, TTY a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana

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1 2013 Evidencia de COBERTURA UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) , TTY a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Como alternativa, puede visitar el sitio de internet para consultar los detalles adicionales Y0066_H1111_004_2013S

2 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013 Evidencia de Cobertura: Su cobertura de Medicare, su cobertura de beneficios y servicios de salud, y su cobertura de medicamentos recetados como miembro de nuestro plan En este libro encontrará los detalles sobre su cobertura de atención de la salud de Medicare y de su cobertura de medicamentos recetados del 1 de enero al 31 de diciembre del Aquí se explica la manera de obtener cobertura de los servicios de atención de la salud y de medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas ofrece este plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP). (Cuando esta Evidencia de Cobertura indica los términos nosotros, de nosotros o nuestro, quiere decir UNITEDHEALTHCARE OF GEORGIA, INC.. Cuando expresa los términos plan o nuestro plan, quiere decir UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP).) Los planes Medicare Advantage de UnitedHealthcare están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company y sus compañías afiliadas, un plan de cuidado coordinado con un contrato de Medicare y un contrato con el programa estatal Medicaid. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al teléfono gratuito para pedir más detalles. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Para obtener más información, por favor comuníquese con Servicio al Cliente al (Usuarios TTY deben llamar 711). Horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también tiene disponible, de forma gratuita, servicios de interpretación para personas que no hablan inglés. Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en Braille, en letras grandes o en cinta de audio. Comuníquese con el Servicio al Cliente llamando al teléfono , TTY/TDD: 711, 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana, para pedir más detalles. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, y/o los copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero del Y0066_H1111_004_2013S

3 Servicios de interpretación en múltiples idiomas English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/ Language can help you. This is a free service. Español: Tenemos servicios de interpretación gratuita para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o de medicamentos. Para hablar con un intérprete, llame al Un representante hispanohablante le atenderá. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

4 Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするため に 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサー ビスです

5 Índice Evidencia de Cobertura de 2013 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es el punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1 Los primeros pasos como miembro Aquí se explica qué significa ser miembro de un plan de salud de Medicare y cómo usar este libro. Se explica el propósito de los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de identificación de membresía en el plan y mantener actualizado su registro de miembro. Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes Se le explica cómo ponerse en contacto con (UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)), y con otras organizaciones, entre otras, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con ingresos limitados), programas que ayudan a las personas a pagar el costo de sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario (RRB por sus siglas en inglés). Capítulo 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos Se le explican cuestiones importantes que debe saber para obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas tratados se incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia. Capítulo 4 Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga) Contiene los detalles de los tipos de atención médica que tienen cobertura y aquellos que no la tienen en su caso como miembro de nuestro plan. Se le explica cuánto le corresponde pagar como parte del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

6 Índice Le explica las reglas que usted debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Se le explica cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para saber cuáles son los medicamentos que tienen cobertura. Se explican los tipos de medicamentos que no tienen cobertura. Se explican los diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos. Le explica dónde puede surtir sus medicamentos recetados. Se explican los programas del plan para la seguridad y administración de medicamentos. Capítulo 6 El costo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Contiene información sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Período sin Cobertura, Etapa de Cobertura de Gastos Médicos Mayores) ay cómo estas etapas afectan el costo que usted paga por sus medicamentos. Capítulo 7 Cómo pedir al plan el pago de lo que le corresponde de una factura que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos o por medicamentos cubiertos Se le explica cómo y cuando enviarnos una factura cuando desee pedirnos el reembolso de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8 Sus derechos y responsabilidades Se le explican los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Tiene instrucciones sobre lo que puede hacer si cree que sus derechos no son respetados. Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Le explica paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Se le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que considera con cobertura conforme a nuestro plan. Estas instrucciones también explican cómo pedirnos una excepción a las normas o a restricciones adicionales de su cobertura para medicamentos recetados y cómo pedirnos el mantenimiento de la cobertura de su atención hospitalaria y de determinados tipos de servicios médicos si cree que su cobertura va a terminar prematuramente. Se le explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

7 Índice Capítulo 10 Cómo terminar su membresía en el plan Se le explica cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Se explican los casos en los que nuestro plan tiene la obligación de terminar su membresía. Capítulo 11 Avisos legales Aquí se incluyen avisos sobre la ley vigente y la antidiscriminación. Capítulo 12 Definiciones de palabras importantes Aquí se explican los términos clave usados en este libro.

8 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-1 CAPÍTULO 1: Los primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 2 Sección 1.1 Usted está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales). 2 Sección 1.2 De qué trata el libro Evidencia de Cobertura?...2 Sección 1.3 Qué le indica este capítulo?... 3 Sección 1.4 Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan?... 3 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura... 3 SECCIÓN 2 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?... 4 Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad...4 Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?...4 Sección 2.3 Qué es Medicaid?... 4 Sección 2.4 Esta es el área de servicio de UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)...5 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 5 Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan Úsela para recibir todos los servicios con cobertura de cuidado médico y medicamentos recetados...5 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores en la red del plan... 6 Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red... 7 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario)...7 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (la EOB, por sus siglas en inglés): Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D... 8 SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan...8 Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan?...8 Sección 4.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?... 9 SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos para que tengamos su información correcta...10 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud...11 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan...11 Sección 7.1 Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro secundario?... 11

9 Sección 1.1 Usted está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) 2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-2 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) Usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid: Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para algunas personas de menos de 65 años con determinadas discapacidades y para personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según su estado de residencia y el tipo de plan de Medicaid que usted tenga. Algunas personas que tienen Medicaid reciben asistencia para el pago de las primas de Medicare y para costear otros gastos. Otras personas reciben además cobertura de servicios adicionales y medicamentos que no tienen cobertura de Medicare. Usted ha optado por recibir el cuidado médico de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP). Hay diferentes tipos de planes de cuidado médico Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage especializado (un Plan de Necesidades Especiales de Medicare), lo que significa que sus beneficios fueron diseñados para las personas con necesidades médicas especiales. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) está diseñado específicamente para las personas que tienen Medicare y que tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid. Puesto que usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos para recibir algunos de los servicios médicos de Medicare. Medicaid puede prestarle otros beneficios mediante la cobertura de servicios de cuidado médico y la cobertura de medicamentos recetados que típicamente Medicare excluye de la cobertura. También recibirá ayuda extra de Medicare para costear los gastos de los medicamentos recetados de Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) participará en la administración de todos estos beneficios a su favor para que usted pueda recibir los servicios de cuidado médico y la asistencia de pagos a los que tiene derecho. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es administrado por una compañía privada. Al igual que con todos los planes de Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare tiene la aprobación de Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medicaid de Georgia para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace prestarle la cobertura de atención médica de Medicare, incluida la cobertura de medicamentos recetados. Sección 1.2 De qué trata el libro Evidencia de Cobertura? Este libro Evidencia de Cobertura contiene instrucciones para obtener su cobertura de cuidado médico de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan. Este libro explica sus

10 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-3 derechos y responsabilidades, lo que cubre el plan y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), se ofrece por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, de nosotros o nuestro se refiere a UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. Cuando dice plan o nuestro Plan, se refiere a UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP).) Las palabras cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y servicios médicos y a los medicamentos recetados disponibles para usted como miembro del plan. Sección 1.3 Qué le indica este capítulo? Examine el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para saber: Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene actualizada la información en su registro de membresía? Sección 1.4 Qué sucede si usted es un miembro nuevo del plan? Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que se entere de las reglas del plan y los servicios que están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un momento para examinar este libro de Evidencia de Cobertura. Si no comprende algo o si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted y describe cómo el plan cubre su atención. En otras secciones de este contrato se incluye el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre los cambios de cobertura o las condiciones que la afecten. Estas notificaciones a veces se denominan cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato tiene vigencia en los meses de su inscripción en el plan entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro Plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

11 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-4 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Los requisitos de elegibilidad Es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando: Viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.4 abajo describe nuestra área de servicio) -- y -- tenga además la Parte A y la Parte B de Medicare -- y -- no padezca de una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, por ejemplo, si desarrolla la enfermedad cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se descontinuó. -- y -- cumpla con los requisitos de elegibilidad especiales que se describen a continuación. Requisitos de elegibilidad especiales de nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados.) Para ser elegible y participar en nuestro Plan, debe reunir los requisitos para participar tanto en Medicare como en Medicaid. Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? Cuando usted se inscribió primeramente en Medicare recibió información sobre los servicios que están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por proveedores institucionales; por ejemplo, hospitales (en el caso de servicios como paciente hospitalizado), instalaciones de enfermería especializada o agencias de salud a domicilio. Medicare Parte B corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo, servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da cobertura de determinados artículos, como equipo médico duradero y suministros médicos. Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide cuáles son las fuentes de ingresos y recursos que cuentan, la elegibilidad de los participantes, los servicios con cobertura y el costo de los servicios. Además, los estados pueden determinar cómo administrar el programa siempre que se observen las pautas federales. Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare en el pago de los costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos Programas de Ahorro de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Asistencia con el pago de las primas de Medicare Partes A y B y con otros costos compartidos (deducibles, coseguros y copagos).

12 Sección 2.4 Esta es el área de servicio de UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) 2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-5 Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés) e Individuo calificado o QI: asistencia para pagar las primas de Parte B. Individuo calificado como discapacitado que trabaja (QDWI, por sus siglas en inglés): asistencia para pagar las primas de la Parte A. Algunas personas están inscritas en Medicaid y en uno de los Programas de Ahorro Medicare. Sección 2.4 Esta es el área de servicio de UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Aunque Medicare es un programa federal, nuestro Plan está disponible sólo para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro Plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Georgia: Columbia, Harris, Muscogee, Richmond. Si planea mudarse del área de servicio, le pedimos que se comunique con el Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). Cuando se mude, dispondrá de un Período de Inscripción Especial para cambiarse a Medicare Original o para inscribirse en un plan médico o de medicamentos de Medicare disponible en su nueva localidad. SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan Úsela para recibir todos los servicios con cobertura de cuidado médico y medicamentos recetados Mientras sea miembro de nuestro Plan, debe usar su tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez que obtenga los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados en las farmacias de la red. IMPORTANTE - Si usted tiene Medicare y Department of Community Health (Medicaid), asegúrese de mostrar su tarjeta de miembro y su tarjeta de identificación de Department of Community Health (Medicaid) cada vez que obtenga servicios. Esto ayudará a su proveedor a facturar correctamente. Esta es una tarjeta de identificación de muestra. La suya será parecida:

13 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-6 Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (salvo para estudios de investigación clínica y servicios de hospicio rutinarios). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante. Por qué esto es muy importante: Si obtiene servicios cubiertos por medio de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de identificación de miembro del plan mientras es miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo completo usted mismo. Si su tarjeta de identificación del plan se daña, se le pierde o se la roban, llame inmediatamente a nuestro Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de este libro.) Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores en la red del plan Este directorio también puede identificar a los proveedores que participan en Department of Community Health (Medicaid). Probablemente vea los proveedores de servicios con cobertura del plan en el directorio, aun si no participan en Department of Community Health (Medicaid). Para más información acerca de Department of Community Health (Medicaid) para más información acerca de los proveedores participantes de Department of Community Health (Medicaid). Qué es proveedores de la red? Los Proveedores de la red son los doctores y otros profesionales de la atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, salvo en casos limitados, mientras sea miembro de nuestro plan, usted deberá usar a los proveedores de la red para recibir atención médica y servicios médicos mientras sea miembro de nuestro plan. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgentemente necesaria cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando se encuentre fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área, y los casos en los cuales

14 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-7 nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte los detalles específicos sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área en el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos). Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia de nuestro Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). También puede solicitar al Servicio al Cliente más información con respecto a los proveedores de la red, incluyendo sus certificaciones. También puede buscar información de los proveedores en nuestro sitio de internet. Tanto el Servicio al Cliente como el sitio de internet le pueden brindar la información más reciente con respecto a cambios en los proveedores de nuestra red. (Puede encontrar nuestro sitio de internet y el número de teléfono en el Capítulo 2 de este libro.) Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias en nuestra red Qué es farmacias de la red? Nuestro Directorio de Farmacias le proporciona una lista de nuestra red de farmacias lo que indica todas las farmacias que han acordado surtir las recetas cubiertas para nuestros miembros. Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar farmacias de la red que quiera usar. También incluye una lista de cadenas de farmacias nacionales que están en nuestra red. Esto es importante ya que, salvo algunas excepciones, usted debe surtir sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si quiere que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede adquirir una copia del Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). En cualquier momento, puede llamar al Servicio al Cliente para obtener la información más reciente con respecto a cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio de internet en Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario) El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Nosotros simplemente la denominamos Lista de Medicamentos. En ella se indican los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de doctores y farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias establecidas por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan. Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted bajo sus beneficios de Medicaid. Puede conocer más detalles sobre la cobertura de medicamentos recetados conforme a sus beneficios de Medicaid si se pone en contacto con su plan de salud de Medicaid o con Department of Community Health (Medicaid) según aparece en el Capítulo 2 de este libro. Su plan de salud de Medicaid o Department of Community Health (Medicaid) posiblemente puedan darle una Lista de Medicamentos de Medicaid que podrá informarle sobre los medicamentos que tienen cobertura de Medicaid.

15 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-8 Además, la Lista de Medicamentos indica si hay reglas que limiten la cobertura de los medicamentos para usted. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que reciba incluye información de los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con más frecuencia. Sin embargo, damos cobertura de otros medicamentos no incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no se encuentra en la Lista de Medicamentos, usted debería visitar nuestro sitio de internet o comunicarse con el Servicio al Cliente para saber si la cubrimos. Para obtener la información más detallada y actualizada de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio de internet del plan ( o puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (la EOB, por sus siglas en inglés): Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de Parte D, le enviaremos un informe con el que entenderá y controlará los pagos hechos por dichos medicamentos. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios (o EOB, por sus siglas en inglés). La Explicación de Beneficios le indica la cantidad total que ha gastado en medicamentos recetados de Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de los medicamentos recetados de Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le provee más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo ésta puede ayudarle a llevar un control de su cobertura de medicamentos. También puede pedir un resumen de la Explicación de Beneficios. Para obtener una copia, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de este libro). SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual a menos que tenga derecho a recibir Ayuda Extra para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Usted no paga una prima mensual del Plan (prima del plan para medicamentos recetados) si tiene derecho a Ayuda Extra. Las personas con Medicare y Medicaid reciben derechos automáticamente para obtener Ayuda Extra. Para el 2013, la prima mensual de nuestro plan es $ A algunos miembros se les exige que paguen otras primas de Medicare Algunos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de Medicare. Según lo explicado en la Sección 2 anterior, para participar en nuestro plan usted debe mantener su elegibilidad para recibir Department of Community Health (Medicaid) así como tener derecho a la Parte A de Medicare e inscribirse en la Parte B de Medicare. En el caso de la mayoría de los miembros de UnitedHealthcare

16 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-9 Dual Complete (HMO SNP), Department of Community Health (Medicaid) paga su prima de la Parte A (en caso de no tener derecho a ella automáticamente) y su prima de la Parte B. Si usted recibe beneficios de su Department of Community Health (Medicaid), quizás no tenga la obligación de pagar ninguna prima de Medicare. Si no es elegible para recibir beneficios de Department of Community Health (Medicaid), podrá ser responsable del pago de las primas de la Parte A y la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare en su nombre, debe continuar pagándolas para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos suman $85,000 o más en caso de ser usted solo (o individuos casados que presentan una declaración de impuestos por separado) o suman $170,000 o más en caso de parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para recibir cobertura de la Parte D de Medicare. Si se le exige pagar la cantidad adicional y no la paga, será dado de baja. Seguirá recibiendo cobertura de Parte D siempre que reciba la Ayuda Extra para costearse los medicamentos recetados. Si tiene que pagar una cantidad adicional, recibirá una carta al respecto del Seguro Social (no del plan de Medicare) indicándole cuál es la cantidad adicional. Si pasó por un evento que alteró su vida y redujo sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que reconsidere la decisión tomada. Para obtener más información referente a las primas de Parte D basadas en los ingresos, consulte la Sección 10 del Capítulo 6 de este libro. También puede visitar el sitio de internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar a la Oficina del Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia del documento Medicare y Usted 2013 describe las primas de Medicare en la sección llamada Costos de Medicare Allí se explica cómo las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare se diferencian para personas de distintos ingresos. Todos los miembros de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio en internet de Medicare ( O, puede solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No tenemos permitido cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambiara para el próximo año, le avisaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

17 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-10 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente Cómo puede ayudarnos para que tengamos su información correcta Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Indica la cobertura específica del plan incluyendo el Proveedor de Atención Primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y otros proveedores de la red del plan necesitan tener su información correcta. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos tienen cobertura para usted y las cantidades de su costo compartido. Por esta razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información al corriente. Infórmenos de estos cambios: Cambios de nombre, dirección o número de teléfono Cambios en cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador de su cónyuge, del seguro de compensación de trabajadores o Medicaid) Si tiene cualquier reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a un accidente en automóvil Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia Si recibe atención en un hospital o en una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red Si ha cambiado de parte designada responsable (por ejemplo, su cuidador) Si está participando en un estudio de investigación clínica Si cambian algunos de estos datos, le pedimos que nos lo comunique llamando al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). Lea detenidamente la información que le enviemos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare nos exige que consigamos su información relacionada con cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. Consulte la Sección 7 en este capítulo para obtener más información sobre el funcionamiento de nuestra cobertura en caso de que usted tenga un seguro médico secundario. Una vez al año, le enviaremos una carta donde se indicará cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos que nosotros sepamos. Le pedimos que lea esta información detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está en la lista, sírvase llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal

18 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-11 Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información médica personal. Protegemos su información médica personal según lo exigido por estas leyes. Si desea más información sobre la manera en que protegemos su información médica personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este libro. SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro secundario? Si usted tiene un seguro médico secundario (como la cobertura médica de grupo por parte de su empleador), Medicare ha establecido reglas para decidir cuál de los dos seguros hace los pagos primero. El seguro que pague los costos primero se llama el pagador principal y se responsabiliza hasta cubrir los límites de la cobertura correspondiente. El seguro que paga en segundo lugar, llamado el pagador secundario, solo paga los costos que la cobertura primaria no cubra. El pagador secundario probablemente no pague todos los costos sin cobertura. Estas reglas se aplican en el caso de cobertura de plan de salud del empleador o del sindicato: Medicare es el pagador principal si usted tiene cobertura de jubilación. Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, el pagador principal dependerá de su edad, del tamaño de la compañía que actúa de empleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad, discapacidad o si sufre Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés): Si usted tiene menos de 65 años y sufre discapacidad y si todavía usted o el miembro de su familia trabajan, su plan es el pagador principal si el empleador tiene 100 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de más de un empleador tiene más de 100 empleados. Si usted tiene más de 65 años o si su cónyuge todavía trabaja, el plan es el pagador principal si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de más de un empleador tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare porque sufre ESRD, su plan de salud de grupo será el pagador principal durante los primeros 30 meses a partir de la fecha en que usted sea elegible para recibir servicios de Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura son los pagadores principales de los servicios relacionados a cada uno de estos tipos: Seguro de responsabilidad objetiva (incluido el seguro de automóvil) Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil) Beneficios por antracosis Seguro de Compensación para Trabajadores Ni Department of Community Health (Medicaid) ni TRICARE son pagadores principales de los

19 Capítulo 1: Los primeros pasos como miembro 1-12 servicios con cobertura de Medicare, con excepción de los casos en que Medicare, los planes de salud de grupo del empleador o Medigap hayan sido pagadores principales. Avise al médico, hospital y farmacia si tiene otro seguro. Si tiene preguntas con respecto a quién es el pagador principal, o si necesita actualizar la información de su seguro secundario, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este libro). Quizás sea necesario que informe a las otras aseguradoras (luego de confirmar la identidad de ellas) del número de identificación de miembro del plan para asegurar el pago correcto y puntual de sus facturas.

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-1 CAPÍTULO 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)... 2 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)... 9 SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia de seguro de salud (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare)...11 SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de la atención de las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)...13 SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés) SECCIÓN 9 Tiene seguro grupal o un seguro de salud de un empleador?...18

21 SECCIÓN 1 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan) 2013 Evidencia de Cobertura del UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-2 SECCIÓN 1 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan) Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia con respecto a reclamos, facturación o tarjetas de identificación de miembros, llame o escriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Estaremos encantados de poder ayudarlo. Servicio al Cliente LLAME AL TTY/TDD 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana El Servicio al Cliente presta también servicios gratuitos de interpretación para quienes no hablan inglés. Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana ESCRIBA A SITIO DE INTERNET UnitedHealthcare Customer Service Department PO Box 29675, Hot Springs, AR Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada con su cuidado médico Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o con respecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información con respecto a cómo preguntar por decisiones de cobertura relacionadas con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas con respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-3 Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico LLAME AL TTY/TDD 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana ESCRIBA A SITIO DE INTERNET UnitedHealthcare Customer Service Department (Organization Determinations) PO Box 29675, Hot Springs, AR Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico Una apelación es el mecanismo formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para más información con respecto a cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones relacionadas con la atención médica LLAME AL TTY/TDD 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana En caso de apelaciones de tramitación rápida/expedita sobre el cuidado médico: Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-4 Apelaciones relacionadas con la atención médica Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana ENVÍE UN FAX AL ESCRIBA A SITIO DE INTERNET Sólo para apelaciones de tramitación rápida: UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department PO Box 6106, MS CA , Cypress, CA Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico Usted puede presentar una queja acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo quejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de queja no tiene que ver con cobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan, consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Para más información con respecto a cómo presentar una apelación sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas relacionadas con el cuidado médico LLAME AL TTY/TDD 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana En caso de quejas de tramitación rápida/expedita sobre el cuidado médico: Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-5 Quejas relacionadas con el cuidado médico personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana ENVÍE UN FAX AL ESCRIBA A Sólo para quejas de tramitación rápida: UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department PO Box 6106, MS CA , Cypress, CA SITIO DE INTERNET DE MEDICARE Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o con respecto a la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para más información con respecto a cómo preguntar por decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Decisiones de cobertura relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D LLAME AL TTY/TDD 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado sólo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de Atención: 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana