Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo

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1 Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 4 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...5 CALIDAD METODOLÓGICA...5 RESULTADOS...6 DISCUSIÓN...7 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...9 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...9 FUENTES DE FINANCIACIÓN...9 REFERENCIAS...10 TABLAS...12 Characteristics of included studies...12 Characteristics of excluded studies...16 Table 01 Methodological quality...17 CARÁTULA...17 RESUMEN DEL METANÁLISIS...19 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Intervención inactiva (pasiva) versus placebo Mejoría Dolor Molestias cervicales Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus ningún tratamiento Molestias cervicales Cefaleas Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus intervención pasiva (p.ej. collarín, reposo) Molestias cervicales Molestias cervicales Amplitud de movimiento Amplitud de movimiento Retorno al trabajo Retorno al trabajo Mejoría general Intervención con ejercicios versus ejercicios estándar o regulares Trastornos...24 Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo i

3 ÍNDICE DE MATERIAS 02 Dolor Amplitud de movimiento Sensibilidad kinestésica...25 ii Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo

4 Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA Esta revisión debería citarse como: Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA. Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación significativa más reciente: 30 de setiembre de 2003 RESUMEN Antecedentes Nuestra revisión anterior que examinó los tratamientos conservadores para la lesión por latigazo se publicó en Desde entonces, se han publicado nuevos ensayos. Los trastornos asociados al latigazo (WAD, del inglés, Whiplash-associated disorders) se pueden clasificar según la gravedad de los signos y los síntomas: El grado 0 de WAD no indica molestias ni signos físicos; El grado 1 indica molestias cervicales pero no signos físicos; El grado 2 indica molestias cervicales y signos musculoesqueléticos; El grado 3 y 4 indican molestias cervicales y signos neurológicos o fractura/luxación, respectivamente. Objetivos Evaluar la efectividad del tratamiento conservador en pacientes con WAD de Grado 1 o 2. Estrategia de búsqueda Se completó una búsqueda electrónica de CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycLIT y PEDro hasta abril de También se realizó un cribaje (screening) de las referencias de los ensayos identificados y de las revisiones sistemáticas relevantes. Criterios de selección Se seleccionaron aquellos estudios que eran ensayos clínicos (aleatorios), que examinaban pacientes con WAD, que analizaban tratamientos conservadores, que medían uno de los siguientes criterios: dolor, efecto general percibido o participación en las actividades diarias, y que estuvieran publicados en inglés, francés, alemán u holandés. Recopilación y análisis de datos Dos revisores evaluaron en forma independiente la calidad metodológica mediante la lista Delphi y obtuvieron los datos por medio de formularios estandarizados. Dado que la población, las intervenciones y las medidas de resultado eran heterogéneas, se utilizó para el análisis un sistema de clasificación con niveles de pruebas en lugar de una combinación estadística. Se definió la mejoría clínicamente relevante como una mejoría del 15% en relación con un grupo control. En tres grupos se realizó un análisis estratificado preplanificado. Resultados principales Se encontraron cuatro estudios nuevos desde la revisión anterior, lo que resultó en 15 estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Sólo un estudio evaluó pacientes con WAD crónico. Sólo tres estudios reunieron uno de nuestros criterios de alta calidad, lo que indica en general una calidad metodológica deficiente. Se dividió a la amplia variedad de intervenciones conservadoras en pasivas y activas y se las comparó entre sí, con un grupo sin tratamiento o con un grupo placebo. Existieron pruebas limitadas de que las intervenciones tanto pasivas como activas fueran más efectivas versus ningún tratamiento. En contraposición a nuestra revisión anterior, se encontraron pruebas contradictorias al comparar la efectividad de las intervenciones activas con las pasivas. Todos los estudios excepto uno mencionaron resultados positivos, pero los datos reales de los estudios de alta calidad fueron contradictorios. Página 1

5 Conclusiones de los autores Cuando se consideran los datos reales presentados en los ensayos actuales incluidos, ya no se justifica la conclusión que se estableció en la versión anterior de esta revisión, de que "la inactividad incapacita". Hay una tendencia que indica que las intervenciones activas son más eficaces que las pasivas, sin embargo no se puede establecer ninguna conclusión clara. No se puede establecer ninguna conclusión acerca del tratamiento más efectivo para los pacientes con WAD crónico, porque sólo se encontró un ensayo y éste era de baja calidad. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Aunque las pruebas eran contradictorias, existía una tendencia para aquellos pacientes con lesión por latigazo aguda que indicaba que era posible que los que recibieron tratamientos activos presentaran menor dolor y rigidez y fueran más capaces de realizar las actividades diarias que los que recibieron tratamientos pasivos. No hubo datos suficientes para establecer alguna conclusión acerca del tratamiento para los pacientes con problemas relacionados con la lesión por latigazo de más de seis meses de duración. Esta revisión Cochrane actualizada de 15 estudios encontró que los tratamientos activos mostraban un posible beneficio en la lesión por latigazo aguda, pero como la calidad y la fuerza general de estos estudios era deficiente no se puede establecer ninguna conclusión firme. ANTECEDENTES Durante mucho tiempo, no hubo consenso sobre la definición de la lesión por latigazo. El término latigazo se usó para describir un mecanismo de la lesión, la lesión misma, las diversas manifestaciones clínicas como consecuencia de la lesión y los signos y síntomas denominados "el síndrome del latigazo". En 1995, la Quebec Task Force (QTF) on Whiplash Associated Disorders (WAD) adoptó la siguiente definición de latigazo: "latigazo es un mecanismo de aceleración y desaceleración de la transferencia de energía al cuello. Puede ser el resultado de un accidente de automóvil por colisión trasera o lateral, pero puede ocurrir también al bucear o en otra clase de accidentes. El impacto puede provocar lesiones óseas o de partes blandas (lesión del latigazo), que a su vez pueden producir diferentes manifestaciones clínicas denominadas trastornos asociados al latigazo" (Spitzer 1995). Si se utilizan las definiciones de los WAD, se puede clasificar a los pacientes de acuerdo a la gravedad de los signos y síntomas. La clasificación de la QTF para los WAD es la siguiente: El grado 0 de los WAD no indica molestias ni signos físicos, el Grado 1 indica molestias cervicales (como dolor, sensibilidad y rigidez) pero sin signos físicos, el Grado 2 indica molestias cervicales y signos musculoesqueléticos (como una menor amplitud de movimiento o debilidad muscular), los Grados 3 y 4 indican molestias cervicales y signos neurológicos (como déficit sensorial) y fractura o luxación, respectivamente. La investigación (Norris 1983; Hildingsson 1990; Radanov 1991; Stovner 1996) reveló que los síntomas que se presentaban con mayor frecuencia luego de una colisión automovilística eran las molestias cervicales (88% a 100%) y la cefalea (54% a 66%). Otros síntomas eran rigidez cervical, dolor de hombro, dolor o entumecimiento del brazo, parestesia, debilidad, disfagia, alteraciones visuales y auditivas, vértigo y dificultad para la concentración (Scholten-Peeters '03). No está muy aceptado el mecanismo causal de una lesión orgánica como resultado de un traumatismo ni las manifestaciones clínicas (Barnsley 1994; Bogduk 1986). Es controvertido si el dolor crónico y los trastornos pueden estar exclusivamente relacionados con lesiones orgánicas o signos musculoesqueléticos. Estas molestias no explican (la prolongación de) los síntomas y los trastornos en las actividades diarias (Stovner 1996). Es posible que otros factores, como la expectativa de dolor (Kasch 2000) y el tipo de sistema indemnizatorio (Cassidy 2000) también tengan un papel en las molestias a largo plazo. La incidencia de la lesión por latigazo varía enormemente según los diferentes lugares del mundo, con tasas que alcanzan hasta 70 casos por cada 1000 habitantes en Quebec (Spitzer 1995), 106 por cada 1000 en Australia (Miles 1988) y entre 188 y 325 por cada 1000 habitantes en los Países Bajos (Wismans 1994). No existe ningún acuerdo en la literatura sobre el curso natural ni la epidemiología de la lesión por latigazo (Barnsley 1994; Freeman 1998; Spitzer 1995). Son cuestionables tanto la afirmación de la QTF sobre los WAD, de que las lesiones por latigazo tienen un "pronóstico favorable", como la conclusión que establecieron de que el 87% y el 97% de los pacientes se recuperan de la lesión hacia los seis y 12 meses después del accidente automovilístico. Los autores definieron a "la recuperación" como la interrupción de la indemnización por lucro cesante. No se informó si estos pacientes todavía presentaban dolor o malestar y requerían atención médica. Harder et al. (Harder 1998) encontraron que un año después del accidente automovilístico el 3,0% de los sujetos en Quebec Página 2

6 no se había recuperado aún y continuaba con molestias crónicas. Estos autores también midieron la recuperación según el período de tiempo entre la fecha del accidente y la última fecha de la indemnización. Es importante señalar que el tiempo máximo de indemnización en los Estados Unidos es un año. Una revisión contradijo las conclusiones establecidas por la QTF y por Harder, de que la mayoría de las lesiones por latigazo eran de corta duración (Barnsley 1994). Estos autores concluyeron que entre el 14% y el 42% de los pacientes con lesiones por latigazo desarrollaba molestias crónicas (con una duración mayor de seis meses) y que el 10% de estos presentaba dolores fuertes y constantes. En el ámbito internacional, la proporción de molestias crónicas (con una duración mayor de seis meses) varía entre el 2% y el 58% (Coté 2001; Scholten-Peeters '03), pero se encuentra principalmente entre el 20% y el 40%. Se sigue debatiendo la efectividad de las intervenciones conservadoras para los pacientes con WAD (Aker 1996; Spitzer 1995). Se ha realizado una extensa investigación acerca del efecto de las distintas opciones de tratamiento, que incluyen una amplia variedad de tratamientos conservadores: el tratamiento local con frío y calor, la inmovilización con un collarín, el ultrasonido, la tracción, los masajes, la movilización (activa), los ejercicios, la terapia electromagnética en pulsos, la rehabilitación con múltiples modalidades, etc. La versión anterior de esta revisión indicó que existían pocas pruebas para "aceptar" su uso. Recientemente, se identificaron cuatro ensayos nuevos y se actualizó la revisión para ver si era posible que estos ensayos nuevos ampliaran el cúmulo de conocimientos o cambiaran las conclusiones anteriores sobre la efectividad de las intervenciones comúnmente usadas. En esta revisión, se hace hincapié en los WAD de Grado 1 y 2 porque el grupo principal de pacientes con lesión por latigazo se encuentra dentro de estos grados y, por lo general, recibe intervenciones conservadoras. La principal pregunta de la investigación es: Qué tipos de tratamientos conservadores son efectivos para los pacientes con WAD de Grado 1 y 2 con respecto al dolor, al efecto general percibido o a la participación en las actividades diarias? Una segunda pregunta de la investigación es: Qué diferencia hay, si existe alguna, en la eficacia del tratamiento si se comparan pacientes con lesión por latigazo aguda y crónica? OBJETIVOS Examinar sistemáticamente la literatura para analizar la eficacia de las distintas opciones de tratamiento conservador para los pacientes con WAD de Grado 1 y 2. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Se incluyó a aquellos estudios con un diseño de ensayo clínico aleatorio (ECA) o de ensayo clínico controlado (ECC). Tipos de participantes Se incluyó a aquellos estudios cuya población estaba compuesta por pacientes con una lesión por latigazo clasificada como WAD de Grado 1 o 2, es decir pacientes con molestias cervicales con o sin signos musculoesqueléticos. Tipos de intervención Se incluyó a aquellos estudios que comprendían intervenciones conservadoras. Se definió a las intervenciones conservadoras como cualquier forma de tratamiento no invasivo y no quirúrgico. Se excluyeron también los tratamientos farmacológicos. Tipos de medidas de resultado Se incluyó a aquellos estudios que tenían dentro de las medidas de resultado al dolor, al efecto general percibido o a la participación en las actividades diarias. Éstas eran las principales medidas de resultado de la revisión y se las eligió en relación al problema de la lesión por latigazo (Stovner 1996) y al considerarse que podrían estar influidas por las estrategias del tratamiento conservador. Si se mencionan en los estudios, también se considerarán datos sobre otras medidas de resultado, como el bienestar o los trastornos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se hicieron búsquedas electrónicas de las siguientes bases de datos desde su inicio hasta abril 2003: Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane Library 2003, número 1), MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PsycLIT, PEDro, y la base de datos del Dutch Institute of Allied Health Professions. Se verificaron las listas de referencias de los ensayos clínicos aleatorios (ECA) y de los ensayos clínicos controlados (ECC) relevantes y de las revisiones para identificar otras investigaciones publicadas no encontradas en las bases de datos bibliográficas electrónicas. Se realizaron búsquedas de todas las bases de datos mediante la estrategia de búsqueda recomendada por el Comité de Publicaciones del Grupo de Revisión Cochrane (Editorial Board of the Cochrane Back Review Group) (van Tulder 2003). En MEDLINE (OVID WEB) se combinó la siguiente estrategia de búsqueda de temas específicos con los tres niveles de la estrategia de búsqueda de ensayos óptimos (Robinson 2002), y se la modificó para que pudiera usarse en otras bases de datos: Estrategia de búsqueda de la población de pacientes: Página 3

7 (whiplash OR whiplash injur* OR whiplash associated disorder* OR neck sprain OR neck inur*) Estrategia de búsqueda para la intervención: (therapy OR treatment OR intervention OR physical therapy OR physiotherapy OR conservative intervention OR health education) Fase 3 de la estrategia de búsqueda de ensayos óptimos (Robinson 2002): (randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized controlled trials [mh] OR random allocation [mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method [mh] OR clinical trial [pt] OR clinical trials [mh] OR ("clinical trial" [tw]) OR ((singl* [tw] OR doubl* [tw] OR trebl* [tw] OR tripl* [tw]) AND (mask* [tw] OR blind* [tw])) OR ("latin square" [tw]) OR placebos [mh] OR placebo* [tw] OR random* [tw] OR research design [mh:noexp] OR comparative study [mh] OR evaluation studies [mh] OR follow-up studies [mh] OR prospective studies [mh] OR cross-over studies [mh] OR control* [tw] OR prospectiv* [tw] OR volunteer* [tw]) NOT (animal [mh] NOT human [mh]). MÉTODOS DE LA REVISIÓN SELECCIÓN DE ESTUDIOS Primero, dos revisores (APV y GGMSP) buscaron por separado los títulos y los resúmenes de los artículos publicados identificados para determinar su potencial relevancia. Luego los dos revisores (APV y GGMSP) aplicaron en forma independiente los criterios de inclusión al texto completo de los artículos que ya habían aprobado el primer cribaje (screening) de elegibilidad, para hacer una selección final de los estudios para la revisión. En cada paso los dos revisores se reunieron para lograr un consenso. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA Para medir la calidad metodológica, se utilizó la lista Delphi + un ítem adicional no seleccionado inicialmente para la lista Delphi final (Verhagen 1998a). Todos los criterios incluyen como formato de respuesta "si", "no", "no sabe". Los componentes de calidad de los estudios fueron determinados en forma independiente por dos de estos revisores (GGMSP, RAdB, APV), quienes luego se reunieron para lograr un consenso. Si no se lograba un acuerdo, el tercer revisor tomaba la decisión final. No se realizó la evaluación en condiciones de cegamiento por razones de factibilidad. Además, no se ha acordado si los autores, las instituciones, la revista, el año de publicación y los resultados deben estar cegados en la evaluación (Jadad 1998; Verhagen 1998b). Se aplicó igual ponderación a todos los criterios Delphi. Los items con una calificación de "si" contribuyeron con las puntuaciones de calidad (QS, del inglés, Quality Score), con un rango de cero a 10. Los ítem de la lista Delphi + un ítem adicional son: D1. Se realizó un método de asignación al azar? D2. Se encubrió la asignación del tratamiento? D3. Fueron los grupos similares al inicio del estudio con respecto a los indicadores pronósticos más importantes? D4. Se especificaron los criterios de elegibilidad? D5. 4 Se cegó al evaluador de resultados la intervención? D6. 4 Se cegó a la persona encargada de la atención la intervención? D7. 4 Se cegó al paciente la intervención? D8. Se presentaron las estimaciones puntuales y las medidas de variabilidad para las medidas de resultado primarias? D9. Se incluyó un análisis por intención de tratar (intention-to-treat-analysis) en el análisis? Ítem adicional: 10. Se describió la tasa de retirada/abandono y era aceptable? En esta actualización se decidió usar sólo la escala de Delphi para la evaluación de calidad, porque en la versión anterior de esta revisión, resultó ser tan confiable como la lista de Maastricht-Amsterdam (van Tulder 1997) pero más factible. EXTRACCIÓN DE DATOS Dos de los siguientes revisores (GGMSP, RAdB y APV) extrajeron en forma independiente la información y los datos de cada estudio mediante formularios estandarizados, y luego se reunieron para consensuar. Si no se lograba un acuerdo, el tercer revisor tomaba una decisión final. ANÁLISIS La puntuación de calidad se calculó con los ítem de Delphi que tuvieron una puntuación positiva, lo que produjo una calificación que varió de cero a diez. Con la finalidad de mitigar la posible influencia de las diferentes escalas de evaluación de calidad sobre la conclusión de la revisión sistemática (Moher 1996), se utilizaron dos maneras diferentes de definir a los estudios de "alta calidad". Así se trató de disminuir la posibilidad de que la conclusión dependiera de la forma en que se había evaluado la calidad. Se definió a la alta calidad como: 1) presentación de un procedimiento de asignación al azar oculto y cegamiento adecuado, o 2) una puntuación positiva en seis o más de los ítem de Delphi. Se calcula la confiabilidad entre los observadores de la evaluación de la calidad, mediante los Coeficientes de correlación intraclase (ICC, del inglés, IntraClass Correlation Coefficients). Se considera que los Coeficientes de correlación intraclase mayores a 0,7 representan un buen acuerdo; entre 0,5 y 0,7, moderado; y menos de 0,5, acuerdo deficiente (Landis 1977). Análisis cuantitativo Las diversas medidas de resultado se presentan por separado (ver figuras 01,01 a 04,04). Para los datos dicotómicos, los resultados se expresan, si fuera posible, como riesgos relativos (RR) con los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95 por ciento, y para los datos continuos, como diferencias promedio estandarizadas (DPE) con IC del 95%. Se utilizó el MetaView (RevMan 2000) para analizar los datos. No se implementó una combinación, ya que se consideró que los Página 4

8 estudios eran clínicamente heterogéneos con respecto a la población estudiada y a la intervención. Análisis cualitativo En los casos de heterogeneidad clínica, o si faltaban datos, se analizaron los resultados mediante un sistema de clasificación con niveles de pruebas (van Tulder 2003). El sistema de clasificación constaba de cinco niveles de pruebas científicas, basados en la calidad metodológica y el resultado de los estudios: 1) Pruebas sólidas: hallazgos consistentes entre múltiples (dos o más) ECA de alta calidad; 2) Pruebas moderadas: hallazgos consistentes entre múltiples (dos o más) ECA o ECC de baja calidad y un ECA de alta calidad; 3) Pruebas limitadas: un ECA y/o un ECC (de baja calidad); 4) Pruebas contradictorias: hallazgos inconsistentes entre múltiples ECA y/o ECC; 5) Sin pruebas: no se encontraron ECA ni ECC. Los hallazgos se consideraron consistentes cuando más del 75% de los estudios establecieron la misma conclusión (Smidt 2002). Relevancia clínica. Se definió la mejoría clínicamente relevante como una mejoría del 15% en relación con un control. El Philadelphia Panel on Rehabilitation (Philadelphia Panel 2001) define que una diferencia relativa de porcentaje (RPD) es clínicamente importante cuando es mayor del 15%. La diferencia relativa del porcentaje se calculó como el beneficio absoluto dividido por el promedio de los valores medios iniciales (ponderados para los grupos de tratamiento y grupos controles). El beneficio absoluto se calculó restando la mejoría del grupo experimental de la mejoría del grupo control, en las unidades originales Los análisis estratificados preplanificados fueron: a) Ensayos que comparaban el tratamiento conservador con el tratamiento con placebo, ningún tratamiento o controles en lista de espera b) Ensayos que comparaban diferentes formas de tratamiento conservador c) Ensayos que comparaban tratamientos conservadores con otro u otros tratamiento(s) (p.ej. medicación oral) DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Se encontraron en total 16 artículos que reunían los criterios de inclusión y exclusión, dos de estos informaban el mismo ensayo (Bonk 2000; Giebel 1997). De los 15 estudios incluidos en esta revisión, sólo uno involucraba pacientes con lesión por latigazo crónica (Fitz-Ritson 1995). Los 15 estudios variaban considerablemente con respecto a la población estudiada. También hubo variaciones con respecto a otros factores, como lesión anterior por latigazo, antecedentes de cefaleas o dolores cervicales anteriores a la colisión, el tipo de accidente, etc. En la literatura, estos factores se consideran factores pronósticos importantes asociados con una recuperación retardada (Scholten-Peeters '03; Spitzer 1995; Stovner 1996). Los ensayos incluyeron diferentes tipos de intervenciones, que variaban de la inmovilización con un collarín cervical blando hasta la movilización activa temprana (Mealy 1986), Terapia electromagnética en pulsos (TEP) (Foley-Nolan 1992) y tratamiento de modalidad múltiple (Provinciali 1996). Frecuentemente se comparó una combinación de intervenciones con otra combinación de intervenciones de los controles. Frecuentemente no se describió la dosificación. Con el transcurso del tiempo las medidas de resultado usadas en los estudios cambiaron de dolor y amplitud del movimiento cervical (ROM, del inglés, Range of Motion) hasta 1995, a dolor y pérdida de días laborables o estado de salud en los estudios publicados después de En total, nueve de 15 estudios compararon un período de reposo y el uso de un collarín cervical blando con un tratamiento más activo (Bonk 2000; Borchgrevink 1998; Fialka 1989; McKinney 1989a; Mealy 1986; Pennie 1990; Provinciali 1996; Rosenfeld 2000; Schnabel 2002) y cinco estudios incluyeron un grupo control con placebo o sin tratamiento. (Fialka 1989; Foley-Nolan 1992; Gennis 1996; Hendriks 1996; Thuile 2002). La mayoría de los estudios tenían una presentación de datos deficiente, lo que imposibilitó calcular los riesgos relativos (RR) o las diferencias de los promedios ponderados (DPP) para la mayoría de las medidas de resultado. Hay que destacar que ambos estudios con un procedimiento de asignación no aleatorio (ECC) revelaron resultados negativos para la intervención experimental (Gennis 1996; Pennie 1990). Los estudios recientes incluidos en esta actualización (Rosenfeld 2000; Schnabel 2002; Söderlund 2000; Thuile 2002) no tuvieron un mejor desempeño en la calificación de la calidad metodológica en comparación con los estudios en la versión anterior de la revisión. CALIDAD METODOLÓGICA La confiabilidad entre los observadores de la evaluación de la calidad metodológica general (ICC = 0,72) se describe como "buena". Las discrepancias se presentaron principalmente debido a errores en la lectura y diferencias en la interpretación de la lista de criterios metodológicos. Las evaluaciones de calidad generaron una lista jerárquica, en la que las puntuaciones mayores fueron indicativas de una calidad metodológica mayor. La puntuación de calidad de Delphi varió de cero a ocho (en un máximo de diez). Ningún estudio calificó como de alta calidad según el primer criterio de alta calidad: "asignación al azar oculta y alguna forma de cegamiento". Tres estudios tuvieron una puntuación mayor a los seis puntos (Borchgrevink 1998; Foley-Nolan 1992; Provinciali 1996), y se los calificó de alta calidad según el segundo criterio de alta Página 5

9 calidad: cumplir con más del 50% de los criterios de máxima calidad. La puntuación de calidad promedio fue de 4,2 puntos, lo que concuerda con una calidad metodológica general deficiente. Las deficiencias más frecuentes de los ensayos fueron: la no descripción del procedimiento de asignación al azar ni del cegamiento, una presentación de datos deficiente y la falta de un análisis adecuado (intención-a-tratar). Seis de 15 estudios tuvieron una tasa de pérdida que pudo haber causado sesgo, pero varios estudios no mencionaron las pérdidas en absoluto. Todos los estudios excepto uno (Gennis 1996) mencionaron que el procedimiento de asignación fue aleatorio, con el uso de palabras como aleatorio y asignación al azar. La mayoría de los autores no describió qué método de asignación al azar se usó. Un estudio usó la palabra aleatorio pero su asignación de tratamientos no podría considerarse apropiada (Pennie 1990), ya que se basó en el número de historia clínica. Además, el procedimiento de asignación de Gennis y cols. se basó en los números de las historias clínicas y por lo tanto era potencialmente imperfecto. Por lo tanto, se denomina a estos ensayos ECC (Pennie 1990; Gennis 1996). Sólo un estudio mencionó un procedimiento de asignación al azar oculto (Rosenfeld 2000). RESULTADOS SELECCIÓN DE ESTUDIOS Inicialmente, dos revisores (APV y GGMP) identificaron 23 estudios que potencialmente cumplían con los criterios de inclusión. Después del primer cribaje (screening) de elegibilidad, ambos revisores en forma independiente excluyeron siete artículos más. Cuatro eran estudios no controlados; dos incluían a una población de pacientes sin lesión por latigazo, y uno era un seguimiento de otro estudio incluido (McKinney 1989b). Se publicaron dos artículos sobre el mismo estudio, uno en alemán (Giebel 1997) y el otro en inglés (Bonk 2000). Se incluyó el estudio de Bonk y cols. En consecuencia, se incluyeron en la revisión sistemática 15 artículos para la evaluación de calidad, cuatro eran ensayos nuevos para esta actualización (todos publicados entre 2000 y 2002), excepto el de Bonk y cols. que era un duplicado de la publicación (Bonk 2000; Borchgrevink 1998, Fialka 1989, Fitz-Ritson 1995, Foley-Nolan 1992, Gennis 1996, Hendriks 1996, McKinney 1989a, Mealy 1986, Pennie 1990, Provinciali 1996; Rosenfeld 2000; Schnabel 2002; Söderlund 2000; Thuile 2002). a) ENSAYOS QUE COMPARABAN EL TRATAMIENTO CONSERVADOR CON EL TRATAMIENTO CON PLACEBO, NINGÚN TRATAMIENTO O CONTROLES EN LISTA DE ESPERA 1. Intervención pasiva versus tratamiento con placebo o ningún tratamiento La intervención pasiva se define como aquella que no incluye ejercicios o actividades realizadas por el paciente, es decir, por ejemplo, ultrasonido, electro estimulación, reposo, inmovilización, etc. Un estudio de calidad "alta" (Foley-Nolan 1992) informó sobre los efectos positivos (RR=0,23; IC del 95%: 0,08 a 0,69) de la TEP (Terapia electromagnética en pulsos) a dos y cuatro semanas, sobre el dolor y la "evaluación subjetiva de progreso" (o "efecto percibido") en pacientes (n = 40) con una lesión por latigazo aguda (menos de 72 horas), en comparación con el tratamiento con placebo. Al final del período de intervención a las 12 semanas, ya no existían efectos significativos (RR=0,38; IC del 95%: 0,12 a 1,21). Sin embargo, inicialmente los grupos no eran comparables con respecto a lesión anterior por latigazo; el 20% de los pacientes en el grupo experimental presentaba una lesión anterior por latigazo en contraposición con el 5% de los pacientes en el grupo de control. Los resultados indicaron una disminución de los efectos, y finalizaron con resultados similares en ambos grupos al final del período de intervención a las 12 semanas. Cuatro estudios de baja calidad compararon un tratamiento pasivo versus ningún tratamiento, o como una intervención adicional en un tratamiento estándar (Fialka 1989; Gennis 1996; Hendriks 1996; Thuile 2002). Fialka y cols. incluyeron dos grupos de estudio con una intervención pasiva (electroterapia de frecuencia media e iontoforesis) y se los comparó con un grupo que no recibió ningún tratamiento. No existían datos disponibles que compararan los tratamientos pasivos y el grupo sin tratamiento. Gennis y cols. compararon el uso de un collarín blando versus ningún tratamiento, y no encontraron ninguna mejoría significativa en relación al dolor o la recuperación. Hendriks y cols. compararon la corriente Ultra-reiz (intervención pasiva) agregada a un tratamiento estándar con frío, ejercicios en el domicilio y asesoramiento. No hubo datos disponibles sobre la eficacia del tratamiento. Thuile y cols. incluyeron 92 pacientes con lesión por latigazo (aguda, subaguda, crónica) y los trataron con tratamiento con campo electromagnético (tiempo de duración desconocido). Se informó una reducción significativa del dolor cervical (momento en el seguimiento desconocido). En total, cinco estudios compararon una intervención pasiva con un tratamiento con placebo o sin tratamiento; un estudio fue considerado de alta calidad. Sólo dos estudios aportaron datos y sólo se encontraron efectos a corto plazo a favor de las intervenciones. No se encontraron efectos a largo plazo. Por consiguiente, se concluyó que eran limitadas las pruebas sobre la mayor efectividad de los tratamiento pasivos en relación con los tratamientos con placebo o la no aplicación de tratamiento, para aliviar los síntomas en el corto plazo (hasta cuatro semanas) pero no en el largo plazo (12 semanas). 2. Intervenciones activas versus ningún tratamiento Un ensayo de baja calidad comparó una intervención activa con un grupo control sin tratamiento (Fialka 1989). La intervención activa constaba de tracción, masajes y ejercicios. A las seis Página 6

10 semanas, sólo el dolor cervical había disminuido significativamente. Se concluyó que eran limitadas las pruebas que indicaban que, en comparación con ningún tratamiento, la intervención activa reduce el dolor cervical a las seis semanas. b) ENSAYOS QUE COMPARABAN DIFERENTES FORMAS DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES. 1. Tratamientos activos versus tratamientos pasivos En total, nueve estudios evaluaron la efectividad entre una intervención activa y una pasiva (Bonk 2000; Borchgrevink 1998;Fialka 1989; McKinney 1989a; Mealy 1986; Pennie 1990; Provinciali 1996; Rosenfeld 2000; Schnabel 2002). Dos ensayos fueron considerados de "alta" calidad (Borchgrevink 1998; Provinciali 1996). Borchgrevink y cols. estudiaron los efectos a largo plazo (medidos a los seis meses) de dos tratamientos diferentes administrados durante los primeros 14 días posteriores a un accidente automovilístico. Se alentó a los pacientes en el grupo intervención (n = 96) a que actuaran como de costumbre (es decir que continuaran ocupándose de sus actividades normales anteriores a la lesión) y a los pacientes en el grupo control (n = 105) a que tomaran unos días de descanso en el trabajo y tuvieran el cuello inmovilizado con un collarín blando. A los seis meses, se encontró poca o ninguna diferencia entre el grupo al que se dijo que "actuara como de costumbre" y aquel al que se dijo que "tomara unos días de descanso en el trabajo e inmovilizara el cuello con un collarín blando". Los resultados a las 26 semanas mostraron: el dolor cervical (RR=0,86; IC del 95%: 0,41 a 1,76), el efecto general percibido (RR=0,91; IC del 95%: 0,61 a 1,35) y el retorno al trabajo (RR=1,34; IC del 95%: 0,51 a 3,53). Sin embargo, cuando se analizó el dolor como una variable continua, los resultados fueron estadísticamente significativos y a favor del "grupo pasivo" a las seis semanas (DPP=3,2; IC del 95%: 2,2 a 4,2), pero a favor del grupo "activo" a las 26 semanas (DPP=-4,5; IC del 95%: -5,35 a -3,65). Aunque estadísticamente significativos, estos resultados no se consideraron clínicamente relevantes (9% y 12,8%, respectivamente.). Provinciali y cols. compararon el tratamiento de modalidad múltiple (ejercicios combinados con educación psicológica) con diferentes agentes físicos (ENET + ultrasonido) en 60 pacientes con un promedio de 30 días desde la lesión por latigazo (DE: 17,4; rango 16 a 60). Este estudio informó, en el seguimiento a largo plazo (seis meses), efectos positivos no significativos del tratamiento de modalidad múltiple con respecto al dolor (RR=0,90; IC del 95%: 0,43 a 1,90) y al efecto general percibido (sin datos), pero encontró un efecto estadísticamente significativo con respecto al retorno al trabajo (DPP=-15,90; IC del 95%: -23,48 a -8,32). Siete estudios eran de baja calidad (Bonk 2000; Fialka 1989; McKinney 1989a; Mealy 1986; Pennie 1990; Rosenfeld 2000; Schnabel 2002). Todos los estudios compararon una intervención que incluía tratamiento con ejercicios con un grupo control cuyo tratamiento consistía en reposo e inmovilización con un collarín blando. Cinco estudios (Bonk 2000; McKinney 1989a; Mealy 1986; Rosenfeld 2000; Schnabel 2002)encontraron diferencias significativas en relación al dolor a favor del tratamiento activo (corto plazo), Pennie y cols. no encontraron diferencias estadísticas entre ambos grupos pero no informaron datos, y Fialka y cols. informaron un beneficio significativo en los grupos pasivos. Según Rosenfeld y cols. el factor tiempo (comienzo inmediato del tratamiento versus después de 14 días) no fue tan importante como la elección del tratamiento. Nueve estudios compararon un tratamiento activo con uno pasivo, dos de los cuales fueron considerados de alta calidad. En el corto plazo, hubo pruebas contradictorias acerca de la efectividad de las intervenciones activas, en comparación con las pasivas, al medir el alivio del dolor, y pruebas limitadas con respecto a la efectividad de los tratamientos activos para mejorar la amplitud de movimiento. También hubo pruebas contradictorias a los seis meses acerca de la efectividad de los tratamientos activos en comparación con los pasivos, cuando se midió el alivio del dolor y el retorno al trabajo. La mayoría de los estudios de baja calidad (menos del 75%) demostró resultados positivos a favor de las intervenciones activas, pero los datos reales de los estudios de alta calidad fueron contradictorios. 2. Tratamientos activos versus tratamientos activos. Dos estudios de baja calidad (Fitz-Ritson 1995; Söderlund 2000) compararon una intervención con ejercicios (ejercicios en fases y ejercicios kinestésicos respectivamente) agregada a un tratamiento con quiropraxis en pacientes con lesión por latigazo crónica (Fitz-Ritson 1995) o a ejercicios estandarizados (Söderlund 2000) en pacientes con WAD agudos. Fitz-Ritson dirigió un estudio pequeño (n=40) y mencionó diferencias significativas en cuanto a la discapacidad a favor de los ejercicios en fases medidas a las ocho semanas de seguimiento. Söderlund y cols. no encontraron resultados significativos a favor de los ejercicios kinestésicos. Hubo pruebas contradictorias acerca de la efectividad (adicional) de los ejercicios específicos. b) ENSAYOS QUE COMPARABAN LOS TRATAMIENTOS CONSERVADORES CON OTROS TRATAMIENTOS (p.ej. medicación oral) No se encontró ningún ensayo que comparara un tratamiento conservador con una medicación oral. DISCUSIÓN La conclusión de la versión anterior de esta revisión, que indicaba que se podía concluir cautelosamente que "la inactividad incapacita", se inclinaba más hacia una intervención activa que la conclusión de esta revisión actualizada, aunque la conclusión se base en los mismos tres ensayos de alta calidad. Ahora, se concluye que las pruebas sobre la efectividad de los Página 7

11 tratamientos activos en comparación con los pasivos, al medir el alivio del dolor a las seis semanas, y el alivio del dolor y el retorno al trabajo a los seis meses, son contradictorias. La mayoría de los estudios de baja calidad demostraron resultados positivos a favor de las intervenciones activas. Existieron pruebas limitadas de que las intervenciones pasivas y activas fueran más efectivas que la no aplicación de tratamiento. La razón de esta diferencia con nuestra revisión anterior, es que la conclusión ahora se basa en los datos reales tal como se presentaron en los ensayos, no en las conclusiones de los autores de los ensayos. Los datos de los ensayos de alta calidad en realidad no confirmaron plenamente sus conclusiones positivas. En base a la deficiente calidad y heterogeneidad general de los estudios incluidos en esta revisión, nuestras conclusiones no son sólidas y ya no pueden confirmar en forma clara las conclusiones y recomendaciones de la QTF (Spitzer 1995). No se puede realizar ninguna recomendación acerca de la eficacia de los tratamientos para pacientes con WAD crónicos. El valor de una revisión depende del éxito en la obtención de todos los ECA realizados. Hay indicios de que los ensayos clínicos pequeños con resultados negativos no se publican con la misma facilidad que los ensayos positivos (Dickersin 1987). Además, es posible que no estén incluidos estudios relevantes, "escondidos" en bases de datos desconocidas, o difíciles de ubicar o recuperar. De esta manera, el sesgo de la publicación podría ser una amenaza para la validez de esta revisión. La confianza en la información en el informe escrito puede causar sesgo debido a una clasificación errónea (Verhagen 2001). Se utilizaron dos maneras diferentes de definir los estudios de "alta" calidad en un intento de mitigar la posible influencia de las diferentes escalas de evaluación de calidad, sobre la conclusión de nuestra revisión sistemática (Moher 1996). Se prefirió que los resultados no estuvieran influenciados por la manera en que se evaluó la calidad metodológica. En esta revisión se consideró a un estudio de "alta" calidad cuando "presentaba un procedimiento de asignación al azar encubierto y un cegamiento adecuado", o "una puntuación positiva en seis o más ítem de Delphi". Ningún estudio cumplió con los primeros criterios, y sólo tres con el segundo. La calidad metodológica de la mayoría de los ensayos fue decepcionantemente baja. Nueve estudios compararon un tratamiento activo con uno inactivo y la mayoría de los ensayos de baja calidad encontraron pruebas a favor del tratamiento activo. Nuestra conclusión sobre la efectividad de los tratamientos activos en comparación con los inactivos es contradictoria, independientemente de los criterios usados para alta calidad. Nuestras conclusiones serían un poco más positivas si realizáramos un análisis de sensibilidad al considerar la calidad, pero continuarían considerándose pruebas contradictorias. Ningún estudio, excepto uno, logró describir un procedimiento de asignación de tratamiento encubierta, aunque esto se considere de suma importancia (Moher "99) para la reducción del sesgo. Pero incluso cuando se ha realizado un procedimiento de asignación al azar adecuado, no existe garantía de una distribución similar de los factores pronósticos y de las variables de confusión entre los grupos, en particular cuando el tamaño de la muestra es pequeño (Windt 1995). Sólo ocho estudios presentaron grupos comparables en relación con los factores pronósticos relevantes. Diez estudios no presentaron descripción de los procedimientos de cegamiento. El cegamiento también se considera de gran importancia en la obtención de información sobre los efectos no sesgada (Schulz 1995), pero en estos estudios, los pacientes y los prestadores de salud no podían cegarse fácilmente, dada la clase de intervenciones (p.ej. ejercicios). Debido a la pequeña cantidad de estudios incluidos, la calidad deficiente de los mismos, las diferentes características, intervenciones y medidas de resultado de los estudios y el deficiente análisis de los datos, se consideró que no era clínicamente apropiado agrupar los resultados de los ensayos, ya sea totalmente o en subgrupos. Por consiguiente, se realizó un análisis cualitativo, con niveles de pruebas. La variedad de criterios de inclusión que se usó puede haber sido otra posible fuente de sesgo; los pacientes con una clasificación de WAD de Grado 1 y 2, con descripción del período de duración de los trastornos. No se usó una definición estricta de la lesión por latigazo, porque hasta hace poco tiempo no existía acuerdo sobre una definición, y la mayoría de los artículos no describían lo que se entendía por lesión por latigazo. En un intento de obtener una población más homogénea, se excluyó a los pacientes con signos neurológicos o fracturas o luxaciones (WAD de Grado 3 y 4). El intervalo entre el momento en que se sufrieron las lesiones por WAD y su inclusión en el ensayo, osciló entre 24 horas (Gennis 1996)y 12 semanas (Fitz-Ritson 1995). Algunos autores no describieron la duración del trastorno (Mealy 1986; Pennie 1990; Thuile 2002). En la mayoría de los estudios, el ámbito de reclutamiento fue el Servicio de urgencias de un hospital. Un estudio reclutó a sus pacientes en centros de quiropraxis (Fitz-Ritson 1995). Además, los criterios de exclusión variaron considerablemente entre los estudios. La amplia variedad de criterios de selección aumentó el riesgo de heterogeneidad y dificultó la interpretación de los resultados. En esta revisión, se destacaron tres medidas de resultado primarias: el dolor, el efecto general percibido y la participación en actividades diarias. El dolor se usó como una medida de resultado en todos los estudios. En los primeros estudios, las principales medidas de efecto eran las medidas de resultado físicas: el dolor y la amplitud de movimiento cervical (ROM). Sin embargo, en los estudios informados después de 1995, también se usaron mediciones tales como el período de tiempo sin trabajar y "el estado de salud". Al igual que con otros trastornos físicos (p.ej. dolor lumbar inespecífico), se recomienda que la medición de los resultados se considere en términos multidimensionales. Se ha demostrado que los factores Página 8

12 psicológicos y sociales tienen impacto en el estado mental y la calidad de vida (Söderlund 1999; Waddell 1998). Esta perspectiva más amplia introdujo el modelo biopsicosocial al mundo médico. En el modelo biopsicosocial, se destaca no sólo el dolor, sino también los trastornos en las actividades diarias y la forma de superar el dolor. El objetivo del tratamiento no es sólo aliviar el dolor sino también ayudar a los pacientes a continuar con su ritmo de vida normal. Las creencias individuales y los trastornos psicológicos podrían tener influencia sobre el dolor y los trastornos y sobre la manera en que los pacientes responderán al tratamiento (Waddell 1998). Por consiguiente, se cree que también sería recomendable medir aspectos tales como las creencias de los pacientes, las estrategias de superación, el locus de control y los trastornos en las actividades de la vida diaria. Además de las medidas de resultado físicas, se recomienda que los estudios futuros también incluyan medidas de resultado psicosociales. Dada la polémica evolución natural de la lesión por latigazo, con la diversidad de molestias crónicas y problemas en las actividades diarias informados, un ensayo debe tener un seguimiento de al menos seis meses, y si es posible, de 12 meses. Sólo siete de 15 estudios (Bonk 2000; Borchgrevink 1998; Foley-Nolan 1992; Pennie 1990; Provinciali 1996; Rosenfeld 2000; Söderlund 2000) presentaron una medición de seguimiento de tres meses o mayor. Para los ensayos futuros se recomienda medir, a los seis meses de la lesión, no sólo el dolor, sino también los trastornos en las actividades de la vida diaria y las estrategias de superación. Implicaciones para la investigación 1. Se necesita una investigación extensa y de alta calidad, que se concentre en un adecuado encubrimiento de la asignación y cegamiento y una adecuada presentación de los datos y análisis. El diseño e informe de los ensayos futuros debe realizarse según la declaración CONSORT. (Rennie 1996). 2. La nueva investigación debe usar medidas de resultado relevantes para los pacientes y, adecuadas y sensibles al tratamiento bajo estudio. El seguimiento debe ser lo suficientemente prolongado para evaluar los efectos a largo plazo. 3. La nueva investigación debe ofrecer datos completos de las medidas de resultado, que incluyan el promedio y la desviación estándar o los intervalos de confianza del 95%. 4. La futura investigación debe analizar el efecto del tratamiento activo, no sólo en ensayos pragmáticos que comparen diferentes intervenciones entre sí, sino también en ensayos más explicativos, que comparen la intervención con un grupo control "sin tratamiento". 5. La investigación futura debe hacer hincapié en los pacientes con lesión por latigazo crónica, porque existe una amplia variedad de tratamientos disponibles, la mayoría de costo alto, y no se dispone de datos sobre efectividad. La conclusión es que la realización de estudios aleatorios de alta calidad metodológica sobre la efectividad de los tratamientos activos u otros tratamientos realizados comúnmente es tanto posible como necesaria para aportar pruebas sólidas sobre su efectividad en la lesión por latigazo. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica La conclusión de la versión anterior de esta revisión, que aparentemente "la inactividad incapacita", no se puede justificar si se consideran los datos reales presentados en los ensayos incluidos. Habría una tendencia que indica que las intervenciones activas son probablemente más efectivas que las intervenciones pasivas, pero no se puede establecer una conclusión clara. Existen pruebas limitadas de que el tratamiento activo o pasivo sea más efectivo que la no aplicación de tratamiento. No es posible establecer ninguna conclusión acerca del tratamiento más efectivo para los pacientes con lesión por latigazo crónica, porque sólo se encontró un ensayo y de baja calidad. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Recursos internos Erasmus Medical Centre, University of Rotterdam NETHERLANDS Maastricht University Hospital (Profileringsfonds) NETHERLANDS Dutch Institute of Allied Health Care NETHERLANDS Página 9

13 REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Bonk 2000 {published data only} *Bonk AD, Ferrari R, Giebel GD, Edelmann M, Huser R. Prospective, randomized, controlled study of activity versus collar, and the natural history for whiplash injury, in Germany. Journal of Musculoskeletal Pain 2000;8(1/2): Borchgrevink 1998 {published data only} Borchgrevink GE, Kaasa A, McDonagh D, Stiles TC, Haraldseth O, Lereim I. Acute treatment of whiplash neck sprain injuries. A randomized trial of treatment during the first 14 days after a car accident. Spine 1998;23(1): Fialka 1989 {published data only} Fialka V, Preisinger E, Böhler A. Zur physikalischen diagnostik und physikalischer therapie der distorsio columnae vertebralis cervicalis. Z Phys Med Baln Med Klim 1989;18: Fitz-Ritson 1995 {published data only} Fitz-Ritson D. Phasic exercises for cervical rehabilitation after 'whiplash' trauma. 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15 Characteristics of included studies Bonk 2000 TABLAS RCT; randomisation procedure not described; no blinding described. Acute whiplash following a rear end collision, within 3 days (WAD grade 1 or 2). N=103 E: Active Therapy (AT). 7 physiotherapy sessions in 3 weeks: ice, active and passive mobilisation, strength and isometric exercises. No collar. N=53 C: Collar (CT) for 3 weeks during daytime. N=50 Follow-up at 6 and 12 weeks. Symptom (pain) prevalence (yes/no), ROM (?) 6 drop-outs in AT B Borchgrevink 1998 RCT; randomisation procedure not described; blinded outcome assessment Acute neck sprain injury caused by car accident. N=201. E: act as usual (no sick leave or collar) (n=96) C: rest and immobilisation for 14 days with cervical collar (n=105) All: instructions and NSAIDs. Follow-up 6 weeks and 6 months. Subjective symptoms (number), ROM (Cybex), symptom intensity (5-point Likert), head and neck pain (VAS), global improvement (3-point Likert). 14 drop-out in E; 9 in C B Fialka 1989 RCT; randomisation procedure not described; no blinding described. Acute whiplash injury, within 5-10 days. N=60 E: Therapy: traction, massage, exercises twice a week for 5 weeks (n=15) C1: Middle frequency (50 Hz, 1 electrode cervical, 1 thoracal) 15 min, twice a week, 5 weeks (n=15) C2: Iontophoresis mobilat gel (o.1 ma/cm2 cathode cervical anode sternum) 20 min, twice a week, 5 weeks (n=15) C3: no treatment (n=15) No follow-up ROM (goniometer); neck pain (yes/no). No between groups analysis. B Fitz-Ritson 1995 RCT; randomisation by letting patient pick a piece of paper; no blinding described Chronic patients; complaints at 12 weeks after a vehicle accident. N=30 Página 12

16 Characteristics of included studies E: Phasic exercises (n=15) C: Standard exercises (n=15) All: chiropractic treatment for 8 weeks, 5 times a week. No follow-up. Disability (NDI). Pre-post analysis; all data provided. C Foley-Nolan 1992 RCT; randomisation procedure unknown; blinding of patient, care-provider and outcome assessor Acute whiplash injury (less than 72 h) after rear-end collision. N=40 E: soft collar + pulsed electomagnetic therapy (PEMT) (n=20) C: soft collar with placebo PEMT (n=20) All: NSAIDs. Treatment duration: 6 weeks, follow-up 12 weeks. Pain (VAS), ROM (4-point Likert scale, summed up in 6 directions), subjective assessment of progress (9-point Likert scale). After 4 weeks, physiotherapy for non-improved patients: 9 in E, 12 in C. B Gennis 1996 CCT; group assignment based on medical record numbers; no blinding described Acute neck pain after vehicle crash within 24 hours; N=250 No serious diseases. E: soft collar for 2 weeks (n=104) C: no treatment (n=92) All: rest and analgetics. Follow-up: 6 weeks. Pain (VAS). 54 patients drop-out, groups unknown C Giebel 1997 D Hendriks 1996 RCT; randomisation procedure not described; no blinding described Acute whiplash injury within 72 hours, N=16 Página 13

17 Characteristics of included studies E: Standard treatment (ice, home exercises, advice) + ultra-reiz current 15 min (n=unclear) C: Standard treatment (n=unclear) All: 5 treatment session within 7 days. Follow-up: 6 weeks after treatment. Pain (VAS, McGill pain questionnaire), ROM (goniometer), Maitland assessment. 2 drop-outs at 6 weeks. No data on pain available, data on ROM unclear. Groups probably not comparable regarding ROM B McKinney 1989a RCT; randomisation procedure not described; blinded outcome assessment Acute flexion-extension neck sprain (less than 72 h). N=170. E1: Active physiotherapy (mobilisation, hot and cold applications, short wave diathermy, hydotherapy, traction, active and passive movements according to McKenzie and Maitland, 3 times a week (40 min), 6 weeks (n=71) E2: mobilisation advice, verbal and written instruction, once for 30 min (n=66) C: rest and analgetics for 2 weeks and than advice about mobilisation (n=33). Follow-up at 1 and 2 months. ROM (goniometer), pain (VAS). During study randomisation into C stopped. B Mealy 1986 RCT; randomisation using sealed envelopes; blinded outcome assessment Acute whiplash injury; N=61. No cervical fractures. E: active treatment (ice, neck mobilisation using Maitland techniques, daily exercises) (n=31) C: soft collar, rest and education (n=30) Treatment duration unknown. Follow-up: (4 and) 8 weeks. Pain (VAS); ROM (goniometer). Five patients from each group were withdrawn. Groups not comparable concerning ROM A Pennie 1990 CCT; random allocation based on casualty number; no blinding described Soft tissue injury of the neck, presumably acute injury, N=135 E: physiotherapy (traction, exercises, education), twice a week (n=61). C: rest with soft collar for 2 weeks, than exercises, at 6-8 weeks physiotherapy when no improvement (n=74) Follow-up: 6-8 weeks, 5 months. ROM (goniometer), pain (VAS). Página 14

18 Characteristics of included studies No between group analysis. C Provinciali 1996 RCT; randomisation procedure not described; blinded outcome assessment Acute - subacute whiplash injury after car-accident (< 2 months), regular job performance before; N=60. No serious diseases. E: multimodal treatment (relaxation and postural training, psychological support, eye fixation exercises, manual treatment) (n=30) C: physical agents (TENS, PEMT and calcium iontophoresis) (n=30) All: 10 sessions over 2 week period, muscle relaxants, analgesics and sof collar. Follow-up at 2 and 4 weeks, 6 months. Pain (VAS); ROM (4-point Likert scale, summed up into 6 directions); self rating treatment efficacy (7-point Likert scale); return to work (number of working days). no data available for most outcome measures B Rosenfeld 2000 RCT; concealed randomisation; no blinding described Acute whiplash within 96 hours, N=97 E1: active treatment (exercise and posture control consistent with McKenzie principles) within 96 hours (n=21) E2: active treatmetn (exercise and posture control consistent with McKenzie principles) after 14 days (n=22) C1: standard treatment (rest, collar and leaflet with information on posture and advice on activities) within 96 hours (n=23) C2: standard treatment (rest, collar and leaflet with information on posture and advice on activities) after 14 days (n=22) Exercises every waking hour. Follow-up at 6 months ROM (inclinometer); pain (VAS); cointerventions 9 drop-outs. 8 patients in E1+2 and 18 in C1+2 received cointerventions from manual therapist. A Schnabel 2002 RCT; randomisation procedure not described; no blinding described Acute whiplash within 48 hours, N=168 E: physiotherapy (heat, lymph drainage, massage, exercises) 10 times within 2 weeks (max of 2 days a collar) (n=87) C: standard therapy (rest + collar), (n=81) All: standardised analgetics. Follow-up at 6 weeks Pain (11 point Likert). improvement (yes/no) 41 dropouts, 12 in E and 29 in C. B Página 15

19 Characteristics of included studies Söderlund 2000 RCT, randomisation prcedure not described; no blinding Acute whiplash injury (on average within 20 days), WAD 0-3. N=66 E: Additional treatment: regular treatment + kinaesthetic sensibility and co-ordination neck exercises (3 times a day) (n=34) C: Regular treatment: exercises (3 times a day) alternating with rest, no collar unless,? (n=32) Pain (PDI, VAS), disability (SES), coping (CSQ), ROM (goniometer), kinaesthetic sensibility (laser devise) 13 dropouts, 7 in E and 6 in C B Thuile 2002 RCT; randomisation procedure not described; no blinding described Whiplash, cervical distorsion duration unknown. N=92 E: magnetic field treatment (n=44) C: control (n=48) Treatment duration unknown, follow-up unknown Pain (10-point Likert); ROM (goniometer) B Notas: ROM = Range of Motion, VAS = visual analogue scale, PDI = pain disability index, NDI = neck disability index, SES = self efficacy scale, CSQ = coping strategies questionnaire, Characteristics of excluded studies Reason for exclusion Corey 1996 Fockler 1998 Goodman 2000 McKinney 1989b Sterner 2001 Söderlund 2001 Zapletal 1999 Research population included patients with neck pain. No data on subgroups of whiplash patients were presented. This study included healthy people This is not a (randomised) controlled study This study presents some follow-up data on the same research of McKinney (see included studies) This is not a (randomised) controlled study This is not a (randomised) controlled study Not a (randomised) controlled study, no whiplash patients, no conservative intervention Página 16

20 TABLAS ADICIONALES Table 01 Methodological quality D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 Total Bonk ' Borchgrevink Fialka ' Fitz-Ritson Foley-Nolan Gennis ' Hendriks '96 3 McKinney ' Mealy '86 5 Pennie '90 0 Provincialy ' Rosenfeld ' Schnabel '02 3 Söderlund ' Thuile '02 3 CARÁTULA Titulo Autor(es) Contribución de los autores Número de protocolo publicado inicialmente Número de revisión publicada inicialmente Fecha de la modificación más reciente" Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA Arianne Verhagen (APV) y Gwendolijne Scholten-Peeters (GGMSP) iniciaron la revisión y APV redactó el primer borrador de la revisión. APV y GGMSP desarrollaron la estrategia de búsqueda y seleccionaron los estudios. APV analizó los datos y redactó la revisión. Rob de Bie (RAdB), GGMSP, y APV evaluaron la calidad metodológica de los estudios y extrajeron los datos. Sita Bierma (SMABZ), GGMSP y RAdB realizaron revisiones críticas de las copias preliminares de la revisión. APV es el garante de la revisión. La información no está disponible 2001/4 La información no está disponible Página 17