REANIMACIÓN HÍDRICA CONCEPTO ROSE

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1 REANIMACIÓN HÍDRICA CONCEPTO ROSE Dr. Jesús Alberto Cedillo Medicina crítica, Terapia intensiva Medicina de urgencias Departamento de urgencias respiratorias INER CENIAQ-INR MEDICINA-ITESM

2 Generalidades La inestabilidad del paciente crítico agudo es debida a : Falla de perfusión Falla de oxigenación Las consecuencias en la economía orgánica pueden ser reversibles y dependen del tiempo de corrección de las fallas anteriores. La sobrevida del paciente depende de lo rápido de la corrección de la falla y la disminución de las repercusiones de la reanimación. Malbrain Crit Care Med 2007; 33:

3 Generalidades Todo paciente crítico e inestable, representa un reto en su estabilización inicial. El abordaje sistemático y protocolizado reduce la posibilidad de cometer errores en su tratamiento La sobrevida del paciente crítico depende de la resolución guiada de parámetros ( PVC, pao2, dep de lactato, diuresis, gasto cardiaco, perfusión esplácnica, reclutamiento capilar, etc )

Protocolos de reanimación Reanimación Guiada por metas cardiohemodinámicas Métodos invasivos catéter de flotación (S-G) Terapia dirigida por metas (Early Goal Directed Therapy, Rivers 2001 NEJM)

4 Protocolos de reanimación Reanimación Guiada por metas cardiohemodinámicas Métodos invasivos catéter de flotación (S-G) Terapia dirigida por metas (Early Goal Directed Therapy, Rivers 2001 NEJM) Guías de sobreviviendo a la sepsis Guías de reanimación en trauma específico (neurotrauma, quemaduras, trauma penetrante cerrado y abierto, etc ) Conceptos unitarios de reanimación, p. ej. Hipotensión permisiva en choque hemorrágico no controlado, ROSE (Reanimación, Optimización, Estabilización y Evacuación Malbrain ICU management 2012)

Generalidades Prácticamente en todos los estados de choque iniciales, se recomienda la infusión endovenosa de líquidos en espera de que respondan a la ley de Frank-Starling.

5 Generalidades Prácticamente en todos los estados de choque iniciales, se recomienda la infusión endovenosa de líquidos en espera de que respondan a la ley de Frank-Starling. Dellinger RP Crit Care Med 2013; 41: Marik PE ann Intensive Care 2011; 1:1 Guyton AC Am J Physiol : Gelman S Anesthesiology ; Peters J Intensive Care Med 2001; 27: Nunes T Ann Intensive Care 2014; 4; 25

$van a responder a retos de volumen, con sólo un incremento moderado de la fracción de expulsión (del 10 al$ 15%). En el paciente críticamente enfermo, el líquido infundido, solo permanecerá en circulación por menos

15%). En el paciente críticamente enfermo, el líquido infundido, solo permanecerá en circulación por menos

6 Generalidades Estudios clínicos demuestran que menos del 50% de los pacientes hemodinámiacmente inestables van a responder a retos de volumen, con sólo un incremento moderado de la fracción de expulsión (del 10 al 15%). En el paciente críticamente enfermo, el líquido infundido, solo permanecerá en circulación por menos de 90 minutos, quedando en el espacio intravascular sólo el 5%. Dellinger RP Crit Care Med 2013; 41:

Generalidades Hasta el 95% del líquido infundido pasa a los tejidos blandos y órganos encapsulados, generando edema e incremento de presión en los compartimentos.

7 Generalidades Hasta el 95% del líquido infundido pasa a los tejidos blandos y órganos encapsulados, generando edema e incremento de presión en los compartimentos. 67 % de los pacientes reanimados por metas (Rivers, NEJEM 2001)), a las primeras 24 horas presentan edema generalizado. Múltiples estudios demuestran que un balance positivo es un factor independiente de falla órganica y muerte. Prowle PR, Nat Rev Nephrol 2010;6; 6: Malbrain ML Intensive care Med 2006; 32: Balogh Z Am J Surg 2002; 184: Kirkpatrick AW J Am Coll Surg; 2006: 202:

8 Balances acumulados en estrategias restrictivas. N 307 Liberal 137 Restringido 169

10 ROSE Reanimar, infusión rápida de líquidos Optimizar, agregar aminas presoras, depurar lactato Estabilizar, mantener, perdidas insensibles, evitar hipertensión abdominal. Evacuar, desescalar, secar, mantener balances neutros a negativos.

11 Actualmente se utilizan métodos menos invasivos para determinar la respuesta a líquidos a nivel ventricular como USG o doppler pulsado.

Reanimación hídrica Controversia en uso de cristales vs coloides Evidencia: apoya el uso de cristales NS, y soluciones de sodio balanceadas (0.9 hasta 4% estudios variados).

12 Reanimación hídrica Controversia en uso de cristales vs coloides Evidencia: apoya el uso de cristales NS, y soluciones de sodio balanceadas (0.9 hasta 4% estudios variados). Qué cantidad de líquido y por cuanto tiempo infundir???? Lo menos posible hasta determinar si es respondedor a volumen. Malbrain ML Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: Palmers PJ, Anaesthesiol Intensive Ther 2012; 44: Malbrain ML Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005;

13 Recomendaciones Líquido de mantenimiento a 1 ml/kg/hr Líquido de rescate en bolo (10-15 min) a 4 ml/kg TAM > 65 mmhg, Índice Cardiaco (CI) >2.5 L/min/m2, METAS Variabilidad de la presión de pulso <12%, Área de volumen ventricular telediastólico izquierdo indexado (LVEDAI) >8 cm/m2. Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care Vol. 4 Issue 1 Jan Apr 2017

14 Optimizar La meta es asegurar adecuada perfusión tisular, titulando los líquidos con la finalidad de lograr balances neutros. TAM >65 mmhg, CI >2.5 L/min/m2, PPV <14%, METAS Área de volumen ventricular telediastólico izquierdo indexado (LVEDAI) 8 12/cm/m2, PIA (<15 mmhg) y presión de perfusión abdominal abdominal (ppa) (>55 mmhg) volumen ventricular telediastólico global indexado (GEDVI) ml/m2 para asegurar precarga Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care Vol. 4 Issue 1 Jan Apr 2017

15 Estabilización Se denomina como fase de mantenimiento y recuperación de las pérdidas insensibles. Cuidar de manera diaria el peso corporal, balance de líquidos estrícto y la función de cada órgano, principalmente la renal. METAS Balance neutro o preferente negativo Índice de permeabilidad vascular (PBW) <2.5, PIA <15 mmhg, APP >55 mmhg, Presión coloidosmótica (COP)>16 18 mmhg, CLI <60.

16 Evacuación, descontinuación, terminación Eliminar de manera paulatina accesorios invasivos, y verificar si los requerimientos hídricos se alcanzan vía oral En pacientes con edema y evidencia de sobrecarga hídrica, se recomeinda uso de diuréticos (infusión contínua) y terapia sustitutiva renal con remoción de líquidos (ultrafiltrar).

Recomendaciones de evacuación Incrementos de PEEP ( al menos igualar a la PIA) por 30 minutos, como metodo para vaciar el contenido de liquidos de la masa alveolar hacia el intersticio Administración

17 Recomendaciones de evacuación Incrementos de PEEP ( al menos igualar a la PIA) por 30 minutos, como metodo para vaciar el contenido de liquidos de la masa alveolar hacia el intersticio Administración de albúmina para JALAR LÍQUIDO DEL INTESRTICIO AL ESPACIO ENDOVASCULAR, administrar gr de albúmina al día Furosemide, iniciar 1 hora despues de la administración de albúmina en Infusión inicial de 60 mg/hr por 4 horas hasta lograr diuresis de 100 ml /hr y titular para mantenimiento del gasto urinario (1.5 ml.kg.hr al menos)

18 El edema a cualquier nivel, no es solo una cuestión estética. Se debe evacuar lo más pronto posible una vez lograda la reanimación deseada. Corregir hipoalbuminemia e iniciar diuréticos de manera temprana o ultrafiltración.

19 Recomendaciones y evidencia La remoción de líquido se prefiere mediante ultrafiltración Modalidad HDVVC más cardio estable Ultrafiltración constante y perpetuada Tiempo estimado de negativización de los balances en hrs La terapia farmacológica (furosemide) tiene limitaciones y efectos secundarios, como - Contracción rápida del volumen endovascular con pobre respuesta en el intersticio - Alcalosis metabólica - Síndrome de resistencia a diuréticos - Balances negativos en más de 72 horas en promedio. Fluid Overload in Patients with Severe Sepsis and Septic Shock Treated with Early-Goal Directed Therapy is Associated with Increased Acute Need for Fluid-Related Medical Interventions and Hospital Death Shock January Diana J. Kelm, MD

20 Sobrevida y remoción de líquido por UF Una vez diagnosticado el síndrome de sobrecarga de líquidos hay que actuar rápidamente N 341 Sobrevivientes 159 No sobrevivientes 182

21 Conclusiones 1 El manejo de líquidos debe ser protocolizado 2 Evitar el síndrome de sobrecarga de volumen 3 Evacuar de manera temprana el líquido de la sobrerreanimación 4 preferente uso de UF 5 La terapia restrictiva parece ser la mejor opción drjesuscedillo@hotmail.com

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