2016 Resumen de Beneficios

Transcripción

1 2016 Resumen de Beneficios y Planes Basic y Enhanced del Área Metropolitana de Fresno Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Región del Norte de California Una corporación sin fines de lucro Organización del mantenimiento de la salud (HMO) PBPs 38 & 46 H0524_16SB038046SP accepted N3846

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3 y (Una Organización de mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare Advantage ofrecida por KAISER FOUNDATION HP, INC. con un contrato de Medicare) Resumen de Beneficios Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este folleto es un resumen de lo que nosotros cubrimos y lo que usted paga. No se incluyen todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage). Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare por medio del plan Medicare Original (Medicare de pago por servicio). El plan Medicare Original está directamente a cargo del gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al unirse a un plan de salud de Medicare (como el o. Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que el y el cubren y lo que usted paga. Si quiere comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, use el Buscador de planes de Medicare en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos del plan Medicare Original, consulte su manual Medicare y usted (Medicare & You) vigente. También puede consultarlo en línea en o pedir una copia por teléfono al 1800MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al

4 Secciones de este folleto Cosas que hay que saber sobre el Fresno (HMO) y el Prima mensual, deducible y límites a lo que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional cada mes por estos beneficios) Este documento está disponible en otros formatos, como Braille, o impreso en letra más grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas aparte del inglés. Para obtener información adicional, llámenos al (línea TTY: 711). This document may be available in a nonenglish language. For additional information, call us at (TTY 711). Cosas que hay que saber sobre el Fresno (HMO) y el Senior Advantage Enhanced Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Pacífico. Números de teléfono y sitio web del Senior Advantage Basic y del Si usted es miembro de uno de estos planes, llame al número sin costo al (línea TTY: 711) Si usted no es miembro de uno de estos planes, llame al número sin costo al (línea TTY: 711) Nuestro sitio web: kp.org/medicare 2

5 Quién puede inscribirse? Para inscribirse al y al, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Fresno*, Kings*, Madera*, Mariposa* y Tulare*. * Se refiere a parte del condado Condado de Fresno: 93242, 93602, , 93609, , 93616, , , , 93646, , 93654, , 93660, 93662, , 93675, , , , 93737, , , 93747, 93750, 93755, , , , 93786, , 93844, y Condado de Kings: 93230, 93232, 93242, 93631, y Condado de Madera: , 93604, 93614, 93623, 93626, , , 93653, 93669, y Condado de Mariposa: 93601, 93623, and Condado de Tulare: 93238, 93261, 93618, 93631, 93646, 93654, 93666, y Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? El y el Senior Advantage Enhanced cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa proveedores que no forman parte de nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Por lo general, usted debe usar las farmacias de la red para surtir sus medicamentos recetados que están cubiertos de acuerdo con la Parte D. Puede consultar nuestro directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web (kp.org/medicare). Puede consultar nuestro directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web (kp.org/seniorrx). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. 3

6 Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre el plan Medicare Original... y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre el plan Medicare Original. Es posible que para algunos de estos beneficios usted pague más en nuestro plan que lo que pagaría en el plan Medicare Original. Por otros beneficios, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre el plan Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las posibles restricciones en nuestro sitio web, kp.org/seniorrx. O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestros planes agrupan cada medicamento en uno de seis niveles. Usted necesitará usar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento y así determinar cuánto le costará. El monto que pagará depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios a la que haya llegado. Más adelante en este documento se explican las etapas de beneficios que existen: cobertura inicial, periodo de intervalo en la cobertura y cobertura ante catástrofes. 4

7 Resumen de Beneficios Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Prima mensual, deducible y límites a lo que usted paga por los servicios cubiertos Cuánto cuesta la prima mensual? Cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre la cantidad que pagaré por mis servicios cubiertos? $0 al mes. Además, usted debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B. Este plan no tiene un deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al implementar límites anuales sobre los gastos de su propio bolsillo para los cuidados médicos y hospitalarios. Su límite anual en este plan es de: $5,900 por servicios que reciba por parte de proveedores dentro de la red Si alcanza el límite de los gastos de su propio bolsillo, seguirá recibiendo los servicios hospitalarios y médicos cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que de todas formas necesitará pagar sus primas mensuales y el costo compartido de sus medicamentos recetados de la Parte D. $79 al mes. Además, usted debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B. Este plan no tiene un deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al implementar límites anuales sobre los gastos de su propio bolsillo para los cuidados médicos y hospitalarios. Su límite anual en este plan es de: $3,400 por servicios que reciba por parte de proveedores dentro de la red Si alcanza el límite de los gastos de su propio bolsillo, seguirá recibiendo los servicios hospitalarios y médicos cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que de todas formas necesitará pagar sus primas mensuales y el costo compartido de sus medicamentos recetados de la Parte D. 5

8 Prima mensual, deducible y límites a lo que usted paga por los servicios cubiertos Hay un límite para lo que paga el plan? Nuestro plan tiene un límite anual de cobertura para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios correspondientes. Nuestro plan tiene un límite anual de cobertura para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios correspondientes. es un plan de una HMO con un contrato de Medicare. La inscripción a depende de la renovación del contrato. 6

9 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: Es posible que los servicios con un 1 requieran autorización previa. Es posible que los servicios con un 2 requieran una remisión de su médico. Atención y servicios para pacientes ambulatorios Acupuntura 2 de $30 Ambulancia de $200 Los servicios de acupuntura por lo general se proporcionan solo para el tratamiento de náuseas o como parte de un programa integral para el manejo del dolor para tratar el dolor crónico. El copago se aplica por traslado sencillo. de $15 Los servicios de acupuntura por lo general se proporcionan solo para el tratamiento de náuseas o como parte de un programa integral para el manejo del dolor para tratar el dolor crónico. de $200 El copago se aplica por traslado sencillo. Atención quiropráctica 2 Servicios dentales 1,2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su columna vertebral se salen de posición): copago de $20 Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extirpación o reemplazo de los dientes): copago de $30 La atención dental preventiva e integral no está cubierta a menos que esté inscrito en Advantage Plus (consulte la sección Beneficios opcionales ). Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su columna vertebral se salen de posición): copago de $15 Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extirpación o reemplazo de los dientes): copago de $15 La atención dental preventiva e integral no está cubierta a menos que esté inscrito en Advantage Plus (consulte la sección Beneficios opcionales ). 7

10 Atención y servicios para pacientes ambulatorios Suministros y servicios para la diabetes 1 Suministros para el control de la diabetes: Sin costo alguno Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Sin costo alguno Suministros para el control de la diabetes: Sin costo alguno Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Sin costo alguno Zapatos o plantillas terapéuticos: 20% del costo Zapatos o plantillas terapéuticos: 20% del costo Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología y rayos X (Los costos de estos servicios pueden variar según el lugar donde se reciba el servicio) 2 Servicios de diagnóstico de radiología (como MRI [imágenes por resonancia magnética], CT [tomografía computarizada]): copago de $60 a $200, según el servicio Pruebas y procedimientos diagnósticos: copago de $40 Servicios de laboratorio: copago de $40 Servicios de diagnóstico de radiología (como MRI [imágenes por resonancia magnética], CT [tomografía computarizada]): copago de $45 a $85, según el servicio Pruebas y procedimientos diagnósticos: copago de $20 Servicios de laboratorio: copago de $20 Rayos X en pacientes ambulatorios: copago de $60 Rayos X en pacientes ambulatorios: copago de $45 Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento con radiación para el cáncer): Sin costo alguno El copago mínimo para los servicios de radiología diagnóstica aplica a ultrasonidos y el copago máximo que se mencione aplica a todos los otros servicios de radiología diagnóstica. Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento con radiación para el cáncer): Sin costo alguno El copago mínimo para los servicios de radiología diagnóstica aplica a ultrasonidos y el copago máximo que se mencione aplica a todos los otros servicios de radiología diagnóstica. Visitas al consultorio del médico 2 Consulta con el médico de atención primaria: copago de $30 Consulta con el médico de atención primaria: copago de $15 Consulta con el especialista: copago de $30 Consulta con el especialista: copago de $15 8

11 Atención y servicios para pacientes ambulatorios Las consultas con su médico de atención primaria y con algunos especialistas no necesitan una remisión. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura. Las consultas con su médico de atención primaria y con algunos especialistas no necesitan una remisión. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura. Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 20% del costo 20% del costo Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) 2 de $75 Si lo admiten inmediatamente en el hospital en un plazo de 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para obtener información sobre otros costos. Los copagos que se mencionan aplican para Consultas en el Departamento de Emergencias. Nuestro plan cubre la atención de emergencia en cualquier lugar del mundo. Si recibe atención de emergencia fuera de la red, paga el mismo costo compartido que paga dentro de la red por los servicios. Exámenes y tratamientos de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple ciertas condiciones: copago de $30 de $75 Si lo admiten inmediatamente en el hospital en un plazo de 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para obtener información sobre otros costos. Los copagos que se mencionan aplican para Consultas en el Departamento de Emergencias. Nuestro plan cubre la atención de emergencia en cualquier lugar del mundo. Si recibe atención de emergencia fuera de la red, paga el mismo costo compartido que paga dentro de la red por los servicios. Exámenes y tratamientos de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple ciertas condiciones: copago de $15 9

12 Atención y servicios para pacientes ambulatorios Servicios para la audición 2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $30 Prueba de audición de rutina: copago de $30 Los audífonos y los servicios relacionados no están cubiertos a menos que esté inscrito en Advantage Plus (consulte la sección Beneficios opcionales ). Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $15 Prueba de audición de rutina: copago de $15 Los audífonos y los servicios relacionados no están cubiertos a menos que esté inscrito en Advantage Plus (consulte la sección Beneficios opcionales ). Atención de salud domiciliaria 2 Sin costo alguno Los servicios se proporcionan conforme a las pautas de Medicare. Sin costo alguno Los servicios se proporcionan conforme a las pautas de Medicare. Atención de salud mental Consulta para paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una hospitalización. Consulta para paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una hospitalización. de $210 por día para los días 1 al 7 Sin costo alguno por día para los días 8 al 90 Sin costo alguno por día a partir del día 91 Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: copago de $15 de $190 por día para los días 1 al 7 Sin costo alguno por día para los días 8 al 90 Sin costo alguno por día a partir del día 91 Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: copago de $7 Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: copago de $30 Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: copago de $15 10

13 Atención y servicios para pacientes ambulatorios Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios 2 Hay un límite de por vida de 190 días en las hospitalizaciones para la salud mental en un hospital psiquiátrico autorizado por Medicare, a excepción de ciertas afecciones descritas en la Evidencia de Cobertura. No hay límite para la cantidad de días o servicios de hospitalización que sean necesarios desde el punto de vista médico y que los hospitales generales de cuidados agudos proporcionen de manera general y habitual. Servicios de rehabilitación cardiaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día para hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): copago de $30 Consulta de terapia ocupacional: copago de $30 Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: copago de $0 a $30, según el servicio El copago mínimo que se menciona para las consultas de fisioterapia aplica a la terapia para prevenir caídas. El copago máximo que se menciona es para las demás consultas de fisioterapia y terapia del habla. Hay un límite de por vida de 190 días en las hospitalizaciones para la salud mental en un hospital psiquiátrico autorizado por Medicare, a excepción de ciertas afecciones descritas en la Evidencia de Cobertura. No hay límite para la cantidad de días o servicios de hospitalización que sean necesarios desde el punto de vista médico y que los hospitales generales de cuidados agudos proporcionen de manera general y habitual. Servicios de rehabilitación cardiaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día para hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): copago de $15 Consulta de terapia ocupacional: copago de $15 Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: copago de $0 a $15, según el servicio El copago mínimo que se menciona para las consultas de fisioterapia aplica a la terapia para prevenir caídas. El copago máximo que se menciona es para las demás consultas de fisioterapia y terapia del habla. 11

14 Atención y servicios para pacientes ambulatorios Atención por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Consulta de terapia grupal: copago de $5 Consulta de terapia individual: copago de $30 Consulta de terapia grupal: copago de $5 Consulta de terapia individual: copago de $15 Cirugía ambulatoria Artículos de venta sin receta Centro de Cirugía para Pacientes Ambulatorios: copago de $175 Hospital para pacientes ambulatorios: copago de $75 a $175, según el servicio El copago mínimo que se menciona para pacientes ambulatorios aplica para consultas en el Departamento de Emergencias. El copago máximo que se menciona es para cirugía ambulatoria. Sin cobertura Centro de Cirugía para Pacientes Ambulatorios: copago de $150 Hospital para pacientes ambulatorios: copago de $75 a $150, según el servicio El copago mínimo que se menciona para pacientes ambulatorios aplica para consultas en el Departamento de Emergencias. El copago máximo que se menciona es para cirugía ambulatoria. Sin cobertura Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Aparatos protésicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: del 0% al 20% del costo, según el suministro Aparatos protésicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: del 0% al 20% del costo, según el suministro Diálisis renal Sin costo alguno Sin costo alguno Transporte Sin cobertura Sin cobertura 12

15 Atención y servicios para pacientes ambulatorios Servicios requeridos con urgencia Servicios para la vista 2 de $30 El copago que se menciona aplica para visitas en el consultorio para la atención de urgencia. Consulte la sección Atención de emergencia para conocer los copagos del Departamento de Emergencias. Nuestro plan cubre atención de urgencia en cualquier lugar del mundo. Si recibe atención de urgencia fuera de la red, paga el mismo costo compartido que paga dentro de la red por los servicios. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluida la prueba anual de detección del glaucoma): copago de $30 Examen rutinario de la vista: copago de $0 a $30, según el servicio Lentes de contacto: copago de $0 Anteojos (marcos y lentes): copago de $0 Micas para anteojos: copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de catarata: sin costo alguno Nuestro plan paga hasta $60 cada dos años por lentes de contacto, anteojos (marcos y micas) y micas para anteojos de $15 El copago que se menciona aplica para visitas en el consultorio para la atención de urgencia. Consulte la sección Atención de emergencia para conocer los copagos del Departamento de Emergencias. Nuestro plan cubre atención de urgencia en cualquier lugar del mundo. Si recibe atención de urgencia fuera de la red, paga el mismo costo compartido que paga dentro de la red por los servicios. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluida la prueba anual de detección del glaucoma): copago de $15 Examen rutinario de la vista: copago de $0 a $15, según el servicio Lentes de contacto: copago de $0 Anteojos (marcos y lentes): copago de $0 Micas para anteojos: copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de catarata: sin costo alguno Nuestro plan paga hasta $75 cada dos años por lentes de contacto, anteojos (marcos y micas) y micas para anteojos 13

16 Atención y servicios para pacientes ambulatorios Nota: Después de una cirugía de catarata, usted paga cualquier monto que supere lo que cubre Medicare. Para todos los demás artículos para la visión, usted paga los montos que superen los $60 cada dos años. Esta asignación aumenta si está inscrito en Advantage Plus (consulte la sección de Beneficios opcionales ). El copago de $0 que se menciona para el examen rutinario de la vista aplica para exámenes de la retina preventivos. Nota: Después de una cirugía de catarata, usted paga cualquier monto que supere lo que cubre Medicare. Para todos los demás artículos para la visión, usted paga los montos que superen los $75 cada dos años. Esta asignación aumenta si está inscrito en Advantage Plus (consulte la sección de Beneficios opcionales ). El copago de $0 que se menciona para el examen rutinario de la vista aplica para exámenes de la retina preventivos. Atención preventiva 2 Sin costo alguno Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: Prueba de detección de aneurisma de la aorta abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Sin costo alguno Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: Prueba de detección de aneurisma de la aorta abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) 14

17 Atención preventiva 2 Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Prueba de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Prueba de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Prueba de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopia flexible) Prueba de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopia flexible) Evaluación de depresión Evaluación de depresión Pruebas de detección de diabetes Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección del VIH Prueba de detección del VIH Servicios médicos de terapia nutricional Servicios médicos de terapia nutricional Prueba de detección de la obesidad y asesoramiento sobre el tema Prueba de detección de la obesidad y asesoramiento sobre el tema Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA [antígeno prostático específico]) Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) [antígeno prostático específico]) Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento sobre el tema Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento sobre el tema Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de padecer alguna enfermedad relacionada con el tabaco) Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de padecer alguna enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas las inyecciones contra la gripe, contra la hepatitis B y la antineumocócica Vacunas, incluidas las inyecciones contra la gripe, contra la hepatitis B y la antineumocócica 15

18 Atención preventiva 2 Consulta preventiva de Bienvenido a Medicare (una sola vez) Consulta preventiva de Bienvenido a Medicare (una sola vez) Visita anual para el Bienestar Visita anual para el Bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el contrato anual estará cubierto. El costo compartido correspondiente que se menciona en este Resumen de Beneficios se aplicará a los servicios no preventivos que reciba durante o después de su consulta preventiva. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el contrato anual estará cubierto. El costo compartido correspondiente que se menciona en este Resumen de Beneficios se aplicará a los servicios no preventivos que reciba durante o después de su consulta preventiva. 16

19 Centro de Cuidados Paliativos Los cuidados paliativos proporcionados en un centro de cuidados paliativos autorizado por Medicare no tienen costo. Es posible que usted tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y del servicio de relevo. Los cuidados paliativos están cubiertos fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más información. Cuando está inscrito en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, los servicios de cuidados paliativos y sus servicios de Medicare Parte A y Parte B relacionados con su enfermedad terminal los paga el plan Medicare Original, no nuestro plan. Los cuidados paliativos proporcionados en un centro de cuidados paliativos autorizado por Medicare no tienen costo. Es posible que usted tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y del servicio de relevo. Los cuidados paliativos están cubiertos fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más información. Cuando está inscrito en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, los servicios de cuidados paliativos y sus servicios de Medicare Parte A y Parte B relacionados con su enfermedad terminal los paga el plan Medicare Original, no nuestro plan. 17

20 Atención para pacientes hospitalizados Atención para pacientes hospitalizados 1 Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Instalación de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility (SNF)) Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización. de $265 por día para los días 1 al 7 Sin costo alguno por día para los días 8 al 90 Sin costo alguno por día a partir del día 91 No hay límite para la cantidad de días o servicios de hospitalización que sean necesarios desde el punto de vista médico y que los hospitales generales de cuidados agudos proporcionen de manera general y habitual. Para la atención de salud mental de pacientes hospitalizados, vea la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en una SNF. Sin costo alguno por día para los días 1 al 20 de $50 por día para los días 21 al 100 Cubrimos hasta 100 días por periodo de beneficios. Un periodo de beneficios inicia el primer día que lo admiten en un hospital o instalación de enfermería especializada (SNF) cubierto por Medicare. El periodo de beneficios termina cuando usted no ha sido un paciente hospitalizado en ningún hospital o SNF durante 60 días calendarios consecutivos. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización. de $200 por día para los días 1 al 7 Sin costo alguno por día para los días 8 al 90 Sin costo alguno por día a partir del día 91 No hay límite para la cantidad de días o servicios de hospitalización que sean necesarios desde el punto de vista médico y que los hospitales generales de cuidados agudos proporcionen de manera general y habitual. Para la atención de salud mental de pacientes hospitalizados, vea la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en una SNF. Sin costo alguno por día para los días 1 al 20 de $50 por día para los días 21 al 100 Cubrimos hasta 100 días por periodo de beneficios. Un periodo de beneficios inicia el primer día que lo admiten en un hospital o instalación de enfermería especializada (SNF) cubierto por Medicare. El periodo de beneficios termina cuando usted no ha sido un paciente hospitalizado en ningún hospital o SNF durante 60 días calendarios consecutivos. 18

21 Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo pagar? Para los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos de quimioterapia 1 : un copago de $0 a $45, según el medicamento Para los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos de quimioterapia 1 : un copago de $0 a $45, según el medicamento Otros medicamentos de la Parte B 1 : un copago de $0 a $45, según el medicamento Otros medicamentos de la Parte B 1 : un copago de $0 a $45, según el medicamento El copago de $0 que se menciona aplica para ciertos medicamentos administrados clínicamente y medicamentos para diálisis en el hogar cubiertos por Medicare Parte B. El copago máximo aplica a medicamentos de marca cubiertos por Medicare Parte B. El copago de $0 que se menciona aplica para ciertos medicamentos administrados clínicamente y medicamentos para diálisis en el hogar cubiertos por Medicare Parte B. El copago máximo aplica a medicamentos de marca cubiertos por Medicare Parte B. 19

22 Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que los costos anuales totales de los medicamentos alcancen los $3,310. El costo anual total de los medicamentos es el costo total de los medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo. Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (Genéricos preferidos) de $5 de $15 de $5 de $15 Nivel 2 (Genérico) de $15 de $45 de $15 de $45 Costo compartido al por menor estándar Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) de $45 de $95 de $135 de $285 de $45 de $95 de $135 de $285 Nivel 5 (Nivel de especialidad) 25% del costo 25% del costo 25% del costo 25% del costo Nivel 6 (Vacunas) $0 No se ofrecen $0 No se ofrecen 20

23 Cobertura inicial Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (Genéricos preferidos) de $5 de $10 de $5 de $10 Nivel 2 (Genérico) de $15 de $30 de $15 de $30 Costo compartido de pedido por correo estándar Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) de $45 de $95 de $90 de $190 de $45 de $95 de $90 de $190 Nivel 5 (Nivel de especialidad) 25% del costo 25% del costo 25% del costo 25% del costo Si usted reside en un Centro de Cuidados a Largo Plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo precio que en una farmacia dentro de la red. No hay suministros para tres meses disponibles para todos los medicamentos. No todos los medicamentos pueden enviarse por correo. 21

24 Periodo de intervalo en la cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un periodo de intervalo en la cobertura (también conocido como brecha en la cobertura ). Esto significa que lo que pagará por sus medicamentos cambia temporalmente. El periodo de intervalo en la cobertura comienza después de que el costo anual total de los medicamentos (incluido lo que ha pagado nuestro plan y lo que ha pagado usted) alcanza los $3,310. Después de iniciar el periodo de intervalo en la cobertura, usted paga 45% del costo del plan por medicamentos de marca cubiertos y 58% del costo del plan por medicamentos genéricos cubiertos hasta que su costo dé un total de $4,850, con el que termina el periodo de intervalo en la cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo de intervalo en la cobertura. Conforme a este plan, es posible que usted pague incluso menos por los medicamentos genéricos y de marca incluidos en el formulario. Su costo varía según el nivel. Deberá consultar su formulario para ubicar el nivel de su medicamento. Consulte el siguiente cuadro para saber cuánto le costará. Senior Advantage Basic Senior Advantage Enhanced Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses Suministro para un mes Suministro para tres meses Costo compartido al por menor estándar Nivel 1 (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genérico) Nivel 6 (Vacunas) Todos Todos de $5 de $15 Todos $0 de $15 de $45 No se ofrecen de $5 de $15 $0 de $15 de $45 No se ofrecen 22

25 Senior Advantage Basic Senior Advantage Enhanced Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses Suministro para un mes Suministro para tres meses Costo compartido de pedido por correo estándar Nivel 1 (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genérico) Todos Todos de $5 de $15 de $10 de $30 de $5 de $15 de $10 de $30 No hay suministros para tres meses disponibles para todos los medicamentos genéricos. No todos los medicamentos pueden enviarse por correo. 23

26 Cobertura ante catástrofes Después de que los costos anuales de su bolsillo para medicamentos (incluidos los medicamentos que compre por medio de su farmacia minorista y por medio de pedido por correo) alcancen los $4,850, usted paga lo siguiente: Nivel Su costo Su costo Nivel 1 (Genéricos preferidos) Nivel 2 (Genérico) Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (Nivel de especialidad) Nivel 6 (Vacunas) de $5 de $5 de $5 de $5 de $12 de $12 de $12 de $12 de $12 de $12 $0 $0 24

27 Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional cada mes para recibir estos beneficios) Paquete 1: Advantage Plus Los beneficios incluyen: Beneficios adicionales elegibles Servicios dentales preventivos. Servicios dentales integrales Exámenes de audición Audífonos Artículos para la visión Beneficios adicionales elegibles Servicios dentales preventivos Servicios dentales integrales Exámenes de audición Audífonos Artículos para la visión Cuánto cuesta la prima mensual? Cuánto es el deducible? Hay un límite para lo que paga el plan? $20.00 adicionales al mes. Debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B y los $0 mensuales de la prima de su plan. Este paquete no tiene deducible. Nuestro plan tiene un límite de cobertura para ciertos beneficios. $20.00 adicionales al mes. Debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B y los $79 mensuales de la prima de su plan. Este paquete no tiene deducible. Nuestro plan tiene un límite de cobertura para ciertos beneficios. 25

28 Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional cada mes para recibir estos beneficios) Paquete 1: Advantage Plus Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura. La cobertura incluye: HMO dental: el costo compartido varía según el servicio. Pruebas de audífonos, evaluación y colocación: asignación de $350 por oído cada tres años. Artículos para la visión: una asignación adicional de $240 cada dos años. Programas de acondicionamiento físico de Silver&Fit, incluida una membresía básica para los centros sin costo alguno. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura. La cobertura incluye: HMO dental: el costo compartido varía según el servicio. Pruebas de audífonos, evaluación y colocación: asignación de $350 por oído cada tres años. Artículos para la visión: una asignación adicional de $240 cada dos años. Programas de acondicionamiento físico de Silver&Fit, incluida una membresía básica para los centros sin costo alguno. 26

29 Información adicional sobre el y el Los servicios cubiertos se proporcionan conforme a las pautas de cobertura de Medicare. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC), para obtener los detalles completos, que incluyen otras exclusiones y limitaciones en la cobertura. Cómo obtener atención médica Debe obtener los servicios cubiertos de los proveedores del plan, excepto para las remisiones autorizadas, la atención de emergencia y la atención de urgencia o de diálisis fuera del área, o según se indique en la EOC. Administración de casos Si tiene múltiples enfermedades crónicas, nuestro programa de administración de casos se asocia con enfermeros(as), trabajadores sociales y su médico para manejar sus enfermedades crónicas, incluidas las clases para adquirir habilidades de autocuidado. Solicite más información a su médico. Quejas y apelaciones Puede pedirnos que le proporcionemos o paguemos algún artículo o servicio que usted considere que debe ser cubierto. Si negamos su solicitud, puede pedirnos que la reconsideremos. Puede pedir una decisión rápida si considera que la espera podría poner en riesgo su salud. Si su médico presenta o apoya la solicitud de respuesta rápida, aceleraremos nuestra decisión. Si tiene algún problema que no esté relacionado con la cobertura, puede presentar una queja. Consulte su EOC para obtener más información. Privacidad Protegemos la privacidad de su información médica protegida. Consulte su EOC o lea nuestro Aviso de prácticas de privacidad en kp.org para obtener más información. 27

30 Multilanguage Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasalingwika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasalingwika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurancemédicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Y0043_N accepted CA

31 Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит поpусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: ا ننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للا جابة عن ا ي ا سي لة تتعلق بالصحة ا و جدول الا دوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى الاتصال بنا على سيقوم شخص.بمساعدتك. هذه خدمة مجانية ما يتحدث العربية Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प रश न क जव ब द न क लए हम र प स म फ त द भ षय स व ए उपलब ध ह. एक द भ षय प र प त करन क लए, बस हम पर फ न कर. क ई व य क त ज हन द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contactenos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです

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33 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 393 E. Walnut St. Pasadena, CA Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (línea TTY: 711) línea telefónica gratuita Los siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. kp.org/medicare Please recycle.