2015 Resumen de BENEFICIOS. Care Improvement Plus Dual Advantage (Regional PPO SNP) TEXAS Y0066_SB_R6801_011_2015ASP

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1 2015 Resumen de BENEFICIOS TEXAS Y0066_SB_R6801_011_2015ASP

2 Sección 1 - Introducción al Resumen de Beneficios Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (un plan de tarifa por servicio de Medicare). El plan Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción para obtener los beneficios de Medicare es inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como ). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Esta guía titulada Resumen de Beneficios le entrega un resumen de lo que Care Improvement Plus Dual cubre y lo que usted paga. Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud Medicare, solicite las guías a los otros planes. O, use el Buscador de planes de Medicare en Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la guía "Medicare y Usted". Revise la guía en el internet en o bien obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en esta guía Lo que debe saber acerca de Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille y en formato de letras grandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para obtener información adicional, llámenos al Lo Que Debe Saber Acerca De Care Improvement Plus Dual Horario de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los siete día de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Centro. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Centro. Números de teléfono y sitio web de Advantage (Regional PPO SNP) Si es miembro de este plan, llame gratis al Si no es miembro de este plan, llame gratis al Nuestro sitio web:

3 Quién puede inscribirse? Para inscribirse en, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Texas Health and Human Services Commission, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye: Texas. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores de nuestra red, podrá pagar menos por los servicios cubiertos. Pero si lo desea, también puede utilizar proveedores que no están en nuestra red. Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de sus medicamentos con cobertura de la Parte D. Puede ver los directorios de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué beneficios cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre - y más. Nuestros miembros obtienen todos los beneficios con cobertura de Medicare Original. En el caso de algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, podría pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que tiene cobertura bajo Medicare Original. Esta guía describe algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además cubrimos los medicamentos de la Parte B, como por ejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario (lista de los medicamentos de la Parte D) completo del plan y las restricciones en nuestro sitio web, O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? La cantidad que usted paga por un medicamento depende del medicamento que toma y de la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento discutimos las etapas del beneficio que ocurren después que usted satisface su deducible: etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura y etapa de cobertura de gastos médicos mayores.

4 Sección 2 - Resumen de Beneficios Si tiene preguntas sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con Care Improvement Plus para los detalles. Prima Mensual, Deducible y Límites En Lo Que Paga Por Los Servicios Cubiertos Cuánto es la prima mensual? $0 por mes. Cuánto es el deducible? Existe algún límite en la cantidad que tendré que pagar por los servicios cubiertos? Existe algún límite en lo que pagará el plan? Este plan no tiene un deducible. Este plan no tiene un deducible para quimioterapia y otros medicamentos administrados en el consultorio de su médico (medicamentos de la Parte B). Este plan no tiene un deducible para los medicamentos de la Parte D. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege ya que tiene límites anuales para los gastos directos de su bolsillo en cuidados médicos y hospitalarios. En este plan, es posible que no tenga que pagar nada por los servicios cubiertos de Medicare, basado en los requisitos de cobertura que reúne en Texas Health and Human Services Commission. Consulte el manual "Medicare y Usted" para ver los servicios cubiertos de Medicare. Para los servicios cubiertos de Texas Health and Human Services Commission, consulte la sección Cobertura de en este documento. Su límite anual en este plan es: $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. $6,700 por servicios que recibe de cualquier proveedor. Su límite por servicios recibidos de proveedores dentro de la red se contabiliza para este límite. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga presente que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D. No. No hay límites a lo que nuestro plan pagará.

5 Beneficios Médicos y Hospitalarios Con Cobertura Nota: Los servicios indicados con el número 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios indicados con el número 2 pueden requerir referencia de su médico. Cuidados y Servicios Para Pacientes Ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura Ambulancia Cuidado quiropráctico Servicios dentales Suministros y servicios para la diabetes Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando una o más vértebras se salen de su posición): Servicios dentales limitados (excluye los servicios relacionados con cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Suministros para el control de la diabetes: Fuera de la red: 20-30% del costo, dependiendo del suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Fuera de la red: Usted no paga nada Zapatos o insertos terapéuticos: Fuera de la red: 20-30% del costo, dependiendo del suministro El plan cubre las siguientes marcas de medidores y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2, OneTouch Verio TM, OneTouch UltraMini TM, ACCU-CHEK Aviva, ACCU-CHEK Compact, ACCU-CHEK SmartView Servicios de radiodiagnóstico (tales como imágenes por resonancia magnética, exploraciones por tomografía computarizada):

6 Visitas al consultorio médico Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Cuidado de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Servicios de audición Procedimientos y pruebas de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (tal como tratamiento de radiación para el cáncer): Consulta con el médico de cuidado primario: Consultas con especialistas: Usted no paga nada Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño de los nervios relacionado con la diabetes o cumple ciertas condiciones: Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Examen de audición de rutina (hasta 1 cada año): Fuera de la red: Usted no paga nada

7 Cuidado de la salud a domicilio Cuidado de salud mental Aparato auditivo: Dentro de la red: $ de copago por cada aparato auditivo, dependiendo del tipo Fuera de la red: $ de copago por cada aparato auditivo, dependiendo del tipo Fuera de la red: Usted no paga nada Consulta para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días una vez en la vida por cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general. Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermería especializada se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios empieza el día que es admitido como un paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (o cuidado especializado en una instalación de enfermería especializada) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una instalación de enfermería especializada después que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan cubre 60 días de reserva una vez en la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en un hospital es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Fuera de la red: En 2015 las cantidades de cada periodo de beneficios son: $1,260 de deducible por los días 1-60 $315 de copago por día, por los días $630 de copago por día, por 60 días de reserva una vez en la vida Consulta de tratamiento de grupo para pacientes ambulatorios: Consulta de tratamiento individual para pacientes ambulatorios:

8 Rehabilitación para pacientes ambulatorios Cuidado para pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Cirugía para pacientes ambulatorios Artículos de venta sin receta Aparatos protésicos (abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.) Diálisis renal Transporte Cuidado de urgencia Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): Consulta de terapia ocupacional: Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Consulta de tratamiento de grupo: Consulta de tratamiento individual: Centro de cirugía ambulatoria: Hospitales para pacientes ambulatorios: Sin cobertura Aparatos protésicos: Suministros médicos relacionados: Fuera de la red: Usted no paga nada Usted no paga nada

9 Servicios para la vista Cuidado preventivo Centro de cuidados paliativos Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades de los ojos (incluyendo un examen anual para la detección del glaucoma): Fuera de la red: 0-20% del costo, dependiendo del servicio Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Fuera de la red: Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo: Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por uso indebido de alcohol Medición de masa ósea Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Evaluaciones cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina Colonoscopia Examen de detección de cáncer colorrectal Evaluación de depresión Evaluaciones de diabetes Análisis de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición clínica Evaluación diagnóstica de la obesidad y asesoramiento Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA) Evaluación para la detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, las vacunas contra la hepatitis B, las vacunas neumocócicas Examen preventivo Bienvenido a Medicare (único) Consulta anual de bienestar Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. Examen físico anual: Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro de cuidados para enfermos terminales certificado por Medicare. Usted podría pagar parte del costo de los medicamentos y el relevo de descanso al cuidador.

10 Cuidado Para Pacientes Hospitalizados Cuidado para pacientes hospitalizados Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermería especializada se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios empieza el día que es admitido como un paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (o cuidado especializado en una instalación de enfermería especializada) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una instalación de enfermería especializada después que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Instalación de enfermería especializada Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan cubre 60 días de reserva una vez en la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en un hospital es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Fuera de la red: En 2015 las cantidades de cada periodo de beneficios son: $1,260 de deducible por los días 1-60 $315 de copago por día, por los días $630 de copago por día, por 60 días de reserva una vez en la vida Para el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección "Cuidado de salud mental" de esta guía. Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación de enfermería especializada. Fuera de la red: En 2015 las cantidades de cada periodo de beneficios son: Usted no paga nada por los días 1-20 $ de copago por día, por los días Beneficios de Medicamentos Recetados Cuánto debo pagar? Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia: Otros medicamentos de la Parte B:

11 Cobertura inicial Cobertura de gastos médicos mayores Nuestro plan no tiene un deducible para los medicamentos de la Parte D. Basado en su ingreso y en su estatus institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Por todos los demás medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago Podrá obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor y en farmacias con servicio de medicamentos por correo de la red. Si vive en una instalación de cuidado a largo plazo paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor. Podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que una farmacia dentro de la red. Usted no paga nada

12 Beneficios de Información para las personas con Medicare y El es un Plan de necesidades especiales para las personas con elegibilidad doble (D-SNP) que no tienen la obligación de pagar el costo compartido. Si tiene Medicare y, sus servicios los paga primero Medicare y luego. La cobertura de depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de. A continuación se nombran las categorías de personas que se pueden inscribir en el Care Improvement Plus Dual : Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). Usted obtiene cobertura de para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los requisitos para los beneficios completos de. paga solamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B. Beneficiario calificado por Medicare plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB+). Usted obtiene cobertura de para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de. paga las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Si usted es un beneficiario QMB o QMB+: tiene 0% de costo compartido, excepto por los copagos de los medicamentos recetados de la Parte D. Si los requisitos que debe reunir para continuar con cobertura de cambian, su costo compartido podrá aumentar o disminuir. Usted debe volver a certificar su inscripción en para continuar recibiendo cobertura de Medicare. Cómo leer la tabla de beneficios de : Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de. Los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Medicare. Por cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Texas Health and Human Services Commission cubre y lo que nuestro plan cubre. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, entonces podrá proveer dicha cobertura. Esto depende del tipo de cobertura de que tenga. Beneficio Servicios de solamente - Los servicios enumerados a continuación se ofrecen solamente bajo para las personas que reúnen los requisitos de cobertura completa de.

13 Beneficio Exención para Para información sobre los servicios de Sin cobertura alternativas exención y los requisitos para esta basadas en la exención, comunicarse con el comunidad Departamento de servicios para adultos mayores y discapacitados (Community (Department of Aging and Disability Based Services, DADS). Alternatives, CBA) Exención para Para información sobre los servicios de Sin cobertura servicios de exención y los requisitos para esta asistencia y apoyo exención, comunicarse con el para vivir en la Departamento de servicios para comunidad adultos mayores y discapacitados (Community (Department of Aging and Disability Living Assistance Services, DADS). and Support Services, CLASS) Programa de Para información sobre los servicios de Sin cobertura exenciones exención y los requisitos para esta consolidadas exención, comunicarse con el (Consolidated Departamento de servicios para Wiver Program, adultos mayores y discapacitados CWP) - Condado (Department of Aging and Disability de Bexar/San Services, DADS). Antonio solamente Exención para Para información sobre los servicios de Sin cobertura sordo no vidente exención y los requisitos para esta con exención, comunicarse con el discapacidades Departamento de servicios para múltiples (Deaf adultos mayores y discapacitados Blind with (Department of Aging and Disability Multiple Services, DADS). Disabilities Waiver, DB-MD)

14 Beneficio Servicios de Para información sobre los servicios de Sin cobertura exención basados exención y los requisitos para esta en el hogar y en exención, comunicarse con el la comunidad Departamento de servicios para adultos mayores y discapacitados (Department of Aging and Disability Services, DADS). Programa para Para información sobre los servicios de Sin cobertura niños exención y los requisitos para esta dependientes por exención, comunicarse con el razones médicas Departamento de servicios para (Medically adultos mayores y discapacitados Dependent (Department of Aging and Disability Children Services, DADS). Program, MDCP) Exención STAR Para información sobre los servicios de Sin cobertura + PLUS exención y los requisitos para esta exención, comunicarse con el Departamento de servicios para adultos mayores y discapacitados (Department of Aging and Disability Services, DADS). Exención para Para información sobre los servicios de Sin cobertura vivir en el hogar exención y los requisitos para esta de Texas (Texas exención, comunicarse con el Home Living, Departamento de servicios para TxHmL) adultos mayores y discapacitados (Department of Aging and Disability Services, DADS). Servicios de Para miembros con elegibilidad doble, Sin cobertura telemedicina paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se ha ocupado todo el beneficio de Medicare. Servicios cubiertos por Medicare

15 Beneficio Ambulancia Los servicios de transporte en Cubierto. Vea la sección 2 para la ambulancia, de emergencia y no de cantidad del costo compartido emergencia, son un beneficio del correspondiente. de Texas. El transporte de emergencia (incluyendo el transporte en ambulancia entre instalaciones) no requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para todo el transporte en ambulancia que no sea de emergencia. Para miembros con elegibilidad doble, paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se ha ocupado todo el beneficio de Medicare. Cuidado El Tratamiento manipulativo de Cubierto. Vea la sección 2 para la quiropráctico quiropráctica (Chiropractic cantidad del costo compartido Manipulative Treatment, CMT) correspondiente. realizado por un quiropráctico con licencia de la Junta de Examinadores de Quiroprácticos del Estado de Texas es un beneficio del de Texas. El CMT se reembolsa solamente en el caso de un diagnóstico para dictaminar una subluxación de la columna vertebral. Los servicios de diagnóstico, terapéuticos o las terapias complementarias suministrados por un quiropráctico o por otros bajo sus órdenes o dirección no son un beneficio del de Texas En el caso de los miembros con elegibilidad doble, paga este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se ha ocupado todo el beneficio de Medicare. cubiertos por

16 Beneficio Servicios Los servicios dentales son beneficios Cubierto. Vea la sección 2 para la dentales del de Texas para las cantidad del costo compartido personas que reúnen los requisitos para correspondiente. que tengan 20 años o menos a través del programa THSteps y para clientes que tengan 21 años o más en una ICF-MR. Para miembros con elegibilidad doble que reúnan los criterios anteriores, paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare. Suministros y Para miembros con elegibilidad doble, Cubierto. Vea la sección 2 para la servicios para la paga este servicio si no tiene cantidad del costo compartido diabetes cobertura de Medicare o si se ha correspondiente. ocupado todo el beneficio de Medicare. Los medidores de glucosa no tienen cobertura Pruebas de Las pruebas de diagnóstico, los Cubierto. Vea la sección 2 para la diagnóstico, servicios de laboratorio y radiológicos cantidad del costo compartido servicios de médicamente necesarios son un correspondiente. laboratorio y beneficio. La exploraciones con radiología y TC/RM requieren una autorización radiografías previa. Cada procedimiento está sujeto a limitaciones. Para miembros con elegibilidad doble, paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare.

17 Beneficio Visitas al El de Texas reembolsa las Cubierto. Vea la sección 2 para la consultorio consultas de evaluación y cantidad del costo compartido médico administración de un médico. correspondiente. Las consultas de grupo se limitan a un máximo de 4 por año. Para miembros con elegibilidad doble, paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare. Equipo médico Para miembros con elegibilidad doble, Cubierto. Vea la sección 2 para la duradero paga este servicio si no tiene cantidad del costo compartido cobertura de Medicare o si se ha correspondiente. ocupado todo el beneficio de Medicare. 0 de copago por los servicios cubiertos por. Cuidado de Para miembros con elegibilidad doble, Cubierto. Vea la sección 2 para la emergencia paga este servicio si no tiene cantidad del costo compartido cobertura de Medicare o si se ha correspondiente. ocupado todo el beneficio de Medicare. 0 de copago por los servicios cubiertos por.

18 Beneficio Cuidado de los Los servicios de podiatría y Cubierto. Vea la sección 2 para la pies relacionados son un beneficio del cantidad del costo compartido (servicios de de Texas. correspondiente. podiatría) Para miembros con elegibilidad doble, paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare. Nota: Los requisitos de autorización previa que se aplican a los servicios provistos por médicos (M.D. o D.O.) también se aplican a los servicios privistos por un podiatra Servicios de El examen de audición y los aparatos Cubierto. Vea la sección 2 para la audición auditivos para un oído y para dos oídos cantidad del costo compartido son un beneficio. Los aparatos correspondiente. auditivos no requieren autorización previa en el caso de los aparatos auditivos iniciales, salvo si se exceden las limitaciones establecidas. Para miembros con elegibilidad doble, paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare.

19 Beneficio Cuidado de la Las visitas de enfermeras Cubierto. Vea la sección 2 para la salud a domicilio especializadas (SN) y de auxiliares de cantidad del costo compartido cuidado de la salud a domicilio (HHA) correspondiente. son un beneficio de los Servicios de salud a domicilio, Título XIX del de Texas Los servicios de enfermería privada son un beneficio del Programa Pasos de Salud-Cuidado Integral de Texas (Texas Health Steps-Comprehensive Care Program, THSteps-CCP) para los clientes de de 20 años o menos. Los Servicios de Cuidado Personal (PCS) son un beneficio del THSteps-CCP para los clientes de de Texas desde su nacimiento hasta los 20 años de edad, siempre que no sean un paciente hospitalizado o un residente en un hospital, en una instalación de enfermería o en una ICF/ MR, o en una institución para enfermedades mentales. Para miembros con elegibilidad doble, paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare.

20 Beneficio Cuidado de la El cuidado de salud mental a pacientes Cubierto. Vea la sección 2 para la salud mental ambulatorios es un beneficio del cantidad del costo compartido de Texas. correspondiente. Para miembros con elegibilidad doble, paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare. Nota: Restringido a personas de 13 años o mayores. La autorización previa es opcional; sin embargo, los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios sin autorización previa se limitan a 30 encuentros/ visitas por cliente, por cada año calendario. Rehabilitación Para todos los miembros de 20 años de Cubierto. Vea la sección 2 para la para pacientes edad o menores, paga este cantidad del costo compartido ambulatorios servicio si no está cubierto por correspondiente. Medicare o si se ha ocupado todo el beneficio de Medicare. Cuidado a Para miembros con elegibilidad doble, Cubierto. Vea la sección 2 para la pacientes paga este servicio si no está cantidad del costo compartido ambulatorios por cubierto por Medicare o cuando se ha correspondiente. abuso de ocupado todo el beneficio de sustancias Medicare. Nota: La terapia para dejar de usar tabaco y cafeína, y la terapia ocupacional como parte de un programa de desintoxicación o tratamiento no tienen cobertura. Se aplican limitaciones de horas de terapia.

21 Beneficio Cirugía para Para miembros con elegibilidad doble, Cubierto. Vea la sección 2 para la pacientes paga este servicio si no está cantidad del costo compartido ambulatorios cubierto por Medicare o cuando se ha correspondiente. ocupado todo el beneficio de Medicare. Prótesis Para miembros con elegibilidad doble Cubierto. Vea la sección 2 para la (abrazaderas de 20 años o menores (CCP), cantidad del costo compartido ortopédicas, paga este servicio si no tiene correspondiente. extremidades cobertura de Medicare o si se ha artificiales, etc.) agotado el beneficio de Medicare. Se requiere autorización previa Para miembros con elegibilidad doble, paga las prótesis de seno si no están cubiertas por Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare. Se aplican limitaciones de cantidad, y las mismas pueden variar con cada aparato. NO se requerirá autorización previa dentro de algunas limitaciones, salvo por los códigos misceláneos. Diálisis renal El de Texas cubre los dos Cubierto. Vea la sección 2 para la metódos de reembolso, el de Tarifa cantidad del costo compartido Combinada y el de Trato Directo. Los correspondiente. servicios de un médico para la administración de la diálisis también tienen cobertura. No se requiere autorización previa. Para miembros con elegibilidad doble, paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare.

22 Beneficio Cuidado de Para miembros con elegibilidad doble, Cubierto. Vea la sección 2 para la urgencia paga este servicio si no está cantidad del costo compartido cubierto por Medicare o cuando se ha correspondiente. ocupado todo el beneficio de Medicare. Servicios para la Para miembros con elegibilidad doble, Cubierto. Vea la sección 2 para la vista paga este servicio si no está cantidad del costo compartido cubierto por Medicare o cuando se ha correspondiente. ocupado todo el beneficio de Medicare. Nota: Los servicios de un oculista se limitan al montaje y suministro de lentes y lentes de contacto médicamente necesarios. Cuidado Para miembros con elegibilidad doble, Cubierto. Vea la sección 2 para la preventivo el cuidado administrado de cantidad del costo compartido paga este servicio si no tiene cobertura correspondiente. de Medicare o si se ha ocupado todo el beneficio de Medicare.

23 Beneficio Centro de Para miembros con elegibilidad doble, Cubierto. Vea la sección 2 para la cuidados paga este servicio si no está cantidad del costo compartido paliativos cubierto por Medicare o cuando se ha correspondiente. ocupado todo el beneficio de Medicare. Nota: Cuando los clientes eligen los servicios de un centro de cuidados paliativos, renuncian a sus derechos a todos los demás servicios de relacionados con su enfermedad terminal. No renuncian a sus derechos a los servicios de no relacionados con su enfermedad terminal. Los clientes de Medicare y deben elegir ambos programas de cuidados paliativos, el de Medicare y el de Cuidado para Para miembros con elegibilidad doble, Cubierto. Vea la sección 2 para la pacientes paga este servicio si no tiene cantidad del costo compartido hospitalizados cobertura de Medicare o si se ha correspondiente. ocupado todo el beneficio de Medicare. Se requiere autorización previa para el tratamiento del abuso de sustancias como paciente hospitalizado. Nota: Restringido a personas de 13 años o mayores. Las admisiones para el simple diagnóstico de la dependencia o del abuso de sustancias sin una complicación médica acompañante no son un beneficio del de Texas.

24 Beneficio Cuidado de salud Las admisiones como paciente Cubierto. Vea la sección 2 para la mental para hospitalizado a hospitales de cuidados cantidad del costo compartido pacientes agudos para adultos y niños por correspondiente. hospitalizados condiciones psiquiátricas son un beneficio del de Texas. Para miembros con elegibilidad doble, paga este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado el beneficio de Medicare. Instalación de Para miembros con elegibilidad doble, Cubierto. Vea la sección 2 para la enfermería paga este servicio si no está cantidad del costo compartido especializada cubierto por Medicare o cuando se ha correspondiente. (SNF) ocupado todo el beneficio de Medicare. Beneficios de no cubre los medicamentos Cubierto. Vea la sección 2 para la medicamentos cubiertos de la Parte D cantidad del costo compartido recetados Los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios son un beneficio para clientes que reúnen los requisitos cuando se obtienen a través de una farmacia con contrato con el Proveedor de correspondiente. $0 de copago por medicamentos recetados cubiertos por no cubiertos por la Parte D de Medicare. Servicios adicionales disponibles a través de Advantage (Regional PPO SNP) Servicios Sin cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la dentales cantidad del costo compartido adicionales correspondiente. Servicios de Sin cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la audición cantidad del costo compartido adicionales correspondiente.

25 Beneficio Transporte Para los miembros con elegibilidad Cubierto. Vea la sección 2 para la (de rutina) doble, el Programa de transporte cantidad del costo compartido médico de ( correspondiente. Medical Transportation Program, MTP) provee transporte en casos que no son de emergencia, si no tiene cobertura de Medicare. Servicios para la Sin cobertura Cubierto. Vea la sección 2 para la vista adicionales cantidad del costo compartido correspondiente.

26 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제 공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

27 Portugues: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービスです CITX15RP _003