluar cada 3 meses durante toda la vida. Trilostano administrado cada 12 horas. Este protocolo tiene el inconveniente de que requiere mayor dedicación por parte del propietario, ya que tiene que medicar dos veces al día, y que su dosificación puede resultar más difícil debido a la presentación en cápsulas. Por otro lado, su principal ventaja es que podemos evitar la falta de respuesta por una corta duración. Las variaciones de la concentración de cortisol con el protocolo de administración del trilostano cada 12 horas son menores y esto puede ser útil no sólo para el control del hiperadrenocorticismo, sino también para obtener una mejor regulación en pacientes que también presenten diabetes mellitus. Por otro lado, utilizando este protocolo, el grado de supresión de cortisol es menor y se requiere una menor dosis total diaria de trilostano para el control del hiperadrenocorticismo, por lo que puede resultar más económico para el propietario. La dosis media diaria a largo plazo, para obtener un buen control de la enfermedad, fue de 8 mg/kg/día en perros tratados con trilostano cada 12 horas, mientras que los perros tratados cada 24 horas necesitaron dosis de 11 a 19 mg/kg/día. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los estudios que han comparado la supervivencia media de los dos protocolos de tratamiento con trilostano y los dos protocolos de tratamiento con mitotano, Sin embargo, la mayor supervivencia se obtuvo en perros tratados con trilostano cada 12 horas y fue de 930 días. Monitorización de los pacientes que reciben trilostano cada 12 horas. Realizaremos revisiones a los 7-10 días, al mes, a los 3 meses y posteriormente cada 3 meses. Estas revisiones deben incluir evolución clínica, hemograma y bioquímica (incluyendo electrolitos) y test de estimulación con ACTH (cortisol antes y 1 hora después de la administración de ACTH sintética). El test de estimulación con ACTH lo realizamos en el último tercio del intervalo entre dos dosis de trilostano, es decir entre 8-12 horas después de la toma. De esta forma no evaluamos el momento de máxima supresión, sino el momento en el que comienza a elevarse el cortisol después de la máxima supresión, para así asegurarnos que no provocamos una hipocortisolemia excesiva y mantenida a lo largo del día. Con este protocolo de monitorización, generalmente observamos un buen control clínico en animales con concentraciones de cortisol antes y después de la ACTH entre 2 y 10 mcg/dl. Ajustes en la dosis. Para ajustar la dosis de trilostano consideraremos la evolución de los signos clínicos, los resultados de los análisis sanguíneos y los resultados del test de estimulación con ACTH, de forma similar a los ajustes del protocolo de administración de trilostano una vez al día. A la hora de hacer estos ajustes, no debemos olvidar que nuestro objetivo es controlar los signos de Cushing y, al mismo tiempo, evitar los signos de hipocortisolismo. Después de cada cambio de dosis se recomienda reevaluar al paciente en 2-4 semanas y, una vez alcanzado un buen control de la enfermedad, cada 3 meses. La dosis ideal para un paciente determinado puede variar con el transcurso del tiempo, especialmente en perros obesos que pierden peso una vez controlada la enfermedad, y puede ser necesaria una reducción de la dosis 6

7 para evitar provocar una disminución excesiva de los niveles de cortisol y aldosterona (enfermedad de Addison). Monitorización ecográfica. La monitorización habitual de pacientes con hiperadrenocorticismo hipofisario tratados con trilostano no requiere hacer ecografías. Sin embargo, si realizamos una ecografía de las adrenales en uno de estos perros debemos tener en cuenta que, debido a que el trilostano sólo produce un bloqueo enzimático, las glándulas adrenales no se destruyen ni disminuyen de tamaño, sino que su tamaño puede aumentar ligeramente. Probablemente, el trilostano contribuye al aumento del grosor de la corteza adrenal porque la reducción de los niveles de cortisol estimula la secreción de ACTH y, por tanto, el crecimiento de la corteza adrenal. Efectos Secundarios. El trilostano se considera un medicamento seguro, aunque puede producir letargia o pérdida de apetito transitoria, frecuentemente relacionadas con una rápida disminución de los niveles de cortisol. También debemos tener presente que, si provocamos una disminución excesiva de los niveles de cortisol y aldosterona por sobredosificación de trilostano, pueden aparecer signos como depresión, anorexia, vómitos, diarrea y pérdida de peso. Este riesgo de hipocortisolismo resalta la importancia de realizar las revisiones indicadas durante el tratamiento con trilostano (cada 3 meses durante toda la vida), incluso cuando el animal se encuentra clínicamente bien, ya que la sintomatología asociada a la hipocortisolemia es muy variable en diferentes perros y, en algunos pacientes, puede ser prácticamente asintomática. Se han descrito casos de hipocortisolismo prolongado, de meses de duración, durante el tratamiento con trilostano, y esto puede ocurrir como consecuencia de una necrosis de la corteza adrenal. En algunos casos hay que ir reduciendo progresivamente la dosis, hasta interrumpirla definitivamente, si se presentan unos niveles bajos o indetectables de cortisol antes y después de ACTH. Una vez interrumpido el tratamiento, estos perros pueden permanecer sin síntomas de hiperadrenocorticismo durante meses o incluso de forma permanente. Un estudio reciente ha demostrado que, de 7 perros tratados con trilostano, 5 presentaban lesiones histológicas compatibles con necrosis de la corteza adrenal, afectando principalmente a la zona fascicular y reticular, donde se producen los glucocorticoides, aunque también puede afectar a la zona glomerular donde se producen los mineralocorticoides. De estos 7 perros, 2 presentaban necrosis severas que podían explicar un hipocortisolismo y 3 presentaban además hemorragias en la corteza adrenal. Mitotano El mitotano (o p-ddd) actúa produciendo una necrosis selectiva de la zona fascicular y la zona reticular de la corteza adrenal, lo que conlleva una reducción de la capacidad de producción de cortisol. Es un tratamiento efectivo para controlar la hipercortisolemia y existen dos protocolos de tratamiento: uno para obtener una necrosis selectiva o parcial de la corteza adrenal y otro para conseguir una necrosis no selectiva o completa de la corteza adrenal, con la finalidad de convertir el hiperadrenocorticismo en hipoadrenocorticismo. El protocolo de necrosis selectiva consta de dos fases: una de inducción y otra de mantenimiento. La dosis inicial de mitotano en la fase inducción es de 30 a 50 mg/kg/día, divididos en dos tomas diarias, durante 7 a 10 días. Es recomendable administrarlo con la comida porque la grasa del alimento favorece su absorción intestinal. La fase de inducción termina a los 10 días de comenzado el tratamiento, o antes si disminuye el apetito del animal o aparecen efectos secundarios a la medicación. Aproximadamente un 25% de los perros tratados puede presentar uno o más efectos secundarios (letargia, vómitos, anorexia, debilidad, diarrea o ataxia) si bien en la mayoría de los casos son leves y pueden estar relacionados con un descenso rápido de los niveles de cortisol. Si ocurren estos efectos secundarios, además de interrumpir el mitotano, administraremos un glucocorticoide hasta que el perro pueda ser evaluado. Para ayudar a prevenir esos efectos secundarios se puede administrar de forma preventiva, durante el período de tratamiento inicial con mitotano, un glucocorticoide (prednisona o prednisolona, ,25 mg/kg/día). Existe controversia sobre este tratamiento preventivo, porque puede ocultar los signos que nos permiten saber cuándo interrumpir la fase de inducción. En el caso de usar glucocorticoides durante el tratamiento de inducción, antes de hacer el test de estimulación con ACTH debemos esperar 24 horas después de la última toma de prednisona o prednisolona, para que no interfiera la medición del cortisol con la medición de este glucocorticoide. Si se ha utilizado dexametasona no es necesario esperar las 24 horas porque no produce reacción cruzada con la determinación de cortisol. La efectividad del tratamiento la vamos a evaluar mediante el test de estimulación con ACTH y nuestro objetivo es obtener unos valores de cortisol, antes y después de ACTH, dentro del valor basal normal de cortisol (1-5 µg/dl). No debemos confundir este valor objetivo, con el rango de referencia de perros normales que usamos cuando utilizamos el test de estimulación 7

8 con ACTH para el diagnóstico de hiperadrenocorticismo (cortisol post ACTH= 5-18 µg/dl) Si los niveles de cortisol antes y después de la administración de ACTH caen por debajo del rango normal (<1 µg/dl), se debe interrumpir el tratamiento con mitotano y administrar glucocorticoides (prednisona 0,2-0,5 mg/kg/día), dosis que se irán reduciendo de forma progresiva a lo largo de varias semanas hasta parar el tratamiento y practicar un nuevo test de estimulación con ACTH (que nos permita valorar la recuperación de la corteza adrenal). Si al final de la fase de inducción las concentraciones de cortisol, antes y después de la administración de ACTH, están por encima del rango normal (cortisol >5 µg/dl) debe continuarse con el tratamiento diario de mitotano y repetirse el test de estimulación con ACTH, en intervalos de 5 a 10 días, hasta que las concentraciones de cortisol sérico vuelvan a situarse dentro del rango normal. Una vez se obtienen concentraciones normales de cortisol en el test de estimulación con ACTH, se continúa con una dosis de mantenimiento de 30 a 50 mg/kg semanalmente divididos en 2 o 3 tomas. Si durante la terapia de mantenimiento se producen efectos secundarios adversos, al igual que en la fase de inducción, el mitotano se debe interrumpir y debe administrarse un glucocorticoide. Aproximadamente un 5% de los perros desarrollan hipoadrenocorticismo iatrogénico con alteraciones electrolíticas (hiponatremia e hiperkalemia). Estos perros generalmente requieren una administración de mineralocorticoides de por vida (fludrocortisona acetato o desoxicorticosterona pivalato). Aunque en la mayoría de los casos se logra un buen control inicial del hiperadrenocorticismo con mitotano, a largo plazo suelen aparecer recaídas de la enfermedad. Aproximadamente un 50% de los perros tratados con mitotano, recaen en el transcurso del primer año de tratamiento, mostrando nuevamente síntomas clínicos de hiperadrenocorticismo y concentraciones elevadas de cortisol antes y después de la administración de ACTH. Para efectuar un control continuo y prevenir recaídas durante el tratamiento, el test de estimulación con ACTH debe repetirse al mes y a los 3 meses de iniciar el tratamiento de mantenimiento y posteriormente cada 6 meses. Si las concentraciones de cortisol, antes y después de la administración de ACTH, aumentan por encima del rango normal (4-5 µg/dl), la dosis de mitotano debe incrementarse a 50 mg/kg/día durante cinco días, y la dosis de mantenimiento semanal debe incrementarse aproximadamente en un 50% para ayudar a prevenir una posterior recaída. Como consecuencia de las múltiples recaídas, algunos perros requieren en ocasiones unas dosis de mantenimiento de mitotano de 100 a 300 mg/kg a la semana para controlar el hiperadrenocorticismo. El protocolo de destrucción completa de la corteza adrenal consiste en administrar una dosis de mg/día durante 25 días para lograr la destrucción completa de la corteza adrenal. A partir del tercer día de tratamiento se administra un tratamiento de glucocorticoide (prednisona 0,4 mg/kg/d durante 3 semanas y posteriormente 0,2 mg/kg/d posteriormente) y mineralocorticoide (fludrocortisona 0,01 mg/kg). Los efectos secundarios de este protocolo son similares a los que aparecen con el protocolo anterior de destrucción selectiva. Es necesario realizar un test de estimulación con ACTH, después de los 25 días de tratamiento, para confirmar la eficacia y el animal no debe recibir prednisona el mismo día del test. Se recomienda un test de estimulación con ACTH cada 3-6 meses para detectar una posible recuperación de la corteza adrenal. Este protocolo de tratamiento puede resultar más económico que el mantenimiento a largo plazo con mitotano del protocolo anterior. Sin embargo, tiene el inconveniente que supone la necesidad de administrar diariamente glucocorticoide y mineralocorticoide, por tanto sólo debe utilizarse con propietarios comprometidos. L-deprenil (selegilina) Aproximadamente en un 30% de los perros con hiperadrenocorticismo hipofisario, el origen de la enfermedad es una secreción excesiva de ACTH en la parte intermedia de la hipófisis. El origen de este problema puede estar asociado a un déficit de dopamina. El L-deprenil es un inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa B, que restablece los niveles centrales de dopamina y conseguir así una normalización de la liberación de ACTH y una resolución del hiperadrenocorticismo. Los primeros estudios en perros con hiperadrenocorticismo hipofisario anunciaban una respuesta clínica favorable en más del 80% de los perros tratados. Sin embargo, hemos de tener en cuenta que la mayoría de los perros tienen una mejoría clínica parcial, relacionada con los altos niveles circulantes de anfetamina, derivados de la metabolización del L-deprenil. Estudios posteriores independientes han demostrado que la eficacia en la reducción del cortisol y en la resolución completa de los signos clínicos está en torno al 20%. Su principal ventaja es que su toxicidad es muy baja. Cabergolina La cabergolina puede actuar sobre la hipófisis reduciendo la liberación de ACTH. En un estudio con 40 pe- 8

9 rros con hiperadrenocorticismo hipofisario se utilizó una dosis de cabergolina de 0.07mg/kg/semana durante 4 años. En el 42% de los perros se logró una disminución de la concentración de ACTH, del ratio urinario cortisol/ creatinina y del tamaño del tumor. En la actualidad es el único estudio publicado acerca de la cabergolina para el tratamiento del hiperadrenocorticismo canino. Ácido Retinoico Un reciente estudio ha evaluado la capacidad del ácido retinoico para disminuir la secreción de ACTH en perros con hiperadrenocorticismo hipofisario. Se evaluaron 22 perros tratados con ácido retinoico y se demostró una mejoría clínica en todos los pacientes, así como una reducción de la concentración de ACTH, del ratio urinario cortisol/creatinina y del tamaño del adenoma hipofisario. No se observaron efectos secundarios. Aún son necesarios más estudios clínicos en perros, pero el ácido retinoico podría convertirse en una buena opción de tratamiento para el cushing canino. Ketoconazol El ketoconazol es un fungicida que también inhibe un determinado número de sistemas enzimáticos en la glándula adrenal, llevando a una reducción en la biosíntesis de cortisol. La dosis inicial es de 5 mg/kg cada 12 horas durante 7 días; si no aparecen efectos secundarios se aumenta la dosis a 10 mg/kg cada 12 horas durante dos semanas. La reserva adrenal es entonces evaluada con un test de estimulación con ACTH. El objetivo del tratamiento es conseguir un hipoadrenocorticismo subclínico, en el que las concentraciones de cortisol, antes y después de la administración de ACTH, estén dentro del rango normal de cortisol basal (1-5 µ/dl o nmol/l). Si se advierte una respuesta exagerada al ACTH, puede incrementarse la dosis de ketoconazol hasta 15 mg/kg administrados dos veces al día. A pesar de estos resultados inicialmente prometedores, la eficacia del ketoconazol a largo plazo no ha sido corroborada por estudios posteriores y la mayoría de los animales inicialmente tratados con ketoconazol tuvieron que ser tratados al final con mitotano. La experiencia clínica ha demostrado que los resultados de este tratamiento a largo plazo no son satisfactorios, por lo que menos del 2% de los veterinarios optan por el ketoconazol como tratamiento del hiperadrencorticismo. Este tratamiento se ha utilizado durante años para perros con intolerancia al mitotano pero, en la actualidad, hay otras alternativas más eficaces como el trilostano. Los efectos secundarios más comunes del ketoconazol son síntomas gastrointestinales (vómitos, diarrea, anorexia) que pueden verse como un resultado directo del medicamento o asociado a la hipocortisolemia. Terapia de radiación La terapia de radiación puede ser útil en aquellos casos de hiperadrenocorticismo causado por un macroadenoma pituitario, especialmente en los que presentan sintomatología neurológica. La radiación de Cobalto 60, es el tratamiento de radioterapia de elección para los tumores pituitarios. En general, la dosis total de radiación es repartida en fracciones durante 4 a 6 semanas. La respuesta al tratamiento puede ser rápida o puede tardar semanas. Los perros con signos neurológicos leves y tumores más pequeños (<2,0 cm) tienen mejor pronóstico que los perros con déficits neurológicos severos y tumores grandes (>2,5 cm). La complicaciones son mínimas: algunos perros tienen que ser tratados con glucocorticoides al agravarse los signos neurológicos como consecuencia de edema asociado a la radiación. En la mayoría de los casos la radiación tiene un efecto mínimo sobre la capacidad de secreción del tumor, por lo que los animales continúan necesitando un tratamiento médico para el hiperadrenocorticismo. Tratamiento quirúrgico El hiperadrenocorticismo pituitario puede ser tratado mediante hipofisectomía. Con este tratamiento se obtiene una respuesta favorable en más del 85% de los casos. Las complicaciones asociadas a este tratamiento son hipernatremia transitoria, disminución transitoria de la producción de lágrimas, diabetes insípida e hipotiroidismo. Aparecen recidivas en aproximadamente un 15% de los perros tratados. En la actualidad su disponibilidad es limitada. TRATAMIENTO DEL HIPERADRENOCORTICIS- MO ADRENAL Los tumores adrenales pueden tratarse de forma médica o quirúrgica. La adrenalectomía es un tratamiento curativo y por tanto es considerado como el tratamiento de elección, sin embargo, la mortalidad perioperatoria de esta cirugía es alta (25%) y muchos propietarios optan por un tratamiento médico para no asumir este riesgo. Adrenalectomía La adrenalectomía es el tratamiento de elección para perros con adenoma o carcinoma adrenal de pequeño 9

10 tamaño, ya que si se realiza con éxito puede conseguirse la curación completa. Antes de realizar la intervención quirúrgica es recomendable realizar un tratamiento médico del hiperadrenocorticismo, durante 2-4 semanas, para mejorar el estado clínico del paciente y disminuir los riesgos anestésicos. Aún así, los perros sometidos a adrenalectomía deben ser cuidadosamente monitorizados intraoperativamente, incluyendo temperatura, electrocardiograma, presión sanguínea y perfusión de los tejidos. Dado que la glándula adrenal contralateral está atrofiada, la insuficiencia adrenocortical aparece rápidamente después de la adrenalectomía, a menos que se administren glucocorticoides durante y después de la cirugía. Utilizaremos dexametasona (0.1 a 0.2 mg/kg) intravenosa justo antes de la adrenalectomía, al final de la cirugía y después cada 6 a 8 horas en el período postoperatorio inmediato. La adrenalectomía puede dar lugar a complicaciones postoperatorias como una mala recuperación de la anestesia, fallo cardíaco, tromboembolia pulmonar, neumonía, pancreatitis e insuficiencia renal aguda. Es necesaria una monitorización intensiva postoperatoria para prevenir, reconocer y tratar esas complicaciones potenciales. La función renal y el estado electrolítico y ácido-base deben ser monitorizados y sus alteraciones deben ser corregidas en la medida necesaria. Para evaluar la reserva adrenal y excluir metástasis ocultas o resección incompleta, debe realizarse un test de estimulación con ACTH en el primer día tras la operación. Una vez completado el test, debe administrarse prednisona a la dosis de 0.5 mg/ kg durante 3 a 4 días. Si en el test de estimulación con ACTH se demuestra una insuficiencia adrenal, esta dosis puede reducirse progresivamente durante 10 a 14 días, para luego mantener una dosis de mantenimiento de 0.2 mg/kg al día. La administración de prednisona se continúa a esta dosis hasta que el resto de la glándula adrenal haya recuperado su función, determinada mediante el test de estimulación con ACTH. En la mayoría de los casos, la prednisona puede ser interrumpida en un período de 2 meses. La administración de glucocorticoides se interrumpe si el test de estimulación con ACTH posterior a la operación muestra algún tumor residual, demostrado por unos niveles normales o altos de cortisol sérico en la prueba de estimulación con ACTH. Mitotano El mitotano se utiliza en el tratamiento de la neoplasia adrenocortical, como un agente quimioterápico, con la finalidad de destruir todo el tejido tumoral adrenal. El objetivo de este tratamiento es la disminución de las concentraciones séricas de cortisol, antes y después de la administración de ACTH, hasta niveles bajos o indetectables (<1.0 µg/dl). Para alcanzar este objetivo, pueden ser necesarias dosis altas y en algunos animales aparece toxicidad al medicamento. El tratamiento con mitotano es preferible, antes que la cirugía, cuando hay evidencia de metástasis, si el tumor no es extraíble o si el dueño rechaza el tratamiento quirúrgico. Inicialmente, el mitotano se administra a diario, mientras que el tratamiento de mantenimiento comenzará cuando el cortisol descienda a niveles bajos. El tratamiento con mitotano para los tumores adrenales requiere dosis más altas que para el tratamiento del hiperadrenocorticismo hipofisario y se inicia a una dosis de 50 a 75 mg/kg diarios, divididos en dos tomas durante 10 a 14 días, junto con la administración de prednisona (0.2 mg/kg/día). La efectividad de este tratamiento inicial se evalúa con un test de estimulación con ACTH (la prednisona no deberá administrarse la mañana en que se realiza esta prueba). Si las concentraciones de cortisol, antes y después de la administración de ACTH, disminuyen, pero permanecen dentro del rango normal o ligeramente elevadas, la dosis diaria de mitotano (50-75 mg/kg/día) debe continuar y se repetirá el test de estimulación, de 7 a 10 días más tarde, hasta que los niveles de cortisol desciendan por debajo del rango normal de referencia. Si la respuesta del cortisol sérico a la ACTH se mantiene elevada o no ha cambiado, la dosis de mitotano se debe incrementar a 100 mg/kg/día, realizando el test de estimulación con ACTH cada 7-10 días. Si el cortisol permanece aún elevado, la dosis se debe incrementar en 50 mg/kg/día tras cada test de estimulación, hasta que muestre niveles bajos de cortisol o hasta que aparezcan efectos secundarios de este medicamento. Si aparece una toxicidad directa al medicamento (no como resultado de una concentración baja de cortisol), la terapia diaria de mitotano se debe continuar a la dosis más alta tolerada hasta que los niveles de cortisol hayan disminuido. El tratamiento de mantenimiento de mitotano comienza una vez que estos valores se encuentran por debajo del rango normal. Como tratamiento de mantenimiento, se administra entre 100 y 200 mg/kg a la semana, dividido en dos tomas, junto con la dosis de prednisona de mantenimiento (0.2 mg/kg/día). El test de estimulación con ACTH se debe repetir entre 1 y 2 meses después de iniciar la terapia de mantenimiento, para asegurarnos que la concentración de cortisol sérico permanece en los niveles deseados. Si las concentraciones de cortisol, antes y tras la administración de ACTH, permanecen en los niveles bajos en esta primera evaluación, se mantendrá la dosis hasta ahora utilizada. Si, por 10

11 contra, las concentraciones de cortisol se han incrementado hasta situarse dentro del rango normal (1.4 µg/dl o nmol/l), la dosis de mantenimiento se incrementará un 50%. Si las concentraciones han aumentado por encima del rango normal, se reanuda el tratamiento diario de mitotano ( mg/kg/ día) hasta que los niveles de cortisol se encuentren de nuevo por debajo de los niveles normales; la dosis de mantenimiento, entonces, se incrementa en un 50%. Ocasionalmente, se necesitan dosis de mantenimiento de mg/kg. Los ajustes de la dosis se basarán en tests de estimulación con ACTH periódicos, realizados a intervalos de entre 3 y 6 meses. Los efectos secundarios del tratamiento con mitotano incluyen anorexia, debilidad, letargia y vómitos. Estas reacciones adversas, suelen ser debidas al efecto tóxico directo de las altas dosis de mitotano y no a bajas concentraciones de cortisol. Cuando estos efectos secundarios ocurren, la administración de mitotano se interrumpe y se continúa el tratamiento de prednisona hasta que el animal es evaluado. En este momento se realizará un test de estimulación con ACTH. Si las concentraciones electrolíticas son normales, pero el cortisol es indetectable o bajo, la dosis diaria de prednisona se incrementa a 0.4 mg/kg/día, para excluir la deficiencia de cortisol como causa de estos efectos adversos. Si a pesar del incremento del tratamiento con glucocorticoide, los signos reaparecen cuando se establece nuevamente el tratamiento con mitotano, se deduce que son consecuencia directa de su administración. En los perros en los que se sospecha esta toxicidad, se reanuda el tratamiento a una dosis entre un 25 y un 50% más baja. Como consecuencia de esto, las concentraciones de cortisol probablemente se incrementen hasta situarse dentro o por encima del rango normal. Las concentraciones de cortisol, no obstante, deben mantenerse dentro del rango normal, para evitar la reaparición de síntomas de hiperadrenocorticismo. Se podrá intentar posteriormente una dosis de mantenimiento más alta; desafortunadamente, la reaparición de efectos secundarios adversos es probable. La deficiencia completa de glucocorticoides y mineralocorticoides (enfermedad de Addison) puede desarrollarse en algunos perros tras el tratamiento con altas dosis de mitotano. Si esta enfermedad de Addison iatrogénica se desarrolla, la administración de mitotano se interrumpe y se debe proporcionar tratamiento con mineralocorticoides y glucocorticoides. No es necesario continuar administrando mitotano en estos animales, a menos que se resuelva el hipoadrenocorticismo y las concentraciones de cortisol vuelvan a situarse dentro de niveles normales o altos. La enfermedad de Addison iatrogénica no es indeseable, y de hecho, puede mejorar el pronóstico a largo plazo del animal, ya que implicaría que todo el tejido neoplásico adrenocortical ha sido destruido. Trilostano La efectividad del trilostano no ha sido aún evaluada extensamente en el hiperadrenocorticismo canino adrenal, sin embargo, en los casos clínicos publicados hasta el momento, el trilostano es también efectivo en la resolución de los signos clínicos relacionados con la hipercortisolemia crónica. No obstante, hemos de considerar que el trilostano no interfiere en la evolución de la neoplasia adrenal, debido a que actúa mediante un bloqueo enzimático, por lo que el pronóstico de los perros con hiperadrenocorticismo adrenal continúa estando en función de la malignidad, el grado de invasión local y la presencia de metástasis de la neoplasia adrenal. El mitotano, debido a su capacidad de destruir el tejido adrenal, es el tratamiento médico de elección en los casos de hiperadrenocorticismo de origen adrenal. Bibliografía Barker. En, Campbell. S, Tebb. Aj, Neiger. R, Herrtage. Me, Reid. Swj, Ramsey. Ik (2005) A Comparison Of The Survival Times Of Dogs Treated With Mitotane Or Trilostane For Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism. Journal Of Veterinarian Internal Medicine 19: Clemente. M, De Andrés. Pj, Arenas. C, Melián. C, Morales. M, Pérez-Alenza M. D. (En Prensa) Use Of Non-Selective Adrenocorticolysis With Mitotane In Dogs With Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism And Its Survival Time Compared With Twice Daily Trilostane Treatment Veterinary Record Den Hertog. E, Braakman. Jca, Teske. E, Kooistra. Hs, Rijnberk. A (1999) Results Of Non-Selective Adrenocorticolysis By O,P -Ddd In 129 Dogs With Pituitary- Dependent Hyperadrenocorticism. Veterinary Record 144: Kintzer. Pp, Peterson. ME. Mitotane (O,P -Ddd) (1991) Treatment Of 200 Dogs With Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism. Journal Of Veterinarian Internal Medicine 5(3): Neiger R, Ramsey. L, O Connor. J, Hurley. Kj, Mooney. CT (June 29, 2002) Trilostane Treatment Of 78 Dogs With Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism. Veterinary Record 150:

12 Pérez-Alenza. Md, Arenas. C, López. Ml, Melián. C (2006) Long-Term Efficacy Of Trilostane Administered Twice Daily In Dogs With Pituitary Dependent Hyperadrenocorticism. Journal Of The American Animal Hospital Association 42: Reusch. CE (2005) Hyperadrenocorticism. In: Textbook Of Veterinary Internal Medicine. 6th Ed.. Ettinger Sj; Feldmand Ec (Ed). Philadelphia Wb. Saunders.Pp Rinjberk. A, Belshaw. BE (1988) An Alternative Protocol For The Medical Management Of Canine Pituitary- Dependent Hyperadrenocorticism. Veterinary Record 122: Ramsey I, McGrotty Y: The effect of trilostane on ACTH stimulation tests performed at two different times post treatment. Proceeding of the 11 th Annual Congress of the European Society of Veterinary Internal Medice Neiger R, Ramsey I, O Connor J, Hurley KJ, Mooney CT: Trilostane treatment of 78 dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. Vet Rec 2002;150(26): Eastwood JM, Elwood CM: Prolonged hypoadrenocorticism in five dogs treated with trilostane for pituitary dependent hyperadrenocorticism (PDH). Proceeding of the 46 th Annual Congress of the British Small Animal Veterinary Association Eastwood JM, Elwood CM, Hurley KJ: Trilostane treatment of a dog with functional adrenocortical neoplasia. J Small Anim Pract 2003;44(3): Castillo VA, Gómez NV, Lalia JC, Cabrera Blatter MF, García JD. Cushing s disease in dogs: Cabergoline treatment. Res Vet Sci Sep 30. Castillo V, Giacomini D, Páez-Pereda M, Stalla J, Labeur M, Theodoropoulou M, Holsboer F, Grossman AB, Stalla GK, Arzt E. Retinoic acid as a novel medical therapy for Cushing s disease in dogs.endocrin ology Sep;147(9):

13 CAUSAS MENOS FRECUENTES DE POLIURIA Y POLIDIPSIA Podemos considerar la insuficiencia renal, la piometra, la diabetes mellitus y el hiperadrenocorticismo como las causas más frecuentes de poliuria y polidipsia en el perro. En el gato, las causas más frecuentes son la insuficiencia renal, la diabetes y el hipertiroidismo. Aparte de esas causas más frecuentes, podemos considerar otro grupo de enfermedades como causa relativamente poco frecuente de poliuria y polidipsia. Dentro de este grupo incluimos la pielonefritis, la insuficiencia hepática y la hipercalcemia. El diagnóstico clínico de estas enfermedades puede ser difícil, ya que en algunas fases, la poliuria/polidipsia pueden ser el único signo clínico. De ahí que sea fundamental seguir un buen protocolo diagnóstico en los pacientes con poliuria/polidipsia y, tras descartar las causas más frecuentes, excluir estas otras menos frecuentes mediante un cultivo de orina, un test de ácidos biliares y la determinación de la calcemia. Las principales causas de hipercalcemia en el perro son neoplasia (principalmente linfoma, adenocarcinoma de saco anal y mieloma), hiperparatiroidismo primario, enfermedad de Addison, enfermedades granulomatosas, intoxicación por vitamina D, osteolisis y fallo renal. En el gato, las causas de hipercalcemia son similares, si bien la hipercalcemia como consecuencia de una neoplasia es menos frecuente y existe otra causa, la hipercalcemia idiopática felina. Seguidamente veremos las causas menos frecuentes de poliuria/polidipsia en el perro y en el gato. 1. Enfermedades renales congénitas o juveniles 2. Fallo renal agudo poliúrico 3. Diuresis postobstructiva 4. Leptospirosis 5. Hiponatremia 6. Hipokalemia 7. Hipoadrenocorticismo 8. Feocromocitoma 9. Hiperaldosteronismo primario (Síndrome de Conn) 10. Acromegalia 11. Policitemia 12. Esplenomegalia (HSA bazo) 13. Leiomiosarcoma 14. Dieta, medicamentos, toxinas 15. Diabetes insípida nefrogénica primaria (DI nef 1ª) 16. Polidipsia psicogénica 17. Diabetes insípida central Tabla 1. Causas menos frecuentes de poliuria/polidipsia. CAUSAS RENALES La insuficiencia renal crónica y la pielonefritis son causas frecuentes de poliuria y polidipsia en el perro y en el gato, sin embargo, existen otras enfermedades renales menos frecuentes, primarias o secun- 13

14 darias, que también pueden dar lugar a un cuadro clínico caracterizado por poliuria y polidipsia. ENFERMEDADES RENALES CONGÉNITAS O JUVENILES Aunque la mayoría de las causas renales de poliuria polidipsia son adquiridas, existen algunas enfermedades congénitas o juveniles como el Síndrome de Fanconi, la displasia renal, la nefritis hereditaria o la enfermedad poliquística renal. Los pacientes con estas enfermedades suelen presentar poliuria/polidipsia cuando estas enfermedades provocan un fallo renal, sin embargo, la poliuria/polidipsia puede aparecer también sin fallo renal o antes de que podamos detectarlo. El síndrome de Fanconi se caracteriza por la presencia de glucosuria en ausencia de hiperglucemia. Ocurre como consecuencia de un defecto en los túbulos renales donde se reabsorbe agua, azúcar, minerales y aminoácidos y estos pacientes, aparte de glucosuria, pueden presentar alteraciones electrolíticas, deshidratación y otros problemas. Se denomina Glucosuria Renal Primaria el proceso que provoca glucosuria con glucemia normal y sin otras alteraciones renales (pérdida de solutos como aminoácidos o electrolitos). El síndrome de Fanconi afecta generalmente a perros adultos jóvenes (1-7 años) y puede aparecer de forma congénita en algunas razas (Basenji, Schnauzer, Shetland Sheepdog o Elkhound noruego) o adquirido por daños en los tubúlos a consecuencia de otras enfermedades (colangiohepatitis, pancreatitis, leptospirosis, etc). El primer signo clínico es con frecuencia la pu/pd y posteriormente aparece la pérdida de peso o debilidad. Estos pacientes suelen evolucionar hacia un fallo renal y padecen con frecuencia infecciones de orina. A diferencia de otras patologías renales hereditarias, el síndrome de Fanconi no provoca alteraciones estructurales renales. No existe tratamiento específico, aunque estos pacientes deben recibir tratamiento para la insuficiencia renal. Se debe monitorizar el estado ácido-base del paciente, la concentración de electrolitos y la presencia de infecciones urinarias. FALLO RENAL AGUDO POLIÚRICO El fallo renal agudo cursa generalmente con oliguria o anuria, aunque también puede aparecer ocasionalmente en forma poliúrica, si bien se trata de una presentación poco frecuente. Las causas de fallo renal agudo son urolitiasis, pielonefritis, linfoma renal, leptospirosis, hipercalcemia, antiinflamatorios no esteroideos y aminoglucósidos. El manejo del fallo renal consiste en investigar sus causas y tratarlas cuando sea posible (pielonefritis, leptospirosis, hipercalcemia, obstrucción, etc). La fluidoterapia es una parte fundamental del tratamiento del fallo renal poliúrico. Para calcular las necesidades del paciente tendremos en cuenta no sólo el grado de deshidratación y la dosis de mantenimiento, sino también las pérdidas, especialmente cuando la poliuria es intensa. Se monitorizará el paciente al menos dos veces al día. Se ajustará la fluidoterapia en función del peso, el estado de hidratación, la concentración de electrolitos y el equilibrio ácido-base. También trataremos las complicaciones gastrointestinales de la uremia. DIURESIS POSTOBSTRUCTIVA Tras la resolución de una obstrucción urinaria, puede aparecer un periodo de diuresis intensa e hipokalemia, por lo que debemos ir adaptando la cantidad de sueroterapia y la cantidad de suplemento de potasio a la producción de orina y a la concentración de potasio. Los electrolitos se deben repetir cada 4-6 horas. En muchos animales se realizará una cateterización urinaria para lograr la desobstrucción. Tanto la cateterización como la diuresis postobstructiva predisponen al paciente a una infección urinaria. LEPTOSPIROSIS La leptospirosis es una enfermedad bacteriana zoonótica que generalmente se trasmite mediante el contacto con orina o agua contaminada. Existen unos 200 serotipos y al menos 8 de ellos son capaces de infectar al perro. En el gato la leptospirosis es menos frecuente. Este microorganismo se multiplica en el sistema circulatorio y en varios órganos (riñón, hígado, bazo, etc) provocando una sintomatología que varía en función del serotipo de leptospira y de la respuesta inflamatoria. El serotipo icterohemorrhagica provoca ictericia, fallo renal, uremia y pirexia, mientras que los serotipos pomona, bratislava y grippotyphosa pueden provocar 14

15 fallo renal agudo sin fallo hepático y el serotipo canicola provoca nefritis con menor daño hepático, en estos casos la poliuria/polidipsia puede ser el síntoma principal. A medida que se desarrollan defensas contra este microorganismo, se va eliminando progresivamente de los órganos, excepto de los riñones, donde suele v en las células epiteliales de los túbulos renales hasta 4 años. La presentación clínica de los perros con leptospirosis es variable, desde sobreaguda y fatal hasta subclínica. Las manifestaciones más frecuentes de la leptospirosis clínica son fiebre, anorexia, vómitos, deshidratación y poliuria, mientras que los signos menos frecuentes son uveitis, meningitis e infertilidad. La función renal de los perros infectados puede normalizarse en semanas o puede evolucionar hacia un fallo renal crónico compensado, caracterizado principalmente por poliuria. El diagnóstico presuntivo se basa en pruebas diagnósticas rutinarias en las que se puede detectar leucocitosis, trombocitopenia, azotemia, aumento de enzimas hepáticas, bilirrubinuria, proteinuria y un sedimento activo; mientras que la confirmación del diagnóstico se realiza mediante serología o PCR. El tratamiento de la leptospirosis debe incluir tratamiento para la leptospiremia y para la infección renal. Como tratamiento para la leptospiremia se utiliza la amoxicilina o ampicilina, mientras que para la infección renal se utiliza doxiciclina (5 mg/kg/12h x 2 semanas). También será necesario el tratamiento de las complicaciones derivadas de la insuficiencia renal. Las vacunaciones ante L. icterohaemorrhagiae y canicola han reducido la virulencia de las infecciones por leptospirosis. En zonas endémicas es esencial la vacunación anual o semestral de los perros. Todos los pacientes con sospecha de leptospirosis deben recibir tratamiento con doxiciclina y las personas deben evitar entrar en contacto con la orina infectada. HIPONATREMIA No podemos considerar la hiponatremia como una enfermedad, pero sí como una causa de poliuria/polidipsia. La hiponatremia puede aparecer como consecuencia de enfermedad gastrointestinal, cardiaca, renal o enfermedad de Addison. También puede aparecer en pacientes con derrames pleurales o ascitis, en pacientes con polidipsia psicogénica o que reciben tratamientos con diuréticos. Sospecharemos de Addison en aquellos pacientes con un cuadro clínico inespecífico (apatía, debilidad, pérdida de apetito, vómitos, etc) y que presenten hiponatremia e hiperkalemia. La hiperglucemia, la hiperproteinemia y la hiperlipemia pueden dar lugar a una pseudo-hiponatremia. Los signos clínicos provocados por la hiponatremia dependerán de la rapidez con que se desarrolle el proceso. Un descenso rápido de los niveles de sodio puede provocar edema cerebral y, por tanto, desorientación, ataxia, coma, convulsiones y muerte. Los cambios progresivos son generalmente asintomáticos. El tratamiento de la hiponatremia consiste en identificar y tratar la enfermedad o el problema que la provoca y, al mismo tiempo, tratar la hiponatremia. La corrección de la hiponatremia será lenta para evitar la deshidratación cerebral y posterior desmielinización, para ello usamos suero salino (0.9% NaCl). HIPOKALEMIA Es una alteración electrolítica frecuente en perros y en gatos. Puede ocurrir como consecuencia de una ingesta insuficiente de potasio, pero generalmente ocurre por aumento de las pérdidas gastrointestinales o renales. Es frecuente en pacientes con anorexia que están recibiendo fluidoterapia o diuréticos, así como en animales con fallo renal, diabetes o con vómitos. Los animales diabéticos, especialmente aquéllos con cetoacidosis, tienen disminuidas las reservas corporales de potasio. En pacientes diabéticos, sin embargo, la concentración sérica de potasio puede ser normal o elevada debido a la acidosis, que desplaza el potasio extracelularmente. Tras la corrección de la acidosis y la administración de insulina, el potasio será redirigido intracelularmente y la concentración plasmática de potasio puede disminuir de forma drástica. Por tanto, en los animales diabéticos se debe monitorizar la concentración de potasio varias veces al día. Los signos clínicos característicos de la hipokalemia son debilidad y poliuria/polidipsia. Por lo general, estos pacientes no son capaces de concentrar la orina. La hipokalemia puede también provocar letargia, íleo y depresión miocárdica y si la hipokalemia es severa puede progresar hasta una debilidad extrema de los músculos intercostales que lleva a la muerte por hipoventilación. Es conveniente evaluar la magnesemia en pacientes que no responden a la suplementación de potasio, ya 15

16 K sérico (meq/l) KCl (meq) a añadir a 1 L de suero Cantidad máxima (ml/kg/h) < La corrección de la hipokalemia se realiza mediante la administración de KCl, sin exceder 0.5 meq/kg/hr. que ésta puede ser la causa de la falta de respuesta. En caso de hipomagnesemia se utiliza sulfato magnésico a 1mEq/kg/24 horas. HIPOADRENOCORTICISMO La función renal de los perros con hipoadrenocorticismo (Enfermedad de Addison) por lo general es normal. Sin embargo, estos animales presentan poliuria, polidipsia y una densidad urinaria baja a pesar de la azotemia. La deficiencia de mineralocorticoides (aldosterona) impide la reabsorción de sodio y agua en los túbulos renales, aumentando las pérdidas de sodio y agua, lo que da lugar a poliuria, hiponatremia y deshidratación. Aunque muchos pacientes con Addison presentan poliuria/polidipsia, rara vez son éstos los únicos síntomas de la enfermedad. La mayoría de estos pacientes presentan además letargia, debilidad, temblores, pérdida de apetito y/o vómitos. Esta enfermedad afecta principalmente a hembras (60-70%) adultas jóvenes y suelen presentar una cuadro clínico inespecífico, con altibajos y que responde bien a tratamientos con sueroterapia. La mayoría de estos pacientes presentan azotemia, hiponatremia e hiperkalemia, y la confirmación del diagnóstico de hipoadrenocorticismo se realiza mediante la confirmación de unos niveles bajos de cortisol antes y tras la administración de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). El tratamiento del hipoadrenocorticismo consiste en la administración de dosis de mantenimiento de glucocorticoides (prednisona mg/kg/día) y mineralocorticoides (fludrocortisona 0.01 mg/kg/12 horas) FEOCROMOCITOMA Los feocromocitomas son tumores de la médula adrenal que producen cantidades excesivas de catecolaminas. Estos tumores también pueden tener un origen extraadrenal y, en este caso, se denominan como paragangliomas. Pueden ser unilaterales o bilaterales, benignos o malignos y funcionalmente activos o inactivos. Los feocromocitomas en el perro y en el gato se detectan frecuentemente como hallazgos inesperados (incidentalomas) durante una exploración ecográfica abdominal o durante una necropsia. Aunque la mitad de los perros con feocromocitoma permanecen asintomáticos, algunos pueden presentar síntomas graves. Los síntomas pueden estar relacionados con el exceso de catecolaminas (debilidad, taquicardia, jadeo, poliuria o colapso) o con la invasión de estructuras adyacentes como la vena cava caudal (ascitis, edema en las extremidades posteriores, etc). En el examen físico podemos encontrar signos asociados al exceso de catecolaminas, como taquipnea o taquicardia, aunque su ausencia no descarta la enfermedad. También podemos detectar otras arritmias cardiacas como extrasístole ventricular, bloqueo auriculoventricular o taquicardia auricular. El 40-50% de los perros con feocromocitoma presentan hipertensión; cuando la presión arterial es muy alta (>180 mmhg) aumenta el riesgo de complicaciones asociadas a la hipertensión sistémica. La hipertensión suele ser episódica, por lo que una medición de presión arterial normal no descarta tampoco el diagnóstico de feocromocitoma. Entre un 15-60% de los perros con feocromocitoma presentan anemia en el momento del diagnóstico y puede ser consecuencia de hemorragias o de enfermedad crónica. Por otro lado, en un 25-40% de estos animales encontraremos leucocitosis que puede resultar inducida por las catecolaminas o debida a necrosis o inflamación asociada al tumor o por enfermedades concurrentes. La medición de catecolaminas puede ser de utilidad para confirmar el diagnóstico en pacientes en los que sospechamos un feocromocitoma. Sin embargo, estas determinaciones se realizan rara vez en los laborato- 16

17 rios veterinarios debido a su escasa disponibilidad, a los problemas para la obtención de muestras de orina de 24 horas y a la falta de rangos de referencia bien establecidos para animales de compañía. El diagnóstico, por tanto, se establece mediante la sospecha clínica, las mediciones de presión arterial, la visualización de la masa adrenal, el descarte de otras causas de hipertensión y de otros tumores adrenales y la histología tras la adrenalectomía. El tratamiento de elección para los perros con feocromocitoma es la extirpación quirúrgica. Sin embargo, el tratamiento médico es importante para estabilizar al paciente antes de la cirugía y también puede ser necesario, a largo plazo, en animales con tumores no extirpables o metastáticos. Antes de la extirpación de un feocromocitoma, se recomienda utilizar bloqueantes alfa y beta adrenérgicos para corregir la vasoconstricción y permitir la expansión del volumen plasmático. Se recomienda utilizar fenoxibenzamina (0,25 mg/kg/12h VO) durante al menos dos semanas antes de la cirugía. Esta dosis se puede aumentar progresivamente hasta que se normalice la presión arterial. Cuando la resección quirúrgica no es posible o es incompleta, será necesario un tratamiento médico a largo plazo para controlar la hipertensión o el crecimiento del tumor. En medicina humana se ha utilizado tratamiento quimioterápico con ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina resultando en una respuesta completa o parcial en el 57% de los pacientes. En medicina veterinaria no disponemos de información suficiente acerca de la efectividad de la quimioterapia en los pacientes con feocromocitoma. El pronóstico de los perros con feocromocitoma es muy variable y depende de la presencia de malignidad. En aproximadamente la mitad de los feocromocitomas podremos confirmar que son malignos al detectarse invasión local o metástasis. La distinción histológica entre benigno y maligno es difícil en tumores no invasivos ni metastáticos. La esperanza de vida media de perros tras la extirpación completa de un feocromocitoma es de meses. HIPERALDOSTERONISMO El hiperaldosteronismo primario (Aldosteronoma o síndrome de Conn) es un tumor que parte de la capa más externa de la corteza adrenal (zona glomerulosa) produciendo cantidades excesivas de aldosterona. Es una enfermedad muy poco frecuente en el perro, si bien en el gato su prevalencia va en aumento. Las concentraciones elevadas de este mineralocorticoide favorecen la retención de sodio y la aparición de hipertensión. Otra consecuencia a largo plazo de unos niveles altos de aldosterona es el aumento de la eliminación renal de potasio que provoca una hipopotasemia. Esta alteración electrolítica es parte fundamental en el diagnóstico clínico de esta enfermedad y puede ser grave (K+ <2.5) ocasionando en el 85% de los gatos una polimiopatía que se puede manifestar como una debilidad de los músculos extensores cervicales (ventroflexión del cuello en el 64% de los gatos con polimiopatía), debilidad en el tercio posterior y dolor (27%) y debilidad muscular generalizada (paresia en el 27%). Consideramos, por tanto, el aldosteronoma como el principal diagnóstico diferencial en aquellos gatos o perros con una masa adrenal y con un cuadro clínico de debilidad e hipokalemia. La mitad de estos pacientes tienen un comienzo agudo de debilidad extrema y el 40% presentan además alteraciones oculares secundarias a la hipertensión como retinopatía hipertensiva, ceguera aguda por hemorragia intraocular y desprendimiento de retina. Otros signos menos frecuentes en gatos, que pueden manifestarse previamente a la debilidad muscular son poliuria y polidipsia (25% de los casos), polifagia (16%), rigidez de las extremidades anteriores (8%) o disfagia (8%). La hipokalemia es la alteración laboratorial más frecuente en estos pacientes (más del 90% de estos animales presentan hipokalemia en la evaluación inicial), si bien las concentraciones de sodio permanecen dentro del rango de referencia en la mayoría de ellos. Aproximadamente, la mitad de los gatos con un aldosteronoma presentan azotemia y más del 90% de los gatos muestran hipertensión. La concentración de aldosterona está muy elevada en todos los gatos (valor medio: 5820 pmol/l; valor de referencia: ). En el estudio de Ash y colaboradores, de 13 gatos con hiperaldosteronismo primario, se confirmó la presencia de una masa unilateral en 11 (5 adenomas y 6 adenocarcinomas), mientras que los dos restantes presentaban adenomas bilaterales. Aunque generalmente se relaciona el hiperaldosteronismo primario con una masa adrenal que produce cantidades excesivas de aldosterona, hemos de considerar que existen otras formas de presentación. Una de ellas es una masa adrenal que provoca un cuadro clínico compatible con aldosteronoma (debilidad, hi- 17

18 pertensión e hipokalemia) pero con unos niveles de aldosterona indetectables, en estos casos el exceso de mineralocorticoides puede ser debido a una producción elevada de otros mineralocorticoides como la desoxicorticosterona. Otra presentación cada vez más frecuente es el hiperaldosteronismo primario idiopático en el que existe unos niveles altos de aldosterona, pero no se localiza un tumor adrenal, sino una hiperplasia difusa o nodular. En el hiperaldosteronismo primario (aldosteronoma e idiopático), las concentraciones de aldosterona son altas, mientras que la actividad de renina es baja o normal-baja, lo que indica que la secreción de aldosterona es autónoma. En cambio, el hiperaldosteronismo secundario es consecuencia de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona en enfermedades cardiacas, renales o hepáticas y, por tanto, la actividad de la renina está aumentada. La determinación de aldosterona es sencilla y la ofrecen generalmente los laboratorios veterinarios, mientras que la determinación de la actividad de renina es más dificultosa y no se realiza frecuentemente. ACROMEGALIA La acromegalia es una enfermedad que se caracteriza por un sobre-crecimiento de los tejidos conectivos, óseos y de las vísceras como consecuencia de una secreción excesiva de hormona de crecimiento en animales adultos. Cuando esta secreción excesiva ocurre antes del cierre de las placas de crecimiento da lugar a un crecimiento excesivo, lo que se conoce como gigantismo. En el gato, la secreción excesiva de hormona de crecimiento (somatotropina o GH growth hormone ) procede de un tumor hipofisario; mientras que en el perro, la causa más frecuente de un exceso de producción de GH es la producción mamaria inducida por progesterona endógena o por progestágenos exógenos. La neoplasia hipofisaria también puede provocar acromegalia en el perro, si bien es una causa poco frecuente. En el perro, la acromegalia es más frecuente en hembras, mientras que en gatos es más frecuente en machos. El efecto anabólico del exceso de GH sobre los tejidos blandos puede producir síntomas respiratorios como estridor respiratorio, jadeo, intolerancia al ejercicio o fatiga. Estos signos son frecuentes en el perro y menos evidentes en el gato. La sintomatología más frecuente es el incremento de peso y tamaño corporal, el aumento de tejidos blandos y de piel, el aumento de tamaño de órganos abdominales (hígado, bazo, riñones), el aumento de tamaño de la cara y de la parte distal de las extremidades, el prognatismo inferior, el incremento de los espacios interdentales y la presencia de artropatías múltiples. Por otro lado, la GH provoca una fuerte resistencia a la insulina, por lo que la mayoría de los animales acromegálicos son diabéticos y su regulación es muy difícil. Estos animales requieren grandes cantidades de insulina (> 2 UI/kg peso) para obtener un buen control de la enfermedad (resistencia a la insulina). En ocasiones, dosis extremadamente altas de insulina (10 U/kg) no son capaces de disminuir la hiperglucemia. En un estudio retrospectivo de gatos acromegálicos, el 95% eran diabéticos con resistencia a la insulina, y los síntomas más frecuentes eran polidipsia, poliuria, polifagia e incremento de peso. Mediante el uso de la radiología y la ecografía podremos evaluar los órganos internos, siendo frecuente la cardiomegalia, hepatomegalia, renomegalia, esplenomegalia y adrenomegalia. El diagnóstico de la hipersecreción de la GH en pequeños animales no se realiza, generalmente, midiendo la concentración de GH. Por un lado, porque no está disponible en los laboratorios veterinarios y por otro, porque se secreta de forma pulsátil, lo que resta sensibilidad a la prueba (algunos animales con acromegalia pueden tener concentraciones puntuales de GH normales). Desde hace años se ha demostrado que la determinación de IGF-I (Insulin-like growth factor I) es útil para el diagnóstico de acromegalia. Esta prueba sí se realiza habitualmente en los laboratorios veterinarios. El diagnóstico se debe completar mediante la visualización de un tumor hipofisario mediante resonancia magnética o tomografía axial computerizada, especialmente importante en la acromegalia felina. El tratamiento de la acromegalia canina consiste generalmente en eliminar el tratamiento con progestágenos y realizar una ovariectomía u ovariohisterectomía si se trata de una hembra no esterilizada. Con esto se consigue reducir progresivamente los niveles de GH y la mayoría de la sintomatología es reversible. La diabetes puede mantenerse a pesar de la resolución de la acromegalia, ya que se puede llegar a un agotamiento irreversible de la función pancreática. 18

19 En el gato, el tratamiento irá dirigido al tumor hipofisario. La opciones terapéuticas son la terapia con Cobalto, la hipofisectomía y el tratamiento médico. El tratamiento médico con un análogo de la somatostatina (Ocreotide ) disminuye las concentraciones de GH, pero no es aplicable a largo plazo porque es caro y requiere varias inyecciones diarias. El pronóstico de la acromegalia en el perro es bueno, siempre que se elimine la fuente de progesterona, mientras que en el gato es reservado, siendo el tiempo de supervivencia de 4 a 42 meses. POLICITEMIA La policitemia es un recuento celular sanguíneo elevado. Como los glóbulos blancos y las plaquetas representan una parte muy pequeña del total de células sanguíneas, generalmente la causa de policitemia es un aumento de la serie roja (eritrocitosis). Consideramos que un paciente tiene policitemia cuando el hematocrito es superior a 55%, aunque algunas razas como los galgos pueden presentar recuentos de glóbulos rojos ligeramente altos de forma fisiológica. En los animales deshidratados, la disminución del volumen plasmático da lugar a una aumento relativo del volumen que ocupan las células sanguíneas (policitemia relativa). En estos casos, la policitemia suele ser leve o moderada (hematocrito <65%). La policitemia absoluta se caracteriza por una aumento real del volumen que ocupan las células sanguíneas y la policitemia puede ser desde leve a severa. La policitemia absoluta puede ser inducida por la eritropoyetina, en este caso se denomina policitemia secundaria. La hipoxia crónica es una causa de policitemia absoluta secundaria, como ocurre en animales con shunt cardiaco derecho-izquierdo o enfermedades pulmonares crónicas como el infiltrado pulmonar eosinofílico. Otra causa de policitemia absoluta secundaria es la producción excesiva de eritropoyetina producida por un tumor renal. Finalmente, los animales que viven a gran altitud tienen menor oxígeno disponible, por lo que también tienden a generar una policitemia absoluta secundaria, si bien suele ser leve o moderada. La policitemia absoluta primaria o policitemia vera se origina por una enfermedad mieloproliferativa de la médula ósea de forma independiente a la eritropoyetina. Algunas enfermedades endocrinas como el hiperadrenocorticismo o el hipertiroidismo cursan con policitemia absoluta, sin embargo, en estos casos la policitemia es generalmente leve (hematocrito <60%) y no provoca signos clínicos. Los signos clínicos de policitemia dependen en gran medida del origen de la enfermedad. Los animales con un hematocrito extremadamente alto pueden presentar un aumento de la viscosidad sanguínea y signos clínicos como poliuria/polidipsia, vómitos, diarrea, pérdida de apetito, debilidad, convulsiones, fallo cardiaco, eritema superficial, engrosamiento de los vasos sanguíneos de la retina, hepatomegalia y esplenomegalia. En animales jóvenes una de las causas más probables es un shunt cardiaco derecho-izquierdo, mientras que en animales adultos y geriátricos son más frecuentes las causas renales, respiratorias o endocrinas. El tratamiento de la policitemia varía en función de la causa; la eliminación de la causa normalizará el hematocrito. Sin embargo, algunos pacientes con policitemia severa requieren un tratamiento de urgencia. El tratamiento de urgencia está indicado en animales con un hematocrito superior a 75% y consiste en una flebotomía. No debemos eliminar más de 20 ml de sangre por kg de peso del animal. La flebotomía se puede repetir a diario hasta que el hematocrito descienda hasta el 60%. Debemos evitar una reducción excesiva y rápida del hematocrito, ya que puede provocar síncopes o convulsiones. Como tratamiento de mantenimiento a largo plazo de la policitemia podemos usar la hidroxiurea. Comenzamos con una dosis de 30 mg/kg/día x 1 semana, luego 15 mg/kg/día hasta la remisión y posteriormente reducimos la dosis hasta la dosis mínima efectiva. La hidroxiurea no reduce el número de glóbulos rojos ya existentes, sino que reduce su producción, por tanto es conveniente realizar primero la flebotomía y continuar con la hidroxiurea. Es conveniente hacer hemogramas cada 2-3 meses en los animales que reciben esta medicación ya que puede provocar citopenias. ESPLENOMEGALIA (masas esplénicas) Aproximadamente dos tercios de lo tumores esplénicos son hemangiosarcomas; mientras que las opciones menos probables son sarcomas anaplásicos, hiperplasia linfoide, leiomiosarcoma, hematoma, abscesos o alteraciones no específicas como congestión. 19

20 Algunos perros con lesiones esplénicas presentan poliuria y polidipsia. Aunque el origen de la poliuria y polidipsia en estos pacientes es incierto, podría estar relacionado con el dolor o con la hipovolemia relacionada con el sangrado de los tumores esplénicos. MEDICAMENTOS Y DIETA Gran variedad de medicamentos como glucocorticoides, tiroxina, diuréticos y anticolvulsivantes pueden provocar poliuria/polidipsia. Algunas dietas, especialmente aquellas bajas en proteínas, pueden también ocasionar poliuria debido a una disminución de la tonicidad medular renal. Por tanto, cuando estamos ante un paciente con poliuria y polidipsia, es muy importante hacer una anamnesis detallada que nos permita descartar o confirmar la influencia de los medicamentos y la dieta en la sintomatología. La mayoría de los animales con poliuria/polidipsia tiene alguno de los problemas anteriormente mencionados. Si hemos descartado estas causas, debemos pensar en la posibilidad de una polidpsia psicogénica, una diabetes insípida nefrogénica y una diabetes insípida central. POLIDIPSIA PSICOGÉNICA La polidipsia psicogénica es una causa de poliuria/ polidipsia en la que, a diferencia de la mayoría de las anteriores causas, la poliuria es una consecuencia de la polidipsia. El origen de este comportamiento compulsivo para beber agua puede estar ocasionado por la ansiedad, puede ser un comportamiento aprendido o puede incluso tratarse de una manifestación clínica de una lesión primaria del sistema nervioso central (tumor intracraneal) o secundaria a un problema metabólico (insuficiencia hepática) Cuando se trata de un problema de comportamiento (ansiedad), la sintomatología y la densidad urinaria pueden tener grandes variaciones entre días distintos. Esta variabilidad le distingue de otras causas de poliuria/polidipsia que se manifiestan de forma continua (hiperadrenocorticismo, diabetes o fallo renal). DIABETES INSÍPIDA La diabetes insípida suele provocar una poliuria y polidipsia de gran intensidad y una orina hipostenúrica (densidad urinaria <1.008). A pesar de la poliuria, estos animales no se deshidratan mientras tengan acceso al agua, pero corren un riesgo de deshidratación grave si no disponen de agua. La causa de la diabetes insípida puede ser una secreción insuficiente de ADH (diabetes insípida central) o un problema en los receptores de ADH de las células tubulares renales (diabetes insípida nefrógena). La ausencia de ADH o de respuesta a la ADH impide la reabsorción de agua en los túbulos distales y colectores renales, por lo que aparece la poliuria. Diabetes insípida nefrogénica primaria La insensibilidad renal a la ADH o diabetes insípida nefrogénica puede ocurrir como consecuencia de un problema renal primario o secundario. La diabetes insípida nefrogénica primaria es rara y consiste en un defecto estructural o funcional renal que impide la respuesta renal a la ADH. Suele manifestarse cuando el perro o el gato tiene 2 ó 3 meses de edad. La diabetes insípida nefrogénica secundaria puede ocurrir por una enfermedad renal progresiva o por otros problemas o enfermedades que afectan a la respuesta renal a la ADH (hipercalcemia, hiperadrenocorticismo, pielonefritis, endotoxinas en animales con piometra, etc). Diabetes insípida central En la diabetes insípida central, la densidad urinaria suele ser inferior a 1.008, si bien existen otras causas de poliuria/polidipsia, como la piometra o el síndrome de Cushing, que también pueden provocar una orina con este grado de hipostenuria. La diabetes insípida central aparece en animales con un daño en el sistema neurohipofisario que puede ser congénito como una malformación o de origen traumático, neoplásico, inflamatorio o idiopático. Los tumores que pueden causar una diabetes insípida son los adenomas y adenocarcinomas cromófobos hipofisarios, los craneofaringiomas y las metástasis de tumores de mama, linfoma, melanoma y carcinoma pancreático. En muchos pacientes la causa es desconocida, si bien en perros geriátricos la más frecuente es un tumor hipofisario. Cuando estamos ante un paciente con poliuria y polidipsia intensa, sólo cuando hemos descartado la práctica totalidad de las causas de poliuria/polidipsia, elegimos entre las opciones para confirmar el diagnóstico 20