1 de enero de de diciembre de 2015

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1 PEOPLES HEALTH Peoples Health Choices 65 #14 (HMO) para el distrito de St. Tammany 1 de enero de de diciembre de 2015 H1961_2015_SB_CH65_1402_SP Accepted Peoples Health es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare que ofrece planes de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés). La inscripción depende de la renovación del contrato anual con Medicare.

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3 PEOPLES HEALTH CHOICES 65 #14 (HMO) RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de enero de de diciembre de 2015 Este folleto contiene un resumen de la cobertura que ofrecemos y de lo que usted deberá pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las restricciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de cobertura". Usted puede elegir la forma en que recibe sus beneficios de Medicare Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare con cargo por servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (por ejemplo, Peoples Health Choices 65 #14 (HMO)). Sugerencias para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de beneficios contiene un resumen de la cobertura que ofrece Peoples Health Choices 65 #14 (HMO) y de cuánto deberá pagar usted. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes el Resumen de beneficios correspondiente. También puede utilizar el Buscador de planes de Medicare en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la última edición del manual "Medicare y usted". Puede consultarlo en línea en o bien solicitar un ejemplar llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios del servicio TTY deben llamar al Secciones del folleto Lo que usted debe saber sobre Peoples Health Choices 65 #14 (HMO) Prima mensual, deducible y límites sobre los pagos por servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos de venta con receta Este documento se ofrece también en otros formatos, como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas además del español. Para solicitar más información, llámenos al LO QUE USTED DEBE SABER SOBRE PEOPLES HEALTH CHOICES 65 #14 (HMO) Horario de atención Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del centro. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del centro. Números de teléfono y sitio web de Peoples Health Choices 65 #14 (HMO) Si es miembro de este plan, llame sin cargo al Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al Nuestro sitio web: 2

4 Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en Peoples Health Choices 65 #14 (HMO), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el siguiente distrito de Louisiana: St. Tammany. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Peoples Health Choices 65 #14 (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza un proveedor que no pertenece a nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios. En general, debe utilizar farmacias de la red para comprar sus medicamentos de venta con receta cubiertos por la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web ( Puede consultar el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web ( También puede llamarnos para que le enviemos un ejemplar de los directorios de proveedores y farmacias. Qué servicios cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. Los miembros de nuestro plan tienen acceso a todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que pague más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. En otros casos, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más beneficios que los que cubre Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos de venta con receta de la Parte D) y las restricciones aplicables en nuestro sitio web: También puede llamarnos y le enviaremos un ejemplar del formulario. Cómo puedo calcular cuánto debo pagar por mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Deberá utilizar el formulario para buscar a qué nivel pertenece su medicamento y así determinar cuánto le costará. El monto que deberá pagar dependerá del nivel al que pertenece el medicamento y del nivel de beneficios que usted haya alcanzado. En otra sección de este documento se explican los niveles de beneficios que se ofrecen: cobertura inicial, carencia de cobertura y cobertura de enfermedades catastróficas. Peoples Health es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare que ofrece planes de HMO. La inscripción depende de la renovación del contrato anual con Medicare. 3

5 PEOPLES HEALTH CHOICES 65 #14 (HMO) RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de enero de de diciembre de 2015 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE LOS PAGOS POR SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es la prima mensual? $25 por mes. Además, deberá continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Cuánto es el deducible? Este plan tiene deducibles para algunos servicios hospitalarios y médicos. Este plan no tiene un deducible para medicamentos de venta con receta de la Parte D. Hay algún límite en cuanto a lo que deberé pagar por mis servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales sobre los gastos de su propio bolsillo en concepto de atención médica y hospitalaria. Hay algún límite en cuanto a lo que pagará el plan? Sus límite(s) anuale(s) en este plan: $6700 por servicios que recibe a través de proveedores de la red. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS Nota: Los servicios seguidos por un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios seguidos por un 2 pueden requerir una derivación de su médico. ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas No cubierto Ambulancia 1 Copago de $200 Si alcanza el límite de gastos de su propio bolsillo, continuará recibiendo cobertura por servicios médicos y hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que de todos modos deberá seguir pagando sus primas anuales y su participación en los costos en el caso de medicamentos de venta con receta de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que aplican. Atención quiropráctica 1 El copago de ambulancia se aplica al servicio de ambulancia por cada viaje. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se salen de lugar): copago de $20 4

6 Servicios dentales Servicios dentales limitados (no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, obturación, extracción o reemplazo de piezas dentales): copago de $40 después de pagar el deducible Servicios dentales de prevención: Limpieza (hasta 2 por año): no debe pagar nada Radiografía(s) dentale(s) (hasta 1 por año): no debe pagar nada Examen bucal (hasta 2 por año): no debe pagar nada Productos y servicios relacionados con la diabetes 1 Nuestro plan paga hasta $1500 por año por la mayoría de los servicios dentales. Productos para el monitoreo de la diabetes: 0-20% del costo, según el producto Capacitación para el autotratamiento de la diabetes: no debe pagar nada Calzado o plantillas terapéuticos: no debe pagar nada Pruebas de diagnóstico, servicios de radiología y laboratorio y radiografías 1 Los productos para el monitoreo de la diabetes deben comprarse a través de un proveedor de equipos médicos duraderos contratado. Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas y tomografías computadas): copago de $0-100, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: copago de $0-10, según el servicio Servicios de laboratorio: copago de $0-10 o 20% del costo, según el servicio Radiografías ambulatorias: copago de $0-10, según el servicio Servicios de radiología terapéuticos (como radioterapia para cáncer): copago de $25 Consultas médicas en consultorio 1 Consulta con el médico de atención primaria: copago de $4 Consulta con el especialista: copago de $40 Equipo médico duradero 20% del costo (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Si utiliza un proveedor preferido, el costo puede ser menor. Póngase en contacto con nosotros para solicitar una lista de proveedores preferidos. Atención de emergencia Copago de $65 Si es hospitalizado dentro de las 24 horas, no deberá pagar su parte del costo por tratamiento de emergencia. Consulte en la sección "Atención a pacientes hospitalizados" de este folleto los demás costos. La cobertura mundial por atención de emergencia tiene un copago de $65. Cobertura a nivel mundial para atención de emergencias y urgencias hasta una cantidad anual máxima combinada de $

7 Cuidado de los pies (servicios de podiatría) 1 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con otras condiciones: copago de $40 Servicios de audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago $40 Atención médica en el hogar 1 No debe pagar nada Atención de salud mental 1 Consulta del paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre hasta 190 días por persona en atención de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de atención a pacientes hospitalizados no se aplica en el caso de servicios mentales para pacientes hospitalizados provistos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Esto se refiere a los días "adicionales" que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización se limitará a 90 días. Copago de $110 por día para los días 1 a 10 No debe pagar nada por día por los días 11 a 90 Consulta de terapia grupal ambulatoria: copago de $40 Consulta de terapia individual ambulatoria: copago de $40 Rehabilitación ambulatoria 1 Los servicios de abuso de sustancias y salud mental para pacientes hospitalizados y ambulatorios (incluidas hospitalizaciones parciales) deben ser coordinados por el proveedor contratado. El copago se aplica por admisión. No se aplican períodos de beneficios. Debe realizar el copago cada vez que lo admiten en un hospital. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): no debe pagar nada Consulta de terapia ocupacional: copago de $10 Consulta de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: copago de $10 Solo terapias cubiertas por Medicare. Atención ambulatoria para abuso de Consulta terapéutica grupal: copago de $40 sustancias 1 Consulta terapéutica individual: copago de $40 6

8 Cirugía ambulatoria 1 Centro de cirugía ambulatoria: copago de $100 Hospital ambulatorio: copago de $0-100, según el servicio En el caso de cirugías ambulatorias, debe realizar un copago de $100 en un centro de hospitalización ambulatoria. Productos de venta libre No cubiertos Aparatos protésicos Dispositivos protésicos: 20% del costo (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Productos médicos relacionados: 20% del costo Diálisis renal 1 10% del costo Transporte 1 Copago de $5 Atención de urgencia Copago de $35 Servicios de atención de la vista La cobertura mundial por atención de urgencia tiene un copago de $35. Cobertura a nivel mundial para atención de emergencias y urgencias hasta una cantidad anual máxima combinada de $5000. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y trastornos oculares (incluido examen de detección de glaucoma anual): copago de $0-40, según el servicio Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): copago de $40 Lentes de contacto (hasta 1 por año): no debe pagar nada Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 por año): no debe pagar nada Anteojos o lentes de contacto después de cirugía por cataratas: no debe pagar nada Un (1) examen de detección de glaucoma anual se cubrirá con un copago de $0 cuando se realice como examen de prevención no asociado con el tratamiento de un trastorno ocular existente. El miembro tiene acceso a un par de anteojos (lentes y marcos), o bien a un par de lentes de contacto por año con un proveedor del plan contratado. 7

9 Atención de prevención No debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios de prevención, como: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento sobre uso indebido de alcohol Densitometría ósea Examen de detección del cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes de evaluación cardiovascular Examen de detección de cáncer vaginal y cervicouterino Colonoscopía Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Exámenes de evaluación de diabetes Prueba de sangre oculta fecal Sigmoidoscopía flexible Prueba de detección del VIH Servicios de terapia nutricional médica Examen de detección y asesoramiento sobre la obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA) Examen de detección y asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (para personas que no presentan signos de enfermedad relacionada con tabaquismo) Vacunas, incluidas vacunas contra la gripe, hepatitis B, pneumoccócicas Consulta de prevención "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita de "bienestar" anual Hospicio Todo servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. No deberá pagar nada por la atención recibida en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y de los servicios de relevo. 8

10 ATENCIÓN A PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención a pacientes hospitalizados 1 Nuestro plan cubre una cantidad de días ilimitada de hospitalización. Copago de $110 por día para los días 1 a 10 No debe pagar nada por día por los días 11 a 90 No debe pagar nada por día por los días 91 y posteriores Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) 1 El copago se aplica por admisión. No se aplican períodos de beneficios. Debe realizar el copago cada vez que lo admiten en un hospital u otro centro (incluidos Cuidados agudos a largo plazo [LTAC] y Rehabilitación). Para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección "Atención de salud mental" de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No debe pagar nada por día por los días 1 a 20 Copago de $150 por día para los días 21 a 100 Los copagos se aplican por período de beneficios. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Cuánto debo pagar? En el caso de medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 15% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 0-15% del costo, dependiendo del medicamento. El miembro paga el 0% de la terapia de infusión en el hogar cubierta por Medicare. Cobertura inicial El miembro paga el 15% por otra terapia de infusión cubierta por Medicare. Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales totales en medicamentos sumen $2960. Los costos anuales totales en medicamentos son los costos totales en medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias con servicio de entrega por correo. Participación en costos minoristas estándar Nivel 1 (genérico preferido) Suministro para un mes: copago de $4 Suministro para tres meses: copago de $12 9

11 Cobertura inicial continuación Nivel 2 (genérico no preferido) Suministro para un mes: copago de $10 Suministro para tres meses: copago de $30 Nivel 3 (marca comercial preferida) Suministro para un mes: copago de $45 Suministro para tres meses: copago de $135 Nivel 4 (marca comercial no preferida) Suministro para un mes: copago de $80 Suministro para tres meses: copago de $240 Nivel 5 (nivel de especialidad) Suministro para un mes: 33% del costo Suministro para tres meses: 33% del costo Participación en costos de pedidos por correo estándar Nivel 1 (genérico preferido) Suministro para tres meses: copago de $12 Nivel 2 (genérico no preferido) Suministro para tres meses: copago de $30 Nivel 3 (marca comercial preferida) Suministro para tres meses: copago de $135 Nivel 4 (marca comercial no preferida) Suministro para tres meses: copago de $240 Nivel 5 (nivel de especialidad) Suministro para tres meses: 33% del costo Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, pagará lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener sus medicamentos a través de una farmacia no perteneciente a la red, pero es posible que deba pagar más que en una farmacia de la red. 10

12 Período de carencia de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tiene un período de carencia de cobertura (denominado en inglés "donut hole"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que deberá pagar por sus medicamentos. El período de carencia de cobertura comienza después de que el costo de medicamentos anual total (incluido lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted ha pagado) llega a $2960. Después de entrar en el período de carencia de cobertura, usted deberá pagar el 45% del costo del plan por medicamentos de marca cubiertos y el 65% del costo del plan por medicamentos genéricos hasta que sus costos totales sumen $4700, que es el final del período de carencia de cobertura. No todos ingresan en el período de carencia de cobertura. En este plan, usted pagará incluso menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo variará según el nivel. Deberá utilizar el formulario para determinar a qué nivel pertenece su medicamento Consulte el siguiente cuadro para determinar cuánto le costará. Participación en costos minoristas estándar Nivel 1 (genérico preferido) Medicamentos cubiertos: todos Suministro para un mes: copago de $4 Suministro para tres meses: copago de $12 Nivel 2 (genérico no preferido) Medicamentos cubiertos: todos Suministro para un mes: copago de $10 Suministro para tres meses: copago de $30 Participación en costos de pedidos por correo estándar Nivel 1 (genérico preferido) Medicamentos cubiertos: todos Suministro para tres meses: copago de $12 Cobertura de enfermedades catastróficas Nivel 2 (genérico no preferido) Medicamentos cubiertos: todos Suministro para tres meses: copago de $30 Cuando los gastos de su propio bolsillo anuales de medicamentos (incluidos fármacos comprados a través de su farmacia minorista y por pedido por correo) lleguen a $4700, pagará el monto que resulte mayor de los siguientes: 5% del costo, o un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por el resto de los medicamentos. 11

13 Multi-Language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. H1961_PH_15MULTLANGINS Accepted

14 Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contactenos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするため に 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービス です

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16 PEOPLES HEALTH Three Lakeway Center 3838 N. Causeway Blvd. Suite 2200 Metairie, Louisiana Domingo a sábado, 8 a.m. a 8 p.m. Línea gratuita: (TTY: )