Resumen de beneficios

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1 2016 Resumen de beneficios Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 H3347_EPS15178_Accepted

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3 Resumen de beneficios de Elderplan para Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Condados de Nassau, Suffolk y Westchester, NY H3347_EPS15178_Accepted 1

4 Fecha de entrada en vigencia propuesta / / Proveedor de atención primaria Nombre Dirección Número de teléfono ( ) Nombre del representante de ventas Números importantes Servicios para los miembros: TTY: de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 2

5 Índice Sección I: Introducción al resumen de beneficios... 4 Sección II: Resumen de beneficios...7 Sección III: Información adicional

6 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. TIENE DOS OPCIONES PARA OBTENER LOS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, Elderplan Healthy Balance (HMO-POS)). CONSEJOS PARA COMPARAR LAS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden el folleto sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en medicare.gov. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo por Internet en o solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIONES DE ESTE FOLLETO Aspectos importantes sobre Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos con receta Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener información adicional, llámenos al (800) This document may be available in a non-spanish language. For additional information, call Customer Service at the number above. 4

7 ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE ELDERPLAN HEALTHY BALANCE (HMO-POS) HORARIO DE ATENCIÓN Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE ELDERPLAN HEALTHY BALANCE (HMO-POS) Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-(800) Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-(866) Nuestro sitio web es: QUIÉN PUEDE INSCRIBIRSE? Para inscribirse en Elderplan Healthy Balance (HMO-POS), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de New York: Nassau, Suffolk y Westchester. QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Para algunos servicios, usted puede usar proveedores que no estén dentro de nuestra red. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web ( provider/). Puede consultar el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web ( provider/). O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. 5

8 QUÉ CUBRIMOS? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. CÓMO CALCULO EL COSTO DE LOS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cinco niveles. Deberá consultar el formulario para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas. 6

9 Sección II: Resumen de beneficios Categoría de beneficio Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el costo de la $85 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de prima mensual? la Parte B de Medicare. Cuál es el costo del Este plan no tiene deducible. deducible? Hay algún límite en cuanto Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, al monto que debo pagar nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en por los servicios cubiertos? los costos que paga de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. Límite(s) anual(es) de este plan: $6,700 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. $6,700 por los servicios que reciba por parte de cualquier proveedor. El límite para los servicios que recibe de proveedores dentro de la red se tendrá en cuenta para este límite. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos con receta de Existe un límite para lo que pagará el plan? la Parte D. Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. Elderplan es un plan de salud (HMO-POS) que tiene un contrato con Medicare. NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 7

10 Categoría de beneficio Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Acupuntura Cobertura de hasta 50 consultas por año como máximo: copago de $0 Servicio de ambulancia 1 Dentro de la red: copago de $125. No se requiere autorización en caso de una emergencia. Se requiere autorización previa para los servicios de Medicare que no sean de emergencia. Atención quiropráctica 1 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Dentro de la red: copago de $20. Servicios odontológicos Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): copago de $0 Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): copago de $0 Radiografías dentales (hasta 1 por año): copago de $0 Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): copago de $0 Servicios odontológicos integrales: servicios de restauración (hasta 4 extracciones por año): usted no paga nada Para obtener más información, consulte la Evidencia de cobertura. Suministros y servicios para Suministros para el control de la diabetes: dentro de la red: la diabetes usted no paga nada. Zapatos o plantillas terapéuticos: dentro de la red: usted no paga nada. NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 8

11 Categoría de beneficio Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Pruebas de diagnóstico, Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): servicios de radiología y de Dentro de la red: copago de $75. laboratorio y radiografías (es posible que los costos Fuera de la red: copago de $75. de estos servicios varíen Procedimientos y exámenes de diagnóstico: según el lugar en donde se Dentro de la red: usted no paga nada. proporcione el servicio) 1 Fuera de la red: usted no paga nada. Servicios de laboratorio: Dentro de la red: usted no paga nada. Radiografías para pacientes externos: dentro de la red: copago de $5. Fuera de la red: copago de $5. Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para el cáncer): dentro de la red: 20% del costo. Fuera de la red: 20% del costo. Consultas en el consultorio Consulta con el médico de atención primaria: dentro de la del médico 1 red: usted no paga nada. Fuera de la red: usted no paga nada. Consulta con un especialista: dentro de la red: copago de $30. Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Fuera de la red: copago de $30. Dentro de la red: 20% del costo. NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 9

12 Categoría de beneficio Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Atención de emergencia Copago de $65. Si lo internan en el hospital en el plazo de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes internados en un hospital de este folleto para conocer los otros costos. Se proporciona cobertura internacional para emergencias/ urgencias. El monto máximo del beneficio de cobertura internacional para emergencias/urgencias es de $50,000. Copago de $65 para servicios de cobertura internacional para emergencias/urgencias (se exime si lo internan en el hospital). Atención de los pies Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en (servicios de podiatría) 1 el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Dentro de la red: copago de $25. Servicios auditivos 1 Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: copago de $0 Examen auditivo de rutina (hasta 1 cada tres años): copago de $0 Evaluación/colocación de audífonos (hasta 5 cada tres años): copago de $0 Audífonos: copago de $0 Nuestro plan cubre hasta $1,000 para audífonos cada tres años ($500 por oído). Se requiere de autorización de un médico o especialista. Atención médica a Dentro de la red: usted no paga nada. domicilio 1 NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 10

13 Categoría de beneficio Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Atención de la salud mental 1 Consulta para pacientes internados: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes internados en un hospital no corresponde a los servicios de salud mental para pacientes internados brindados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura para pacientes internados estará limitada a 90 días. Dentro de la red: copago de $210 por día para los días 1 a 7. Usted no paga por día para los días 8 a 90. Fuera de la red: copago de $210 por día para los días 1 a 7. Usted no paga por día para los días 8 a 90. Consulta de terapia grupal para pacientes externos: dentro de la red: copago de $25. Consulta de terapia individual para pacientes externos: dentro de la red: copago de $25. NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 11

14 Categoría de beneficio Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Rehabilitación para pacientes Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un externos 1 máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): dentro de la red: usted no paga nada. Consulta de terapia ocupacional (OT, por sus siglas en inglés): dentro de la red: copago de $25. Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Atención por abuso de sustancias para pacientes externos 1 Cirugía para pacientes externos 1 Artículos de venta libre Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Servicios de diálisis renal 1 Transporte dentro de la red: copago de $25. Consulta de terapia grupal: dentro de la red: 50% del costo. Fuera de la red: 50% del costo. Consulta de terapia individual: dentro de la red: 50% del costo. Fuera de la red: 50% del costo. Centro quirúrgico ambulatorio: dentro de la red: copago de $100. Fuera de la red: copago de $100. Servicios hospitalarios para pacientes externos: dentro de la red: copago de $125. Fuera de la red: copago de $125. Sin cobertura. Dispositivos protésicos: Dentro de la red: 20% del costo. Suministros médicos relacionados: Dentro de la red: 20% del costo. Dentro de la red: 20% del costo. 20% del costo del beneficio educativo sobre enfermedad renal. Se requiere de autorización previa para el beneficio educativo sobre enfermedad renal. No necesita autorización previa de nuestro plan para los servicios para la enfermedad renal terminal. Sin cobertura. NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 12

15 Categoría de beneficio Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Atención de urgencia Copago de $40. Si lo internan en el hospital en el plazo de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de los servicios de urgencia. Consulte la sección Atención para pacientes internados en un hospital de este folleto para conocer los otros costos. Servicios de la visión Dentro de la red: copago de $20 para exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares cubiertos por Medicare. Dentro de la red: copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas. NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 13

16 Categoría de beneficio ATENCIÓN PREVENTIVA Atención preventiva Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) Dentro de la red: usted no paga nada. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por abuso de alcohol Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible) Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático específico, PSA) Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y el neumococo Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año del contrato. NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 14

17 Categoría de beneficio HOSPICIO Hospicio ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención para pacientes internados en un hospital 1 Atención de la salud mental para pacientes internados Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) No paga nada si recibe atención de hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte de los costos de los medicamentos y los cuidados paliativos. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Contáctenos para obtener más detalles. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura para pacientes internados estará limitada a 90 días. Dentro de la red: copago de $250 por día para los días 1 a 7. Usted no paga por día para los días 8 a 90. Fuera de la red: copago de $250 por día para los días 1 a 7. Usted no paga por día para los días 8 a 90. Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de la salud mental de este folleto. NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 15

18 Categoría de beneficio Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Centro de atención de Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. enfermería especializada Dentro de la red: usted no paga por día para los días 1 a 20. (SNF) 1 Copago de $150 por día para los días 21 a 100. Fuera de la red: usted no paga por día para los días 1 a 20. Copago de $150 por día para los días 21 a 100. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cuánto debo pagar? Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : dentro de la red: 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : dentro de la red: 20% del costo. NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 16

19 Categoría de beneficio Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $3,310. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Costo compartido minorista estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) $0 $0 Nivel 2 (medicamentos genéricos) Copago de $12 Copago de $36 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Copago de $47 Copago de $141 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Copago de $100 Copago de $300 Nivel 5 (nivel especializado) 33% del costo 33% del costo Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos $0 genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos Copago de $30 genéricos) Nivel 3 (medicamentos de Copago de $ marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de Copago de $250 marca no preferidos) Nivel 5 (nivel especializado) 33% del costo Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 17

20 Categoría de beneficio Elderplan Healthy Balance (HMO-POS) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Período sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el período sin cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $3,310. Después de que ingrese en el período sin cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 58% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus costos lleguen a un total de $4,850, que es el final del período sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. Cobertura en situaciones Cuando alcance el monto de $4,850 en costos anuales catastróficas que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), usted paga la cifra que sea superior entre estas dos: el 5% del costo; o un copago de $2.95 para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 para todos los demás medicamentos. NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 18

21 Sección III: Sección de información adicional Los miembros de Elderplan Healthy Balance también tienen acceso a los siguientes beneficios valiosos: Acceso al gimnasio o centro de ejercicios del programa Silver&Fit Basic Mantenerse activo y en forma lo ayuda a gozar de buena salud. Por esa razón, como un beneficio complementario, Elderplan les ofrece a los miembros de este plan acceso gratuito a nuestro programa Silver&Fit. La membresía del programa Silver and Fit le ofrece a cada miembro de Elderplan acceso a gimnasios y centros de ejercicios. La membresía del gimnasio incluye los servicios estándares del gimnasio, como el acceso a los equipos cardiovasculares, pesas libres, equipos de entrenamiento de resistencia, clases de ejercicios grupales y, cuando estén disponibles, servicios como saunas, baños de vapor y bañeras de hidromasaje. La membresía del centro de ejercicios ofrece acceso a los servicios estándares que ofrece el centro de ejercicios, como Jazzercise, pilates y yoga. NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. 19

22 Servicios de interpretación multilingües Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chino mandarín 㒠 ⅻ 㙟 忈 䤓 劊 幠 㦜 ソ ヘ ソ 屲 R ㅆ 㒥 嗾 䓸 棸 䤓 䠠 桽 ᇭⰑ 㨫 ヘ ソ 榏 尐 㷳 劊 幠 㦜 庆 咃 䟄 ᇭ 㒠 ⅻ 䤓 㠖 ぴ j kmソ ヘ ソᇭ 扨 㢾 欈 忈 㦜 ᇭ Chino cantonés:ヘ ソ 㒠 䤓 ㅆ 㒥 塴 䓸 椹 厌 㦘 䠠 䍉 㷳 㒠 㙟 彊 䤓 劊 巾 㦜 ᇭⰑ 榏 劊 巾 㦜 嵚 咃 榊 ᇭ 㒠 嶪 㠖 䤓 j 㲑 km 䍉 ヘ ソ 㙟 ヺ ᇭ 抨 㢾 檔 彊 㦜 ᇭ Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il YRXVVXI WGHQRXVDSSHOHUDX8QLQWHUORFXWHXUSDUODQW Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

23 Vietnamita&K~QJW{LFyGӏFKYөWK{QJGӏFKPLӉQSKtÿӇWUҧOӡLFiFFkXKӓL YӅFKѭѫQJVӭFNKӓHYjFKѭѫQJWUuQKWKXӕFPHQ1ӃXTXtYӏFҫQWK{QJGӏFK YLrQ[LQJӑLVӁFyQKkQYLrQQyLWLӃQJ9LӋWJL~SÿӥTXtYӏ Ĉk\OjGӏFKYөPLӉQSKt Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Coreano 鲮 ꩡ 鱉 넍ꊁꚩ뾍 鿅 鱉 꼲븽ꚩ뾍꾅 隵 뼑덽ꓭ꾅 鲪 뼩 麑 ꍡ 隕 녅 ꓩꊁ뭪꾢ꟹ걙ꌱ뇑 險 뼍 隕 넽걪 鱽 鲙 뭪꾢ꟹ걙ꌱ넩끞뼍ꇙꐩ놹쀉 냱ꈑꓭ넍뼩늱겢겑꿙뼑 霢 꽩ꌱ뼍 鱉 鲩 鲮 녅 閵 鵹 꿵 麑 ꍩ 阸 넺 鱽 鲙 넩ꟹ걙 鱉 ꓩꊁꈑ끩꾶 鷞 鱽 鲙 Rusoȿɫɥɢɭɜɚɫɜɨɡɧɢɤɧɭɬɜɨɩɪɨɫɵɨɬɧɨɫɢɬɟɥɶɧɨɫɬɪɚɯɨɜɨɝɨ ɢɥɢɦɟɞɢɤɚɦɟɧɬɧɨɝɨɩɥɚɧɚɜɵɦɨɠɟɬɟɜɨɫɩɨɥɶɡɨɜɚɬɶɫɹɧɚɲɢɦɢ ɛɟɫɩɥɚɬɧɵɦɢɭɫɥɭɝɚɦɢɩɟɪɟɜɨɞɱɢɤɨɜɑɬɨɛɵɜɨɫɩɨɥɶɡɨɜɚɬɶɫɹɭɫɥɭɝɚɦɢ ɩɟɪɟɜɨɞɱɢɤɚɩɨɡɜɨɧɢɬɟɧɚɦɩɨɬɟɥɟɮɨɧɭȼɚɦ ɨɤɚɠɟɬɩɨɦɨɳɶɫɨɬɪɭɞɧɢɤɤɨɬɨɪɵɣɝɨɜɨɪɢɬɩɨsɭɫɫɤɢⱦɚɧɧɚɹɭɫɥɭɝɚ ɛɟɫɩɥɚɬɧɚɹ ÁrabeҩӅӅҫӅӁҳӄҲҳӄҫҮҫӃӄҮҵҰӄҫӃӀӇҵӉҫӃӄҰҫӅӉҭӃӃҩҰҫҬҭҽӅҧӉҧҷҪӃҭ ҮҮҽӃӁҬҫӃҹұҭҧӇҰҳӇӃҫӃҧҳӇӉҭӃҳӉӅҫӃӃұҹӇӃҽӃӈӄҮҵҰӄӀӇҵӉҢ ӃӉҷҽӃӉӂҷӇӈҫӃҫҮҹҫӃҬӅҫҽӃӈҷӉӁӇӄҸҲҹӄҫ ӉҮұҳүҫӃҽҵҬӉҭҬӄҷҫҽҳҮӂӆҴӆҲҳӄҭӄҰҫӅӉҭ

24 դ ե ItalianoGLVSRQLELOHXQVHUYL]LRGLLQWHUSUHWDULDWRJUDWXLWRSHUULVSRQGHUH DHYHQWXDOLGRPDQGHVXOnostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polaco8PRĪOLZLDP\EH]SáDWQHVNRU]\VWDQLH]XVáXJWáXPDF]DXVWQHJR NWyU\SRPRĪHZX]\VNDQLXRGSRZLHG]LQDWHPDWSODQX]GURZRWQHJROXE GDZNRZDQLDOHNyZ$E\VNRU]\VWDü]SRPRF\WáXPDF]D]QDMąFHJRMĊ]\N SROVNLQDOHĪ\]DG]ZRQLüSRGQXPHU7DXVáXJDMHVW EH]SáDWQD ըշշ շվ և շ վ շ Hindi ե շ ձ ֆ ձի ձշ ֆշ շ ձ շ շ ժ շֆ վ ֆ ըշ ե ե ֆ շ շֆ ձշ Japonés 䯍 ቑ ㅆ ㅆ 椉 ቋ 堻 ⑵ 㡈 堻 ኴዐ 栱 ሼቮሷ 役 ር ራሼቮቂቤᇬ 䎰 㠨 ቑ 抩 峂 ኒዙኰኖሯሥቭቡሼሷሹሧቡሼᇭ 抩 峂 ትሷ 䞷 ቍቮቒᇬር 榊 崀 ሲቃሸሧᇭ 㡴 㦻 崭 ት 崀 ሼj 劔 ሯ 㞾 㚃 ሧቂሺቡሼᇭሶቯቒ 䎰 㠨 ቑኒዙኰኖቊሼᇭ

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28 Para obtener más información, llámenos sin cargo al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 Visite nuestro sitio web Elderplan.org Elderplan es un plan HMO que tiene contratos con Medicare y Medicaid. La inscripción en Elderplan depende de la renovación del contrato. Cualquier persona con derecho a las Partes A y B de Medicare puede solicitar su inscripción. Los miembros inscritos deben continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si no la paga de otro modo Medicaid.