Resumen de Beneficios

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1 2015 Resumen de Beneficios Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) Especialista de Medicare Scott Pratt Se Habla Español. Ante todo, su salud. Es personal. H0545_FUY2015_18Accepted H0545_FUY2015_18SP Accepted

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3 Esta guía le proporciona un resumen de los beneficios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No lista cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios cubiertos, llámenos y solicite una Evidencia de cobertura. Usted tiene opciones cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicio de Medicare). Medicare Original es gestionado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose a un plan de salud de Medicare, tales como los planes y OC Preferred (HMO) de. Consejos para comparar sus opciones de Medicare Esta guía de Resumen de Beneficios le proporciona un resumen de los beneficios que los planes y Inter Valley Health Plan cubren y lo que usted debe pagar. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus guías de Resumen de Beneficios. O utilice el Medicare Plan Finder en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, busque la información en su manual actual Medicare y Usted Puede ver el manual en línea en o solicitar una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al Secciones en esta guía Lo que debe saber acerca de los planes y OC Preferred (HMO) de Primas mensuales, deducibles y límites a la cantidad que usted debe pagar para los servicios cubiertos. Beneficios cubiertos para médicos y hospitales Beneficios de medicamentos recetados Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional para estos beneficios) Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y de letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas. Para obtener información adicional, llame al (800) TTY/TDD (800) Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicio al cliente al y , de 7:30 am a 8 pm, los 7 días de la semana. 1

4 Lo que debe saber acerca de los planes y OC Preferred (HMO) de Horario de servicio Usted puede llamarnos los 7 días de la semana, de 7:30 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico. Números telefónicos y sitio web de los planes y Si usted es miembro de este plan, llame al número gratuito (800) TTY/TDD (800) Si usted no es miembro de este plan, llame al número gratuito (800) TTY/ TDD (800) Nuestra página web: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en los planes y, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en California: Los Angeles*, Riverside*, San Bernardino* y Orange*. *denota parte del condado Condado de Los Angeles (): 90605; 90670; 90671; 91001; 91003; 91006; 91007; 91008; 91009; 91010; 91016; 91017; 91024; 91025; 91030; 91031; 91101; 91102; 91103; 91104; 91105; 91106; 91107; 91108; 91109; 91114; 91115; 91116; 91117; 91118; 91124; 91125; 91126; 91702; 91706; 91711; 91722; 91723; 91724; 91731; 91732; 91733; 91734; 91740; 91741; 91744; 91745; 91746; 91747; 91748; 91750; 91765; 91766; 91767; 91768; 91769; 91770; 91773; 91775; 91776; 91778; 91780; 91789; 91790; 91791; 91792; 91793; 91801; 91802; 91803; 91804; Condado de Riverside (): 91752; 92028; 92201; 92202; 92203; 92210; 92211; 92220; 92223; 92230; 92234; 92235; 92236; 92240; 92241; 92247; 92248; 92253; 92255; 92258; 92260; 92261; 92262; 92263; 92264; 92270; 92276; 92282; 92292; 92320; 92324; 92373; 92399; 92501; 92502; 92503; 92504; 92505; 92506; 92507; 92508; 92509; 92513; 92514; 92515; 92516; 92517; 92518; 92519; 92521; 92522; 92530; 92531; 92532; 92536; 92539; 92543; 92544; 92545; 92546; 92548; 92549; 92551; 92552; 92553; 92554; 92555; 92556; 92557; 92561; 92562; 92563; 92564; 92567; 92570; 92571; 92572; 92581; 92582; 92583; 92584; 92585; 92586; 92587; 92589; 92590; 92591; 92592; 92593; 92595; 92596; 92599; 92860; 92877; 92878; 92879; 92880; 92881; 92882; 92883; 2

5 Condado de San Bernardino (Service to Seniors (HMO)): 91701; 91708; 91709; 91710; 91729; 91730; 91737; 91739; 91743; 91758; 91759; 91761; 91762; 91763; 91764; 91784; 91785; 91786; 92301; 92307; 92308; 92310; 92311; 92312; 92313; 92316; 92318; 92324; 92327; 92329; 92335; 92336; 92337; 92338; 92340; 92342; 92344; 92345; 92346; 92354; 92356; 92358; 92359; 92365; 92368; 92371; 92372; 92373; 92374; 92376; 92377; 92392; 92393; 92394; 92395; 92397; 92398; 92399; 92401; 92403; 92404; 92405; 92407; 92408; 92410; 92411; Condado de Orange (OC Preferred (HMO)): 90620; 90621; 90622; 90623; 90624; 90630; 90631; 90632; 90633; 90680; 90720; 90721; 90740; 90742; 90743; 92602; 92603; 92604; 92605; 92606; 92610; 92612; 92614; 92615; 92616; 92617; 92618; 92619; 92620; 92623; 92626; 92627; 92628; 92646; 92647; 92648; 92649; 92650; 92655; 92676; 92683; 92684; 92685; 92697; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92711; 92712; 92725; 92728; 92735; 92780; 92781; 92782; 92799; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92811; 92812; 92814; 92815; 92816; 92817; 92821; 92822; 92823; 92825; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92850; 92856; 92857; 92859; 92861; 92862; 92863; 92864; 92865; 92866; 92867; 92868; 92869; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887; 92899; Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Los planes y Inter Valley Health Plan cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores que no están en nuestra red, el plan no puede pagar por estos servicios. Por lo general, usted debe utilizar farmacias de la red para surtir sus medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web ( O bien, llámenos y nosotros le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan cubre todo lo que Medicare Original cubre - y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que usted tenga que pagar más en nuestro plan que en Medicare Original. Para otros beneficios, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. 3

6 Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario del plan completo (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra página web, com. O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de los cinco niveles. Usted necesitará utilizar su formulario y localizar el nivel de su medicamento para determinar el costo. La cantidad que usted pagará depende del nivel del medicamento y en la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento, discutiremos las etapas de beneficios que se presentan: Cobertura inicial, Periodo sin cobertura, y Cobertura para situaciones catastróficas 4

7 de 5 PRIMAS MENSUALES, DEDUCIBLES Y LÍMITES A LA CANTIDAD QUE USTED DEBE PAGAR PARA LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto pagaré de prima mensual? Cuánto pagaré de deducible? Hay un límite en la cantidad que pagaré por mis servicios cubiertos? Hay un límite en la cantidad que el plan pagará? $0 por mes. Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene un deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales sobre los gastos directos de su bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Su límite(s) anual en este plan es de: $3,400 para servicios que reciba de los proveedores de la red. Si usted alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, usted seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total para el resto del año. Por favor, tenga en cuenta que usted todavía tendrá que pagar sus primas mensuales y el costo compartido por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para averiguar qué servicios aplican. es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) sin fines de lucro con un contrato de Medicare. La inscripción en Inter Valley Health Plan depende de la renovación del contrato. $0 por mes. Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene un deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales sobre los gastos directos de su bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Su límite(s) anual en este plan es de: $3,400 para servicios que reciba de los proveedores de la red. Si usted alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, usted seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total para el resto del año. Por favor, tenga en cuenta que usted todavía tendrá que pagar sus primas mensuales y el costo compartido por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para averiguar qué servicios aplican. es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) sin fines de lucro con un contrato de Medicare. La inscripción en Inter Valley Health Plan depende de la renovación del contrato.

8 de BENEFICIOS CUBIERTOS PARA MÉDICOS Y HOSPITALES Nota: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico. ATENCIÓN AMBULATORIA Y SERVICIOS Acupuntura y otras terapias alternativas No cubierto No cubierto Servicios de $200 $200 ambulancia 1 Atención quiropráctica 1,2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la espalda se mueven fuera de posición): Usted no paga nada Visitas quiroprácticas de rutina (hasta 12 por año): copago de $25 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la espalda se mueven fuera de posición): Usted no paga nada Visitas quiroprácticas de rutina (hasta 12 por año): copago de $25 Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico. 6

9 Servicios dentales 1 Servicios y suministros para personas diabéticas 1,2 de Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o sustitución de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos : Limpiezas dentales (hasta 1 cada seis meses): copago de $10 Radiografías dentales (hasta 1 por cada tres años): copago de $0-10, dependiendo del servicio Tratamiento con flúor (hasta 1 por cada seis meses): copago de $10-20, dependiendo del servicio Examen bucal (hasta 1 por cada seis meses): copago de $4-10, dependiendo del servicio Suministros para el monitoreo de la diabetes. Usted no paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: 10% del costo Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o sustitución de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos : Limpiezas dentales (hasta 1 cada seis meses): copago de $10 Radiografías dentales (hasta 1 por cada tres años): copago de $0-10, dependiendo del servicio Tratamiento con flúor (hasta 1 por cada seis meses): copago de $10-20, dependiendo del servicio Examen bucal (hasta 1 por cada seis meses): copago de $4-10, dependiendo del servicio Suministros para el monitoreo de la diabetes. Usted no paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: 10% del costo Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico. 7

10 Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología 1,2 Visitas al médico 1,2 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, tanques de oxígeno, etc.) 1 de Servicios de radiología de diagnóstico (tales como resonancias magnéticas y tomografías): copago de $0-60, dependiendo del servicio Exámenes de diagnóstico y procedimientos: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $0-60, dependiendo del servicio Servicios de radiología terapéutica (tal como el tratamiento de radiación para el cáncer): copago de $15 Límite de desembolso de $1,000 cada año para los servicios de radiología terapéutica. Visitas al médico de atención primaria: Usted no paga nada Visitas a médicos especialistas: Usted no paga nada 10% del costo 10% del costo Servicios de radiología de diagnóstico (tales como resonancias magnéticas y tomografías): copago de $0-60, dependiendo del servicio Exámenes de diagnóstico y procedimientos: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $0-60, dependiendo del servicio Servicios de radiología terapéutica (tal como el tratamiento de radiación para el cáncer): copago de $15 Límite de desembolso de $1,000 cada año para los servicios de radiología terapéutica. Visitas al médico de atención primaria: Usted no paga nada Visitas a médicos especialistas: Usted no paga nada Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico. 8

11 Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) 1,2 Servicios de audición 1,2 de $65 Si usted es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados en esta guía para otros gastos. El plan tiene un límite de cobertura anual de $20,000 para los servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Si usted es admitido a un hospital que se encuentra fuera de los Estados Unidos y sus territorios, no estará exento de pagar su copago. Exámenes de los pies y tratamiento si usted tiene daño en los nervios relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Usted no paga nada Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada Evaluación/adaptación de aparatos auditivos (hasta 1 por año): Usted no paga nada Aparatos auditivos: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $250 cada tres años por aparatos auditivos. $65 Si usted es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados en esta guía para otros gastos. El plan tiene un límite de cobertura anual de $20,000 para los servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Si usted es admitido a un hospital que se encuentra fuera de los Estados Unidos y sus territorios, no estará exento de pagar su copago. Exámenes de los pies y tratamiento si usted tiene daño en los nervios relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Usted no paga nada Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada Evaluación/adaptación de aparatos auditivos (hasta 1 por año): Usted no paga nada Aparatos auditivos: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $250 cada tres años por aparatos auditivos. Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico. 9

12 Atención de salud en el hogar 1,2 Atención de salud mental 1,2 de Usted no paga nada Incluye atención de enfermería especializada intermitente, servicios de un asistente de salud en el hogar y servicios de rehabilitación medicamente necesarios cubiertos por Medicare. Visita de hospitalización: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para la atención hospitalaria de salud mental en un hospital psiquiátrico. La atención hospitalaria para pacientes internados no aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para hospitalizaciones. Nuestro plan también cubre 60 días de la reserva de por vida. Estos son días adicionales adicionales que cubrimos. Si su estancia en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura para hospitalizaciones estará limitada a 90 días. $75 por día (Días 1 a 6) $0 por día (Días 7 a 90) Visitas de terapia grupal para pacientes externos: $10 Visitas de terapia individual para pacientes externos: $10 Usted no paga nada Incluye atención de enfermería especializada intermitente, servicios de un asistente de salud en el hogar y servicios de rehabilitación medicamente necesarios cubiertos por Medicare. Visita de hospitalización: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para la atención hospitalaria de salud mental en un hospital psiquiátrico. La atención hospitalaria para pacientes internados no aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para hospitalizaciones. Nuestro plan también cubre 60 días de la reserva de por vida. Estos son días adicionales adicionales que cubrimos. Si su estancia en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura para hospitalizaciones estará limitada a 90 días. $75 por día (Días 1 a 6) $0 por día (Días 7 a 90) Visitas de terapia grupal para pacientes externos: $10 Visitas de terapia individual para pacientes externos: $10 Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico. 10

13 Servicios de rehabilitación para pacientes externos 1,2 Servicios de abuso de sustancias para pacientes externos 1,2 Cirugía ambulatoria 1,2 Artículos de venta sin receta Dispositivos prostéticos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 de Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón), (hasta 2 sesiones de 1 hora por día y 36 sesiones en 36 semanas): Usted no paga nada Visitas de terapia ocupacional: copago de $10 Visitas de fisioterapia y terapia del habla y lenguaje: copago de $10 Visitas de terapia grupal: $10 Visitas de terapia individual: Copago de $10 Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Hospital ambulatorio: Usted no paga nada No están cubiertos Dispositivos prostéticos: 10% del costo Suministros médicos relacionados: 10% del costo Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón), (hasta 2 sesiones de 1 hora por día y 36 sesiones en 36 semanas): Usted no paga nada Visitas de terapia ocupacional: copago de $10 Visitas de fisioterapia y terapia del habla y lenguaje: copago de $10 Visitas de terapia grupal: $10 Visitas de terapia individual: Copago de $10 Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Hospital ambulatorio: Usted no paga nada No están cubiertos Dispositivos prostéticos: 10% del costo Suministros médicos relacionados: 10% del costo Diálisis renal 1,2 Usted no paga nada Usted no paga nada Transporte No cubierto No cubierto Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico. 11

14 Atención de urgencias Servicios de visión 1,2 de $0-30, dependiendo del servicio Usted paga $0 por los servicios cubiertos por Medicare en sus visitas de atención de urgencias dentro del área de servicio de Inter Valley Health Plan. Usted paga $30 por los servicios cubiertos por Medicare en sus visitas de atención de urgencias cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio de Inter Valley Health Plan. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluyendo el examen anual de detección de glaucoma): Usted no paga nada Examen de los ojos de rutina (máximo 1 cada año): copago de $15 Gafas (monturas y lentillas) (máximo 1 por cada dos años): copago de $25 Gafas o lentes de contacto después de una operación de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por gafas y lentes de contacto (monturas y lentillas). $0-30, dependiendo del servicio Usted paga $0 por los servicios cubiertos por Medicare en sus visitas de atención de urgencias dentro del área de servicio de Inter Valley Health Plan. Usted paga $30 por los servicios cubiertos por Medicare en sus visitas de atención de urgencias cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio de Inter Valley Health Plan. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluyendo el examen anual de detección de glaucoma): Usted no paga nada Examen de los ojos de rutina (máximo 1 cada año): copago de $15 Gafas (monturas y lentillas) (máximo 1 por cada dos años): copago de $25 Gafas o lentes de contacto después de una operación de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por gafas y lentes de contacto (monturas y lentillas). Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico. 12

15 Cuidado preventivo 1,2 de Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Orientación para el abuso del alcohol Medición de la masa ósea Detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Colonoscopia Exámenes de detección del cáncer colorrectal. Detección de la depresión Prueba de detección de la diabetes Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Prueba de detección del VIH Servicios médicos de terapia de nutrición Monitoreo y orientación para la obesidad. Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Orientación para el abuso del alcohol Medición de la masa ósea Detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Colonoscopia Exámenes de detección del cáncer colorrectal. Detección de la depresión Prueba de detección de la diabetes Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Prueba de detección del VIH Servicios médicos de terapia de nutrición Monitoreo y orientación para la obesidad. Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico. 13

16 Cuidado preventivo 1,2 (Continuación) Servicios de cuidado paliativo de Exámenes para detectar el cáncer de próstata (PSA) Exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual y orientación Orientación para dejar de fumar (asesoramiento para las personas sin ningún signo de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe, la hepatitis B y el neumococo Visita preventiva de Bienvenido a Medicare (una vez) Una visita anual de Bienestar Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato estarán cubiertos. Usted no paga nada para la atención en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y los servicios de relevo. Exámenes para detectar el cáncer de próstata (PSA) Exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual y orientación Orientación para dejar de fumar (asesoramiento para las personas sin ningún signo de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe, la hepatitis B y el neumococo Visita preventiva de Bienvenido a Medicare (una vez) Una visita anual de Bienestar Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato estarán cubiertos. Usted no paga nada para la atención en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y los servicios de relevo. Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico. 14

17 de ATENCIÓN HOSPITALARIA PARA PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados 1 Atención de salud mental para pacientes internados Centro de enfermería especializada (SNF) 1 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para estancias en el hospital. Usted no paga nada Para la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de esta guía. El plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios. $0 por día (Días 1 a 13) $40 por día (Días 14 a 100) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Para los medicamentos de la Parte B, tales como los medicamentos para la quimioterapia 1 : 15% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 15% del costo Límite de desembolso de $1,500 para los medicamentos de la Parte B de Medicare cada año. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para estancias en el hospital. Usted no paga nada Para la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de esta guía. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. $0 por día (Días 1 a 13) $40 por día (Días 14 a 100) Para los medicamentos de la Parte B, tales como los medicamentos para la quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Límite de desembolso de $1,500 para los medicamentos de la Parte B de Medicare cada año. Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una referencia de su médico. 15

18 Cobertura inicial de Usted paga lo siguiente hasta que los costos anuales totales en medicamentos alcanzan $2,960. Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de los medicamentos pagados por usted y la Parte D de nuestro plan. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo. Costo compartido para las ventas minoristas estándar Usted paga lo siguiente hasta que los costos anuales totales en medicamentos alcanzan $2,960. Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de los medicamentos pagados por usted y la Parte D de nuestro plan. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo. Costo compartido para las ventas minoristas estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 genéricos $5 $15 Nivel 1 genéricos $5 $15 Nivel 2 genéricos no $15 $45 Nivel 2 genéricos no $15 $45 Nivel 3 de marca $39 $117 Nivel 3 de marca $39 $117 Nivel 4 de marca no $79 $237 Nivel 4 de marca no $89 $267 Nivel 5 (Nivel de especialidad) 33% del costo No cubiertos Nivel 5 (Nivel de especialidad) 33% del costo No cubiertos 16

19 Cobertura inicial (Continuación) de Costo compartido para los pedidos por correo estándar Nivel Nivel 1 genéricos Nivel 2 genéricos no Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Suministro para tres meses $10 de copago $30 $78 $158 Si usted reside en un centro de cuidado prolongado, pagará lo mismo que en las farmacias minoristas. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red. Costo compartido para los pedidos por correo estándar Nivel Nivel 1 genéricos Nivel 2 genéricos no Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Suministro para tres meses $10 de copago $30 $78 $178 Si usted reside en un centro de cuidado prolongado, pagará lo mismo que en las farmacias minoristas. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red. 17

20 Periodo sin cobertura de La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un periodo sin cobertura (también conocido como donut hole en inglés) Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo anual de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llega a $2,960. Después de entrar en el período sin cobertura, usted paga 45% del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta alcanzar la cantidad de $4,700, que es el final del periodo sin cobertura. No todas las personas tendrán un periodo sin cobertura. Bajo este plan, usted puede pagar mucho menos para los medicamentos de marca y medicamentos genéricos en el formulario. Los costos varían por nivel. Usted necesitará utilizar su formulario para localizar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un periodo sin cobertura (también conocido como donut hole en inglés) Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo anual de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llega a $2,960. Después de entrar en el período sin cobertura, usted paga 45% del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta alcanzar la cantidad de $4,700, que es el final del periodo sin cobertura. No todas las personas tendrán un periodo sin cobertura. Bajo este plan, usted puede pagar mucho menos para los medicamentos de marca y medicamentos genéricos en el formulario. Los costos varían por nivel. Usted necesitará utilizar su formulario para localizar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. 18

21 Cobertura sin cobertura (Continuación) de Costo compartido para las ventas minoristas estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses Costo compartido para las ventas minoristas estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 genéricos Todos Copago de $5 Copago de $15 Nivel 1 genéricos Todos Copago de $5 Copago de $15 Costo compartido para los pedidos por correo estándar Costo compartido para los pedidos por correo estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para tres meses Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para tres meses Nivel 1 genéricos Todos $10 de copago Nivel 1 genéricos Todos $10 de copago Cobertura en situaciones catastróficas Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos (incluyendo los medicamentos adquiridos en farmacias minoristas y a través de ordenes por correo) hayan alcanzado $4,700, usted paga la cantidad mayor de lo siguiente: 5% del costo, o $2.65 para los medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca que se tratan como genéricos) y un copago de $6.60 para todos los otros medicamentos. Después de que sus desembolsos anuales en medicamentos (incluyendo los medicamentos adquiridos en farmacias minoristas y a través de ordenes por correo) hayan alcanzado $4,700, usted paga la cantidad mayor de lo siguiente: 5% del costo, o $2.65 para los medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca que se tratan como genéricos) y un copago de $6.60 para todos los otros medicamentos. 19

22 de Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional mensual para estos beneficios) Paquete 1: Plan Dental Mejorado Cuánto pagaré de prima mensual? Cuánto pagaré de deducible? Hay un límite en la cantidad que el plan pagará? Los beneficios incluyen: Servicios dentales preventivos Servicios dentales completos $11.50 adicionales por mes Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $0. Este paquete no tiene un deducible. Nuestro plan paga hasta $2,000 cada año. Los beneficios incluyen: Servicios dentales preventivos Servicios dentales completos $11.50 adicionales por mes Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $0. Este paquete no tiene un deducible. Nuestro plan paga hasta $2,000 cada año. 20

23 Información adicional de los planes y. Membresía del club de salud - Usted paga $0 por la membresía del club de salud en los gimnasios participantes. La membresía incluye los servicios estándar de gimnasios. No se incluyen los servicios que normalmente requieren una cuota adicional. 21

24 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 1-xxx-xxx-xxxx 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다.

25 Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على Arabic: ] [. سيقوم شخص ما يتحدث العربية بمساعدتك. هذه مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا ع ىل خدمة مجانية Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र स व स य य दव क य जन क ब र म आपक ककस भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उप ब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक तत ज हहन द ब त ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人 者 が支援いたします これは無料のサービスです

26 TTY/TDD de 7:30 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana 300 S. Park Avenue P.O. Box 6002, Pomona, CA Ante todo, su salud. Es personal. MED300 STS/OC SP 09/14