Sección I Introducción al Resumen de Beneficios

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2 Sección I Introducción al Resumen de Beneficios Simply Care (HMO SNP), Simply Comfort (HMO SNP) 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 CONDADO DE MIAMI-DADE Muchas gracias por su interés en Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP). Nuestros planes son ofrecidos por Simply Healthcare Plans, Inc., un Plan de Necesidades Especiales (SNP, Special Needs Plan) de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, Health Maintenance Organization) que tiene contrato con el gobierno federal. Estos planes están diseñados para personas que cumplen requisitos específicos de afiliación. Si usted reside en un hogar de convalecientes, podría reunir los requisitos para afiliarse a Simply Care (HMO SNP). Si vive en la comunidad pero requiere el mismo nivel de atención que se ofrece en un hogar de convalecientes, usted podría reunir los requisitos para afiliarse a Simply Comfort (HMO SNP). Comuníquese con Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) para saber si reúne los requisitos para la afiliación. Nuestro teléfono se incluye al final de esta introducción. En el Resumen de Beneficios encontrará algunas características de este plan. No abarca todos los servicios que cubrimos ni tampoco la totalidad de limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, comuníquese con Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) y solicite la Evidencia de Cobertura. USTED TIENE VARIAS OPCIONES EN LA ATENCIÓN MÉDICA Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre diversas opciones de Medicare. Una opción es el Plan Original Medicare (copago por servicios recibidos). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP). Existen también otras alternativas. Usted elige. Cualquiera que sea su decisión, seguirá estando en el Programa Medicare. Si vive en un hogar de convalecientes, o en la comunidad o en un establecimiento de cohabitación con asistencia y requiere el mismo nivel de atención que se ofrece en un hogar de convalecientes, puede afiliarse o salirse de un plan en cualquier momento. Si desea más información, comuníquese con Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) llamando al número telefónico impreso al final de esta introducción o al MEDICARE ( ). Las personas con TTY/TDD deben marcar Puede llamar a este número las 24 horas del día, los siete días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Este Resumen de Beneficios le ayudará a comparar Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) con el Plan Original Medicare. Las tablas incluidas contienen algunos de los beneficios importantes para la salud. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original Medicare. También ofrecemos más beneficios, los cuales pueden cambiar de un año a otro. Resumen de Beneficios Página 1

3 DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE SIMPLY CARE (HMO SNP) O SIMPLY COMFORT (HMO SNP)? Hay más de un plan incluido en este Resumen de Beneficios. El área de servicio para estos planes son: Condado Miami-Dade, FL. Usted debe residir en esta área para afiliarse a estos planes. QUIÉNES REÚNEN LOS REQUISITOS PARA AFILIARSE A SIMPLY CARE (HMO SNP) O SIMPLY COMFORT (HMO SNP)? Usted puede afiliarse a Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare, y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal en etapa terminal no cumplen las condiciones para afiliarse a Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) a menos que estén afiliadas a nuestra organización y hayan permanecido así desde el comienzo de su diálisis. Si vive en un hogar de convalecientes, podría reunir los requisitos para afiliarse a Simply Care (HMO SNP) si vive o acepta vivir en un hogar de convalecientes que tenga contrato con el plan de salud. Debe vivir en alguno de los siguientes establecimientos para afiliarse al Simply Care (HMO SNP): Fair Havens Center, Victoria Nursing & Rehabilitation Center, Harmony Health Center, The Nursing Center at Mercy, Oceanside Extended Care Center, Unity Health & Rehabilitation Center, South Pointe Plaza o Coral Reef Nursing & Rehab. Para reunir los requisitos para afiliarse a Simply Comfort (HMO SNP), debe necesitar el mismo tipo de atención que es ofrecido en un hogar de convalecientes, pero debe residir en su hogar o en otra residencia comunitaria. Comuníquese con el plan para saber si reúne los requisitos para la afiliación. PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) han creado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted solamente puede consultar médicos que formen parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Si lo desea, puede solicitar el directorio de proveedores vigente. Si desea consultar la lista actualizada, visítenos en El número telefónico del Departamento de Servicio al Cliente se indica al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI VOY CON UN MÉDICO QUE NO ESTÉ EN LA RED? En los planes Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) si elige ir a un médico fuera de nuestra red, usted deberá pagar por los servicios recibidos. Ni este plan ni el Plan Original Medicare pagarán estos servicios, excepto en algunas situaciones (por ejemplo, si requiere atención de emergencia). DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS RECETADOS SI ME AFILIO A ESTOS PLANES? Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP) han creado una red de farmacias. Usted debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que nosotros no paguemos sus medicamentos recetados si usa una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en El número telefónico del Departamento de Servicio al Cliente se indica al final de esta introducción. Resumen de Beneficios Página 2

4 QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO ME RECETA MENOS DE UN MES? En consulta con su médico o farmacéutico, usted puede recibir suministro de ciertos medicamentos por menos de un mes. También, si usted vive en un centro de cuidado a largo plazo, usted recibirá suministro de ciertos medicamentos de marca y genéricos por menos de un mes. El proporcionar menos medicamentos a la vez, siempre y cuando sea médicamente apropiado, puede ayudar a reducir los costos y residuos en el programa de Medicare Parte D. La cantidad que usted paga en estas circunstancias dependerá de si es responsable de pagar el coaseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija por el medicamento). Si usted es responsable del coaseguro, usted continuara pagando el porcentaje que le corresponde por el costo del medicamento. Si usted es responsable de un copago, se aplicará una tarifa diaria de la participación en los gastos. Si su médico decide continuar con el medicamento después de un período de prueba, usted no debe pagar más de un mes de que de lo contrario habría pagado. Si tiene alguna pregunta sobre la cantidad a pagar cuando menos un suministro de un mes se dispensa, póngase en contacto con su plan. CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O DE LA PARTE D DE MEDICARE? Simply Care (HMO SNP) y Simply Comfort (HMO SNP) cubren tanto los medicamentos recetados de la Parte B de Medicare como los de la Parte D de Medicare. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? Simply Care (HMO SNP) y Simply Comfort (HMO SNP) usan un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos que cubre su plan para atender las necesidades de los pacientes. Periódicamente podemos añadir o retirar medicamentos, hacer modificaciones a las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o cambiar la cantidad que usted paga por alguno de ellos. Si hacemos alguna modificación a la lista que limite la capacidad de los afiliados para surtir sus medicamentos recetados, daremos aviso a quienes queden afectados antes de hacer el cambio. Nosotros le enviaremos un formulario, y también podrá ver nuestro formulario completo en el sitio web medicare/ prescription-drug-benefit/formularies. Si por el momento está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario o que está sujeto a requisitos adicionales o limitaciones, podrá obtener un surtido temporal del medicamento en cuestión. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o pedir ayuda a su médico para cambiar a un medicamento alternativo que se incluya en nuestro formulario. Comuníquese con nosotros para ver si puede obtener un surtido temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS O CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible que pueda recibir ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados, y también para cubrir otros costos de Medicare. Para saber si reúne los requisitos para obtener ayuda adicional, llame a: MEDICARE ( ). Los usuarios con TTY/TDD deben marcar Se atiende las 24 horas de los 7 días de la semana. También puede visitar y consultar la sección Programas para personas con recursos e ingresos limitados en la publicación Medicare & You. La Administración del Seguro Social al El horario de atención es de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Las personas con TTY/TDD deben marcar , o Resumen de Beneficios Página 3

5 La Oficina Estatal de Medicaid. QUÉ PROTECCIONES ME OFRECEN ESTOS PLANES? Todos los Planes Medicare Advantage han acordado permanecer en el programa durante un año calendario completo por vez. Los beneficios del plan y el costo compartido pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes deciden si van a seguir participando con el programa Medicare Advantage. Un plan puede seguir ofreciendo servicios en toda su área (el área geográfica donde el plan acepta afiliados) o ofrecer servicios solo en ciertas áreas. Asimismo, Medicare puede cancelar un contrato con algún plan si así lo decide. Aún en el caso de que su Plan Medicare Advantage se retire del programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por otro año calendario, debe enviarle una carta en un plazo de 90 días cuando menos antes de que termine su cobertura. En esta carta se le explicará cuáles son sus opciones para la cobertura de Medicare en su localidad. Como afiliado a Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de organización, que incluye el derecho a presentar una apelación si denegamos la cobertura de un artículo o un servicio, y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de organización si desea que proporcionemos o paguemos un artículo o un servicio que usted considere que debería estar cubierto. Si denegamos la cobertura de su artículo o servicio solicitado, usted tiene derecho a apelar y solicitar que revisemos nuestra decisión. Puede solicitar una determinación de cobertura o apelación acelerada (rápida) si considera que la espera de una decisión puede poner en grave peligro su vida o su salud, o afectar su capacidad de recuperar el funcionamiento máximo. Si su médico presenta la solicitud acelerada o la respalda, tendremos que tomar una decisión rápidamente. Por último, usted tiene derecho a presentar una queja formal si tiene algún problema con nosotros o alguno de los proveedores de nuestra red que no se relacione con la cobertura de un artículo o un servicio. Si el problema se relaciona con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, Quality Improvement Organization) de su estado. Consulte su Evidencia de Cobertura (EOC, Evidence of Coverage) para obtener los datos de contacto de la QIO. Como afiliado a Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si denegamos la cobertura de un medicamento recetado y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que demos cobertura a un medicamento de la Parte D que considere que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitar que hagamos una excepción si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o cree que debería poder adquirir un medicamento no preferido con un desembolso personal más bajo. También puede solicitar una excepción en las reglas de uso y costos, por ejemplo, una excepción en el límite de la cantidad de un medicamento. Si cree que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de surtir su medicamento recetado en una farmacia. Su médico debe suministrar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si denegamos la cobertura de su medicamento o medicamentos recetados, usted tiene derecho a apelar y solicitar que revisemos nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a presentar una queja formal si tiene algún problema con nosotros o alguna de nuestras farmacias de la red que no se relacione con la cobertura de un medicamento recetado. Si el problema se relaciona con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, Quality Improvement Organization) de su estado. Consulte su Evidencia de Cobertura (EOC, Evidence of Coverage) para obtener los datos de contacto de la QIO. QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO TERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS (MTM)? Un programa de Manejo Terapéutico de Medicamentos (MTM, Medication Therapy Management) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se le invite a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas en cuanto a salud y medicamentos. Usted puede Resumen de Beneficios Página 4

6 decidir no participar en el programa, pero se recomienda que aproveche este servicio cubierto al máximo si llega a ser seleccionado. Si desea más información, comuníquese con Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP). QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS ESTÁN CUBIERTOS EN LA PARTE B DE MEDICARE? Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare. Entre ellos pueden incluirse los siguientes tipos de medicamentos. Si desea más información, comuníquese con Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP). Algunos antígenos: si son preparados por un médico y su administración la realiza una persona apropiadamente capacitada (que podría ser el paciente mismo) bajo supervisión médica. Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres. Eritropoyetina: mediante inyección si tiene enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores coagulantes para la hemofilia: factores coagulantes autoadministrables si tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: la mayoría de medicamentos inyectables que se administran como resultado de un servicio médico. Medicamentos inmunosupresores: terapia farmacológica inmunosupresora para pacientes con trasplante si el trasplante se llevó a cabo en un establecimiento certificado y fue pagado por Medicare o por una aseguradora privada que actuaba como pagador principal de la cobertura de la Parte A de Medicare. Algunos medicamentos anticancerígenos orales: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos orales contra la náusea: si forman parte de un régimen quimioterapéutico contra el cáncer. Medicamentos para inhalación e infusión administrados con equipo médico duradero. DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES DE PLANES? El programa de Medicare evalúa qué tan bien se desempeñan los planes en diferentes categorías (por ejemplo, en la detección y prevención de enfermedades, las evaluaciones de los pacientes y el servicio al cliente). Si tiene acceso a la Internet, puede encontrar las evaluaciones del plan usando las herramientas en el sitio seleccionando Planes de Salud y Medicamentos para comparar las evaluaciones de los planes de Medicare en su área. También puede comunicarse con nosotros directamente para obtener una copia de las evaluaciones de este plan. Más adelante se ofrece el número telefónico de nuestro Departamento de Servicio al Afiliado. Resumen de Beneficios Página 5

7 Si desea más información sobre Simply Care (HMO SNP) o Simply Comfort (HMO SNP), comuníquese con Simply Healthcare Plans, Inc. Visítenos en o llámenos: Horario del Departamento de Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Horario del Departamento de Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: Lunes, martes, miércoles, jueves y viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los afiliados actuales deben llamar a la línea gratuita (877) si tienen preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage. (TTY/ TDD (711) Los afiliados potenciales deben llamar a la línea gratuita (888) si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711) Los afiliados actuales deben llamar localmente al (877) si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711) Los afiliados potenciales deben llamar localmente al (888) si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/ TDD (711) Los afiliados actuales deben llamar a la línea gratuita (877) si tienen preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711) Los afiliados potenciales deben llamar a la línea gratuita (888) si tienen preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711) Los afiliados actuales deben llamar localmente al (877) si tienen preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711) Los afiliados potenciales deben llamar localmente al (888) si tienen preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711) Si desea más información sobre Medicare, comuníquese con Medicare llamando al MEDICARE ( ). Los usuarios con TTY deben marcar Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visite la página de Internet This document may be available in other formats such as Braille, large print or other alternate formats. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letras grandes u otros formatos alternativos. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento puede estar disponible en otro idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional llame a nuestro Departamento de Servicios a los Afiliados al número telefónico antes mencionado. Resumen de Beneficios Página 6

8 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Resumen de Beneficios Página 7

9 Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. ا ننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للا جابة عن ا ي ا سي لة تتعلق بالصحة ا و جدول الا دوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى الاتصال بنا على Arabic:.بمساعدتك. هذه خدمة مجانية سيقوم شخص ما يتحدث العربية Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र स सस द क जन क ब र म आपक कस भ प न क ज ब द न क लए हम र प स म फ द भ ष स ए उपलब ह. एक द भ ष प र करन क लए, बस हम पर फ न कर. क ई व य ज हनदद ब ल ह आपक मदद कर सक ह. ह एक म फ स ह. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです Resumen de Beneficios Página 8

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