BENEFICIOS UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP)

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1 2016 Resumen de BENEFICIOS UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) H2226_150728_082531SP UHCSCO_150728_082531SP

2 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Esta guía le brinda un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida el documento Evidencia de Cobertura. Usted puede elegir cómo recibe los beneficios de Medicare. Una opción es recibir los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (tarifa por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es recibir los beneficios de Medicare a través de un plan de salud de Medicare (como UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Esta guía, llamada Resumen de Beneficios, ofrece un resumen de lo que cubre UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) y de lo que paga usted. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes que le den un Resumen de Beneficios. O bien, use el buscador de planes de Medicare que se encuentra en Si desea conocer mejor la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted actual. Puede verlo en internet en o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para pedir una copia. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de esta guía Lo que debe saber sobre UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como braille y letra grande. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para información adicional llame al

3 LO QUE DEBE SABER SOBRE UNITEDHEALTHCARE SENIOR CARE OPTIONS (HMO SNP) Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Números de teléfono y sitio web de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) Si es miembro de este plan, llame gratis al 1-(888) Si no es miembro de este plan, llame gratis al 1-(888) Nuestro sitio web: Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en MassHealth (Medicaid), y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Massachusetts: Bristol, Essex, Hampden*, Middlesex, Norfolk, Plymouth, Suffolk y Worcester. *indica condado parcial Condado de Hampden*: 01001; 01009; 01010; 01013; 01014; 01020; 01021; 01022; 01028; 01030; 01036; 01040; 01041; 01056; 01057; 01069; 01079; 01080; 01081; 01089; 01090; 01095; 01097; 01101; 01102; 01103; 01104; 01105; 01106; 01107; 01108; 01109; 01111; 01115; 01116; 01118; 01119; 01128;01129; 01138; 01139; 01144; 01151; 01152; 01199; Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa los proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Usted generalmente debe ir a las farmacias de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos por la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

4 Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que cubre Medicare Original. Los miembros de nuestro plan también obtienen más beneficios de los que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en esta guía. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia y algunos otros que le administra su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (la lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, O bien, llámenos y le enviaremos una copia del Formulario. Cómo sabré cuánto me costarán los medicamentos? La cantidad que pague por los medicamentos dependerá del medicamento que tome y de la etapa del beneficio que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento se describen las etapas de beneficios que comienzan después de que usted alcance su deducible: cobertura inicial, etapa sin cobertura y cobertura de gastos médicos mayores.

5 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LO QUE PAGA POR SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto cuesta $0 per month. la prima mensual del plan? De cuánto es Este plan no tiene ningún deducible. el deducible? Hay algún límite en la cantidad que pagaré por los servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales en los gastos directos de su bolsillo por cuidado médico y hospitalario. En este plan, es posible que usted no pague nada por los servicios cubiertos por Medicare, según su nivel de participación en MassHealth (Medicaid). Límites anuales del plan: $6,700 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Para consultar los servicios cubiertos por Medicare, lea el manual Medicare y Usted. Para consultar los servicios cubiertos por MassHealth (Medicaid), consulte la sección Cobertura de Medicaid de este documento. Tenga en cuenta que aun así, usted deberá pagar las primas mensuales del plan y los costos compartidos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Hay algún límite en lo que pagará el plan? Sin embargo, en este plan no será responsable de pagar costos compartidos por los servicios cubiertos por Medicare, según su nivel de participación en Medicaid. No. No hay límites en lo que pagará el plan.

6 BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS SERVICIOS Y CUIDADO PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura Sin cobertura Sin embargo, consulte Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid después de esta sección para ver los beneficios de acupuntura cubiertos por MassHealth (Medicaid). Ambulancia Cuidado quiropráctico Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento de una o más vértebras): Servicios dentales Servicios y suministros para la diabetes Sin embargo, consulte Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid después de esta sección para ver los beneficios de cuidado quiropráctico cubiertos por MassHealth (Medicaid). Servicios dentales limitados (no incluyen servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, el empaste dental, la extracción o el reemplazo de dientes): Copago de $0 Sin embargo, consulte Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid después de esta sección para ver los beneficios de servicios dentales cubiertos por MassHealth (Medicaid). Suministros para el control de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Plantillas o zapatos terapéuticos: El plan cubre las siguientes marcas de glucómetros y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2 System, OneTouch Ultra Mini, OneTouch Verio Sync, OneTouch Verio IQ, ACCU-CHEK Nano SmartView, ACCU-CHEK Aviva Plus.

7 Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología (Los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios) Visitas al consultorio médico Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Servicios de radiodiagnóstico (como imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas): Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéuticos (como radioterapia para el cáncer): Visita a un médico de cuidado primario: Visita a un especialista: Cuidado de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Servicios de audición Exámenes y tratamiento de los pies si usted padece daño en los nervios relacionado con la diabetes o cumple otras condiciones: Examen para diagnosticar y tratar los problemas de equilibrio y audición: Copago de $0 Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): Copago de $0 Cuidado de la salud a domicilio Sin embargo, consulte Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid después de esta sección para ver los beneficios de servicios de audición cubiertos por MassHealth (Medicaid).

8 Cuidado de salud mental Consulta como paciente hospitalizado: El plan cubre hasta 190 días una vez en la vida por el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de una estadía en el hospital. También cubre 60 días de reserva una vez en la vida, que son días adicionales que cubrimos. Si pasa más de 90 días en el hospital, puede usar estos días adicionales, pero una vez que se le terminen estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización se limitará a 90 días. Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: Rehabilitación para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (durante un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones en 36 semanas): Consulta de terapia ocupacional: Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias Cirugía para pacientes ambulatorios Artículos de venta sin receta Consulta de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: Consulta de terapia de grupo: Consulta de terapia individual: Centro de cirugía ambulatoria: Hospital para pacientes ambulatorios: Sin cobertura Sin embargo, consulte Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid después de esta sección para ver los beneficios de artículos de venta sin receta cubiertos por MassHealth (Medicaid).

9 Prótesis Prótesis: (abrazaderas ortopédicas, extremidades Suministros médicos relacionados: artificiales, etc.) Diálisis renal Transporte Sin cobertura Servicios requeridos de urgencia Servicios para la vista Sin embargo, consulte Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid después de esta sección para ver los beneficios de transporte (de rutina) cubiertos por MassHealth (Medicaid). Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo el examen anual de detección del glaucoma): Copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de catarata: Copago de $0 Sin embargo, consulte Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid después de esta sección para ver los beneficios de servicios para la vista cubiertos por MassHealth (Medicaid).

10 Cuidado preventivo Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos: Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para reducir el abuso de alcohol Medición de masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Exámenes cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible) Evaluación de depresión Evaluación de diabetes Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición clínica Evaluación diagnóstica de la obesidad y asesoramiento Prueba de detección de cáncer de próstata Evaluación para la detección de infecciones transmitidas sexualmente y asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar o de usar tabaco (para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, entre ellas, antigripal, antineumocócica y contra la hepatitis B Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (única vez) Consulta de bienestar anual Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. Centro de cuidados paliativos Examen físico anual Usted no paga nada por la atención recibida en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y del relevo de descanso al cuidador. El centro de cuidados paliativos está cubierto fuera de nuestro plan. Para conocer más detalles, comuníquese con nosotros. Si solamente tiene MassHealth, usted será responsable de los costos, a menos que el centro de cuidados paliativos tenga contrato con UnitedHealthcare.

11 CUIDADO PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Cuidado para pacientes hospitalizados Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada Nuestro plan cubre 90 días de una estadía en el hospital. También cubre 60 días de reserva una vez en la vida, que son días adicionales que cubrimos. Si pasa más de 90 días en el hospital, puede usar estos días adicionales pero una vez que se le terminen estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización se limitará a 90 días. Para ver los beneficios de cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Cuidado de salud mental de esta guía. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto pago? Por medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia: Otros medicamentos de la Parte B: Cobertura inicial Como miembro de UnitedHealthcare SCO (HMO SNP), usted no tiene costos compartidos por los medicamentos recetados cubiertos. Usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos): Copago de $0 Por todos los demás medicamentos: Copago de $0 Puede comprar sus medicamentos en farmacias de venta al por menor y farmacias de medicamentos por correo de la red. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor. Es posible que obtenga los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo precio que en una farmacia dentro de la red. Cobertura de gastos médicos mayores Nuestro plan no tiene ningún deducible por los medicamentos recetados de la Parte D.

12 RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Las personas que reúnen los requisitos de Medicare y de Medicaid se conocen como personas con elegibilidad doble. Si usted es una de ellas, reúne los requisitos para recibir los beneficios tanto del programa Medicare como de MassHealth. Los miembros de UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO SNP) deben tener los beneficios de MassHealth (Medicaid) y reunir otros requisitos. Usted también puede inscribirse en este plan si solamente tiene la cobertura de MassHealth (Medicaid). Si tiene Medicare, en la sección 2 encontrará los beneficios de Medicare Original y los beneficios que recibe como miembro de este plan. La siguiente tabla describe los beneficios de MassHealth que tal vez estén disponibles para usted por tener MassHealth y nuestro plan. Muchos de los servicios que están cubiertos por Medicaid también están cubiertos por Medicare a través de su plan Medicare Advantage para personas con necesidades especiales. Esos servicios no se enumeran a continuación. Solamente se detallan los servicios que pueden continuar cuando termine la cobertura de Medicare, o que no están cubiertos por Medicare. Comuníquese con MassHealth al para obtener la información más actual y precisa sobre los requisitos que debe reunir y sus beneficios. Los beneficios que se describen a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios que se describen en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. En cada uno de los beneficios de la siguiente tabla, podrá ver lo que cubre MassHealth y lo que cubre nuestro plan. Es posible que lo que usted pague por los servicios cubiertos dependa de su nivel de participación en Medicaid. Categoría de beneficios (excluye servicios cubiertos por Medicare) Servicios cubiertos por MassHealth (Medicaid) UnitedHealthcare Senior Care Options Acupuntura Servicios de salud diurnos para adultos Cuidado tutelar de adultos o cuidado tutelar de adultos en grupo (AFC/GAFC) Apoyo en la comunidad de salud del comportamiento Estabilización de crisis de salud del comportamiento Servicios de evaluación de emergencias de salud del comportamiento

13 Observación de salud del comportamiento Hospitalización parcial de salud del comportamiento Cuidado quiropráctico Servicios de base comunitaria Habilitación durante el día Servicios dentales Tratamiento electroconvulsivo Exámenes de la vista (de rutina) y artículos para la vista Cuidado de los pies Coordinador de servicios de apoyo geriátrico (GSSC) Catálogo de productos para la salud (crédito trimestral de $40) Exámenes de audición (de rutina) y aparatos auditivos Servicios de control de medicamentos Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias Medicamentos sin receta de nuestro Formulario Tratamiento psiquiátrico diurno Evaluaciones psicológicas y pruebas neuropsicológicas N/A Copago de $0

14 Tratamiento residencial para el abuso de sustancias Asesoramiento a corto plazo en caso de crisis Servicios de estabilización a corto plazo en caso de crisis Servicios de especialistas Programas estructurados de adicciones para pacientes ambulatorios Transporte (de rutina) * Para obtener más información sobre los beneficios del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Es posible que se apliquen reglas de autorización. UnitedHealthcare SCO es un plan de cuidado coordinado que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan es un programa voluntario que está disponible para personas de 65 años en adelante que califican para MassHealth Standard y Medicare Original. Si tiene MassHealth Standard, pero no califica para Medicare Original, tal vez aún pueda inscribirse en un plan MassHealth Senior Care Options (SCO) y recibir todos los beneficios de MassHealth a través de nuestro programa SCO.

15 Servicios Multi- language de intérpretes Interpreter en varios Services idiomas English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling- wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling- wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance- médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다.

16 Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по- pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte- nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal wa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです UHMA16HM _000