2016 Resumen de BENEFICIOS. Preferred Medicare Assist (HMO SNP) Florida Condados de Broward, Miami-Dade Y0066_SB_H1045_012_2016SP

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1 2016 Resumen de BENEFICIOS Florida Condados de Broward, Miami-Dade Y0066_SB_H1045_012_2016SP

2 Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Esta guía le ofrece un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que usted tiene que pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni tampoco cada una las limitaciones o exclusiones. Para obtener un listado completo de todos los servicios que cubrimos, llámenos y solicite el documento Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (un plan de tarifa por servicio de Medicare). El plan Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción para obtener los beneficios de Medicare es inscribirse en un plan de salud de Medicare (como el ). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Esta guía titulada Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de los beneficios que cubre el plan y las cantidades que usted paga. Si desea comparar nuestro plan a otros planes de salud Medicare, solicite esta misma guía a otros planes. O bien, use el Buscador de planes de Medicare en Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la guía "Medicare y Usted". Revise la guía en el internet en o bien obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en esta guía Información básica del plan Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en letras grandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información, llámenos al Lo que debe saber acerca del Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Números de teléfono y sitio web del Si usted es miembro de este plan, llame gratis al Si usted no es miembro de este plan, llame gratis al Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse?

3 Para inscribirse en el, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Florida Agency for Health Care Administration (AHCA), y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Florida: Broward y Miami-Dade. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? El plan tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no cubra el costo de esos servicios. Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de sus medicamentos con cobertura de la Parte D. Puede ver los directorios de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia de ellos. Qué beneficios cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original - y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre Medicare Original. Además, los miembros de nuestro plan reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se incluyen en esta guía. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además cubrimos los medicamentos de la Parte B, como por ejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa a cada uno de los medicamentos en uno de cinco "niveles." Para determinar cuánto le costará su medicamento, use el formulario para localizar el nivel a que corresponde el medicamento. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento discutimos las etapas del beneficio que ocurren después que usted satisface el deducible: etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura y etapa de cobertura de gastos médicos mayores.

4 Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos De cuánto es la prima mensual? $28.10 por mes. Además, debe seguir pagando la cantidad de la prima de la Parte B de De cuánto es el deducible? Existe algún límite en la cantidad que tendré que pagar por los servicios cubiertos? Este plan no tiene un deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege ya que tiene límites anuales para los gastos directos de su bolsillo en cuidados médicos y hospitalarios. En este plan, es posible que no tenga que pagar nada por los servicios cubiertos de Medicare, dependiendo del nivel de requisitos de participación que reúna en Florida Agency for Health Care Administration (AHCA). El límite anual de este plan es: $3,400 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Consulte el manual "Medicare y Usted" para ver los servicios cubiertos por Para los servicios cubiertos por Florida Agency for Health Care Administration (AHCA), consulte la sección Cobertura de en este documento. Tenga presente que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D. Existe algún límite en lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año en el caso de ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué beneficios afecta. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Cuidados y servicios para pacientes ambulatorios Acupuntura Ambulancia Cuidado quiropráctico Hasta 20 consultas cada año: Usted no paga nada Usted no paga nada Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando una o más vértebras se salen de su posición): Usted no paga nada

5 Servicios dentales Suministros y servicios para la diabetes Servicios dentales limitados (excluye servicios relacionados con cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos: Limpieza (máximo 1 cada seis meses): Usted no paga nada Radiografías dentales (máximo 1 por año): Usted no paga nada Tratamiento con fluoruro (máximo 1 por año): Usted no paga nada Examen bucal (máximo 1 cada seis meses): Usted no paga nada Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos e insertos terapéuticos: Usted no paga nada El plan cubre las siguientes marcas de medidores y tiras para medir la glucosa: OneTouch UltraMini, OneTouch Ultra 2 System, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Sync, ACCU-CHEK Nano SmartView, ACCU-CHEK Aviva Plus Pruebas de Servicios de radiología de diagnóstico (como exploraciones por diagnóstico, resonancia magnética, tomografías computarizadas): Usted no paga servicios de nada laboratorio y de Procedimientos y pruebas de diagnóstico: Usted no paga nada radiología, y Servicios de laboratorio: Usted no paga nada radiografías Radiografías para paciente ambulatorio: Usted no paga nada (El costo de estos servicios varía de acuerdo al lugar en que se proporcionen) Visitas al consultorio médico Equipo médico duradero (como sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Cuidado de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): Usted no paga nada Consulta con médico de cuidado primario: Usted no paga nada Consulta con un especialista: Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Examen y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple ciertas condiciones: Usted no paga nada Cuidado de los pies de rutina (hasta 4 consultas cada año): Usted no paga nada

6 Servicios de audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Usted no paga nada Examen de audición de rutina (máximo 1 cada año): Usted no paga nada Ajuste o evaluación de aparato auditivo (hasta dos cada 2 años): Usted no paga nada Aparato auditivo: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $1,200 cada dos años por aparatos auditivos. Cuidado de la salud a domicilio Cuidado de salud mental Usted no paga nada Consulta para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días una vez en la vida por cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan cubre 60 días de reserva una vez en la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Usted no paga nada por día por los días del 1 al 90 Consulta de terapia de grupo para paciente ambulatorio: Usted no paga nada Consulta de terapia individual para paciente ambulatorio: Usted no paga nada Rehabilitación para paciente ambulatorio Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): Usted no paga nada Consulta de terapia ocupacional: Usted no paga nada Consulta de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: Usted no paga nada Cuidado para pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Consulta de tratamiento de grupo: Usted no paga nada Consulta de tratamiento individual: Usted no paga nada

7 Cirugía para pacientes ambulatorios Artículos de venta sin receta Prótesis (abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.) Diálisis renal Transporte Servicios requeridos de urgencia Servicios para la vista Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Hospital para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta sin receta que tienen cobertura. Prótesis: Usted no paga nada Suministros médicos relacionados: Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades de los ojos (incluyendo evaluaciones anuales para la glaucoma): Usted no paga nada Examen de la vista de rutina (máximo 1 cada año): Usted no paga nada Lentes de contacto: $0 de copago Anteojos (marcos y lentes): $0 de copago Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $300 cada año por lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes).

8 Cuidado preventivo Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo: Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por uso indebido de alcohol Medición de masa ósea Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Evaluaciones cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en las heces, sigmoidoscopia flexible) Evaluación de depresión Evaluaciones de diabetes Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición clínica Evaluación diagnóstica de la obesidad y asesoramiento Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA) Evaluación para la detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, las vacunas contra la hepatitis B, las vacunas neumocócicas Examen preventivo Bienvenido a Medicare (único) Consulta anual de bienestar Centro de cuidados para enfermos terminales Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. Examen físico anual: Usted no paga nada Usted no tiene que pagar nada por el cuidado en un centro de cuidados paliativos certificado por Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y del servicio de relevo de descanso para el cuidador. El servicio de centro de cuidados paliativos tiene cobertura por separado. Por favor comuníquese con nosotros para mayores informes. Cuidado para paciente hospitalizado Cuidado para Nuestro plan cubre un número ilimitado de días en el caso de una pacientes estadía en hospital como paciente hospitalizado. hospitalizados Usted no paga nada por día por los días del 1 al 90 Usted no paga nada por día por los días del 91 en adelante Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Para el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección "Cuidado de salud mental" de esta guía.

9 Instalación de Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación de enfermería enfermería especializada. especializada Usted no paga nada por día por los días del 1 al 100 (SNF) Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para pagar? quimioterapia: Usted no paga nada Otros medicamentos de la Parte B: Usted no paga nada Cobertura inicial Usted paga lo siguiente: Podrá obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor y en farmacias con servicio de medicamentos por correo de la red. Costo compartido estándar al por menor Nivel Suministro de un Suministro de tres mes meses Nivel 1 (Medicamentos $0 $0 genéricos preferidos) Nivel 2 (Medicamentos $0 $0 genéricos) Nivel 3 (Medicamentos de Para los medica- Para los medicamarca preferida) mentos de marca mentos de marca (incluyendo los (incluyendo los medicamentos de medicamentos de marca tratados marca tratados como genéricos), como genéricos), ya sea: ya sea: $1.20 de copago; o $2.95 de copago En el caso de los demás medica- mentos, ya sea: $3.60 de copago; o $7.40 de copago. $1.20 de copago; o $2.95 de copago En el caso de los demás medicamentos, ya sea: $3.60 de copago; o $7.40 de copago.

10 Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferida) Nivel 5 (Medicamentos de nivel de especialidad) Para los medicamentos de marca (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $1.20 de copago; o $2.95 de copago En el caso de los demás medicamentos, ya sea: $3.60 de copago; o $7.40 de copago. Para los medicamentos de marca (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $1.20 de copago; o $2.95 de copago En el caso de los demás medicamentos, ya sea: $3.60 de copago; o $7.40 de copago. Para los medicamentos de marca (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $1.20 de copago; o $2.95 de copago En el caso de los demás medicamentos, ya sea: $3.60 de copago; o $7.40 de copago. Para los medicamentos de marca (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $1.20 de copago; o $2.95 de copago En el caso de los demás medicamentos, ya sea: $3.60 de copago; o $7.40 de copago. Costo compartido estándar de farmacia de medicamentos por correo Nivel Nivel 1 (Medicamentos $0 genéricos preferidos) Suministro de tres meses

11 Nivel 2 (Medicamentos genéricos) Nivel 3 (Medicamentos de marca preferida) $0 Para los medicamentos de marca (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $1.20 de copago; o $2.95 de copago En el caso de los demás medicamentos, ya sea: $3.60 de copago; o $7.40 de copago. Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferida) Para los medicamentos de marca (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $1.20 de copago; o $2.95 de copago En el caso de los demás medicamentos, ya sea: $3.60 de copago; o $7.40 de copago. Nivel 5 (Medicamentos de nivel de especialidad) Para los medicamentos de marca (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $1.20 de copago; o $2.95 de copago En el caso de los demás medicamentos, ya sea: $3.60 de copago; o $7.40 de copago.

12 Si vive en una instalación de cuidado a largo plazo paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor. Podrá obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero pagará más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. Cobertura de gastos médicos mayores Después que los gastos en medicamentos directos de su bolsillo anuales (incluyendo los medicamentos comprados en una farmacia de venta al por menor y en una farmacia de medicamentos por correo) alcancen $4,850, usted no paga nada.

13 Beneficios de Información para las personas con Medicare y El es para las personas que tienen Medicare y. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-. Si tiene Medicare y, sus servicios los paga primero Medicare y luego. La cobertura de depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de. Otros obtienen únicamente ayuda para pagar el costo compartido de (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coaseguro o copagos.) A continuación se nombran las categorías de personas que se pueden inscribir en el : Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). Usted obtiene cobertura de para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los requisitos para los beneficios completos de. paga solamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B. Beneficiario calificado por Medicare plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB+). Usted obtiene cobertura de para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de. paga solamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B. Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB). paga solamente su prima de la Parte B. Beneficiario de Medicare plus especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB+). paga su prima de la Parte B y provee beneficios completos de. Individuo calificado (Qualified Individual, QI). paga solamente su prima de la Parte B. Beneficiario de elegibilidad doble con beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE). puede proveer ayuda limitada al costo compartido de también provee beneficios completos de. Individuo calificado como discapacitado que trabaja (Qualified Disabled and Working Individual,(QDWI). paga solamente su prima de la Parte A de Si usted es un beneficiario QMB o QMB+: Tiene 0% de costo compartido, excepto por los copagos de los medicamentos recetados de la Parte D. Si usted en un SLMB+ o FBDE: Reúne los requisitos para beneficios completos de. A veces podrá reunir los requisitos para recibir ayuda limitada de Florida Agency for Health Care Administration (AHCA) para pagar el costo compartido de Generalmente su costo compartido es 0% cuando el servicio está cubierto por Medicare y. Habrá veces cuando tendrá que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene

14 cobertura de. Si es un SLMB, QI o QDWI: Florida Agency for Health Care Administration (AHCA) no paga su costo compartido. Usted no tiene beneficios completos de. Usted paga las cantidades de costo compartido listadas en la sección II (generalmente 20%). Es posible que haya servicios que no tienen un costo compartido para el miembro. Si los requisitos que debe reunir para continuar con cobertura de cambian, su costo compartido podrá aumentar o disminuir. Usted debe volver a certificar su inscripción en para continuar recibiendo cobertura de Cómo leer la tabla de beneficios de : Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de. Los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Por cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Florida Agency for Health Care Administration (AHCA) cubre y lo que nuestro plan cubre. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, entonces podrá proveer dicha cobertura. Esto depende del tipo de cobertura de que tenga. Los beneficios marcados con un asterisco (*) puede que no estén disponibles para todos los afiliados. Es posible que podamos pagar las compartido de Medicare en el caso de los afiliados en las categorías QMB, QMB+, SLMB+ y FBDE de. Es posible que haya beneficios adicionales disponibles para los afiliados en las categorías QMB+, SLMB+ y FBDE de. La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de los requisitos de cobertura que reúne en. Sin importar los requisitos de cobertura que reúne en, el cubrirá los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios. Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe reunir para y los beneficios a los cuales pudiera tener derecho, llame a la Conexión Comunitaria Automatizada para Autosuficiencia Económica del Departamento de Niños y Familias de Florida (Florida Department of Children and Families Automated Community Connection, ACCESS) al Beneficio Servicios de solamente - Los servicios enumerados a continuación se ofrecen solamente bajo para las personas que reúnen los requisitos de cobertura completa de. Servicios de $0 de copago Sin cobertura planificación familiar

15 Beneficio Administración $0 de copago Sin cobertura de casos de grupos especiales Paciente $0 de copago Sin cobertura más allá del hospitalizado/ SNF/ICF para el tratamiento de enfermedades mentales Servicios psi- $0 de copago alcance del Medicare Original Sin cobertura más allá del quiátricos para pacientes hospitalizados (menores de 21 años) Instalación de $0 de copago alcance del Medicare Original Sin cobertura más allá del cuidado intermedio para personas con retraso mental (ICF/MR) alcance del Medicare Original Servicios cubiertos por Medicare Acupuntura Sin cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la cantidad del costo compartido correspondiente.

16 Beneficio Ambulancia Cuidado quiropráctico Basado en los requisitos de cobertura que reúne en, podrá o si un servicio se ha utilizado Basado en los requisitos de cobertura que reúne en, podrá o si un servicio se ha utilizado Cubierto. Vea la sección 2 para la cantidad del costo compartido correspondiente. Cubierto. Vea la sección 2 para la cantidad del costo compartido correspondiente.

17 Beneficio Servicios Basado en su nivel de Cubierto. Vea la sección 2 dentales requisitos de participación en para la cantidad del costo, podrá compartido correspondiente. Servicios dentales adicionales Para los servicios sin cobertura Cubierto. Vea la sección 2 de Medicare o si se ha ocupado para la cantidad del costo todo el beneficio, el plan podrá compartido correspondiente. $0 de copago para los servicios, que podrán incluir dentaduras postizas completas y dentaduras postizas parciales extraíbles, al igual que extracciones y cirugía médicamente necesarias para aliviar el dolor o las infecciones. Las evaluaciones para adultos se limitan a la determinación de necesidad de dentaduras postizas o a servicios de emergencia para el cuidado de condiciones agudas. Los servicios de emergencia se limitan a evaluación enfocada en el problema de emergencia, radiografías necesarias para hacer un diagnóstico, extracción, e incisión y drenaje de un absceso. Se requerirá autorización previa.

18 Beneficio Suministros y Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 servicios para la cobertura que reúne en para la cantidad del costo diabetes, podrá compartido correspondiente. o si un servicio se ha utilizado Pruebas de Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 diagnóstico, cobertura que reúne en para la cantidad del costo servicios de, podrá compartido correspondiente. laboratorio y de radiología, y radiografías (Los costos de estos servicios o si un servicio se ha utilizado podrían ser diferentes si se reciben en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios)

19 Beneficio Visitas al Basado en su nivel de Cubierto. Vea la sección 2 consultorio requisitos de participación en para la cantidad del costo médico, podrá compartido correspondiente. o si un beneficio se ha utilizado al máximo, podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes $0 de copago para los servicios Incluidos los servicios de diagnóstico, servicios de salud rural, centros de salud con aprobación federal, servicios de clínica y servicios de asistente médico. Equipo médico Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 duradero cobertura que reúne en para la cantidad del costo (incluye sillas de, podrá compartido correspondiente. ruedas, oxígeno, etc.) o si un servicio se ha utilizado

20 Beneficio Cuidado de Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 emergencia cobertura que reúne en para la cantidad del costo, podrá compartido correspondiente. o si un servicio se ha utilizado Cuidado de los Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 pies cobertura que reúne en para la cantidad del costo (servicios de, podrá compartido correspondiente. podiatría) Servicios de cuidado de los pies adicionales Cubierto. Vea la sección 2 para la cantidad del costo o si un servicio se ha utilizado compartido correspondiente.

21 Beneficio Servicios de audición Basado en los requisitos de cobertura que reúne en, podrá Para los beneficios que no o si un beneficio se ha utilizado al máximo, podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cubiertos de, incluidos los exámenes de audición y un aparato auditivo cada tres años.* Se requerirá autorización previa. Cubierto. Vea la sección 2 para la cantidad del costo compartido correspondiente. Cuidado de la Basado en su nivel de Cubierto. Vea la sección 2 salud a requisitos de participación en para la cantidad del costo domicilio, podrá compartido correspondiente. o si un beneficio se ha utilizado al máximo, podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes $0 de copago para los servicios Incluidos los servicios de terapia física, terapia del habla, terapia ocupacional y terapia respiratoria

22 Beneficio Cuidado de la Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 salud mental cobertura que reúne en para la cantidad del costo, podrá compartido correspondiente. o si un servicio se ha utilizado Rehabilitación Basado en su nivel de Cubierto. Vea la sección 2 para pacientes requisitos de participación en para la cantidad del costo ambulatorios, podrá compartido correspondiente. o si un beneficio se ha utilizado al máximo, podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes $0 de copago para los servicios Incluidos los servicios de terapeuta físico registrado, terapia física, terapia del habla, terapia ocupacional y terapia respiratoria

23 Beneficio Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Cirugía para pacientes ambulatorios Basado en los requisitos de cobertura que reúne en, podrá o si un servicio se ha utilizado Basado en los requisitos de cobertura que reúne en, podrá o si un servicio se ha utilizado Cubierto. Vea la sección 2 para la cantidad del costo compartido correspondiente. Cubierto. Vea la sección 2 para la cantidad del costo compartido correspondiente. Artículos de $0 de copago para los servicios Cubierto. Vea la sección 2 venta sin receta para obtener información adicional.

24 Beneficio Prótesis Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 (abrazaderas cobertura que reúne en para la cantidad del costo ortopédicas,, podrá compartido correspondiente. extremidades artificiales, etc.) o si un servicio se ha utilizado Diálisis renal Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 cobertura que reúne en para la cantidad del costo, podrá compartido correspondiente. o si un servicio se ha utilizado

25 Beneficio Transporte Transporte adicional (de rutina) Cubierto. Vea la sección 2 para la cantidad del costo Para los afiliados que califican compartido correspondiente. para los beneficios adicionales de, paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o cuando se ha ocupado todo el beneficio de Servicios Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 requeridos de cobertura que reúne en para la cantidad del costo urgencia, podrá compartido correspondiente. o si un servicio se ha utilizado

26 Beneficio Servicios para la Basado en su nivel de Cubierto. Vea la sección 2 vista requisitos de participación en para la cantidad del costo, podrá compartido correspondiente. Servicios para la vista adicionales Para los beneficios que no Cubierto. Vea la sección 2 para la cantidad del costo o si un beneficio se ha compartido correspondiente. utilizado al máximo, podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes $0 de copago para los servicios cubiertos de, incluidos hasta un examen para la vista de rutina y hasta dos pares de anteojos (incluye anteojos y marcos cubiertos por ) por año, o lentes de contacto (si son médicamente necesarios).* Es posible que se requiere autorización previa. Cuidado Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 preventivo cobertura que reúne en para la cantidad del costo, podrá compartido correspondiente. o si un servicio se ha utilizado

27 Beneficio Centro de Basado en los requisitos de Cubierto. Vea la sección 2 cuidados para cobertura que reúne en para la cantidad del costo enfermos, podrá compartido correspondiente. terminales o si un servicio se ha utilizado Cuidado para Basado en su nivel de Cubierto. Vea la sección 2 pacientes requisitos de participación en para la cantidad del costo hospitalizados, podrá compartido correspondiente. o si un servicio se ha utilizado Incluidos los servicios de cuidados asistidos

28 Beneficio Cuidado de Basado en su nivel de Cubierto. Vea la sección 2 salud mental requisitos de participación en para la cantidad del costo para pacientes, podrá compartido correspondiente. hospitalizados o si un servicio se ha utilizado Incluidos los servicios de cuidados asistidos Instalación de Dependiendo de su nivel de Cubierto. Vea la sección 2 enfermería requisitos de participación en para la cantidad del costo especializada, podrá compartido correspondiente. (SNF) Para los beneficios que no o si un beneficio se ha utilizado al máximo, podrá ofrecer cobertura adicional sujeto a las siguientes cubre los días adicionales después del límite de 100 días de Medicare Incluidos los servicios de cuidados asistidos

29 Beneficio Beneficios de no cubre los Cubierto. Vea la sección 2 medicamentos medicamentos cubiertos por la para la cantidad del costo recetados Parte D compartido correspondiente.

30 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheitsund Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제 공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic:

31 Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugues: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र स व सथय य दव क य जन क ब र म आपक क स भ परश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फत दभ ष य सव ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र पत करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई वयक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービスです PCFL16HM _000