H6870_SummaryOfBenefits15S_Accepted_ PROGRAMA STAR+PLUS MEDICARE-MEDICAID. Beneficios 2015

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1 H6870_SummaryOfBenefits15S_Accepted_ PROGRAMA STAR+PLUS MEDICARE-MEDICAID Resumen de Beneficios 2015

2 H6870_SummaryOfBenefits15S_Accepted_ Éste es un resumen de los servicios médicos cubiertos por Superior HealthPlan STAR+PLUS (MMP) para Éste sólo es un resumen. Lea el Manual del afiliado para ver la lista completa de beneficios. Superior HealthPlan (Superior) STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare and Texas Medicaid, para proporcionar beneficios de los dos programas a los afiliados. Es para personas que tienen Medicare y Texas Medicaid. Con Superior STAR+PLUS MMP, usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Texas Medicaid en un sólo plan de salud. Un coordinador de cuidados de Superior STAR+PLUS MMP le ayudará a administrar sus necesidades de cuidado de salud. Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan o lea el Manual del afiliado. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para afiliados de Superior STAR+PLUS MMP o lea el Manual del afiliado de Superior STAR+PLUS MMP. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores y/o copagos pueden cambiar en cualquier momento durante el año y el 1º de enero de cada año. Los copagos de medicamentos de receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles. Usted puede pedir esta información en otros formatos, como Braille o letras grandes. Llame al La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call The call is free. Hours are 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. On weekends and Federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day. TTY users call

3 Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llamar La llamada es gratuita. El horario es de 8 a.m.- 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. En el cuadro a continuación aparecen las preguntas frecuentes. Preguntas frecuentes (FAQ) Qué es un plan de Medicare- Medicaid Qué es un coordinador de cuidados de Superior STAR+PLUS MMP Respuestas Un plan de Medicare-Medicaid es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y respaldos a largo plazo y otros proveedores. También tiene coordinadores de cuidados, quienes le ayudan a administrar a todos sus proveedores y servicios. Trabajan juntos para darle los cuidados que usted necesite. Un coordinador de servicios de Superior STAR+PLUS MMP es la persona principal a quién llamar. Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite. Qué son los servicios y respaldos a largo plazo Los servicios y respaldos a largo plazo son una forma de ayuda para las personas que necesiten asistencia para realizar las tareas de la vida diaria, como tomar un baño, vestirse, preparar alimentos y tomar sus medicamentos. La mayoría de estos servicios son proporcionados en su hogar y en su comunidad, pero podrían proporcionarse en un hogar de cuidados para personas mayores o un hospital. 2

4 Preguntas frecuentes (FAQ) Recibirá con Superior STAR+PLUS MMP los mismos beneficios de Medicare y Texas Medicaid que recibe ahora Respuestas Usted obtendrá sus beneficios cubiertos por Medicare y Texas Medicaid directamente de Superior STAR+PLUS MMP. Usted trabajará con un equipo de proveedores que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Usted recibirá casi todos sus beneficios cubiertos de Medicare y Texas Medicaid directamente de Superior STAR+PLUS MMP, pero usted podría recibir algunos beneficios de la misma manera que ahora, fuera del plan. Cuando se inscriba en Superior STAR+PLUS MMP, usted y su equipo de coordinación de servicios trabajarán juntos para hacer un Plan de cuidados, para atender sus necesidades de salud y respaldo. Mientras tanto, usted podrá seguir viendo sus médicos y recibiendo sus servicios actuales durante 90 días o hasta que su Plan de cuidados esté listo. Cuando usted se une a nuestro plan, si toma algún medicamento de receta de Medicare Parte D que Superior STAR+PLUS MMP no cubra normalmente, usted podrá obtener un suministro temporario. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Superior STAR+PLUS MMP cubra su medicamento, si es médicamente necesario. 3

5 Preguntas frecuentes (FAQ) Puede consultar los mismos médicos que consulta ahora Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de Superior STAR+PLUS MMP puede proporcionárselo Dónde está disponible Superior STAR+PLUS MMP Usted paga una cantidad mensual (también llamada cuota) con Superior STAR+PLUS MMP Respuestas Esto es posible con frecuencia. Si sus proveedores (incluyendo médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con Superior STAR+PLUS MMP y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran dentro de la red. Usted debe usar proveedores de la red de Superior STAR+PLUS MMP. Si necesita cuidados urgentes, de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del área del plan de Superior STAR+PLUS MMP. Si recibe cuidados de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado de paciente interno después que su afección de emergencia se haya estabilizado, usted debe volver a un hospital de la red para que su cuidado continúe recibiendo cobertura. Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame a Servicios para afiliados o lea el Directorio de proveedores y farmacias de Superior STAR+PLUS MMP. Si Superior STAR+PLUS MMP es nuevo para usted, usted puede continuar consultando a los médicos que ve ahora durante 90 días. La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro de la red, Superior STAR+PLUS MMP pagará el costo de un proveedor fuera de la red. El área de servicio de este plan incluye los condados de Bexar, Dallas y Hidalgo en Texas. Usted debe vivir en uno de estos áreas para unirse al plan. Usted no pagará ninguna cuota mensual a Superior STAR+PLUS MMP por su cobertura de salud. 4

6 Preguntas frecuentes (FAQ) Qué es una autorización previa Qué es una preautorización Qué es Ayuda adicional Respuestas Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Superior STAR+PLUS MMP antes de que pueda recibir un servicio, artículo o medicamento específicos o para consultar a un proveedor fuera de la red. Superior STAR+PLUS MMP podría no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene autorización. Si necesita cuidados urgentes o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no necesita obtener primero la aprobación. Una preautorización significa que su proveedor personal debe darle su aprobación para que usted consulte a alguien que no sea su proveedor personal. Si usted no obtiene la aprobación, Superior STAR+PLUS MMP podría no cubrir los servicios. Existen ciertos especialistas para los que no necesita una preautorización, como los especialistas en salud femenina. Para obtener más información sobre cuándo se necesita una preautorización, lea el Manual del afiliado. La Ayuda adicional es un programa de Medicare que ayuda a reducir los costos de su programa de medicamentos de receta, tales como copagos. Sus copagos de medicamentos de receta con Superior STAR+PLUS MMP ya incluyen la cantidad de Ayuda adicional para la que usted es elegible. Para obtener más información sobre Ayuda adicional, comuníquese con su Oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY pueden llamar al

7 Preguntas frecuentes (FAQ) Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda Respuestas Si tiene alguna pregunta general o sobre nuestro plan, servicios, cobros o tarjetas de afiliados, por favor llame a Servicios para afiliados de Superior STAR+PLUS MMP: LLAME AL: Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y feriados federales, es posible que le pidan que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del próximo día hábil. Servicios para afiliados también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés. TTY 711 Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y feriados federales, es posible que le pidan que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del próximo día hábil. 6

8 Preguntas frecuentes (FAQ) Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda (continuación) Respuestas Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la línea Nurse Advice Call: LLAME AL: Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y feriados federales, es posible que le pidan que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del próximo día hábil. Servicios para afiliados también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés. TTY 711. Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y feriados federales, es posible que le pidan que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del próximo día hábil. Si necesita servicios inmediatos de salud del comportamiento, por favor llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento: LLAME AL: TTY Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y feriados federales, es posible que le pidan que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del próximo día hábil Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y feriados federales, es posible que le pidan que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del próximo día hábil. 7

9 El cuadro siguiente es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y las reglas de los beneficios. Necesidad o problema de salud Usted quiere consultar a un médico Usted necesita análisis médicos Servicios que posiblemente necesite Consultas para atender una lesión o enfermedad Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) $0 Los servicios que no requieren preautorización (referido) ni autorización previa son: Consultas al PCP Atención de emergencia Consultas de atención de necesidad urgente Consultas quiroprácticas Consultas de rutina, como un examen $0 No se necesita autorización médico Cuidados de especialista $0 No se necesita autorización ni preautorización Cuidados para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe Consulta preventiva "Bienvenidos a Medicare" (una sola vez) $0 No se necesita autorización ni preautorización $0 No se necesita autorización ni preautorización Análisis de laboratorio, como de sangre $0 Posiblemente se necesite autorización previa Radiografías u otras imágenes, como $0 Se necesita autorización previa. tomografías axiales computarizadas (CAT Scans) Exámenes exploratorios, como pruebas para detectar el cáncer $0 Se necesita autorización previa. 8

10 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento Medicamentos genéricos (no de marca) $0 para un suministro de 30 días. $0 para un suministro de 90 días. Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Superior HealthPlan STAR+PLUS. Un suministro extendido de medicamentos para días adicionales está disponible a través de farmacias de ventas al detalle y de pedido por correo. Posiblemente se necesite autorización previa para algunos medicamentos de receta. Para pedir más información, consulte la Lista de medicamentos para ver cuáles medicamentos tienen disponible un suministro extendido de medicamentos para días adicionales. 9

11 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento Medicamentos de marca Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) paga: Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Superior STAR+PLUS MMP $0 copago; o $1.20 copago; o $2.65 copago Para cualquier otro medicamento: $0 copago; o $3.60 copago; o $6.60 copago Los copagos de medicamentos de receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles. Un suministro extendido de medicamentos para días adicionales está disponible a través de farmacias de ventas al detalle y de pedido por correo. Posiblemente se necesite autorización previa para algunos medicamentos de receta. Para pedir más información, consulte la Lista de medicamentos para ver cuáles medicamentos tienen disponible un suministro extendido de medicamentos para días adicionales. 10

12 Necesidad o problema de salud Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento (continuación) Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Medicamentos de venta libre $0 Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Superior STAR+PLUS MMP. Nuestro plan proporciona $70 cada tres (3) meses para artículos de Venta Libre (OTC, sigla en inglés) cubiertos. Los artículos OTC cubiertos por el beneficio están limitados a artículos que son consistentes con la guía actual de CMS. Las cantidades no usadas no se acumulan de un trimestre calendario a otro trimestre calendario. Los artículos OTC están disponibles a través de los pedidos por correo. Comuníquese con el plan para obtener una lista de artículos OTC cubiertos y para obtener instrucciones sobre cómo ordenar artículos OTC. 11

13 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Medicamentos de receta de Medicare Parte B $0 Los medicamentos de Parte B incluyen medicamentos administrados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea en el Manual del afiliado más información sobre estos medicamentos. Se necesita autorización previa. Usted necesita tratamiento después de una embolia o accidente Usted necesita cuidados de emergencia Terapia física, ocupacional o del habla $0 Se necesita autorización previa. Servicios de sala de emergencias $0 Los servicios de sala de emergencia no requieren preautorización ni autorización previa y pueden ser proporcionados en un centro dentro o fuera de la red. No están cubiertos fuera de EE.UU. y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas. Servicios de ambulancia $0 Los servicios de ambulancia de emergencia no requieren preautorización ni autorización previa y pueden ser proporcionados por un proveedor dentro o fuera de la red. Se necesita autorización previa para servicios de ambulancia médicamente necesarios que no sean de emergencia. 12

14 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita cuidados hospitalarios Usted necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades médicas especiales Cuidados de urgencia $0 requieren preautorización ni autorización previa. El cuidado urgentemente necesario puede ser brindado por proveedores dentro de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red se encuentren temporalmente indisponibles o inaccesibles. Estadías en el hospital $0 Excepto en caso de emergencia, se necesita autorización previa. Cuidados del médico o cirujano $0 Durante una estadía en un hospital, el cuidado de doctores y cirujanos está cubierto y no requiere autorización previa. Servicios de rehabilitación $0 Se necesita autorización previa Equipo médico para cuidados en el hogar $0 Se necesita autorización previa Cuidados de enfermería especializada $0 Se necesita autorización previa 13

15 Necesidad o problema de salud Usted necesita cuidados de la vista Usted necesita atención dental Usted necesita servicios del oído o auditivos Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Exámenes de la vista $0 No se necesita autorización ni preautorización para recibir cuidados de un especialista debido a lesiones o enfermedades de los ojos. Sin embargo, puede que se necesite autorización previa para determinados procedimientos y pruebas. Nuestro plan cubre un examen de la vista de rutina una vez cada dos años. Anteojos o lentes de contacto $0 El plan pagará un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas en la cual el doctor inserte una lente intraocular. (Si tiene dos cirugías de cataratas aparte, usted deberá obtener un par de anteojos después de cada cirugía. No puede obtener dos pares de anteojos después de la primera cirugía). El plan también pagará por lentes correctivas y montura, y su reemplazo si lo necesitara, después de una extracción de catarata sin implante de lente. Nuestro plan cubrirá 1 par de lentes de contacto o anteojos (lentes y monturas) una veza cada dos años. Revisiones dentales No cubierto No corresponde Exámenes del oído $0 No se necesita autorización previa para exámenes auditivos de rutina 14

16 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad del corazón Audífonos $0 Nuestro plan cubre: - 1 audífono cada cinco años desde el mes en que sea despachado. Usted puede recibir reembolso por el audífono del oído izquierdo o el oído derecho, pero no por los dos dentro del mismo período de cinco años. - Ajuste/Evaluación para audífonos No se necesita autorización previa Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad $0 No se necesita autorización previa para el entrenamiento de manejo nutricional de diabetes. El plan ofrece servicios adicionales para el control de enfermedades para determinadas condiciones crónicas. Comuníquese con Servicios para afiliados para información adicional. Suministros y servicios para la diabetes $0 Los suministros y servicios para la diabetes pueden estar limitados a productos y/o marcas específicos. Comuníquese con el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Usted tiene alguna enfermedad de salud mental Servicios de salud mental o del comportamiento $0 Se necesita autorización previa de un proveedor designado de servicios de salud del comportamiento. 15

17 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo Usted necesita equipo médico duradero (DME) Servicios por abuso en el consumo de sustancias Cuidados como paciente interno para personas que necesitan cuidados de salud mental $0 Se necesita autorización previa de un proveedor designado de servicios de salud del comportamiento. $0 Se necesita autorización previa de un proveedor designado de servicios de salud del comportamiento. Sillas de ruedas $0 Se necesita autorización previa Bastones $0 Se necesita autorización previa Muletas $0 Se necesita autorización previa Andadores $0 Se necesita autorización previa Oxígeno $0 Se necesita autorización previa Usted necesita ayuda para su vida en casa Alimentos llevados a su casa $0 Estos servicios se proporcionan solamente a los afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Usted debe ser considerado elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado su elegibilidad para servicios, se necesitará autorización previa para recibir servicios con la exención específica. 16

18 Necesidad o problema de salud Usted necesita ayuda para su vida en casa (continuación) Servicios que posiblemente necesite Servicios para el hogar, como limpieza o tareas domésticas Cambios a su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas Asistente de cuidados personales (Posiblemente pueda contratar su propio asistente. Llame a Servicios para afiliados para pedir más información.) Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) $0 Estos servicios se proporcionan solamente a los afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Usted debe ser considerado elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado su elegibilidad para servicios, se necesitará autorización previa para recibir servicios con la exención específica. $0 Estos servicios se proporcionan solamente a los afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Usted debe ser considerado elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado su elegibilidad para servicios, se necesitará autorización previa para recibir servicios con la exención específica. $0 Estos servicios se proporcionan solamente a los afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Usted debe ser considerado elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado su elegibilidad para servicios, se necesitará autorización previa para recibir servicios con la exención específica. 17

19 Necesidad o problema de salud Usted necesita ayuda para su vida en casa (continuación) Servicios que posiblemente necesite Capacitación para ayudarle a conseguir trabajos con o sin remuneración Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) $0 Estos servicios se proporcionan solamente a los afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Usted debe ser considerado elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado su elegibilidad para servicios, se necesitará autorización previa para recibir servicios con la exención específica. Servicios de cuidados de salud en el hogar $0 Estos servicios se proporcionan solamente a los afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Usted debe ser considerado elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado su elegibilidad para servicios, se necesitará autorización previa para recibir servicios con la exención específica. Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta $0 Estos servicios se proporcionan solamente a los afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Usted debe ser considerado elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado su elegibilidad para servicios, se necesitará autorización previa para recibir servicios con la exención específica. 18

20 Necesidad o problema de salud Usted necesita ayuda para su vida en casa (continuación) Usted necesita un lugar dónde vivir, con personas a su disposición para ayudarle Servicios que posiblemente necesite Servicios de día para adultos u otros servicios de respaldo Servicios de vida asistida u otros servicios de vivienda Cuidados en hogares para personas mayores Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) $0 Estos servicios se proporcionan solamente a los afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Usted debe ser considerado elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado su elegibilidad para servicios, se necesitará autorización previa para recibir servicios con la exención específica. $0 Estos servicios se proporcionan solamente a los afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Usted debe ser considerado elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado su elegibilidad para servicios, se necesitará autorización previa para recibir servicios con la exención específica. $0 Estos servicios se proporcionan solamente a los afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Usted debe ser considerado elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado su elegibilidad para servicios, se necesitará autorización previa para recibir servicios con la exención específica. 19

21 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) La persona que le cuida necesita una pausa Cuidados de respiro $0 Estos servicios se proporcionan solamente a los afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Usted debe ser considerado elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado su elegibilidad para servicios, se necesitará autorización previa para recibir servicios con la exención específica. 20

22 Otros servicios que cubre Superior STAR+PLUS MMP Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios para afiliados o lea el Manual del afiliado para averiguar sobre los demás servicios cubiertos. Otros servicios cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP Sus costos por proveedores en la red Ayudas para adaptación y suministros médicos $0 Cuidado temporal para adultos $0 Servicios de vida asistida $0 Servicios de salud del comportamiento $0 Terapia de rehabilitación cognitiva $0 Servicios dentales $0 Servicios de respuesta en caso de emergencia $0 Asistencia para el empleo $0 Administración mejorada de enfermedades $0 Servicios de planificación familiar $0 Servicios de una clínica de maternidad independiente $0 Servicios basados en el hogar y la comunidad $0 Alimentos llevados a su casa $0 Servicios en una instalación para enfermedades mentales $0 Modificaciones menores en el hogar $0 Servicios de un hogar de cuidados para personas mayores $0 Línea directa de enfermería $0 21

23 Otros servicios cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP Sus costos por proveedores en la red Terapia ocupacional $0 Servicios de asistencia personal $0 Cuidados de respiro $0 Servicios de asistencia personal autodirigida $0 Terapia del habla, audición y lenguaje $0 Consultas de apoyo $0 Empleo con apoyos $0 Asesoramiento para dejar el tabaco para mujeres embarazadas $0 Telemedicina $0 Servicios de asistencia durante una fase de transición $0 22

24 Servicios que Superior STAR+PLUS MMP no cubre Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios para afiliados para averiguar sobre otros servicios excluidos. Servicios que no están cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP Acupuntura Cuidados quiroprácticos (excepto manipulación manual en ciertas condiciones aprobadas) Cirugía cosmética o trabajos cosméticos Dentaduras postizas Procedimientos o servicios de mejoramiento de elección o voluntarios Tratamientos, medicamentos y artículos médicos y quirúrgicos experimentales Anteojos, exámenes regulares de la vista y ciertos procedimientos para la vista, como cirugías LASIK Servicio de enfermería de tiempo completo en el hogar Servicios naturopáticos Suministros de anticonceptivos de venta libre Zapatos ortopédicos (a menos que estén incluidos en el arnés o para enfermedad de pie diabético). Dispositivos de soporte para los pies (excepto para enfermedad de pie diabético) Artículos personales en su habitación de hospital u hogar de cuidados para personas mayores Habitación privada en el hospital Cuidados de los pies de rutina Servicios no considerados como "razonables y necesarios" Servicios proporcionados a veteranos en una institución de VA Tratamiento quirúrgico de obesidad patológica Servicios recibidos fuera del territorio continental de los Estados Unidos 23

25 Sus derechos como afiliado del plan Como afiliado de Superior STAR+PLUS MMP, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de cuidados de salud. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual del afiliado. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente: Usted tiene derecho a ser tratado con respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye el derecho a:» Recibir servicios cubiertos, sin importar su raza, etnicidad, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago o capacidad para hablar inglés» Recibir información en otros formatos a su pedido (por ejemplo: en CD-ROM de audio, letras grandes, casete, Braille)» Estar libre de todo tipo de restricción o reclusión» Que no le cobren los proveedores Usted tiene derecho a recibir información sobre sus cuidados de salud. Esto incluye información sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre:» Descripción de los servicios que cubrimos» Cómo obtener servicios» Cuánto le costarán los servicios» Nombres de proveedores de cuidados de salud y coordinadores de cuidados Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados, incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho de:» Elegir un proveedor personal (PCP) y poder cambiarlo en cualquier momento.» Ver un proveedor de servicios de salud para mujeres sin preautorización» Recibir sus servicios y medicamentos cubiertos rápidamente» Saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertos o no.» Rechazar tratamiento, aunque su médico aconseje lo contrario» Dejar de tomar medicamentos» Pedir una segunda opinión. Superior STAR+PLUS MMP pagará el costo de la consulta para la segunda opinión. Usted tiene derecho al acceso oportuno a cuidados de salud sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a:» Recibir oportunamente cuidados de salud» Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios médicos. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de estadounidenses con discapacidades» Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de seguro de salud. 24

26 Usted tiene derecho a buscar cuidados de emergencia y urgencia cuando los necesite. Esto significa que usted tiene derecho de:» Recibir servicios de emergencia sin aprobación previa en una emergencia» Ver a un proveedor de servicios médicos de urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea necesario Usted tiene derecho a la confidencialidad y la privacidad. Esto incluye el derecho de:» Pedir y obtener una copia de sus expedientes médicos de manera que usted pueda comprenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones a sus expedientes.» Que su información médica personal se mantenga privada. Usted tiene el derecho a quejarse sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho de:» Presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros proveedores» Pedir un audiencia imparcial del estado» Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los servicios. Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del afiliado de Superior STAR+PLUS MMP. También puede llamar a Servicios para afiliados de Superior STAR+PLUS MMP si tiene alguna pregunta. 25

27 Si usted tiene alguna queja o le parece que deberíamos cubrir algo que negamos Si usted tiene alguna queja o le parece que Superior STAR+PLUS MMP debería cubrir algo que negamos, llame a Superior STAR+PLUS MMP al Usted podría apelar nuestra decisión. Si tiene alguna pregunta sobre sus quejas, puede leer el capítulo 9 del Manual del afiliado de Superior STAR+PLUS MMP. También puede llamar a Servicios para afiliados de Superior STAR+PLUS MMP. Para presentar una queja, reclamo o apelación a nuestro plan, comuníquese con Servicios al afiliado llamando al de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y feriados federales, es posible que le pidan que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del próximo día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. Además, usted puede enviarnos su apelación por fax a O puede escribir a nuestro plan por correo usando la siguiente dirección: Superior STAR+PLUS MMP Attn: Medicare Appeals & Grievances 7700 Forsyth Blvd St Louis, MO Si usted sospecha algún fraude La mayoría de los profesionales de cuidados de salud y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos. Si le parece que algún médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros. Llámenos a Servicios para afiliados de Superior STAR+PLUS MMP. Los números de teléfono están en la cubierta de este resumen, o Llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al å Usted puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día y 7 días a la semana. 26

28 Si le parece que algún doctor, dentista, farmacéutico en una farmacia u otro proveedor de cuidado médico, o alguna persona recibiendo beneficios está haciendo algo indebido, avísenos. El hacer algo indebido podría incluir fraude, desperdicio o abuso, lo cual es ilegal. Por ejemplo, avísenos si le parece que alguien: Está recibiendo pagos por servicios que no fueron prestados o necesarios. No está diciendo la verdad sobre una condición médica con el propósito de recibir tratamiento médico. Está permitiendo que otra persona use su identificación de Texas Medicaid. Está usando la identificación de Texas Medicaid de otra persona. No está diciendo la verdad sobre la cantidad de dinero o de recursos que tiene con el propósito de recibir beneficios. Para reportar el fraude, el desperdicio o el abuso, elija una de las siguientes opciones: Llame a la línea directa de OIG al ; Visite y seleccione Click Here to Report Waste, Abuse, and Fraud para completar la línea en línea; o Puede reportar directamente a su plan médico: o MCO s name; o MCO s office/director address; and o MCO s toll free phone number. Para reportar fraude, desperdicio o abuso, reúna la mayor información posible. Cuando presente un reporte sobre un proveedor (un doctor, dentista, consejero, etc.), asegúrese de incluir: o Nombre, dirección, y número de teléfono del proveedor o Nombre y dirección de la instalación (hospital, hogar de cuidados para personas mayores, agencia de salud en el hogar, etc.) o Número de Texas Medicaid del proveedor e instalación, si lo tiene 27

29 o Tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.) o Nombre y números de teléfono de otros testigos quienes pueden ayudar durante la investigación o Fechas de los eventos o Un resumen de lo acontecido Cuando presente un reporte sobre una persona que recibe beneficios, asegúrese de incluir: o El nombre de la persona o La fecha de nacimiento, el número del Seguro social o el número de caso de la persona, si es que los tiene o La ciudad en que reside la persona o Detalles específicos sobre el fraude, desperdicio o abuso También puede comunicarse con su estación de policía local de Texas. 28

30 Servicios de intérpretes multilingües English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. H6870_MultiLangInsert15_ Accepted_

31 Resumen de Beneficios de Superior HealthPlan STAR+PLUS MMP German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانیة للا جابة عن أي أسي لة تتعلق بالصحة أو جدول الا دویة لدینا. للحصول على مترجم فوري لیس علیك سوى الاتصال بنا على سیقوم.بمساعدتك. ھذه خدمة مجانیة شخص ما یتحدث العربیة Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प रश न क जव ब द न क लए हम र प स मफ त दभ षय स व ए उपलब ध ह. एक दभ षय प र प त करन क लए, बस हम पर फ न कर. क ई व य क त ज हन द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक मफ त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. 30

32 Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするため に 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサー ビスです 31

33 2100 S. IH-35 Suite 200 Austin, TX TTY: Superior HealthPlan. All rights reserved.