Resumen de Beneficios. San Luis Obispo & Santa Barbara Counties

Transcripción

1 Resumen de Beneficios San Luis Obispo & Santa Barbara Counties 2015

2 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. TIENE OPCIONES SOBRE CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, Physicians Choice Medicare Plus (HMO)). CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre Physicians Choice Medicare Plus (HMO) y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden el folleto sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en o solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto Aspectos importantes sobre Physicians Choice Medicare Plus (HMO) Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos con receta Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener información adicional, llámenos al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at TTY/TDD users please call ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE PHYSICIANS CHOICE MEDICARE PLUS (HMO) Horario de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Números de teléfono y sitio web de Physicians Choice Medicare Plus (HMO) Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al Nuestro sitio web es: H5609_14_345B_SP CMS Accepted

3 QUIÉN PUEDE INSCRIBIRSE? Para inscribirse en Physicians Choice Medicare Plus (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: San Luis Obispo* y Santa Barbara*. * Denota condado parcial. Condado de San Luis Obispo, solo en los siguientes códigos postales: 93401, 93402, 93403, 93405, 93406, 93407, 93408, 93410, 93412, 93420, 93421, 93424, 93430, 93433, 93442, 93443, 93444, 93445, 93448, 93449, y 93483; Condado de Santa Barbara, solo en los siguientes códigos postales: 93434, 93454, y QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Physicians Choice Medicare Plus (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web ( O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. QUÉ CUBRIMOS? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. CÓMO CALCULO EL COSTO DE LOS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cinco niveles. Deberá consultar el formulario para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a las que llega: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas. 2

4 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el costo de la prima mensual? Cuál es el costo del deducible? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? Existe un límite para lo que pagará el plan? Límite(s) anual(es) de este plan: $6,700 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D. No. No hay límites para lo que paga el plan. Physicians Choice Medicare Plus es una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Physicians Choice Medicare Plus depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS Nota: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura. Servicio de ambulancia 1 Copago de $250. 3

5 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Si lo internan en el hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia. Atención quiropráctica 1 Servicios odontológicos Servicios y suministros para la diabetes 1 Servicios de radiología y laboratorio, radiografías y exámenes de diagnóstico 1,2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Copago de $20. Visita quiropráctica de rutina (hasta 12 por año): Copago de $20. Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): usted no paga nada. Suministros para el control de la diabetes: usted no paga nada. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: usted no paga nada. Zapatos o plantillas terapéuticos: usted no paga nada. Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): Copago de $175. Procedimientos y exámenes de diagnóstico: usted no paga nada. Servicios de laboratorio: usted no paga nada. Radiografías para pacientes externos: usted no paga nada. Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20% del costo. Consultas en el Consulta con el médico de atención primaria: Copago de $10. consultorio del médico 1,2 Consulta con un especialista: Copago de $35. Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Cuidado para los pies (servicios de podiatría) 1,2 Servicios auditivos 1,2 Atención de la salud en el hogar 1,2 Atención de la salud mental 1,2 20% del costo. Si visita a un proveedor preferido, los costos pueden ser menores. Póngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Copago de $65. Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes internados en un hospital de este folleto para conocer los otros costos. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Copago de $20. Cuidado de rutina de los pies (para 12 consultas por año como máximo): Copago de $20. Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Copago de $10. Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Copago de $10. Usted no paga nada. Consulta para pacientes internados en un hospital: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de 4

6 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS atención hospitalaria para pacientes internados no corresponde a los servicios de salud mental para pacientes internados brindados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Copago de $1,184 por hospitalización. Consulta de terapia grupal para pacientes externos: Copago de $30. Consulta de terapia individual para pacientes externos: Copago de $30. Rehabilitación para pacientes externos 1,2 Atención por abuso de sustancias para pacientes externos Cirugía para pacientes externos Productos de venta libre Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Servicios de diálisis renal 1,2 Transporte Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Copago de $20. Consulta de terapia ocupacional: Copago de $20. Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $20. Consulta de terapia grupal: 20% del costo. Consulta de terapia individual: 20% del costo. Servicios en un centro quirúrgico ambulatorio: 20% del costo. Servicios hospitalarios para pacientes externos: 20% del costo. Sin cobertura. Dispositivos protésicos: 20% del costo. Suministros médicos relacionados: 20% del costo. Usted no paga nada. Sin cobertura. Atención de urgencia Copago de $35. Servicios oftalmológicos 1,2 Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Copago de $0-10, según el servicio. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: usted no paga nada. 5

7 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Usted no paga nada. Cuidado médico preventivo 1,2 Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento por abuso de alcohol. Medición de la masa ósea. Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía). Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento). Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares. Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina. Colonoscopia. Pruebas de detección de cáncer colorrectal. Prueba de detección de depresión. Pruebas de detección de la diabetes. Análisis de sangre oculta en la materia fecal. Sigmoidoscopia flexible. Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional. Prueba de detección de obesidad y asesoramiento. Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA). Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento. Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, la hepatitis B y el neumococo. Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez). Consulta anual de bienestar. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Hospicio No paga nada si recibe atención en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y los cuidados paliativos. ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención para pacientes internados en un hospital 1,2 Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Copago de $300 por día para los días 1 a 5. Usted no paga nada por día para los días 6 a 90. 6

8 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Atención de la salud mental para pacientes internados Centro de atención de enfermería especializada (SNF) 1,2 Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de la salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. o Copago de $0 por día para los días 1 a 20. o Copago de $75 por día para los días 21 a 96. o Copago de $0 por día para los días 97 a

9 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cuánto debo pagar? Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia: 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B: 20% del costo. COBERTURA INICIAL Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. COSTO COMPARTIDO MINORISTA ESTÁNDAR Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Suministro para un mes Suministro para tres meses Copago de $5 Copago de $15 Copago de $15 Copago de $45 Copago de $45 Copago de $135 Copago de $90 Copago de $270 Nivel 5 (nivel especializado) 33% del costo 33% del costo COSTO COMPARTIDO PARA PEDIDO POR CORREO ESTÁNDAR Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel especializado) Suministro para tres meses Copago de $15 Copago de $45 Copago de $135 Copago de $270 33% del costo Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. 8

10 PERÍODO SIN COBERTURA La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el período sin cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $2,960. Después de que ingrese en el período sin cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 65% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus costos lleguen a un total de $4,700, que es el final del período sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. Con este plan, hasta puede pagar menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía según el nivel. Usted deberá utilizar su formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla que aparece a continuación para averiguar cuánto le costará. COSTO COMPARTIDO MINORISTA ESTÁNDAR Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Todos Copago de $5 Copago de $15 COSTO COMPARTIDO PARA PEDIDO POR CORREO ESTÁNDAR Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Todos Copago de $15 COBERTURA EN SITUACIONES CATASTRÓFICAS Cuando alcance el monto de $4,700 en costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), usted paga la cifra que sea superior entre estas dos: el 5 % del costo; o un copago de $2.65 para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. 9

11 Servicios de interpretación multilingües Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chino mandarín: 我 提 供 免 的 翻 服, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 物 保 的 任 何 疑 如 果 您 需 要 此 翻 服, 致 我 的 中 文 工 作 人 很 意 帮 助 您 是 一 免 服 Chino cantonés: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling- wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling- wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance- médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Coreano:

12 Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по- pусски. Данная услуга бесплатная. Árabe: ا إننا نقدمم خدماتت االمترجم االفورريي االمجانيیة للا جابة عن ا أيي ا أسي لة تتعلق بالصحة ا أوو جدوولل االا ددوويیة لديینا. للحصولل على مترجم فورريي ليیس.بمساعدتك. هھھھذهه خدمة مجانيیةعليیك سوىى االاتصالل بنا على سيیقومم شخص ما يیتحدثث االعربيیة Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte- nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र!व!$य य दव क" य जन क ब र म" आपक!कस भ!" क जव ब द न क लए हम र प स म #त द भ %षय स व ए उपल$ध ह". एक द भ %षय! # करन क लए, बस हम# पर फ न कर#. क ई!य#$ ज!ह#द% ब लत ह आपक$ मदद कर सकत ह. यह एक म #त स व ह. Japonés: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービスです 11

13 Corporate Office: GEMCare Health Plan, Inc California Avenue, Suite 100 Bakersfield, CA (661) Toll-Free (877) TTY/TDD (888) San Luis Obispo and Santa Barbara Counties Office: 4111 Broad Street, Suite 130 San Luis Obispo, CA Toll-Free (877) TTY/TDD (888) Physicians Choice Medicare Plus HMO es ofrecido por GEMCare Health Plan, Inc., una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Physicians Choice Medicare Plus HMO depende de la renovación del contrato, si corresponde. H5609_14_345B_SP CMS Accepted