NO HACER EN CRÓNICOS. Alberto López García-Franco Médico de familia. Centro de salud Dr. Mendiguchía Carriche. Leganés (Madrid)

Transcripción

1 NO HACER EN CRÓNICOS Alberto López García-Franco Médico de familia. Centro de salud Dr. Mendiguchía Carriche. Leganés (Madrid) 8 de Abril de 2016

2 Sentido del no hacer : Defender a la población, sana o enferma de los desmanes de la medicina Cambiar el no hacer por prudencia, por el hacer por si acaso. Ante todo no hagas daño (salamandra) Henry Marsh. Tardas tres meses en aprender la mecánica de una intervención de cirugía,, tres años en saber cuando operar y 30 en saber cuando no hacerlo

3 Lo semejante cura a lo semejante AGNÓSTICO La realidad: En el año 2050 el 35% de nuestra población superará los 75 años Las enfermedades crónicas suponen el 60% de las muertes y originan el 75% del gasto.para el 2020: 60% de la carga global de enfermedad y serán responsables del 73% de las muertes de todo el mundo El objetivo Paciente con más autonomía y protagonismo y sistemas más integrados y coordinados

4 1. LÍBRANOS DEL SOBREDI AGNÓSTICO Consecuencias: Daño al individuo Daño a las personas que sí tienen enfermedades y a las que se las restringen recursos Sistemas inviables La biotecnología oscurece las causas socioeconómicoas de la mala salud.

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7 La enfermedad interpela al médico. La prevención a toda la población; sana o enferma.

8 No parece adecuado tratar a mujeres de 50 años para evitar fracturas a los 80 años. En el diagnóstico, de una forma misteriosa se optó por la T score en lugar de la Z score Sólo presentan osteoporosis, 1/3 de las mujeres con fracturas de cadera Los fármacos sólo tienen una eficacia ligera, y sólo en prevención secundaria Bifosfonatos: PP: 0.75 (IC 0,48-1,17) PS: 0,43 (IC 0,43-0,83)

9 Nuevas recomendaciones de la COMUNIDAD DE MADRID Utilización de la Z score, en lugar de la T-score. Parece lógico intervenir en función del riesgo sobreañadido en relación con la población de su edad, y no en relación con jovencitas en plena posesión de pico de masa ósea. Se considera la Z score no como una variable dicotómica sino como una variable que ofrece un gradiente de riesgo. Pasa de ser una variable cualitativa, a una variable cuantitativa Valorar el riesgo de fractura de cadera. Por ser la fractura de cadera la que implica mayor morbimortalidad. Por que previniendo la fractura de cadera se previene también la fractura vertebral. Igual que el score de riesgo cardiovascular plantea riesgo de muerte cardiovascular y de esta manera también prevenimos anginas e ictus. Por que los datos de fractura de cadera son datos fiables

10 Recomendaciones de la NOF National Osteoporosis Foundation Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis and the World Health Organization Fracture Risk Assesment Tool (FRAX): What They Mean to the bone Technologist. Journal of Clinical Densitimetry. Volumen 11, Issue Páginas < de 65 años con Factores de riesgo clínico OSTEOPOROSIS DEXA OSTEOPENIA TRATAR > de 65 años FRAX: Cadera > 3% Principal: > 20%

11 >10% tratar 3-10 % densitometría <3% no hacer nada

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13 Change a number, create a patient

14 Osteopenia: preosteoporosis Presión normal alta: prehipertensión Glucemia basal alterada: prediabetes

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16 TRATAR DURANTE DOS AÑOS CON ANTIHIPERTENSIVOS (CANDESARTÁN) EN SUJETOS CON PREHIPERTENSIÓN REDUCÍA LA INCIDENCIA DE HIPERTENSIÓN

17 El asunto saltó a la prensa al demostrarse que la American Society of Hipertension Recibió dólares de tres compañías farmacéuticas para una serie de Conferencias promocionando la prehiperensión Saul S. Unease on industry s role in hypertension debate. The new york times (internet).2006 May 20. Available fron : hyper.html en el fondo el retraso en 1,1 año en la aparición de la hipertensión arterial El estudio PREMIER muestra que a los 18 meses de seguimiento las personas que Recibieron una intervención para mejorar su estilo de vida, lograron bajar peso y Reducir la tensión arterial * Elmer PJ, et al. The PREMIER collaborative research group. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weigth, physical fitness, and blood Pressure control: 18 month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 144:

18 Se aleatorizaron 4 intervenciones en sujetos con glucemia basal alterada ( mg/dl) o tolerancia alterada a la glucosa: Paclebo Metformina Troglitiazona Modificación de estilos de vida Resultados: Suspensión de troglitiazona por RAM Incidencia de diabetes por cada 1000 personas año: 11 en el grupo placebo 7,8 en el grupo metformina 4,8 en el grupo MEV Prevenir un caso de diabetes suponía tratar 3 años a 7 personas con MEV o a 14 con Metformina.

19 El comité de expertos sobre el diagnóstico y la clasificación de la diabetes mellitus recomienda, en noviembre del año 2003, la disminución del punto de corte para la glucemia basal alterada a 100 mg/dl.los valores normales de glucemia en ayunas son los menores de 100 mg/dl

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21 Estudio prospectivo sobre 22 cohortes europeas: entre años, seguidos durante 11 años ( personas año).

22 Existía una mayor mortalidad en pacientes con glucemias menores de 80 mg/dl, que entre mg. RR 2 (1,5-2,6) todas las causa RR 2,7 (1,7-4,3) mortalidad cardiovascular Sujetos con glucemia basal alterada tenían similar riesgo de muerte comparados con sujetos con glucemia normal. Intolerancia a la glucosa fue asociado a mayor riesgo de muerte, que la glucemia basal alterada

23 JULY 2025 EXPERT COMMITTEE OF DIAGNOSIS AND CLASIFICATON OF DIABTES Se rebaja la glucemia basal alterada a 50 mg/dl, en función de los datos de los 5 indios Pimas todavía vivos, anémicos de tanto análisis de seguimiento, y en donde se demuestra que los que tenían menos de 50 mg/dl de glucemia vivían más, eso sí, en estado semiletárgico, cuasi obnubilados, cariacontecidos y hechos unos zorros

24 2. LÍBRANOS DE LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS DESCONTROLADAS

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26 Riesgo de cáncer de próstata a lo largo de la vida: 9% Serdman H et al. Probabilities of eventually developing or dying of cancer. United States CA. J Clin 1985; 35 (1): 36-56

27 Riesgo de cáncer de próstata a lo largo de la vida: 17% Rier LAG, et al. SEER Cancer Statistics Review Bethesda, MD: National Cancer Instititute

28 Cáncer de próstata Sobrediagnóstico (con su sobretratamiento) Falsos positivos

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30 FALSOS POSITIVOS FALSOS POSITIVOS CON BX: daños SOBREDIAGNÓSTICO CMAJ, November 22, 2011, 183(17)

31 2014 JAMA April 2, 2014 Volume 311, Number 13

32 3. LÍBRANOS Del DIA DE

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35 Stephan BMC, et al. Usefulness of data from magnetic resonance imaging to improve prediction of dementia: population based cohort study: BMJ :h2863g.doi: /bmj.h2863 Seguimiento de una cohore durante 10 años (1721 pacientes). Entrevista sobre estilos de vida,, consumo de fármacos, historial médico (enfermedades cardiovasculares, diatebes), datos antropométricos y rendimiento cognitivo y funcional, presión arterial versus RM (atrofia del hipocampo, del lóbulo temporal o lesiones en la sustancia blanca). Resultados: 119 pacientes desarrollaron demencia (6,9%). Los resultados de la RM no mejoraron el pronóstico ni solos ni combinados con los parámetros clínicos de riesgo convencionales

36 IACE/MEMANTINA Esto es lo que concluye la USPSTF en su revisión para publicar sus ultimas recomendaciones de mayo 2014: los tratamientos farmacológicos resultan en pequeños beneficios de importancia clínica desconocida 3 June 2014 Annals of Internal Medicine Volume 160 Number

37 Comité de Cribados del Reino Unido (2014): ¾ partes de las personas con DCL no desarrollarán demencia en los próximos 3-10 años. Entre el 10-40% recuperarán la función Cognitiva A Report for the UK National Screening Comittee. October

38 Y ahora con el prealzheimer La última edición del DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) el diagnóstico de Deterioro Cognitivo Leve Estudio AgeCoDe de 3 años de seguim.: pacientes de más de 75 años sin demencia 357 tenían DCL El 22,4% tuvieron un curso progresivo y el 41,5% tuvieron un curso remitente El autor cuestiona, con estos datos, la nueva taxonomía del DSM 5. Nula consecuencia terapética en los Afectados y repercusiones en el resto Kaduszkiewicz H.. Ann Fam Med.2014: 12:

39 4. LÍBRANOS DE LOS TRATAMIENTOS INJUSTIFICADOS

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41 Raloxifeno o bazedoxifeno Teriparatida vivir más enfermas para morir más sanas. Bifosfonatos

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43 Un estudio observacional publicado en JAMA Intern Med, ha asociado el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica (ERC). Para cuantificar la asociación entre el uso de IBP y la incidencia de ERC se utilizó una cohorte del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study), posteriormente los hallazgos se analizaron en una cohorte de replicación (Geisinger Health System, Pennsylvania). En la primera cohorte, del estudio un total de pacientes sin ERC fueron seguidos durante una media de 13,9 años. Hallaron 56 casos incidentes de ERC entre los tratados con IBP (14,2 por personas-año) y casos incidentes de ERC entre los no tratados con IBP (10,7 por 1000 personas-año). El riesgo ajustado de los tratados con IBP frente a los no tratados fue HR = 1,50 (IC95% 1,14-1,96; p=0,003). En la segunda cohorte de replicación, un total de pacientes sin ERC fueron seguidos durantes una media de 6,2 años. Hubo casos incidentes de ERC entre los usuarios de IBP (20,1 por personas-año) frente a los 18.3 por personas-año, de los no usuarios. El riesgo ajustado de los tratados con IBP frente a los no tratados en esta cohorte de replicación fue HR = 1,17 (IC95% 1,12-1,23; p<0,001). Los usuarios de IBP también tenían tasas mayores de lesión renal aguda (LRA) que los no usuarios (HR = 1,72 (IC95% 1,28-2,300; p<0,001). En la cohorte de replicación, se observó una asociación similar para LRA (HR = 1,30 (IC95% 1,21-1,40; p<0,001). Concluyen que el uso de IBP es un factor de riesgo independiente para la enfermedad renal crónica y la lesión renal aguda, pero no el uso de antagonistas H2.

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45 Prescribir con precaución fármacos anticolinérgicos: Pueden producir mareo, sedación, cofusión y delirio e incluso demencia Estudio de cohortes pacientes mayores de 65 años, sin demencia al inicio del estudio. Visitas cada 2 años. Análisis de dosis acumuladas de anticolinérgicos dispensadas en los últimos 10 años (DDET: dosis diarias estandarizadas totales ) Los grupos con mayor tasa de exposición fueron los antidepresivos Tricíclicos, los antihistamínicos y los antimuscuarínicos para la inconti. urinaria. La mayor exposición acumulada a anticolinérticos (más de DDET) produjeron un riesgo mayor de Alzheimer (HR: 1,54 (IC 1,21-1,96). Estos fármacos son utilizados entre un 20-50% de los pacientes con edad avanzada Gray SL, et al. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia. A prospective cohort study. JAMA 2015; 175:401-7.

46 Prescribir con prudencia benzodiacepinas: El consumo continuado de benzodiacepinas durante 5 o más años puede producir, en personas mayores de 65 años un mayor riesgo de demencias Estudio caso control en pacientes mayores de 66 años no institucionalizados Registrados en la base de datos del Sistema de Salud de Quebec. Categorizado con la duración del tratamiento: 1-3;3-6; más de 6 meses. Se incluyeron casos con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y y controles. El uso continuado de benzodiacepinas se asoció con un incremento del riesgo de enfermedad de Alzheimer: 1,51; IC 95% 1,36-1,69. Dicha asociación fue mayor dependiendo de la duración del tratamiento y con la semivida del fármaco Billioti de Gage S et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer s disease: case-control stydy. BMJ. 2014; 349:g5205 doi: /bmj.g5205

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50 4,5. Líbranos de la polifarmacia Se propone una medicina menos intervencionista Acomodar condicionantes del tto con la calidad de vida Discutir con el paciente objetivos y expectativas Interrumpir si no efectividad: No hay medicamentos para toda la vida

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52 Mayores Ejercicio físico Actividad física regular Demencia Planificado y estructurado Reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular, caídas y fracturas por OP, trastornos depresivos y cáncer colorrectal y de mama Fomentar el ejercicio físico para retrasar el deterioro funcional Mayor parte de los días: Actividad aeróbica Algunos días de la semana Fortalecimiento muscular Flexibilidad Equilibrio