Problemas de hombro asociados a la hemiplejía

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1 12 Problemas de hombro asociados a la hemiplejía El hombro humano es una articulación verdaderamente móvil. Necesita de una gran amplitud articular para poder llevar las manos a posiciones erguidas para realizar así infinitas tareas de la vida diaria y poder llevar a cabo las habilidades motoras finas. Por consiguiente, desde el punto de vista biomecánico, el hombro ve sacrificada su estabilidad en favor de la movilidad, comparándose con la articulación de la cadera se trata del caso opuesto. No obstante, la articulación del hombro no es la única que participa en los movimientos del miembro superior en tantas direcciones como posibles. De hecho, como explica Cailliet (1980), tomando en cuenta la suavidad, actividad y movilidad libres; no pueden moverse más de siete articulaciones conjuntamente de forma sincronizada y coordinada; las articulaciones implicadas son: 1. La articulación glenohumeral 2. La articulación suprahumeral 3. La articulación acromioclavicular 4. La articulación escápulocostal 5. La articulación externo clavicular 6. La articulación costoesternal 7. La articulación costovertebral De este modo, es fácil comprender por qué los pacientes hemipléjicos, cuyos músculos responsables del control de la escápula y miembro superior están paralizados o el tono es anormal, si no se les manipula o se les procura una terapia cuidadosa, sobre todo en la fase aguda de la enfermedad, desarrollarán no pocas alteraciones en el hombro. El problema más comúnmente descrito es el dolor y la limitación del movimiento, complicación secundaria que podría prevenirse y que no debería considerarse como un síntoma inevitable del accidente cerebrovascular en sí. Desafortunadamente, incluso hoy día, en muchos hospitales y centros de reeducación de todo el mundo, los pacientes hemipléjicos todavía sufren de dolor severo en el hombro, problema muy estresante y enormemente penoso para el paciente y para el equipo inter-

2 338 PASOS A SEGUIR disciplinar que lo atiende. Caldwell et al (1969) afirman que el 70% de los pacientes refieren dolor; en el transcurso de un estudio compuesto por 219 pacientes, el 72% apuntaban dolor de hombro y el 85% de los espásticos mostraban un físico desnaturalizado (Van Ouwenaller et al 1986) totalmente inaceptable. Como bien significa Roper (1982), «el dolor de hombro es el mayor problema con el que se enfrenta todo el programa de reeducación, ya que el paciente con un hombro aducido y rotado internamente no llegará a utilizar el miembro superior afecto y, con frecuencia, fracasará en el entrenamiento de la marcha». De hecho, las secuelas del dolor son mucho más extensivas que lo expuesto ut supra: El paciente no podrá concentrarse cuando aprenda nuevas habilidades, ya que estará constantemente distraído a causa del dolor. Tendrá dificultades para recuperar la autonomía en las actividades de la vida diaria, ya que el dolor y la rigidez interferirán cuando se vista y lave, cuando se gire en la cama etc. Las reacciones de equilibrio serán imposibles tanto en sedestación como en bipedestación, de modo que el paciente tendrá miedo de moverse libremente para realizar las tareas que se le requieran. En este sentido, la moral disminuirá drásticamente, como sería el caso de cualquier persona con dolor constante que, en definitiva, acabaría deprimiéndose. El paciente no podrá dormir, no pudiendo entonces cooperar plenamente en las sesiones terapéuticas. En consecuencia, progresará muy poco o simplemente no progresará, y con esta falta de éxito todavía se deprimirá más. «El paciente que tiene dolor cuando se mueve acabará por no moverse. Si también siente dolor en reposo, por lo general, abandonará cualquier programa activo de reeducación» (Braun et al 1971). El dolor en sí podrá inhibir la actividad muscular, siendo muy difícil estimular el retorno del movimiento activo en el miembro superior hemipléjico mientras persista el dolor. «Existen situaciones en las que el dolor es tan severo que la respuesta es una inhibición neurológica de la actividad muscular» (Guymer 1988). Con tantos efectos adversos, el tratamiento correcto del hombro debería ciertamente ser la máxima prioridad en toda la reeducación. También sería muy deseable que el dolor de hombro pudiera evitarse con un tratamiento y una manipulación correcta y sobre todo precoz, de manera que si llegase a desarrollarse o ya existiese pudiera solucionarse. Habiendo sufrido un accidente cerebrovascular con todas las consecuencias devastadoras que ello supone, el paciente no debería verse obligado a vivir también con dolor. Antes de que pudiese aplicarse un tratamiento con éxito, sería necesario entender los mecanismos del hombro normal y los problemas que surgen en relación a la hemiplejía. Existe una tendencia colectiva a emplear términos como «hombro hemipléjico doloroso» para describir cualquier condición dolorosa que demuestre el paciente pero, de hecho, los problemas pueden dividirse en tres categorías diferentes, pudiéndose observar aisladamente o en combinación de dos de ellas o incluso de las tres. 1. El hombro subluxado 2. El hombro doloroso 3. El síndrome hombro-mano

3 PROBLEMAS DE HOMBRO ASOCIADOS A LA HEMIPLEJíA 339 Un tratamiento eficaz varía de acuerdo con el problema, por lo tanto es importante diferenciar entre las distintas categorías expuestas anteriormente. EL HOMBRO SUBLUXADO O MAL ALINEADO El hombro subluxado no es en sí mismo doloroso (Diethelm and Davies 1985). No obstante, es extremadamente vulnerable y podría traumatizarse con facilidad. La subluxación del hombro es muy común, especialmente cuando existe una parálisis total del miembro superior, habiéndose descrito en más del 73%, 66% y 60% de los grupos de pacientes hemipléjicos con parálisis severa del miembro superior (Najenson et al 1971; Najenson and Pikielni 1965; Smith et al 1982). Con frecuencia, se piensa desacertadamente que la subluxación es la causante del dolor, una asociación incorrecta debida por lo general al hecho de que sólo se prescribe una radiografía del hombro hemipléjico del paciente si éste se queja de dolor en el mismo. Cuando el examen radiológico revela una subluxación, este hallazgo pasa a ser el responsable inmediato del dolor, aunque con toda probabilidad la mala alineación haya estado presente durante mucho tiempo sin que el paciente haya referido molestia alguna. En el transcurso de las investigaciones llevadas a cabo en el King' s College Hospital de Londres en 1976, todos los pacientes hemipléjicos con una parálisis total de miembro superior mostraban una subluxación de hombro cuando se les realizaba una radiografía en posición de sedestación erguida en las tres primeras semanas posteriores al accidente cerebrovascular (figura 12.1 a). A pesar de la marcada subluxación que usualmente se pone de manifiesto, todos los pacientes detentaban una amplitud de movimiento libre de dolor en la articulación del hombro, además de ser especialmente interesante el hecho de que al elevar pasivamente el miembro superior, se podía observar cómo la cabeza del húmero se ubicaba correctamente en la fosa glenoidea (figura 12.1 b). a b Figuras 12.1 a, b. Radiografías de una serie de pacientes en el Hospital King's College de Londres. a) Hombro subluxado; b) Posición corregida cuando el miembro superior se eleva pasivamente.

4 340 PASOS A SEGUIR No obstante, los pacientes expresaban una ligera molestia o dolor si el miembro superior se dejaba colgando a lo largo del cuerpo demasiado tiempo. Si se elevaba pasivamente el miembro superior o se apoyaba en una mesa ubicada enfrente del paciente, el dolor desaparecía de inmediato. Todos los pacientes objeto del estudio no referían dolor y fueron posicionados y tratados correctamente desde el inicio de la enfermedad, pudiéndose establecer como hipótesis bien que la sub luxación ocurrió de manera espontánea cuando el paciente comenzó a sentarse o a levantarse en contra de la gravedad en estadios muy tempranos de la enfermedad, bien, como se ha postulado en múltiples ocasiones, que fue el resultado de una manipulación traumática o incorrecta. Roper (1975) describió amplias series de pacientes hemipléjicos que ingresaron en el Hospital Rancho de Los Amigos de California para cirugía de dolor agudo de hombro. Ninguno de ellos mostraba evidencias radiológicas de subluxación de hombro. Todos los pacientes eran hemipléjicos desde hacía dos años o más, de modo que se podría pensar que la subluxación había ido desapareciendo progresivamente con el paso del tiempo, es decir con el retorno de la actividad y del tono muscular hasta su completa desaparición y «ciertamente es extremadamente inusual cuando en la revisión de los pacientes tras la estabilización neurológica» (Roper 1982). Factores influyentes en la subluxación La articulación del hombro es inherentemente inestable, para así permitir la enorme amplitud de movimiento que se requiere para la manipulación cualificada con las manos y los dedos. La fosa articular es relativamente superficial en comparación con la de la articulación de la cadera; en este sentido, los dos tercios de la cabeza humeral no están cubiertos por la fosa glenoidea. Zinn (1973) describe cómo la falta de estabilidad se ve compensada por una musculatura periarticular muy fuerte. Tanto Basmajian (1979, 1981) como Cailliet (1980) describieron exhaustiva y claramente los factores que evitan el desplazamiento caudal o la subluxación en un estado normal, además de explicarlo también en pacientes hemipléjicos. En la correcta orientación normal de la escápula la fosa glenoidea se dirige hacia arriba además de hacia delante y afuera. La inclinación craneal de la fosa juega un papel muy importante en la prevención de la dislocación caudal ya que la cabeza del húmero no necesitaría moverse lateralmente para poder desplazarse caudalmente. Con el miembro superior en aducción, la parte superior de la cápsula y del ligamento coracohumeral se tensan e impiden pasivamente el movimiento lateral de la cabeza humeral y su desplazamiento caudal, estado que Basmajian denominaba «el mecanismo de bloqueo de la articulación del hombro» (figura 12.2 a). El músculo supraespinoso refuerza la tensión horizontal de la cápsula cuando el miembro superior carga y, en algunos sujetos incluso cuando el miembro superior está relajado a lo largo del cuerpo. Con el húmero en abducción el mecanismo de bloqueo deja de ser eficaz. Cuando el miembro superior se eleva lateralmente en abducción o hacia delante al eliminar el apoyo, la parte superior de la cápsula se vuelve laxa, de modo que la estabilidad articular correrá entonces a cargo de la contracción muscular (figura 12.2 b). La integridad de la articulación depende entonces casi exclusivamente de los músculos del manguito de los rotadores, «que deberían denominarse los guardianes del hombro» (Basmajian 1981).

5 PROBLEMAS DE HOMBRO ASOCIADOS A LA HEMIPLEJíA 341 a b Figuras 12.2 a, b. Artrograma: hombro normal. a) Miembro superior en aducción, la porción superior de la cápsu la está en tensión. b) Miembro superior en abducción, porción superior de la cápsu la relajada. Los músculos más importantes para evitar la subluxación de la articulación de la cabeza humeral son los músculos cuyas fibras son horizontales, en particular el músculo supra espinos o, las fibras posteriores del músculo deltoideo y el músculo infraespinoso. No obstante, un paciente que sufra una parálisis de los músculos del hombro debido a una lesión del plexo braquial no presentará subluxación ninguna, ya que será capaz de mantener la posición correcta de la escápula de forma activa (figura 12.3). El mecanismo de bloqueo pasivo de la articulación del hombro permanecerá intacto siempre y cuando la fosa glenoidea continúe normalmente orientada y la cápsula esté tensa.

6 342 PASOS A SEGUIR Figura Paciente con una lesión del plexo braquial de 9 años de evolución sin subluxación. Causas de subluxación en la hemiplejía La causa más común de la subluxación del hombro en la hemiplejía será una de las que se exponen a continuación: Causa A Pacientes que hayan perdido no sólo el mecanismo pasivo de bloqueo cuando el miembro superior cuelgue a lo largo del cuerpo, sino también la sujeción que proporciona la actividad refleja o voluntaria de los músculos más relevantes, presentarán inevitablemente una subluxación de hombro. Una combinación de los siguientes signos la pondrá de manifiesto: Desplazamiento caudal de la cintura escapular, con pérdida de tono o de actividad en los elevadores de la escápula, específicamente en relación a la acción combinada con el músculo serrato anterior para elevar la fosa glenoidea con la rotación de la escápula hacia delante. Por consiguiente, la fosa se inclinará caudalmente (figura 12.4 a). En una vista desde atrás, se observará la escápula muy próxima a las vértebras, aunque, concretamente, se podrá advertir la aducción del ángulo inferior, así como el mayor descenso del mismo en comparación a la escápula del otro lado (figura 12.4 b).

7 PROBLEMAS DE HOMBRO ASOCIADOS A LA HEMIPLEJíA 343 a Figuras 12.4 a, b. La cintura escapular se inclina hacia el lado hemipléjico (hemiplejía izquierda). a) Plano anterior mostrando la subluxación típica. b) Plano posterior mostrando la posición de la escápula. b El borde vertebral de la escápula se alejará de las costillas, existiendo una resistencia significativa a la corrección pasiva de esta posición alada (figura 12.5). Por consiguiente, deberá asumirse que, a pesar de la aparente flaccidez del miembro superior, el tono habrá aumentado en unos determinados grupos musculares. Incluso si el incremento del tono es relativamente ligero, su efecto será bastante acusado debido al hipotono de los antagonistas. La intensificación del tono sin resistencia en el músculo pectoral menor podría ser la causa del alejamiento del borde medial de la escápula de las costillas, ocasionando la resistencia a la corrección, así como el cambio de angulación de la fosa glenoidea con rotación caudal de la escápula. Debido precisamente a la citada rotación caudal de la escápula y a su aducción o retracción, el húmero se encontrará en una posición de relativa abducción cuando el miembro. superior se halle a lo largo del cuerpo. La cápsula ya no estará en tensión y la cabeza del húmero quedará libre para deslizarse caudalmente en la fosa.

8 344 PASOS A SEGUIR Figura Res istencia a la corrección pasiva de la escápula alada (hemiplejía derecha). El músculo supraespinoso, el músculo infraespinoso y la porción posterior del músculo deltoideo mostraran todos una acusada atrofia y no se activarán para compensar la acción de la ahora cápsula laxa. Por lo tanto, la subluxación será inevitable (figura 12.6 a). El efecto será incluso mucho más significativo si se abduce pasivamente el miembro superior del paciente, provocando así una mayor relajación de la restricción capsular. Si el examinador corrigiese pasivamente la posición de la escápula, sujetando con firmeza el ángulo inferior de la misma y alejándola así lo suficiente de las vértebras, la subluxación de hombro no progresará. Ya que, una vez aducido el miembro superior, se restablecerá el mecanismo pasivo de bloqueo (figura 12.6 b). a... Figuras 12.6 a, b. Efecto de la posición de la escápula (hemiplejía izquierda). a) Rotación caudal con el ángulo inferior en aducción-pronunciada evidencia de una marcada subluxación. b) Con el ángulo inferior alejado de las vértebras -subluxación corregida-o

9 PROBLEMAS DE HOMBRO ASOCIADOS A LA HEMIPLEJíA 345 Causa B Recientemente, observaciones clínicas e información científica adicional han revelado otra combinación de factores que incluso cause con más frecuencia la subluxación del paciente. Butler (1991) recalcó la aparición de una importante tensión neural adversa subsiguiente a una lesión del sistema nervioso, y Davies (1990) significó que en la hemiplejía los músculos abdominales están inactivos y son hipotónicos. El aumento de tensión neural en la región cervical elevará la clavícula y la escápula, y, además, los músculos fláccidos del tronco no conseguirán contrarrestar la elevación de la cintura escapular desde abajo (figura 12.7). La fosa glenoidea, el acromion y la clavícula se desplazarán cranealmente y se alejarán de la cabeza humeral, de modo que el movimiento que la acompaña se verá dificultado por el peso del miembro superior paralizado. Además, en relación a la influencia de la posición de la articulación, el aumento de tensión neural podrá inhibir el retorno del tono y de la actividad en los músculos hipotónicos del tronco y en los que estabilizan el hombro. También podrá originar síntomas dolorosos en las áreas inervadas por los músculos afectos. Figura Subluxación por causa B: el aumento de tensión en el sistema nervioso eleva la cintura escapular de un paciente con los músculos abdominales hipotónicos (hemiplejía izquierda).

10 346 PASOS A SEGU IR Tratamiento de la subluxación de hombro En este sentido, los objetivos del tratamiento irán encaminados a: 1. Restaurar el mecanismo natural de bloqueo del hombro corrigiendo la posición de la escápula además de la fosa glenoidea. 2. Reducir la tensión adversa en el sistema nervioso de manera que la articulación del hombro pueda reubicarse y pueda obtenerse o recuperarse la actividad de la musculatura protectora. 3. Estimular la actividad o el tono en los músculos estabilizadores en torno al hombro. 4. Mantener toda la amplitud de movimiento pasivo libre de dolor sin lesionar la articulación y las estructuras vecinas. 5. Proteger el tan vulnerable hombro de posibles lesiones que puedan acontecer en los procedimientos rutinarios. Corrección de la postura de la escápula Tras la inhibición de la hipertonía que rota la escápula caudal y posteriormente, se le enseñará al paciente a elevar el hombro anteriormente, en dirección a la nariz (véase la figura 8.13). «La restauración de la postura normal de la escápula resulta de la restauración de la función pasiva (pero efectiva) de la articulación del hombro (glenohumeral) -del mecanismo de bloqueo de la articulación del hombro-» (Basmajian 1979, 1981). La fisioterapeuta relajará la espasticidad utilizando todas aquellas actividades que muevan el tronco a nivel proximal en relación a la escápula más distal, por ejemplo voltearse sobre el lado hemipléjico, cargar peso sobre el miembro superior y transferirlo hacia los lados, movilizar la escápula manualmente en la dirección deseada. Cuando se mueva la escápula hacia la máxima elevación con pro tracción, la fisioterapeuta necesitará desplazar ambos hombros hacia delante al unísono. De otro modo, el hombro sano del paciente rotaría hacia atrás, y la protracción del hombro del lado afecto sólo aparentaría realizarse, pero no por completo. Disminución de la tensión adversa en el sistema nervioso para corregir la subluxación y recuperar el control muscular activo La corrección de la postura de la escápula y la posición de la cabeza humeral en la fosa glenoidea requiere un abordaje diferente cuando el aumento de tensión en el sistema nervioso es la causa primaria de la subluxación, ya que en los citados casos la cintura escapular ya estará elevada cuando la cabeza del paciente se desplace hacia ese lado (figura 12.8 a). Para afrontar el problema, la fisioterapeuta necesitará movilizar el sistema nervioso en un abanico de posiciones iniciales, tal y como se describe en el capítulo 15. Por ejemplo, en sedestación, la amplitud de la flexión lateral del cuello puede aumentarse gradualmente, de manera que las estructuras neurales responsables de la excesiva elevación de la cintura

11 PROBLEMAS DE HOMBRO ASOCIADOS A LA HEMIPLEJíA 347 a b e Figuras 12.8 a-c. Corrección de la subluxación debido a un aumento de tensión en el sistema nervioso (hemiplejía izquierda). a) Postura típica con inclinación lateral del cuello, elevación de la cintura escapular y elongación del tronco en el lado afecto. b) Estabilización de la escápula y del tórax durante la inclinación lateral del cuello para movilizar los nervios cervicales. El aumento de la tensión neural puede observarse con claridad. e) Corrección de la subluxación gracias a la rectificación de la postura de las rodillas y a la sujeción de la cintura escapular.

12 348 PASOS A SEGUIR escapular recuperen sus propiedades de elongación. Mientras asiste repetidamente la inclinación lateral del cuello del paciente con una mano, la fisioterapeuta utilizará el otro miembro superior para evitar cualquier movimiento compensatorio que pueda acaecer simultáneamente. Con la mano colocada encima del hombro del paciente, la fisioterapeuta mantendrá la cintura escapular descendida y utilizará las cabezas metacarpofalángicas para mantener la escápula desde su posición alada. El antebrazo presionará contra las costillas inferiores del paciente para estabilizar así la caja torácica y el tronco superior (figura 12.8 b). Inmediatamente después de la movilización, cuando la fisioterapeuta ayude al paciente a mantener la cintura escapular correctamente posicionada y las costillas hacia abajo y hacia la línea media (figura 12.8 c), la subluxación de hombro desaparecerá por completo. Estimulación de la actividad o del tono en los músculos estabilizadores próximos al hombro Una vez abordados los factores contribuyentes al problema del hombro, pertenezcan a la causa A o la causa B, y que la postura normal de la escápula haya sido corregida, el control muscular voluntario será de vital importancia para la integridad de la articulación del hombro incluso cuando el miembro superior esté en movimiento. Todas las actividades descritas en el capítulo 8 para estimular el retorno de la función en el miembro superior podrán utilizarse también para activar los músculos periféricos y estabilizadores de la articulación del hombro. En especial, los más habitualmente empleados son los que permiten cargar peso sobre el miembro superior afecto, estimulando así la actividad refleja a través de la compresión de las articulaciones de la extremidad superior (figura 12.9). En todas las actividades en las que se cargue peso, la fisioterapeuta empleará las manos para garantizar que el alineamiento de la escápula, tronco y, por supuesto, la articulación del hombro en sí misma sean correctos. Además, se podrá estimular mucho más directamente la actividad en los músculos más relevantes mediante una estimulación cuidadosamente graduada. Figura Carga de peso sobre el miembro superior hemipléjico con sujeción del hombro (hemiplejía derecha).

13 PROBLEMAS DE HOMBRO ASOCIADOS A LA HEMIPLEJíA 349 La fisioterapeuta sujetará el miembro superior del paciente hacia delante y con la otra mano proporcionará pequeños golpecitos en la cabeza humeral en dirección craneal con energía y firmeza (figura a). Se podrá aumentar el tono y la actividad en los músculos deltoideo y supraespinoso añadiendo un reflejo de estiramiento desde abajo. Con el miembro superior del paciente sujeto hacia delante, la fisioterapeuta realizará una aproximación rápida y repetitiva a través de las cabezas meta carpianas de su mano, y le pedirá al paciente que mantenga la mano hacia delante sin dejar que el hombro se desplace totalmente hacia atrás (figura b). Con los dedos extendidos, la fisioterapeuta presionará con fuerza con la mano sobre los músculos infraespinoso, deltoideo y tríceps braquial, moviéndola con rapidez de proximal a distal (figura c). Los golpeteos enérgicos con un cubito de hielo también contribuirán al estímulo de la actividad en los músculos más relevantes siempre que se apliquen antes de que se vaya a realizar un movimiento activo. a b e Figuras a-c. Estimulación de la actividad en los músculos que estabilizan el hombro. a) Golpeteo craneal sobre la cabeza del húmero. b) Aproximación repetitiva a través del las cabezas metacarpianas de la mano. La paciente no tiene actividad voluntaria en el miembro superior (hemiplejía derecha). e) Fricción rápida sobre los músculos extensores de proximal a distal (hemiplejía izquierda).

14 350 PASOS A SEGUIR Conservación de la máxima amplitud pasiva de movimiento libre de dolor Mantener toda la amplitud de movimiento libre de dolor sin traumatizar la articulación y las estructuras periféricas podría conseguirse llevando a cabo con cuidado y precisión las actividades descritas en los capítulos 5 y 8. Cuando se mueva pasivamente el miembro superior del paciente, la fisioterapeuta deberá asegurarse de que la cabeza del húmero esté correctamente colocada dentro de la fosa glenoidea durante todo el movimiento. Rodeando la cabeza del húmero con los dedos de una de las manos, la rotará externamente y la liberará caudalmente con suavidad hasta flexionar el hombro. Con la otra mano, moverá el miembro superior extendido pasivamente dirigiéndolo hacia arriba, hacia la elevación. Durante el movimiento pasivo, las yemas de los dedos de la fisioterapeuta conformarán una especie de cojín que impida que la cabeza humeral se aproxime al borde de la fosa o al proceso acromial (figura 12.11). En ningún momento se producirá dolor ni en el hombro, ni en su entorno durante las actividades terapéuticas. El dolor indicará que se está comprometiendo alguna estructura, y ante esto la fisioterapeuta deberá reaccionar de inmediato disminuyendo la amplitud del movimiento o variando la sujeción del miembro superior. Corrigiendo la posición de la escápula y la articulación del hombro adecuadamente, por lo general, el problema desaparecerá permitiendo así una amplitud de movimiento libre de dolor, pero si no fuese así, es preferible no mover nada el hombro antes que moverlo y provocar dolor. Figura Durante los movimientos pasivos del miembro superior, los dedos de la fisioterapeuta al inean la cabeza del húmero en la fosa glenoidea y evitan el impacto de ésta con otras superfic ies óseas (hemiplejía derecha).

15 PROBLEMAS DE HOMBRO ASOCIADOS A LA HEMIPLEJíA 351 Protección del hombro vulnerable de lesiones durante los procedimientos rutinarios El dolor debe evitarse, no sólo durante los movimientos pasivos del miembro superior u otras actividades terapéuticas, sino también cuando se preste ayuda al paciente para que se mueva en la cama o para que se transfiera a una silla. Todo el equipo debe ser consciente de los peligros potenciales y debe ser instruido cuidadosamente para saber cómo proteger el hombro del paciente cuando lo estén posicionando o lo estén moviendo o lo estén ayudando con las actividades de la vida diaria. Cuando se evalúe la amplitud de movimiento y la alineación de la articulación del hombro, el médico, también, puede lesionar estructuras sensitivas si eleva el miembro superior desde la parte distal del mismo sin sujetar la escápula y la cabeza humeral proximalmente. Igual de importante son los familiares de los pacientes, que de otro modo pueden traumatizar inadvertidamente el hombro cuando estén ayudando al paciente durante el día. Como puntualizaron tan correctamente Smith et al (1982) «la correcta manipulación del paciente en los estadios iniciales del accidente cerebrovascular es crucial para prevenir las consecuencias de un hombro mal alineado». Sujeción del miembro superior sin inmovilización Cuando el paciente está tumbado en la cama, la subluxación del hombro se reduce automáticamente, y no se requiere ningún apoyo adicional si se le gira y se le posiciona cuidadosamente. Naturalmente, un posicionamiento adecuado es muy importante, y el paciente deberá sentarse con el miembro superior apoyado hacia delante sobre una mesa esté donde esté sentado por el período de tiempo que sea. No obstante, se le deberá animar a elevar el miembro superior con frecuencia durante el día, utilizando la mano sana para asistir la elevación completa. Cuando el paciente camine distancias cortas, para acudir a distintos departamentos para la terapia o para realizar actividades rutinarias de la vida diaria, el miembro superior deberá estar libre para moverse y participar activamente el máximo posible. No debería utilizarse un cabestrillo para sujetar el miembro superior, ya que éste no reduce la subluxación y puede tener consecuencias nocivas (figura 12.12). No obstante en un estudio meticuloso sobre un pequeño grupo de nuevos pacientes hemipléjicos, Hurd et al (1974) no encontraron ninguna diferencia significativa entre los pacientes que portaron un cabestrillo y los que no lo hicieron, utilizando los parámetros de amplitud de movimiento del hombro, dolor de hombro y subluxación. Friedland (1975) afirma que «un hombro libre de dolor no necesita ser sujetado para prevenir o corregir la subluxación ya que el cabestrillo ni previene, ni mejora, ni cura o reduce la citada deformidad». Carr y Shepherd (1982) afirman, que, «parece que el cabestrillo no ha demostrado en ningún estudio radiológico ser efectivo», opinión ratificada por muchos exámenes radiológicos recientes que han revelado que no existe una reducción satisfactoria de la sub luxación (Braus 1990). Voss (1969) describe el consenso de un grupo de terapeutas que condenan los cabestrillos por interferir en la imagen corporal, inmovilizar el miembro superior, reforzar el tono flexor, perjudicar el apoyo postural e impedir la marcha normal. Semans (1965) describe con claridad los efectos nocivos que «inmovilizan el miembro superior contra el cuerpo con un cabestrillo» como:

16 352 PASOS A SEGUIR Figura La radiografía del hombro de un miembro superior que porta un cabestrillo muestra que no existe reducción alguna de la subluxac ión. Fomentar la anosognosia o la disociación funcional desde el movimiento de todo el cuerpo. Acentuar y desarrollar el patrón espástico (flexor) del miembro superior. Evitar la función postural o de apoyo del miembro superior como es el caso del giro del volteo sobre ese miembro superior, de la incorporación desde una silla o de la estabilización de un objeto para la otra mano. Evitar el balanceo compensatorio del miembro superior o la orientación desde el lado implicado durante el entrenamiento de la marcha. Privar al paciente de la entrada discriminativa exteroceptiva y propioceptiva, resultando una hiperestesia debido a un desequilibrio de la entrada espinotalámica. Aumentar la tendencia a un éxtasis venoso y linfático debido a la inmovilidad. Se han desarrollado y expuesto muchas formas alternativas para poder sujetar el hombro, pero cada una de ellas tiene su desventaja, a pesar de que se afirma lo contrario (Zorowitz et al 1995). La mayoría tienden a comprometer una circulación que ya corre peligro, bien por compresión en la zona axilar bien por la utilización de una sujeción tipo manga que soporte el peso del miembro superior. El en otro tiempo popular «rodillo axilar de Bobath» se juzgó desaconsejable por el motivo expuesto. Existe una sujeción prostética desarrollada en Holanda y diseñada por Sodring (1980) que evita la compresión pero, al igual que el cabestrillo, priva al miembro superior de la entrada a través de la participación y de la atención, provocando así la negligencia y pudiendo llegar a «el aprendizaje de la no utilización» tal como describió Taub (1980).

17 PROBLEMAS DE HOMBRO ASOCIADOS A LA HEMIPLEJíA 353 La observación de cientos de pacientes durante un período de 25 años, en cuyo caso no se utilizó ninguna sujeción para el miembro superior, indica sin duda alguna que un cuidadoso tratamiento activo y una manipulación y posicionamiento correctos llevan a los mejores resultados. Conclusión Debería recordarse que la subluxación del hombro es extremadamente común en la población que ha sufrido un accidente cerebrovascular pero no es la causa principal del dolor y de la limitación de la amplitud de movimiento. Mientras exista movilidad en la escápula la subluxación no será dolorosa (B. Bobath 1978). El miembro superior flácido o hipotónico que cuelga se subluxará, pero no es un factor que deba preocupar en exceso (Johnstone 1978), ya que la subluxación es inofensiva mientras que la amplitud de movimiento pasivo no sea dolorosa (Mossman 1976). El hombro subluxado no es doloroso en sí mismo (Davies 1980) (figura a, b). Sin embargo, lo que es verdaderamente importante es que el hombro subluxado desprotegido o el hombro mal alineado no se vuelva un hombro doloroso con limitación de la amplitud de movimiento activa o pasiva, en este sentido, el objetivo principal será recuperar el control motor de un complejo articular no dañado. Si la subluxación no fuese la causa del hombro doloroso, entonces distintas etiologías pueden ser las responsables de este problema de acuerdo con Ring et al (1993), que no encontraron correlación alguna entre el grado de subluxación y el dolor referido de aparición tardía, incluso en estados crónicos de hemiplejía. Tampoco se halló ninguna relación entre la cantidad de dolor y la subluxación, espasticidad, fuerza o sensación (Joynt 1992). a Figuras a, b. La subluxación de hombro no es en sí dolorosa (hemiplejía derecha). a) La elevación total autoasistida no es dolorosa. b) El dolor no aparece ni siquiera en posiciones extremas (se trata del mismo paciente que aparece en la figura 12.4).

18 354 PASOS A SEGUIR EL HOMBRO DOLOROSO Con frecuencia, el hombro doloroso se desarrolla inmediatamente después del accidente cerebrovascular, cuando el paciente es especialmente vulnerable y requiere la asistencia de otros en cada momento. Del 61 % de los pacientes que desarrollaron un hombro doloroso difuso tras la hemiplejía, dos tercios lo hicieron en las primeras cuatros semanas tras el accidente cerebrovascular y el resto en los dos meses subsecuentes (Braus 1990). No obstante, el dolor puede aparecer en un estadio mucho más tardío, incluso después de varios meses. La extremidad superior puede parecer algo fláccida o mostrar una espasticidad considerable. La subluxación puede no estar presente, pero como la mayoría de pacientes hemipléjicos muestran evidencias de subluxación en fases muy tempranas de su enfermedad, sería lógico realizar un seguimiento de todas aquellas que cursen con dolor y que además muestren también una mala alineación. El concepto erróneo muy común de que el dolor de hombro es el resultado directo de la subluxación surgió porque, generalmente, se tomaban radiografías de la articulación glenohumeral únicamente si el paciente se quejaba de hombro doloroso. Los rayos X revelaban una sub luxación y automáticamente se interpretaba de manera errónea como causa del citado efecto doloroso. El dolor de hombro normalmente se desarrolla en forma de patrón típico, aunque también puede aparecer de manera súbita como resultado de un incidente traumático específico. El paciente comienza a quejarse de un dolor agudo al final de la amplitud del movimiento, cuando se le está moviendo el miembro superior pasivamente durante la terapia o en el transcurso de una evaluación. El paciente es capaz de localizar exactamente el dolor. Si no se eliminan los factores que lo provocan, el dolor aumenta durante un tiempo, o rápidamente, y el paciente describe el dolor en todo el movimiento, sobre todo en la elevación y abducción del miembro superior. Puede referir dolor únicamente cuando el miembro superior está en unas determinadas posiciones o incluso cuando está tumbado en la cama por la noche. El dolor severo súbito puede acaecer no únicamente al final de la amplitud del movimiento sino también cuando el miembro superior desciende de nuevo a lo largo del cuerpo, o en algunas fases durante los movimientos. Para el paciente comenzará a ser cada vez más difícil localizar exactamente el dolor e indicará el área deltoidea frotando su mano contra el vientre muscular. En este sentido si no se varía el abordaje terapéutico, el paciente padecerá dolor día y noche y no aguantará absolutamente nada que se le mueva el miembro superior. Referirá dolor difuso, y en algunos casos este dolor se localizará en todo el miembro superior y la mano igualmente. El dolor puede llegar a ser tan intenso, que puede hacer que un hombre fuerte y orgulloso se desespere hasta el punto de suplicar a la fisioterapeuta que no le mueva el miembro superior o de impedirle con agresividad que se lo toque. Algunos intentarán evitar toda terapia. El dolor no debe aceptarse como parte o síntoma de la enfermedad. Puesto que no estaba presente al inicio de la misma, parece claro que algo tiene que haber pasado desde entonces para provocarlo. Posibles causas del dolor de hombro «El hombro está compuesto esencialmente de siete articulaciones, todas se mueven sincrónicamente y se relacionan entre sí para garantizar el movimiento completo libre de

19 PROBLEMAS DE HOMBRO ASOCIADOS A LA HEMIPLEJíA 355 dolor» (Cailliet 1980). Cualquier interrupción de esta interacción coordinada podría provocar dolor o restricción de los movimientos. Para poder entender correctamente los mecanismos que se alteran y que provocan dolor en el hombro tras una hemiplejía, deberán tomarse en consideración los aspectos que se exponen a continuación sobre el mecanismo normal del hombro. 1. El ritmo escapulohumeral descrito por Codman (1934) y Cailliet (1980) permite elevar suavemente el miembro superior hasta una completa elevación (figura 12.14). Normalmente cuando una persona permanece de pie con el miembro superior a lo largo del cuerpo, se podría decir que la escápula y el húmero están en la posición de O. Cuando se abduce el miembro superior, existe un ratio de 1:2 entre la rotación de la escápula y el movimiento glenohumeral. Esto significaría pues que cuando se abduce el miembro superior a 90,60 del movimiento se dan en la articulación glenohumeral y lo otros 30 se deben a la rotación de la escápula. La elevación completa. del miembro superior a 180 se consigue con 120 de movimiento glenohumeral y 60 de rotación de escápula. El movimiento se da en un patrón rítmico suave que el tono muscular normal permite sin dificultad alguna. La escápula rota para cambiar la alineación de la fosa glenoidea, y sin la rotación, el miembro superior no puede abducirse completamente o elevarse por encima de la cabeza. 2. La rotación externa del húmero es esencial para poder abducir completamente el miembro superior, de este modo la tuberosidad mayor puede pasar por detrás del proceso acromial. «Con el miembro superior rotado internamente la tuberosidad mayor impacta contra el arco coraco-acromial y bloquea la abducción más allá de los 60» (Cailliet 1980). 3. El deslizamiento caudal de la cabeza del húmero en la fosa glenoidea debe acompañarse de rotación externa si la tuberosidad mayor no pasa libremente por la capota coraco-acromial I I -- -,1 \,s;> I I I \... I I I I H j \ 11' :j I ~' I /0] I 1 1- I I I I I I 1 / I \ I / I \../!:) ~ 1 '0, I E H Figura El ritmo escapulohumeral (Codman 1934). H húmero, E escápula.

20 356 PASOS A SEG UIR En la hemiplejía, si el paciente padece dolor y pérdida de la amplitud de movimiento en el hombro, esto se debe principalmente a que uno o todos los mecanismos expuestos se han visto alterados por un tono muscular y actividad anormal y desequilibrada. En la extremidad superior, predomina el patrón espástico en flexión. De particular relevancia son los componentes de descenso y retracción de la escápula y rotación interna del húmero en la evolución del citado dolor. Éste surge debido a lesiones de la articulación y / o de las estructuras de tejido blando periarticulares, lesiones que varían en relación a la gravedad y que se deben a: Pérdida del ritmo escápulohumeral Cuando el miembro superior del paciente se separa del cuerpo, la rotación de la escápula se demora. Las estructuras localizadas entre el proceso acromial y la cabeza del húmero quedan mecánicamente apresadas entre los dos elementos óseos. Un modelo anatómico del hombro mostrará con claridad el efecto pinzamiento cuando el húmero se separe lateralmente y la escápula permanezca fija (figuras a, b). De manera similar, si la escápula del paciente no se moviese lo suficiente cuando se abduzca el miembro superior pasivamente, puede producirse un traumatismo ante el cual el paciente experimentará un dolor localizado en la zona donde se compriman las estructuras (figuras c, d). De igual modo, si el paciente realizase el movimiento autoasistido de miembro superior de manera incorrecta, mediante flexión, sin la suficiente protracción y rotación de la escápula ocurriría exactamente la misma situación (figura 12.16). La dilación en la rotación de la escápula se debe a un aumento del tono en los músculos que retraen y descienden la escápula. El miembro superior puede aparentar estar fláccido, pero incluso un ligero aumento de tono en la zona proximal a la escápula será suficiente para demorar la rotación simultánea. Cuando el tono de los músculos periescapulares y el de los músculos del miembro superior es uniforme, el ritmo se perpetua y ambos se mueven en conjunto a la misma velocidad, procurando así una protección natural. Por ejemplo, si la espasticidad de un paciente es igual tanto proximal como distalmente, el miembro superior «pesado» sólo podrá moverse hacia la abducción con lentitud, lo que permitirá que la escápula vaya rotando también progresivamente. En este sentido, algunos pacientes con acusada hipertonía no tendrán ningún dolor ni limitación del movimiento. Por consiguiente, pacientes con un hipo tono muy marcado también podrán no padecer dolor a pesar de no haber recibido ninguna o simplemente poca terapia. En tales casos, el miembro superior fláccido podrá elevarse con facilidad y el movimiento libre de la escápula lo acompañará. Cualquier desequilibrio, como es el caso de un mayor tono periescapular que periarticular en relación a la articulación del hombro en sí, desencadenará dolor debido al traumatismo que pueda acontecer ante una manipulación incorrecta del paciente. Rotación externa inadecuada del húmero El hecho de que el miembro superior del paciente no pueda realizar la rotación externa se debe a una hipertonicidad y a un acortamiento de los poderosos rotadores internos del hombro. La tuberosidad mayor impactará contra el arco coraco-acromial durante el movimiento pasivo provocando así dolor. Con frecuencia el paciente expresará dolor y sensibi-

21 PROBLEMAS DE HOMBRO ASOCIADOS A LA HEMIPLEJíA 357 lidad ante una presión local en la tuberosidad. Un mecanismo muy común de ruptura del manguito de los rotado res es «un pinzamiento de la zona de inserción tendinosa en la tuberosidad del acromion, que puede ocurrir cuando se fuerza la abducción del miembro superior sin la rotación externa concominante que permite liberar la tuberosidad del acromion» (Bateman 1963). La evidencia convincente del dolor puede insinuarse debido a una rotación externa insuficiente del miembro superior durante la elevación, y no a la subluxación de hombro, tal como se presenta en la figura El paciente que aparece en la figura ha desarrollado un hombro doloroso a través de una sucesión de pequeñas lesiones. El problema se podría haber a b e d Figuras a-d. Pérdida del ritmo escapulohumeral debido a un traumatismo del hombro (hemiplejía izquierda). a) Modelo de articulación de hombro con el húmero en una posición neutra. b) Modelo de una articulación de hombro que muestra el mecanismo lesional cuando el húmero está en abducción. e) Paciente con el miembro superior al lado del cuerpo. d) Cuando se eleva el miembro superior la escápula no consigue rotar y la paciente experimenta dolor en el hombro.

22 358 PASOS A SEGUIR Figura Actividad autoasisitida de miembro superior realizada de forma incorrecta (hemiplejía izquierda). solucionado si se hubiesen aplicado los procedimientos terapéuticos descritos en este capítulo, pero, desafortunadamente no se le destinó la citada terapia en el momento adecuado. En cambio, una año después del inicio de la enfermedad accedió finalmente a una intervención quirúrgica ya que el dolor había comenzado a ser intolerable e interferir en su calidad de vida. En la evaluación, el cirujano al que acudió anotó «hombro contracturado muy fijo en rotación interna y aducción» ( R. Dewar, comunicación personal). Se le practicó un procedimiento tipo Severs bajo anestesia general, y en el informe de la intervención quirúrgica constaba: El miembro superior se hallaba en rotación externa pudiéndose identificar las fibras del músculo subescapular. La fascia que lo recubría estaba verdaderamente retraída y podía apreciarse cómo el músculo subescapular quedaba nítidamente dividido, sin separar la cápsula, aproximadamente 1,5 cm medial a su inserción en el húmero. Después se localizó el músculo pectoral mayor y se dividió aproximadamente dos pulgadas medialmente a su inserción en el húmero. Se consiguió que el dolor desapareciera liberando dos músculos cuyas acciones se corresponden con la rotación interna y la aducción del hombro, y, posiblemente, porque el miembro superior se inmovilizó en el postoperatorio de modo que desaparecieron entonces los movimientos injuriosos. Un año después de la intervención quirúrgica el hombro quedó libre de dolor a pesar del hecho de que la subluxación era todavía claramente visible (figura a) y la radiografía confirmaba una importante subluxación del hombro hemipléjico (figura b). La actividad autoasistida de miembro superior era factible sin molestia alguna, y la rotación externa del hombro era mayor que la del lado sano durante el movimiento (figura c). Incluso cuando se movía el miembro superior pasivamente hacia la máxima elevación con rotación externa, no refería dolor (figura d).

23 PROBLEMAS DE HOMBRO ASOCIADOS A LA HEMIPLEJíA 359 a b e Figuras a-d. a) Paciente tras un año del procedimiento de Sever que todavía tiene el hombro subluxado (hemiplejía izquierda). b) La radiografía tomada en la misma posición confirma la gran subluxación (cortesía de R. Dewar). e) La elevación autoasistida del miembro superior no es dolorosa. d) A pesar de la subluxación, la elevación completa con rotación externa no desencadena dolor. d

24 360 PASOS A SEGU IR Pérdida del movimiento de deslizamiento caudal de la cabeza del húmero en la fosa glenoidea Mucho menos común es el hecho de que aparezca dolor aunque la escápula se esté moviendo correctamente. A la palpación, podrá apreciarse cómo la cabeza del húmero permanece bajo el proceso acromial. Cualquier intento de abducir el miembro superior desencadenará entonces dolor, ya que la hipertonicidad impedirá el movimiento caudal normal de la cabeza del húmero en la fosa. Actividades que provocan con frecuencia un trauma doloroso Amplitud pasiva de movimiento sin posicionar correctamente la escápula y el húmero en rotación externa. Si la fisioterapeuta y la enfermera elevan el miembro superior de manera incorrecta desde su porción distal (figura a), en lugar de movilizar en primer lugar la escápula y sujetar el hombro por debajo (figura b), los tejidos blandos quedarán comprimidos. Una vez aparezca el dolor comenzará un círculo vicioso. El dolor y el miedo aumentan el tono flexor en el hombre, de modo que el paciente que ha experimentado dolor durante el movimiento pasivo tendrá un aumento del tono flexor incluso antes de que se lleve nuevamente a cabo el ejercicio. El aumento de tono en un patrón espástico en flexión fija la escápula en descenso y el miembro superior en rotación interna. Cualquier intento de forzar la elevación del miembro superior derivará en un creciente traumatismo severo. Asistencia de la transferencia del paciente de la cama a la silla sobre el miembro superior. Si la enfermera o fisioterapeuta ayudan al paciente a realizar la transferencia y están sujetando el miembro superior del paciente, no podrán entonces sujetar el pesado tronco y, como éste se estará moviendo, el peso del cuerpo forzará la abducción del hombro. De este modo, el hombro se lesionará con facilidad. Lo mismo ocurrirá cuando se ayude al paciente a caminar, y se le asista bien sujetándole la mano y miembro superior, bien sujetando el miembro superior afecto en los hombros del asistente. Cualquier pérdida de equilibrio o movimiento súbito provocará de inmediato una abducción forzada del miembro superior y una aproximación del húmero al acromion. Desplazamiento incorrecto del paciente hacia atrás sobre la silla de ruedas. El asistente intentará corregir la postura del paciente después de que éste se haya deslizado en la silla. Se colocará de pie detrás, ubicando las manos sobre sus miembros superiores de él, e intentará tirar de él hacia atrás en la silla (figura c). De este modo, el hombro hemipléjico desprotegido se verá forzado hacia la abducción por el peso del cuerpo del paciente. Lo mismo podrá acontecer si la enfermera intenta sacar al paciente fuera de la bañera cuando éste todavía no pueda ayudar con movimiento activo. Elevación del miembro superior desde la mano durante los cuidados de enfermería. En todos los procedimientos que implican el movimiento del miembro superior del paciente, el hombro no se sujeta de manera adecuada, como es el caso por ejemplo de la toma de la presión arterial, del lavado de la axila, del volteo del paciente en la cama o cuando se le viste pasivamente (figura d).

25 PROBLEMAS DE HOMBRO ASOCIADOS A LA HEMIPLEJfA 361 Á evitar!' a b e _~~_d Figuras a-d. Sin sujeción adecuada, el hombro se lesiona con facilidad durante las actividades rutinarias. a) Cuando se eleva el miembro superior sin rotación de la escápula. b) La sujeción correcta del hombro y la rotación de la escápula hace que el movimiento no sea doloroso (hemiplejía izquierda). e) Cuando se eleva al paciente desde su espalda en la silla de ruedas incorrectamente (hemiplejía izquierda). d) Cuando se coloca el miembro superior del paciente en un cabestrillo (hemiplejía derecha). Uso de poleas recíprocas. Con frecuencia, se ha aceptado erróneamente que el paciente pueda mantener la máxima amplitud del movimiento del hombro por sí mismo trabajando con poleas recíprocas, ya que la mano sana puede tirar de la mano afecta arrastrando así repetidamente todo el miembro superior hemipléjico hacia la abducción y elevación. Sin embargo, en el caso expuesto, el hombro del paciente alcanzará una rotación interna forzada con el miembro superior elevado, desencadenando dolor y una disminución de la amplitud del movimiento. Najenson et al (1971) y Irwin-Carruthers y Runnalls (1980) describieron la lesión resultante de las estructuras