2016 Medi-Pak Advantage (HMO)

Transcripción

1 2016 Medi-Pak Advantage (HMO) Resumen de beneficios 1. de enero de de diciembre de 2016 Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) de Medicare Advantage ofrecida por HMO Partners, Inc. a través de un contrato con Medicare Health Advantage es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Health Advantage depende de la renovación del contrato. H9699_C_2016HMOSB CMS Accepted

2 Servicios de interpretación en varios idiomas English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 D 提 供 免 D 的 翻 D 服 D,D 助 D 解 答 D 于 健 康 或 D 物 保 D 的 任 何 疑 D 如 果 D 需 要 此 翻 D 服 D,D 致 D 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 D 是 一 D 免 D 服 D Chinese Cantonese: D 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問,D 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 DD 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

3 Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: ﻟﻳﯾﺱس ﻋﻠﻳﯾﻙك ﺳﻭوﻯى ﺍاﻻﺗﺻﺎﻝل ﻟﻠﺣﺻﻭوﻝل ﻋﻠﻰ ﻣﺗﺭرﺟﻡم ﻓﻭوﺭرﻱي. ﺇإﻧﻧﺎ ﻧﻘﺩدﻡم ﺧﺩدﻣﺎﺕت ﺍاﻟﻣﺗﺭرﺟﻡم ﺍاﻟﻔﻭوﺭرﻱي ﺍاﻟﻣﺟﺎﻧﻳﯾﺔ ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻋﻥن ﺃأﻱي ﺃأﺳﺋﻠﺔ ﺗﺗﻌﻠﻕق ﺑﺎﻟﺻﺣﺔ ﺃأﻭو ﺟﺩدﻭوﻝل ﺍاﻷﺩدﻭوﻳﯾﺔ ﻟﺩدﻳﯾﻧﺎ. ﻫﮬﮪھﺫذﻩه ﺧﺩدﻣﺔ ﻣﺟﺎﻧﻳﯾﺔ. ﺳﻳﯾﻘﻭوﻡم ﺷﺧﺹص ﻣﺎ ﻳﯾﺗﺣﺩدﺙث ﺍاﻟﻌﺭرﺑﻳﯾﺔ ﺑﻣﺳﺎﻋﺩدﺗﻙك ﺑﻧﺎ ﻋﻠﻰ Hindi: हम र व य य दव कᳱ य जन क ब र मᱶ आपक ᳰकस भ क जव ब द न क लए हम र प स म त द भ षय स व ए उपल ध हᱹ. एक द भ षय करन क लए, बस हमᱶ पर फ न करᱶ. क ई ज ह द ब लत ह आपकᳱ मदद कर सकत ह. यह एक म त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: D社の健康 健康保DとD品 D方DプランにDするご質問にお答えするため に 無料の通DサDビスがありますございます 通Dをご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人 者 が支援いたします これは無料のサD ビスです 2

4 SECCIÓN I: Introducción al Resumen de beneficios Este folleto ofrece un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones que se aplican. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. Puede elegir la manera en la que recibe los beneficios de Medicare Una de las maneras de recibir los beneficios de Medicare es a través de Original Medicare (Medicare de pago por servicio). El gobierno federal administra Original Medicare directamente. Otra opción es recibir los beneficios de Medicare a través de la inscripción en un plan de salud de Medicare (como Medi-Pak Advantage [HMO]). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto de Resumen de beneficios ofrece un resumen de lo que Medi-Pak Advantage (HMO) cubre y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de beneficios. También puede usar el buscador Medicare Plan Finder (Buscador de planes de Medicare) en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual Medicare y Usted actual. También puede consultarlo en línea en o solicitar una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto Lo que debe saber sobre Medi-Pak Advantage (HMO) Prima mensual, deducible y límites en lo que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como braille y letra grande, y puede estar disponible en otro idioma además del inglés. Si desea obtener más información, llame al

5 Lo que debe saber sobre Medi-Pak Advantage (HMO) Horario de atención Desde el 1. de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del centro. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro. Números de teléfono y sitio web de Medi-Pak Advantage (HMO) Si es miembro del plan, llame al número de teléfono gratuito Si no es miembro del plan, llame al número de teléfono gratuito Nuestro sitio web es Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en Medi-Pak Advantage (HMO), debe reunir los requisitos para Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir dentro de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Arkansas: Benton, Carroll, Cleburne, Franklin, Jefferson, Logan, Lonoke, Madison, Pulaski, Scott, Sebastian y Washington. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Medi-Pak Advantage (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa proveedores que no forman parte de nuestra red, es posible que el plan no pague estos servicios. En general, usted debe utilizar una farmacia de la red para surtir las recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de la red ofrecen el costo compartido preferido. Quizás pague menos si usa estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web ( También puede llamarnos y pedirnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. 4

6 Qué cubre el plan? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros del plan reciben todos los beneficios que cubre Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, quizás pague más a través de nuestro plan que lo que pagaría a través de Original Medicare. Para otros, quizás pague menos. Los miembros del plan también reciben más beneficios que los que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los de quimioterapia y algunos que administra el proveedor. Puede ver el formulario del plan completo (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones correspondientes en nuestro sitio web, También puede llamarnos y pedirnos que le enviemos una copia del formulario. Cómo determino los costos de los medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Deberá usar el formulario para identificar el nivel en el que se encuentra un medicamento y determinar cuánto le costará. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio en la que usted se encuentre. En otra sección de este documento, se analizan las etapas de los beneficios que deberá atravesar: cobertura inicial, etapa sin cobertura y cobertura catastrófica. 5

7 Resumen de beneficios Para el contrato H9699, Plan 004, Segmentos 1 y 2 Medi-Pak Advantage (HMO) Prima mensual, deducible y límites en lo que usted paga por los servicios cubiertos Beneficio Cuál es el monto de la prima mensual? Cuál es el monto del deducible? Existe un límite para lo que debo pagar por los servicios cubiertos? Áreas C y F Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington $0 por mes. Además, usted debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B. Este plan no tiene deducibles. Área D Cleburne, Jefferson, Lonoke y Pulaski $29 por mes. Además, usted debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestros planes lo protegen mediante límites anuales en los gastos de desembolso por atención médica y hospitalaria. El límite anual de este plan es el siguiente: $6,700 por servicios que reciba de proveedores de la red. Si usted alcanza el límite de los gastos de desembolso, seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D. Existe un límite para lo que debe pagar el plan? No. No existen límites para lo que debe pagar el plan. 6

8 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: Los servicios que están marcados con un 1 pueden requerir una autorización previa. Atención y servicios ambulatorios Beneficio Acupuntura Ambulancia Áreas C y F Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington Sin cobertura Copago de $350 Área D Cleburne, Jefferson, Lonoke y Pulaski Atención quiropráctica Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna vertebral se salen de su lugar): Copago de $20 Servicios dentales Servicios dentales limitados (no incluyen servicios relacionados con la atención, el tratamiento, los empastes, las extracciones ni el reemplazo de dientes): Copago de $45 7

9 Beneficio Suministros y servicios para pacientes con diabetes Áreas C y F Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada. Área D Cleburne, Jefferson, Lonoke y Pulaski Calzado o plantillas terapéuticas: 20 % del costo Pruebas de diagnóstico Servicios de radiología de diagnóstico (como RM, CT): y de laboratorio Copago de $300 y servicios de Pruebas y procedimientos de diagnóstico: radiología y 20 % del costo radiografías (los costos de estos Servicios de laboratorio: servicios pueden Usted no paga nada. variar según el lugar donde se Radiografías ambulatorias: prestó el servicio) 20 % del costo Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para el cáncer): 20 % del costo 8

10 Beneficio Áreas C y F Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington Visitas al consultorio Visita al médico de atención primaria: del médico Copago de $10 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Visita al especialista: Copago de $45 Área D Cleburne, Jefferson, Lonoke y Pulaski Los médicos que ofrecen servicios de medicina interna, medicina general, medicina familiar y gerontología se consideran médicos de atención primaria. 20 % del costo Atención de emergencia Copago de $75 Si lo admiten en el hospital dentro de los 3 días, no deberá pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados de este folleto para conocer otros costos. Ofrecemos cobertura para servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos. Usted paga el 20 % del costo, hasta $15,000 por año. Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Exámenes y tratamientos de podiatría Si sufre lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes o cumple con ciertas condiciones: Copago de $45 9

11 Beneficio Áreas C y F Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington Área D Cleburne, Jefferson, Lonoke y Pulaski Servicios de audición Atención de la salud en el hogar Atención de la salud mental Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $45 Usted no paga nada. Visita para pacientes internados: Nuestros planes cubren hasta 190 días, por única vez, para atención de la salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a los servicios de la salud mental para pacientes internados provistos en un hospital general. Los copagos por beneficios hospitalarios y en un centro de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en el que lo admiten como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital o a un SNF después de que haya finalizado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de servicios hospitalarios para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios. El plan cubre 90 días por cada estadía en el hospital como paciente internado. El plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si la estadía en el hospital supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura se servicios hospitalarios para pacientes internados se limitará a 90 días. Copago de $295 por día, del día 1 al 5. Usted no paga nada por día, del día 6 al 90. Visita para terapia grupal ambulatoria: Copago de $25 o $40, según el servicio Visita para terapia individual ambulatoria: Copago de $25 o $40, según el servicio 10

12 Beneficio Áreas C y F Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington Área D Cleburne, Jefferson, Lonoke y Pulaski Rehabilitación para pacientes ambulatorios Se requiere autorización previa si los servicios de salud mental para pacientes internados se prestan en un hospital general. Se aplica un copago de $25 para servicios ambulatorios que duren menos de 60 minutos. Se aplica un copago de $40 para servicios ambulatorios que duren 60 minutos o más. Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y 36 semanas): Copago de $45 Visita para terapia ocupacional: Copago de $25 o $40, según el servicio Visita para terapia física y para terapia del habla y del lenguaje: Copago de $25 o $40, según el servicio Se aplica un copago de $25 para servicios de evaluación terapéutica. Se aplica un copago de $40 para servicios terapéuticos. Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Visita para terapia grupal: Copago de $25 o $40, según el servicio Visita para terapia individual: Copago de $25 o $40, según el servicio Se aplica un copago de $25 para servicios ambulatorios que duren menos de 60 minutos. Se aplica un copago de $40 para servicios ambulatorios que duren 60 minutos o más. 11

13 Beneficio Cirugía ambulatoria Áreas C y F Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $65 Área D Cleburne, Jefferson, Lonoke y Pulaski Hospital para pacientes ambulatorios: Copago de $65 o $285, según el servicio Artículos de venta libre Prótesis (soportes, extremidades artificiales, etc.) Diálisis renal Transporte Servicios de urgencia necesarios Se aplica un copago de $65 para todos los servicios no quirúrgicos que se realicen en un entorno hospitalario ambulatorio. Se aplica un copago de $285 para servicios quirúrgicos ambulatorios que se realicen en un entorno hospitalario ambulatorio. Sin cobertura Prótesis: 20 % del costo Suministros médicos relacionados: 20 % del costo 20 % del costo Sin cobertura Copago de $35 12

14 Beneficio Servicios de la vista Áreas C y F Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington Área D Cleburne, Jefferson, Lonoke y Pulaski Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluido el examen anual de detección de glaucoma): Copago de $0 o $45, según el servicio Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Copago de $45 Copago de $0 por un examen de detección de glaucoma (por año) cuando se realiza junto con un examen ocular Copago de $45 para todos los exámenes oculares cubiertos por Medicare 13

15 Beneficio Áreas C y F Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington Área D Cleburne, Jefferson, Lonoke y Pulaski Atención preventiva Usted no paga nada. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos, los siguientes: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para personas con problemas de abuso de alcohol Densitometría ósea Examen de detección de cáncer de seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Examen de detección de cáncer de vagina y de cuello uterino Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, prueba de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopía flexible) Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica de nutrición Examen de detección de obesidad y asesoramiento Exámenes de detección de cáncer de próstata (pruebas de antígeno prostático específico [Prostate Specific Antigen, PSA]) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionados con el tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe y la hepatitis B y las vacunas antineumocócicas Visita preventiva Bienvenido a Medicare (única vez) Visita anual de bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. 14

16 Beneficio Áreas C y F Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington Área D Cleburne, Jefferson, Lonoke y Pulaski Centro para enfermos terminales Usted no paga nada por la atención en un centro para enfermos terminales si el centro está certificado por Medicare. Quizás deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. El centro para enfermos terminales está cubierto fuera de nuestro plan. Llámenos para obtener información más detallada. Atención para pacientes internados Atención hospitalaria para pacientes internados 1 Nuestros planes cubren una cantidad ilimitada de días para estadías en el hospital como paciente internado. Copago de $265 por día, del día 1 al 7. Usted no paga nada por día, del día 8 al 90. Usted no paga nada por día a partir del día 91. El costo compartido diario vuelve a comenzar con cada admisión nueva en el hospital. Se comenzará a aplicar un copago nuevo después de los tres días del alta. Los traspasos de un hospital a otro se consideran como una admisión. Atención de la salud mental para pacientes internados Para obtener más información sobre la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este folleto. 15

17 Beneficio Áreas C y F Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington Área D Cleburne, Jefferson, Lonoke y Pulaski Centro de enfermería especializado (SNF) 1 El plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada por día, del día 1 al 20. Copago de $160 por día, del día 21 al 100 No se requiere internación previa. Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, como los que se usan para quimioterapia 1 : 20 % del costo Cobertura inicial Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20 % del costo Usted paga lo siguiente hasta que los costos anuales totales de medicamentos alcancen los $3,310. Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Puede adquirir los medicamentos en farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo que estén dentro de la red. Costo compartido minorista estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Copago de $10 Copago de $20 Nivel 2 (medicamentos genéricos) Copago de $20 Copago de $40 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Copago de $47 Copago de $94 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Copago de $100 Copago de $200 Nivel 5 (nivel de medicamentos de especialidad) 33 % del costo 33 % del costo 16

18 Costo compartido minorista preferido Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Copago de $3 Copago de $6 Nivel 2 (medicamentos genéricos) Copago de $15 Copago de $30 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Copago de $42 Copago de $84 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Copago de $95 Copago de $190 Nivel 5 (medicamentos de especialidad) 33 % del costo 33 % del costo Costo compartido de pedidos por correo estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Copago de $3 Copago de $6 Nivel 2 (medicamentos genéricos) Copago de $15 Copago de $30 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Copago de $42 Copago de $84 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Copago de $95 Copago de $190 Nivel 5 (medicamentos de especialidad) 33 % del costo 33 % del costo Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo que pagaría en una farmacia minorista. Puede adquirir medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero quizás pague más que lo que pagaría si la farmacia perteneciera a la red. 17

19 Etapa sin cobertura Beneficios de medicamentos recetados, etapa sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una etapa sin cobertura (también denominado interrupción de la cobertura ). Esto significa que se produce un cambio temporal en el monto que usted debe pagar por los medicamentos. La etapa sin cobertura comienza una vez que el costo total anual de medicamentos (incluido lo que pagó el plan y lo que pagó usted) alcanza los $3,310. Una vez que usted ingresa a la etapa sin cobertura, debe pagar el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que el costo total sea de $4,850, momento en el que finaliza la etapa sin cobertura. No todas las personas ingresan en la etapa sin cobertura. Según este plan, es posible que usted pague menos por los medicamentos de marca y genéricos que se incluyen en el formulario. El costo varía según el nivel. Deberá usar el formulario para identificar el nivel de un medicamento. Consulte la siguiente tabla para conocer lo que pagará. Costo compartido minorista estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Todos Copago de $10 Copago de $20 Costo compartido minorista preferido Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Todos Copago de $3 Copago de $6 Costo compartido de pedidos por correo estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Todos Copago de $3 Copago de $6 18

20 Cobertura catastrófica Una vez que sus gastos de desembolso anuales en medicamentos (incluidos los medicamentos obtenidos en farmacias minoristas y a través del servicio de pedidos por correo) alcancen los $4,850, usted debe pagar lo siguiente (el monto que sea mayor): el 5 % del costo o un copago de $2.95 para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se tratan como genéricos) y un copago de $7.40 para todos los demás medicamentos. 19

21 Información adicional sobre Medi-Pak Advantage (HMO) Ofrecemos estos beneficios adicionales: Beneficios de acondicionamiento físico Healthways Silver Sneakers promueve un estilo de vida activo y saludable y fomenta el bienestar a través de la actividad física, sin costo alguno para usted. Usted obtiene lo siguiente: una membresía básica en centros de entrenamiento físico participantes, clases de Silver Sneakers a cargo de instructores certificados, Silver Sneakers Steps, un programa de caminatas disponible para los miembros que viven a más de 15 millas de un centro de entrenamiento. Usted debe usar centros de la red para obtener este beneficio. Healthways es una empresa independiente no relacionada con Blue Cross Blue Shield Association. Arkansas Blue Cross and Blue Shield y Medi-Pak Advantage (HMO) tienen un contrato con Healthways para ofrecer el beneficio del programa de bienestar Silver Sneakers. Silver Sneakers es una marca registrada de Healthways, Inc. Examen físico anual Además de la visita "Bienvenido a Medicare" y la visita anual de bienestar, usted tiene la opción de realizarse un examen físico anual. Independientemente del servicio que reciba, usted no debe pagar nada por el examen. Si el médico pide otras pruebas que no son de naturaleza preventiva, usted quizás deba pagar parte del costo. Cobertura internacional para emergencias Cubrimos los servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos. Usted paga el 20 % del costo, hasta $15,000 por año. 20

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