Aviso anual de cambios para el año 2016

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1 VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) ofrecido por VNSNY CHOICE Medicare Aviso anual de cambios para el año 2016 Actualmente está inscrito como afiliado de VNSNY CHOICE Total. El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto informa sobre los cambios. Recursos adicionales This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call 711). Hours are Monday through Friday from 8:00 AM to 8:00 PM. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios del afiliado al número para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) Horario de atención de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los Servicios del afiliado también tienen disponibles servicios gratis de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés. 這些資料有其他語言免費提供 若需要更詳盡的資訊, 請致電 聯繫我們的會員服務部 ( 電話助聽機 TTY 用戶請撥打 711) 辦公時間為上午 8:00 至晚上 8:00 會員服務部有提供為英語非母語之客户免費翻譯服務 Este documento puede estar disponible en formatos alternos para los afiliados con necesidades especiales. Para obtener información adicional, llame a Servicios del afiliado al número de teléfono que se indicó anteriormente. Acerca de VNSNY CHOICE Total VNSNY CHOICE Total es un plan de HMO SNP con contrato de Medicare. Este es también un plan Medicaid Advantage Plus. La inscripción en VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato. Cuando este folleto indica nosotros, nos o nuestro, significa VNSNY CHOICE Medicare. Cuando indica plan o nuestro plan, significa VNSNY CHOICE Total. H5549_Total 2016 ANOC_Sp_Accepted Formulario CMS ANOC/EOC Aprobación OMB (Aprobado 03/2014)

2 VNSNY CHOICE Total Annual Notice of Changes for Inserto en varios idiomas Servicios de intérprete en varios idiomas Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Mandarín: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalogo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurancemédicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chýõng sức khỏe và chýõng trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Ðây là dịch vụ miễn phí. Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Coreano: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다.

3 VNSNY CHOICE Total Annual Notice of Changes for Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. :Árabe إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على سيقوم شخص ما يتحدث العربية بمساعدتك. هذه خدمة مجانية. Hindú: हम र स व स य य दव क य जन क ब र म आपक ककस भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उप ब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक तत ज हहन द ब त ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japonés: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです

4 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 4 Piense sobre su cobertura de Medicare para el próximo año Medicare le permite cambiar su cobertura médica y de medicamentos de Medicare. Es importante revisar su cobertura cada otoño para asegurarse de que cubrirá sus necesidades el próximo año. Cosas importantes que hacer: Verifique los cambios a nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que utiliza? Es importante revisar los cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo año. Consulte las Secciones 1.1 y 1.5 para obtener información sobre los cambios a los beneficios y costos para nuestro plan. Verifique los cambios en nuestra cobertura de medicamentos con receta médica para ver si le afectan. Tendrán cobertura sus medicamentos? Están en un nivel diferente? Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos le funcionará el próximo año. Consulte la Sección 1.6 para obtener información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos. Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Sus médicos están en nuestra red? Qué hay de los hospitales u otros proveedores que usa? Consulte la Sección 1.3 para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores y farmacias. Piense en los costos totales de atención médica. Cuánto gastará de desembolso directo por los servicios y medicamentos con receta médica que utiliza regularmente? Cuánto gastará en su prima? De qué manera se comparan los costos totales a otras opciones de cobertura de Medicare? Piense si está satisfecho con nuestro plan.

5 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 5 Si decide permanecer con VNSNY CHOICE Total: Si quiere continuar con nosotros el próximo año, es fácil, no tiene que hacer nada. Si no hace ningún cambio, automáticamente continuará inscrito en nuestro plan. Si decide cambiar de planes: Si decide que es mejor otra cobertura para satisfacer sus necesidades, puede cambiarse en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente al que solicitó el cambio. Consulte la Sección 3.2 para obtener más información sobre sus opciones. Resumen de costos importantes para 2016 La tabla a continuación compara los costos de 2015 y los costos de 2016 para VNSNY CHOICE Total en varias áreas importantes. Tome en cuenta que este es solamente un resumen de cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso anual de cambios y examine la Evidencia de cobertura otros cambios en los beneficios o costos. Costos 2015 (este año) 2016 (próximo año) Prima mensual del plan* * Su prima puede ser mayor o menor que esta cantidad. Consulte la Sección 1.1 para obtener detalles. $0 de prima del plan $0 de prima del plan Visitas al consultorio del médico Visitas de atención primaria: $0 de copago por visita Visitas al especialista: $0 de copago por visita Visitas de atención primaria: $0 de copago por visita Visitas al especialista: $0 de copago por visita

6 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 6 Costos 2015 (este año) 2016 (próximo año) Estancias en el hospital como paciente hospitalizado Incluye servicios para condiciones graves de pacientes hospitalizados, rehabilitación de pacientes hospitalizados y otro tipo de servicios de hospital para pacientes hospitalizados. La atención de hospital para pacientes hospitalizados empieza el día en que usted es formalmente internado en el hospital con una orden del médico. El último día como paciente hospitalizado es el día antes de alta. $0 de copago $0 de deducible Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital como paciente hospitalizado Atención de salud mental para pacientes hospitalizados: $0 de copago $0 de deducible $0 de copago $0 de deducible Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital como paciente hospitalizado Atención de salud mental para pacientes hospitalizados: $0 de copago $0 de deducible

7 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 7 Costos 2015 (este año) 2016 (próximo año) cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D (Consulte la Sección 1.6 para obtener detalles). Deducible: $0 de deducible Según su ingreso y estatus institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Para todos los demás medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago Deducible: $0 de deducible Según su ingreso y estatus institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.95 de copago Para todos los demás medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $7.40 de copago. Monto máximo de desembolso directo Este es el monto máximo que usted pagará de su bolsillo para sus servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para obtener detalles). Existe un límite de desembolso directo de $6,700 para los servicios que cubre Medicare. Hay un límite de desembolso directo de $6,700 para los servicios que cubre Medicare.

8 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 8 Aviso anual de cambios para 2016 Índice Piense sobre su cobertura de Medicare para el próximo año... 4 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 Cambios a los beneficios y costos para el próximo año... 9 Sección 1.1 Cambios a la prima mensual... 9 Sección 1.2 Cambios a su monto máximo de desembolso directo Sección 1.3 Cambios a la red de proveedores Sección 1.4 Cambios a la Red de farmacias Sección 1.5 Cambios a los beneficios y costos por los servicios médicos Sección 1.6 Cambios a la Cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D SECCIÓN 2 Decidir qué plan elegir Sección 2.1 Si desea permanecer en VNSNY CHOICE Total Sección 2.2 Si desea cambiar de plan SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar planes SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoría gratuita acerca de Medicare Programas que ayudan a pagar por medicamentos con receta médica SECCIÓN 6 Preguntas? Sección 6.1 Cómo obtener ayuda de VNSNY CHOICE Total Sección 6.2 Cómo obtener ayuda de Medicare Sección 6.3 Cómo obtener ayuda de Medicaid... 23

9 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 9 SECCIÓN 1 Cambios a los beneficios y costos para el próximo año Sección 1.1 Cambios a la prima mensual 2015 (este año) 2016 (próximo año) Prima mensual (Debe continuar pagando sus primas de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid las pague por usted). $0 de prima $0 de prima La prima mensual de su plan será más si se requiere que pague una multa por inscripción tardía. Si, en algún momento, pierde su subsidio por bajos ingresos ( Ayuda adicional ), deberá mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, si desea inscribirse en la Parte D en un futuro. Si tiene un ingreso mayor según reportó en su última declaración de impuestos ($85,000 o más), tiene que pagar un monto adicional cada mes directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare.

10 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 10 Sección 1.2 Cambios a su monto máximo de desembolso directo Para protegerlo, Medicare requiere que todos los planes limiten lo que usted paga de desembolso directo durante el año. Este límite se denomina el monto máximo de desembolso directo. Una vez que llegue a este monto, por lo general, no paga nada por los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B durante el resto del año. Costos 2015 (este año) 2016 (próximo año) Monto máximo de desembolso directo Debido a que nuestros afiliados también reciben ayuda de Medicaid, muy pocos afiliados alcanzan este monto máximo de desembolso directo). Los costos por los servicios médicos cubiertos (como copagos) cuentan para su monto máximo de desembolso directo. Su prima del plan y sus costos por medicamentos con receta médica no cuentan para el monto máximo de desembolso directo. $6,700 Una vez que haya pagado $6,700 de desembolso directo por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B, no pagará nada por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B para el resto del año calendario. $6,700 Una vez que haya pagado $6,700 de desembolso directo por los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B, no pagará nada por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B para el resto del año calendario. Sección 1.3 Cambios a la red de proveedores Hay cambios a nuestra red de médicos y otros proveedores para el próximo año. Un Directorio de proveedores y farmacias actualizado se encuentra en nuestro sitio web en Usted también puede llamar a Servicios del afiliado para obtener información actualizada del proveedor o para solicitar que le enviemos por correo un Directorio de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias 2016 para ver si sus proveedores (proveedor de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) están aún en nuestra red. Es importante que sepa que podemos hacer cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Existen

11 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 11 muchas razones por las cuales su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista deja su plan, usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a continuación: Aunque es posible que nuestra red de proveedores cambie durante el año, Medicare requiere que le brindemos a usted acceso continuo a médicos y especialistas calificados. Cuando sea posible, le avisaremos con 30 días de anticipación si su proveedor dejará su plan, para que tenga tiempo para seleccionar a un nuevo proveedor. Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado para que continúe atendiendo sus necesidades de atención médica. Si usted está sometido a un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que usted recibe no se interrumpa y trabajaremos con usted para garantizar que así sea. Si considera que no se le ha brindado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atención no ha sido administrada adecuadamente, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión. Si usted se entera de que su médico o especialista dejará el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar a un nuevo proveedor y a administrar su atención. Sección 1.4 Cambios a la Red de farmacias Los montos que paga por sus medicamentos con receta médica pueden depender de la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red. Hay cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Un Directorio de proveedores y farmacias actualizado se encuentra en nuestro sitio web en Usted también puede llamar a Servicios del afiliado para obtener información actualizada del proveedor o para solicitar que le enviemos por correo un Directorio de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2016 para ver cuáles farmacias están en nuestra red.

12 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 12 Sección 1.5 Cambios a los beneficios y costos por los servicios médicos Tome nota de que el Aviso anual de cambios solo le informa sobre los cambios en sus beneficios y costos de Medicare. Estamos cambiando nuestra cobertura de ciertos servicios médicos para el próximo año. La información a continuación describe estos cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de cobertura para Se incluyó una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre.

13 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 13 Costos 2015 (este año) 2016 (próximo año) Servicios auditivos Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y del equilibrio: Usted no paga nada Exámenes de audición de rutina (hasta 2 cada 3 años): Colocación/evaluación de audífonos(uno derecho, uno izquierdo, hasta 2 cada 3 años): Audífonos: Nuestro plan paga hasta $1,000 para audífonos cada tres años. limitadas a $500 por oído (uno derecho, uno izquierdo) Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y del equilibrio: Usted no paga nada Exámenes de audición de rutina (hasta 1 cada año): Colocación/evaluación de los audífonos (uno derecho, uno izquierdo, hasta 2 cada 3 años): Audífonos: Nuestro plan paga hasta $1,000 para audífonos cada tres años. limitadas a $500 por oído (uno derecho, uno izquierdo) Artículos médicos de venta libre Usted tiene cobertura de hasta $85 al mes por artículos médicos de venta libre. Usted tiene cobertura de hasta $120 al mes por artículos médicos de venta libre.

14 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 14 Costos 2015 (este año) 2016 (próximo año) Servicios para la vista Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluidas las pruebas anuales para la detección de glaucoma): Exámenes de la vista de rutina (hasta 1 por año): Lentes de contacto (hasta 1 por año): Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 por año): Usted no paga nada Marcos para anteojos (hasta 1 por año): Lentes para anteojos (hasta 1 por año): Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $120 para anteojos por año. Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluidas las pruebas anuales para la detección de glaucoma): Exámenes de la vista de rutina (hasta 1 por año): Lentes de contacto (hasta 1 por año): Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 por año): Usted no paga nada Marcos para anteojos (hasta 1 por año): Lentes para anteojos (hasta 1 por año): Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $200 para anteojos por año.

15 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 15 Sección 1.6 Cambios a la Cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D Cambios a nuestra Lista de medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o Lista de medicamentos. Una copia de nuestra Lista de medicamentos se encontrará en este sobre. Hicimos unos cambios a nuestra Lista de medicamentos, incluyendo cambios a los medicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que aplican a nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si habrá alguna restricción. Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, puede: Trabajar con su médico (u otra persona encargada de emitir recetas médicas) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Animamos a nuestros afiliados actuales a solicitar una excepción antes del próximo año. o Para saber lo que debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) o llame a Servicios del afiliado. Hable con su médico (u otra persona que emita recetas médicas) para encontrar un medicamento diferente que sí cubramos. Puede comunicarse con Servicios del afiliado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. En algunas ocasiones, cubriremos el suministro una sola vez, de forma temporal. (Para obtener más información acerca de cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitar uno, vea el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura). Durante el tiempo en que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se le agote. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción para usted y que cubra su medicamento actual. Las excepciones al formulario otorgadas en 2015 son vigentes solo para el año Si necesita una excepción al formulario para el año 2016, tendrá que presentar una nueva solicitud a partir del 1 de noviembre de 2015.

16 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 16 Cambios a los costos de medicamentos con receta médica Nota: Si está en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos ( Ayuda adicional ), es posible que la información sobre los costos de los medicamentos con receta médica de la Parte D no aplique en su caso. Hemos incluido un documento separado llamado Anexo de la Evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar por sus medicamentos con receta médica (también denominado Anexo de Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy Rider) o Anexo LIS ), que le indica sobre sus costos de medicamentos. Si obtiene Ayuda adicional y no recibió este inserto con este paquete, llame a Servicios del afiliado y solicite el Anexo LIS. Los números de teléfono de Servicios del afiliado se encuentran en la Sección 6.1 de este folleto. Hay cuatro etapas de pago de medicamentos. Lo que usted paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre. (También puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de estas etapas). La siguiente información muestra los cambios para el próximo año en las dos primeras etapas; la Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los afiliados no llegan a las otras dos etapas: Etapa de período sin cobertura y Etapa de cobertura catastrófica. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte su Resumen de beneficios o el Capítulo 6, Sección 6 y 7, en la Evidencia de cobertura). Cambios a la Etapa de deducible Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año) Etapa 1: Etapa de deducible anual Debido a que no tenemos deducible, esta etapa de pago no aplica en su caso. Debido a que no tenemos deducible, esta etapa de pago no aplica en su caso. Cambios en sus copagos en la Etapa de cobertura inicial Para saber cómo funcionan los copagos y el coaseguro, consulte el Capítulo 6 Sección 1.2, Tipos de costos de desembolso directo que es posible que tenga que pagar por los medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura.

17 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 17 Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo compartido de sus medicamentos y usted paga su parte del costo compartido. Para obtener información sobre los costos para obtener por correo medicamentos con receta médica, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de cobertura. Deducible: $0 de deducible Según su ingreso y estatus institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Para todos los demás medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago Deducible: $0 de deducible Según su ingreso y estatus institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.95 de copago Para todos los demás medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $7.40 de copago. Una vez ha pagado $4,700, se le moverá a la siguiente etapa (la Etapa de cobertura catastrófica). Una vez ha pagado $4,850, se le moverá a la siguiente etapa (la Etapa de cobertura catastrófica).

18 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 18 Cambios en las Etapas de período sin cobertura y de cobertura catastrófica Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos, Etapa de período sin cobertura y Etapa de cobertura catastrófica, son para personas con altos costos por medicamentos. La mayoría de afiliados no alcanzan la Etapa de período sin cobertura ni la Etapa de cobertura catastrófica. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, vea su Resumen de beneficios o el Capítulo 6, Sección 6 y 7, en la Evidencia de cobertura. SECCIÓN 2 Decidir qué plan elegir Sección 2.1 Si desea permanecer en VNSNY CHOICE Total Para permanecer en nuestro plan, no es necesario que haga nada. Si no se inscribe para un plan diferente o cambia a Medicare Original, usted continuará inscrito automáticamente como afiliado de nuestro plan para el año Sección 2.2 Si desea cambiar de plan Esperamos que continúe siendo afiliado el próximo año, pero si desea cambiar para el 2016, siga estos pasos: Paso 1: Aprenda acerca de y compare sus opciones Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare distinto, -- O-- Puede cambiar a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, tendrá que decidir si se une a un plan de medicamentos de Medicare y si adquiere una póliza complementaria (Medigap) de Medicare. Para conocer más sobre Medicare Original y los diferentes tipos de planes de Medicare, lea Medicare y usted 2016, llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (consulte la Sección 5), o llame a Medicare (consulte la Sección 6.2).

19 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 19 También puede encontrar información sobre los planes en su área usando el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite y haga clic en Find health & drug plans (Encontrar planes de salud y de medicamentos). Aquí, puede encontrar información sobre los costos, la cobertura y las clasificaciones de la calidad de los planes de Medicare. Como recordatorio, VNSNY CHOICE Medicare ofrece otros planes de salud de Medicare y planes de medicamentos con receta médica de Medicare. Estos otros planes pueden variar en cobertura, primas mensuales y montos de costos compartidos. Paso 2: Cambie su cobertura Para cambiar a un plan de salud de Medicare distinto, inscríbase en el nuevo plan. Automáticamente se cancelará su inscripción de VNSNY CHOICE Total. Para cambiar a Medicare Original con un plan de medicamentos con receta médica, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente se cancelará su inscripción de VNSNY CHOICE Total. Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta médica, debe: o Envíenos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Comunicarse con Servicios del afiliado si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están en la Sección 7.1 de este folleto). o o Comuníquese con Medicare, al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana y solicite que se cancele su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar planes Ya que usted es elegible para Medicare y para Medicaid, puede cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiar a cualquier otro plan de salud de Medicare (ya sea con cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare o no) o cambiar a Medicare Original (ya sea con un plan separado de medicamentos con receta médica de Medicare o no) en cualquier momento.

20 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 20 SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoría gratuita acerca de Medicare El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno que tiene asesores capacitados en cada estado. En el estado de Nueva York, al SHIP se le conoce como Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros Médicos (Health Insurance, Information and Counseling and Assistance Program, HIICAP). HIICAP es independiente (no está conectado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoría local gratuita sobre seguros de salud a personas que tienen Medicare. Los asesores de HIICAP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender sus opciones de planes de Medicare y a responder preguntas acerca de cómo cambiar de plan. Puede llamar a HIICAP al SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar por medicamentos con receta médica Puede calificar para recibir ayuda para pagar por los medicamentos con receta médica. Hay dos tipos básicos de ayuda: Ayuda adicional de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir Ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos con receta médica. Si usted califica, Medicare puede pagar hasta el 75 % más de sus costos de medicamentos incluyendo las primas mensuales de medicamentos con receta médica, los deducibles anuales y el coaseguro. Adicionalmente, aquellos que califican no tendrán que pagar multas por un período sin cobertura ni por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y ni siquiera lo saben. Para ver si califica, llame al: o MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; o La Oficina del Seguro Social al , en horario de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al (solicitudes); o o La Oficina de Medicaid de su estado (solicitudes).

21 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 21 Ayuda de su programa estatal de asistencia farmacéutica. Nueva York tiene un programa llamado Programa de cobertura de seguro farmacéutico para personas mayores (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program, EPIC) que ayuda a las personas a pagar por sus medicamentos con receta médica con base en su necesidad financiera, edad o condición médica. Para obtener más información acerca del programa, verifique con el Programa de Asistencia de Seguros Médicos de su estado (el nombre y los números de teléfono de esta organización están en la Sección 5 de este folleto). Ayuda con los costos compartidos de medicamentos con receta médica para personas con VIH/SIDA El Programa de asistencia para los medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a garantizar que las personas elegibles para ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos vitales para el VIH. Las personas deben cumplir con ciertos criterios, los cuales incluyen un comprobante de residencia en el Estado y de su condición de VIH, bajos ingresos según lo define el Estado, y su condición de no asegurado o con un seguro insuficiente. Los medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare que ADAP también cubre, califica para la ayuda de los costos compartidos para los medicamentos con receta médica a través de los Programas de atención relacionada con el VIH para personas sin seguro del Estado de Nueva York. Para obtener más información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al SECCIÓN 6 Preguntas? Sección 6.1 Cómo obtener ayuda de VNSNY CHOICE Total Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicios del afiliado al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Las llamadas a estos números son gratuitas.

22 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 22 Lea su Evidencia de cobertura 2016 (tiene detalles sobre los beneficios y costos para el próximo año) Este Aviso anual de cambios le proporciona un resumen de los cambios en los costos y beneficios para el año Para obtener detalles, consulte la Evidencia de cobertura 2016 de VNSNY CHOICE Total. La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para recibir los servicios y medicamentos con receta médica que están cubiertos. Se incluyó una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores y farmacias) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos). Sección 6.2 Cómo obtener ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Incluye información sobre el costo, la cobertura y las clasificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área al utilizar el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre los planes, visite y haga clic en Find health & drug plans (Encontrar planes de salud y de medicamentos).

23 Aviso anual de cambios para el año 2016 de VNSNY CHOICE Total 23 Lea Medicare y usted 2016 Puede leer el Folleto Medicare y usted Cada año durante el otoño, este folleto se le envía por correo a las personas con Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones de Medicare, así como respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 6.3 Cómo obtener ayuda de Medicaid Para obtener información de Medicaid, llame al Programa Medicaid del estado de Nueva York al Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

24 Servicios del afiliado de VNSNY CHOICE Total LLAME AL El TTY ESCRIBA A SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Servicios del afiliado también cuenta con servicios gratuitos de intérprete de idiomas para personas que no hablan inglés. 711 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. VNSNY CHOICE Medicare 1250 Broadway, 11 th Floor New York, NY Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros Médicos (HIICAP) del estado de Nueva York El Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros Médicos (HIICAP) del estado de Nueva York es un programa estatal que recibe dinero del Gobierno Federal para brindar asesoría gratuita sobre seguros médicos locales a las personas con Medicare. LLAME AL El TTY 711 Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. ESCRIBA A Department for the Aging Two Lafayette Street 16 th Floor New York, NY SITIO WEB Formulario CMS ANOC/EOC Aprobación OMB (Aprobado 03/2014)