Infecciones del Tracto Urinario

Transcripción

1 Programa Medicina de Urgencia Infecciones del Tracto Urinario Dr. Franco Utili Profesor Asistente Adjunto Coordinador Medico del Centro de Simulación Clínica Programa Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile 10 de septiembre de 2011

2 Caso Clínico Mujer de 23 años que consulta porque desde hace unas horas presenta dolor y escozor al orinar. Al limpiarse ha observado un poco de sangre. No tiene alergias medicamentosas ni antecedentes de interés. Es la primera vez que le ocurre algo así.

3 Caso Clínico Qué preguntaría en la anamnesis para orientar el caso? Presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, molestias en hipogastrio, hematuria. Temperatura 37,6 ºC Relaciones sexuales? Prurito genital o leucorrea? Si Sí, con pareja estable No Procede alguna exploración física? Sí: abdomen blando y depresible, puño percusión (-), discreta molestia en hipogastrio

4 Caso Clínico Diagnóstico Diferencial? Clínica Gérmenes Piuria Hematuria Urocultivo Cistitis Inicio agudo Síntomas intensos Síntomas con la micción E. coli. S. saprophyticus Otros Sí 40% ufc/ml Vaginitis Leucorrea Disuria externa Dispareunia Síntomas contínuos Candida Trichomonas Poco frecuente Poco frecuente <10 2 ufc/ml Uretritis Síntomas suaves Inicio solapado Flujo vaginal o sangrado por cervicitis concomitante Antecedentes sexuales Gonococo, Chlamydia sp, Ureaplasma sp, Herpes Sí Poco frecuente <10 2 ufc/ml

5 Bacterias E. Coli 73-90% Proteus, Klebsiella Staphylococcus spp Enterococcus spp Streptococcus agalactiae Pseudomonas aeruginosa 2,25% Staphylococcus aureus Corynebacteriun Hongos Candida Caso Clínico Cuál es la etiología más probable? Virus Adenovirus, poliomavirus, citomegalovirus 10% (ancianos, litiasis, sonda) 10-15% (mujer activa sexualmente) 4% (ancianos, sonda, antibióticos) 2,59% (embarazada) (sonda) (patol. urológica, cistopatía incrustante) (sonda, instrumentación, diabetes mellitus, antibióticos) (SIDA, transplantados) 95% monomicrobianas. Polimicrobianas en ITU complicada

6 Caso Clínico Cómo tratar? Cistitis aguda no complicada Tratamiento empírico Evitar uso de antibióticos con resistencias >10-20%. De elección, pautas cortas: Igual porcentaje de curación No más recurrencias Mejor cumplimiento Disminuye los efectos adversos Objetivo: curar la infección y evitar las recurrencias.

7 Resistencias bacterianas a los antibióticos Susceptibilidad Bacteriana a los antimicrobianos. Lab. Clínico PUC. 2008

8 Resistencias bacterianas a los antibióticos Susceptibilidad Bacteriana a los antimicrobianos. Lab. Clínico PUC. 2008

9 Infecciones Urinarias Se estima que en el curso de la vida la mayoría de las mujeres tendrán al menos una infección urinaria La mayoría de las infecciones urinarias no traen consecuencias graves para el paciente y no acarrean el riesgo de producir un daño renal definitivo En general, ocurre cuando hay alteraciones anatómicas (malformaciones congénitas) alteraciones funcionales (vejiga neurogénica) cuerpos extraños (sondas, litiasis, catéteres, etc.) condiciones del huésped que favorecen la infección (inmuno-comprometidos, diabéticos).

10 PREVALENCIA DE INFECCION URINARIA ,5 0,5 0,5 < > 65 Mujeres Hombres Guzmán A. M., Valdivieso A. Boletín Escuela de Medicina. P Universidad Católica de Chile. 1997;26:

11 Guzmán A. M., Valdivieso A. Boletín Escuela de Medicina. P Universidad Católica de Chile. 1997;26: PREVALENCIA DE INFECCION URINARIA < > 65 Mujeres Hombres

12 Patogenia La vía urinaria es estéril desde el glomérulo hasta el tercio medio de la uretra.

13 Patogenia Desde un punto de vista teórico, las bacterias pueden invadir el tracto urinario empleando tres mecanismos: Ruta ascendente Diseminación hematógena Diseminación linfática.

14 Ruta Ascendente Es el principal mecanismo de infección El punto de partida es la flora perineal, vaginal y uretral residente, desde donde los gérmenes migran hacia las porciones más proximales de la uretra, vejiga y ureteres. La mayor frecuencia de ITU en la mujer es por: Uretra más corta Anatómicamente vecina del área vulvar y perineal. Un cateterismo vesical aislado provoca ITU sólo en el 1% de los pacientes ambulatorios Casi el 100% de los pacientes con sonda vesical a permanencia desarrolla infección 3-4 días después.

15 Mecanismo de Infección Diseminación hematógena Es muy rara, observándose en pacientes con bacteremia o endocarditis infecciosa, los que desarrollan abscesos múltiples por microorganismos como Staphylococcus Aureus Diseminación linfática No existe evidencia suficiente para asignarle un rol fundamental.

16 Factores Predisponentes Generales Una micción eficiente y frecuente es determinante en prevenir la proliferación de gérmenes en el tracto urinario. En la mujer se ha determinado que el ascenso de gérmenes desde el vestíbulo vaginal a la vejiga se favorece por: actividad sexual manipulaciones uretrales Embarazo.

17 Factores Predisponentes Bacterianos Las bacterias capaces de producir ITU, a diferencia de en la flora rectal habitual, presentan habitualmente pili o fimbrias Estas tienen una especial afinidad por receptores celulares (glicoesfingolípidos de membrana) Más aun, la presencia del pili P es mucho más frecuente en bacterias causantes de pielonefritis aguda que cistitis aguda.

18 Factores Predisponentes Factores extrínsecos Las mujeres con ITU recurrente tienen una mayor capacidad de adherencia bacteriana a las células vaginales, especialmente a bacterias portadoras del pili P.

19 Factores Predisponentes Factores intrínsecos Además de los factores generales del huésped en cuanto a su susceptibilidad a infecciones factores locales uretrales (divertículos), factores vesicales (residuo elevado, uropatía obstructiva, vejiga neurogénica, litiasis, catéteres y cuerpos extraños), factores ureterales (litiasis, reflujo, megauréter, alteraciones de la motilidad ureteral) factores renales (litiasis, cuerpos extraños, hidronefrosis) son claramente importantes en favorecer la proliferación bacteriana.

20 Diagnóstico Los exámenes claves para el diagnóstico de la infección urinaria son el sedimento urinario y el urocultivo. La presencia de piuria con bacterias abundantes en el sedimento es altamente sugerente de ITU y un urocultivo en el cual aparecen más de 10 5 col./ml de bacterias confirma el diagnóstico. Sin embargo, hay varias consideraciones que deben tomarse

21 Diagnóstico Sin embargo, hay varias consideraciones que deben tomarse Alrededor del 20% de las mujeres con orina estéril (objetivada por punción suprapúbica) pueden tener recuentos de bacterias de hasta 10 4 ufc/ml Sólo el 50% de las mujeres con ITU sintomática tiene desarrollo de más de 10 5 ufc/ml. ufc=unidades Formadoras de Colonias

22 Examen de Orina Piuria La evaluación de la piuria en una muestra de orina es fácil y rápida. Ella está presente en casi todas las ITU sintomáticas y su ausencia sugiere otro diagnóstico Su detección puede hacerse a través del examen microscópico y también por la presencia de leucocitoesterasa La forma más exacta de evaluar la piuria es través de la tasa de excreción leucocitaria; tasas de leucocitos/hora se correlacionan con ITU sintomática. Método caro y engorroso Los niveles patológicos sugeridos por este sistema son mayores a 6 leucitos/microlitro.

23 Examen de Orina Piuria La leucocitoesterasa es una enzima de los gránulos primarios de los neutrófilos, detectable en el examen químico de orina mediante tira reactiva Su sensibilidad es de 75-96% y su especificidad de 94 a 98% al compararla con urocultivos (+) > ufc/ml.

24 Examen de Orina Bacteriuria Se refiere a la presencia de bacterias en la orina La bacteriuria puede ser el resultado de una infección o una contaminación (flora uretral o perineal) en el momento de la recolección de la muestra. En el examen microscópico, el empleo sistemas estandarizados entrega una muy buena correlación (p< 0,001) cuando se encuentran más de 10 bácilos/ml; la sensibilidad es 94% y el valor predictivo negativo de un 94% La tira reactiva revela la presencia de bacterias en la orina a través de la detección de nitritos. La sensibilidad es muy baja, pero la especificidad es del 92%.

25 Urocultivo-Bacteriuria significativa El término se introdujo para diferenciar la infección real de una contaminación. Los estudios de Kass y cols. llevaron a considerar significativos recuentos de ufc/ml en orinas de segunda micción. Esta cifra tiene una alta especificidad en mujeres sintomáticas, pero una baja sensibilidad. Por esto, los recuentos empleados para definir bacteriuria significativa actualmente son: >100 coliformes/ml o > de no coliformes en mujeres sintomáticas. > bacterias /ml en hombre sintomáticos. > bacterias/ml en individuos asintomáticos en dos muestras consecutivas. Cualquier crecimiento en muestras obtenidas por punción vesical. >100 bacterias/ml en muestras obtenidas por cateterismo.

26 Urocultivo-Bacteriuria significativa

27 Cuadros Clínicos Cistitis Prostatitis Infecciones Tracto Urinario Baja Bacteriuria Asintomática Epididimitis Uretritis Alta o Pielonefritis Aguda Crónica

28 Bacteriuria Asintomática Presencia de bacteriuria en un paciente sin síntomas de infección, asociada o no a piuria Un tercio desaparece otro tercio persiste asintomática un tercio aparece una infección sintomática al cabo de un año Tratamiento Se justifica el tratamiento al subgrupo de pacientes con factores de riesgo asociado: Diabéticos Monorrenos pacientes con malformaciones Valvulopatías Embarazadas

29 Cistitis Aguda Infección localizada en la vejiga caracterizada por síntomas irritativos vesicales: Disuria dolorosa Poliaquiuria Pujo y tenesmo vesical Malestar pelviano vago Orinas de mal olor y turbias Hematuria macroscópica.

30 Cistitis Aguda Examen Físico: Sin fiebre Puede o no tener sensibilidad hipogástrica Diagnóstico: Es clínico y debe confirmarse con un sedimento urinario y cultivo Sin embargo, dado que la gran mayoría son por enterobacterias sensibles a varios antibióticos, el tratamiento puede iniciarse empíricamente con antibióticos habituales y luego ajustarse según el antibiograma Un urocultivo < ufc/ml no descarta ITU, por lo que una paciente sintomática debe ser tratada.

31 Cistitis Aguda Labarca y col. Manual de Antibioterapia y Control de Infecciones para Uso Hospitalario. 2011

32 Pielonefritis Aguda Infección principalmente localizada en el tracto urinario superior (pelvis y riñón) El origen al igual que la mayoría de las ITU es por vía ascendente, por lo tanto debe existir la presencia de bacterias en la vejiga Clínicamente: Aparición brusca de fiebre y calofríos (calofrío solemne) Dolor lumbar habitualmente unilateral con o sin síntomas de cistitis aguda Pueden existir síntomas gastrointestinales asociados (náuseas, vómitos e incluso diarrea).

33 Pielonefritis Aguda Examen Físico: Paciente febril, intoxicado, taquicárdico Examen abdominal con sensibilidad en el flanco con dificultad para examinar la fosa renal Presencia de puño percusión (+) en la fosa lumbar Laboratorio: Compatibles con una infección sistémica. Diagnóstico Diferencial: Neumopatías Infecciones intraabdominales Pancreatitis aguda Abscesos renales o perirrenales, etc.

34 Pielonefritis Aguda El Diagnóstico es clínico Hospitalización: Dependiendo de la edad y factores mórbidos asociados Pacientes jóvenes sin evidencias de bacteremia significativa y sin factores predisponentes o comorbilidad el tratamiento puede ser ambulatorio.

35 Pielonefritis Aguda Se debe tomar el sedimento y urocultivo e iniciar tratamiento empírico para gérmenes gramnegativos de inmediato El paciente debe permanecer en reposo, con hidratación abundante. Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, et al: European Association of Urology Guidelines on Urogenital Infections. Arnhem, The Netherlands, European Association of Urology, Labarca y col. Manual de Antibioterapia y Control de Infecciones para Uso Hospitalario. 2011

36 Pielonefritis Aguda Con un tratamiento adecuado la fiebre usualmente cede a las horas, si esto no ocurre o si el paciente se agrava se debe estudiar al paciente con ecografía renal o tomografía axial computada de abdomen según la gravedad, en búsqueda de factores de persistencia o de bacteriuria no resuelta según sea el caso Complicaciones: El shock séptico secundario puede ser mortal, incluso en pacientes sin patología subyacente; sin embargo, la mayoría de los enfermos no complicados responden al tratamiento y no quedan con secuelas permanentes.

37 Absceso Renal Según su patogenia, hay distinguir dos tipos de abscesos renales: Absceso Cortical por diseminación hematógena de una infección habitualmente cutánea y por lo tanto con gérmenes Gram(+) como causantes Absceso Corticomedular causado por un proceso infeccioso primariamente urinario alto habitualmente asociado a patología obstructiva urinaria (litiasis, malformaciones congénitas, reflujo, vejiga neurogénica) Habitualmente son causados por gérmenes Gram(-).

38 Absceso Renal Estas entidades pueden eventualmente romper la cápsula renal y transformarse en absceso perinefrítico. El cuadro clínico es inespecífico y simula una Pielonefritis Aguda, por lo que debe existir un alto índice de sospecha para lograr el diagnóstico Habitualmente se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos), hay fiebre alta, calofríos, dolor lumbar muchas veces sin evidencias de síntomas urinarios El paciente se ve intoxicado o incluso presentarse con un shock séptico.

39 Absceso Renal Laboratorio Apuntan a un cuadro séptico los exámenes de orina pueden ser normales si no hay comunicación del absceso con la vía urinaria (especialmente en los corticales) Ante un enfermo de estas características o en la Pielonefritis Aguda de evolución tórpida debe descartarse la presencia de un absceso.

40 Absceso Renal El examen de elección es la TAC abdominal que además del diagnóstico da una clara idea de la viabilidad, funcionamiento y presencia de patología renal concomitante. El ultrasonido, si bien puede orientar al diagnóstico, puede incluso ser absolutamente normal al comienzo del cuadro.

41 Absceso Renal Tratamiento Uso de antibióticos de amplio espectro, con cobertura para Gram(+) y Gram(-), cloxacilina + aminoglucósidos; cefalosporinas de 2-3 generación y drenaje.

42 Absceso Perinefrítico Absceso localizado en el tejido graso perirrenal por dentro de la fascia de Gerota, secundario en la mayoría de los casos a la ruptura de un absceso renal Desde la celda renal el absceso puede extenderse por el retroperitoneo comprometiendo el músculo psoas o incluso drenando a través del escroto La mala irrigación del tejido graso perirrenal impide lograr una adecuada respuesta del organismo y dificulta lograr concentraciones antibióticas óptimas.

43 Absceso Perinefrítico La etiología del absceso perinefrítico ha cambiado con el tiempo. Hace más de 30 años sobre el 70% eran por gérmenes Gram(+) de origen en un foco cutáneo En la actualidad la mayoría son por Gram(-) en pacientes con alteraciones urológicas concomitantes En alrededor del 30% de los casos se cultiva más de un germen y no es infrecuente la presencia de anaerobios.

44 Absceso Perinefrítico El cuadro clínico puede ser abigarrado e inespecífico, por lo que se debe sospechar su presencia en síndromes febriles prolongados, Pielonefritis Aguda de evolución tórpida, pacientes inmunocomprometidos, etc. La mayoría de los pacientes ingresa con un diagnóstico distinto al hospital después de algunos días de síntomas inespecíficos La fiebre es la regla; habitualmente hay dolor en la fosa lumbar con la presencia de una masa palpable El abombamiento y edema de la fosa renal son altamente sugerentes del absceso. Si hay compromiso de psoas puede haber dolor y dificultad para movilizar la cadera.

45 Absceso Perinefrítico Dado lo difícil del diagnóstico clínico muchas veces los pacientes llevan días o semanas sintomáticos y presentan en los exámenes anemias y grados variables de desnutrición proteica, además de los hallazgos típicos de un cuadro infeccioso El examen de orina es normal en el 30% de los casos y el urocultivo negativo en el 40% Una vez sospechado el diagnóstico el examen de elección es el TAC de Abdomen y Pelvis que da información sobre la extensión de este y sobre el compromiso del riñón.

46 Absceso Perinefrítico Ante la sospecha debe iniciarse tratamiento con antibióticos de efectividad conocida para Gram(-) y anaerobios como cefalosporinas de tercera generación y metronidazol El tratamiento es esencialmente quirúrgico Por otro lado, debe plantearse la necesidad de nefrectomía cuando la destrucción renal es importante o la patología asociada la hace recomendable.

47 Epididimitis La epididimitis aguda se define como el proceso inflamatorio agudo localizado en el interior del epidídimo El mayor número de casos tienen lugar en adultos jóvenes siendo su incidencia entre la población pediátrica muy pobre Los microorganismos productores del cuadro llegan al epidídimo principalmente a través del conducto deferente y sólo en contadas ocasiones lo hacen por vía hematógena o linfática.

48 Epididimitis Etiología La epididimitis tiene como origen la diseminación retrógrada de una infección uretral o del aparato urinario hacia el epididimo, son los mismos microorganismos que causan la uretritis o la infección de vías urinarias En los pacientes más jóvenes y sexualmente activos, predominan los cuadros secundarios a un patógeno trasmitido sexualmente (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis) En pacientes geriátricos predominan los patógenos urinarios (Escherichia coli, Pseudomona aeroginosa) Es frecuente el compromiso testicular (orqui-epididimitis), aunque puede ser difícil de poner en evidencia a nivel clínico.

49 Epididimitis Diagnostico Signos y síntomas El escroto es doloroso, aparece eritematoso, casi siempre unilateral En los casos más severos hay fiebre La aparición del cuadro puede ser gradual o súbito En los procesos transmitidos sexualmente existe a menudo disuria En aquellos pacientes en los que la etiología no está relacionada con un antecedente ETS, a menudo existen simultáneamente síntomas de infección del aparato urinario o prostatitis El dolor en el epidídimo debe diferenciarse de la torsión testicular.

50 Epididimitis Diagnostico Ayudas diagnósticas. Si existe antecedente de contacto sexual está indicada la tinción de Gram del exudado uretral para la detección de la uretritis y N. Gonorrhoeae Si se sospecha una etiología no venérea, se solicita examen de orina para la detección de piuria y bacteriuria y cultivo de orina para confirmar la existencia del patógeno Si es pertinente, solicitar Ecotomografía Doppler Color Testicular para descartar una torsión.

51 Epididimitis Tratamiento Aliviar el dolor y disminuir el malestar del paciente: elevación del escroto reposo en cama aplicación de bolsas de hielo analgésicos y antiinflamatorios

52 Epididimitis Tratamiento El tratamiento antimicrobiano específico debe basarse en el antibiograma. Sin embargo, se siguen las siguientes pautas generales: Cefalosporina de 3ª (Ceftriaxona) más Doxiciclina posteriormente usar resultados del antibiograma Si se confirma una epididimitis por N. gonorrhoeae el tratamiento es similar al que veremos sobre gonorrea Es conveniente remitir el paciente al urólogo en el transcurso de unos días. El pronóstico es excelente siempre que se administre un tratamiento adecuado. No obstante, en algunas ocasiones se produce el bloqueo del epidídimo, que si es bilateral afecta la fertilidad del paciente.

53 Uretritis Gonocócica Enfermedad causada por neisseria gonorreae, diplococo gram negativo intracelular Esta enfermedad aumenta en los países en que se desarrolla una guerra.

54 Uretritis Gonocócica El sitio más usual de infección es la uretra 7% de infección faríngea en heterosexuales 40% de infección faríngea en homosexuales 25% de infección rectal en homosexuales Un coito con mujer infectada implica alrededor de un 20% de posibilidades de adquirirla Un coito de varón infectado infecta a la mujer en el 80% de los casos.

55 Uretritis Gonocócica Manifestaciones El período de incubación va entre 3 y 10 días (rango 12 horas a 3 meses) 40% de los casos puede ser asintomática Esto explica que, pese a la buena respuesta al tratamiento, el germen siga presente en la población La presentación habitual se inicia con prurito y malestar uretral para luego instalarse una abundante secreción uretral color amarillo verdoso Puede haber edema y eritema del meato.

56 Uretritis Gonocócica Complicaciones La presencia de abscesos periuretrales lleva a la fibrosis y a la temida estenosis uretral Al ascender la enfermedad, puede comprometer el epidídimo y llevar a la obstrucción con infertilidad Otras complicaciones, como la diseminación, la artritis, sinovitis, son menos frecuentes.

57 Uretritis Gonocócica Laboratorio La forma más fácil de confirmar la enfermedad es la obtención de muestra de secreción con una tórula fina, varias horas después de una micción y haciendo un extendido en portaobjeto de vidrio Hecha la Tinción de Gram, la presencia de diplococos Gram(-) intracelulares confirma la enfermedad. Si sólo son extracelulares, la información puede ser equívoca La sensibilidad del examen es de un 100% y la especificidad de un 95% El cultivo no siempre es necesario, pero permite ajustar el tratamiento según sensibilidad.

58 Uretritis Gonocócica Prevención Es evidente que evitar las conductas de riesgo significa una baja posibilidad de infección El uso de preservativos, correctamente usados, puede disminuir el riego de infección.

59 Uretritis Gonocócica Tratamiento Estos han variado, desde la penicilina, a la que los gérmenes se han ido haciendo resistente, hasta las tetraciclinas y ciprofloxacino usado en la actualidad. Es necesario conocer cuál es la resistencia del germen Recomedado: Ciprofloxacino 500 mg oral por una vez asociado a Doxiciclina 100 mg c/12 horas por 7 días (existe un 10 a 35% de coinfección por clamydia) Ceftriaxona 125 mg IM por una vez o Cefixime 400 mg VO por una vez

60 Uretritis No Gonocócica Enfermedad causada por cualquier germen no-gonococo Clamydia Trachomatis de serotipos D-K, un parásito intracelular obligado del epitelio, es la más peligrosa Ureaplasma Urealyticum 20 y 30% de las uretritis son negativas para gonococo, para clamydia y para ureaplasma Virus del herpes simple, citomegalovirus, las tricomonas y otros microorganismos no se han relacionado en forma convincente con estos casos.

61 Uretritis No Gonocócica Manifestaciones Corresponde a alrededor del 50% de las uretritis En general no se notifica y los contactos no son examinados El cuadro clínico no puede diferenciarse del de la uretritis gonocócica El período de incubación es de 7 a 21 días La uretrorrea suele ser escasa.

62 Uretritis No Gonocócica Complicaciones: La clamydia es la principal causa de epididimitis en menores de 35 años. También se ha relacionado con prostatitis crónica abacteriana Laboratorio: Descartar gonococo. El cepillado ("swab") uretral puede mostrar el germen. Cultivo Pruebas inmunológicas para Clamydia Tratamiento: En general estas uretritis responden a las tetraciclinas Debe tratarse a los contactos en forma adecuada Recomendado: Doxixiclina 100 mg cada 12 horas por 7 días.

63 Prostatitis Se trata de pacientes que consultan con molestias bruscas, de gran intensidad, que llevan a un cuadro séptico grave Si no se sospecha el diagnóstico, evolucionan a una septicemia, con letalidad elevada si derivan hacia un shock séptico.

64 Prostatitis La interpretación de las manifestaciones urinarias bajas, que sugieren un cuadro de infección del tracto urinario, cambia al aparecer dolor intenso a la palpación prostática Posteriormente es posible recuperar secreción purulenta uretral mediante compresión prostática, siendo de esta forma posible aislar el germen responsable.

65 Prostatitis El manejo de estos enfermos puede ser muy complejo Los pacientes diabéticos son un desafío especialmente difícil La duración del tratamiento y las combinaciones antibióticas varían de acuerdo a si existe identificación de germen Una terapia antibiótica endovenosa, agresiva y de cobertura amplia es el mejor abordaje inicial.

66 Prostatitis Debe evitarse todo tipo de instrumentación uretral Cuando la respuesta antibiótica es parcial o inadecuada, debe sospecharse la presencia de una colección intraprostática, ya que la evolución es muy rápida y puede derivar en un absceso prostático El tacto rectal permite sospecharlo y la tomografía computada es el método para precisar el diagnostico.

67 Cistitis Prostatitis Infecciones Tracto Urinario Baja Bacteriuria Asintomática Epididimitis Uretritis Alta o Pielonefritis Aguda Crónica

68 PREGUNTAS

69 Programa Medicina de Urgencia Infecciones del Tracto Urinario Dr. Franco Utili Profesor Asistente Adjunto Coordinador Medico del Centro de Simulación Clínica Programa Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile 10 de septiembre de 2011