2017 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE

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1 207 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE Florida Broward, Indian River, Lake, Manatee, Marion, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Polk, Seminole y Volusia H032.º de enero de de diciembre de 207 WellCare Dividend (HMO) Plan 79 H032_FL034476_WCM_SOB_SPA CMS Accepted WellCare 206 FL_06_6 FL779SOB77270S_066

2 Resumen de Beneficios Del.º de enero al 3 de diciembre de 207 Este folleto proporciona una breve descripción general de los servicios cubiertos y lo que usted debe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de Cobertura. También puede encontrar una copia en nuestro sitio web en Para inscribirse en el plan WellCare Dividend (HMO), debe reunir los requisitos para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios abarca los siguientes condados de Florida: Broward, Indian River, Lake, Manatee, Marion, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Polk, Seminole y Volusia. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre. Y luego agregamos otros beneficios que lo ayudarán a estar saludable. Por ejemplo, cuando tenga necesidades de atención médica urgentes, podrá hablar con nuestros enfermeros de turno. Nuestra línea de asesoramiento de enfermería está disponible para los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al Los usuarios de TTY pueden llamar al Puede comparar la cobertura y los costos que aparecen en este folleto con los que ofrece Original Medicare si consulta su manual actual Medicare y Usted. Puede consultarlo en línea en / u obtener una copia llamando al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al Información de contacto y horarios Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al (TTY ). Si es miembro de este plan, llame sin cargo al (TTY ). Visite nuestro sitio web: Del.º de octubre al 4 de febrero, estaremos disponibles los 7 días de la semana, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. Del 5 de febrero al 30 de septiembre, podrá comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir? WellCare Dividend (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Puede ahorrar dinero si utiliza proveedores de la red del plan. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Usted puede consultar el directorio de farmacias y el de proveedores del plan al igual que nuestro formulario completo (lista de medicamentos recetados de la Parte D) en nuestro sitio web: O bien, puede comunicarse con nosotros al número anterior y le enviaremos una copia. Resumen de Beneficios

3 Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprenta grande. Este documento puede estar disponible en otro idioma además del español. Para obtener información adicional, llámenos al , TTY Resumen de Beneficios 2

4 Resumen de Beneficios Del.º de enero al 3 de diciembre de 207 NOTA: LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 2 PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. Primas y beneficios WellCare Dividend (HMO) Prima mensual del plan Usted paga $0.00 Este plan ofrece una devolución de $50.00 cada mes en su cheque del Seguro Social. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Deducible Máximo de gastos de bolsillo que debe pagar (no incluye medicamentos recetados) Sin deducible $6,700 anualmente El monto máximo que paga por los copagos, coseguros y otros costos por servicios cubiertos por Medicare de la Parte A y B para el año. Si alcanza este límite de gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Cobertura hospitalaria para $50 de copago por día para los días a 5. pacientes internados,2 $0 de copago por día para los días 6 a 90. $0 de copago para 30 días adicionales en el hospital. Visitas al médico,2 De atención primaria Especialistas Usted paga $0 de copago por visita. Usted paga $20 de copago por visita. Cuidado preventivo Usted no paga nada por estos servicios: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal. Resumen de Beneficios 3

5 WellCare Dividend (HMO) Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo. Densitometría ósea. Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal. Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible). Examen de detección de depresión. Exámenes de detección de diabetes. Examen de detección de VIH. Servicios de terapia de nutrición médica. Examen de detección de obesidad y asesoramiento. Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígeno prostático específico [prostate specific antigen, PSA]). Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo). Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumocócica. Visita preventiva Bienvenido a Medicare (por única vez). Visita anual de bienestar. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare recibido durante el año del contrato estará cubierto. Existen otros servicios preventivos no cubiertos sin costo. Atención de emergencia Usted paga $75 de copago por visita. Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Resumen de Beneficios 4

6 WellCare Dividend (HMO) Servicios urgentemente necesarios Usted paga $25 de copago por visita. Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo por servicios urgentemente necesarios. Servicios de diagnóstico/pruebas de laboratorio/diagnóstico por imágenes,2 Servicios radiológicos de diagnóstico (p. ej., resonancias magnéticas) Servicios de laboratorio Exámenes y procedimientos de diagnóstico Radiografías para pacientes ambulatorios Servicios de radiología terapéutica Usted paga $00 de copago cuando se los realiza en el consultorio de un especialista o un centro independiente y $200 de copago cuando se los realiza en un centro para pacientes ambulatorios. Usted paga $0 de copago Usted paga $30 de copago por pruebas y procedimientos básicos, y $75 de copago por pruebas y procedimientos avanzados, como ecocardiogramas. Usted paga $0 de copago Usted paga $20 de copago cuando se los realiza en el consultorio de un especialista o un centro independiente y 20 % del costo cuando se los realiza en un centro para pacientes ambulatorios. Servicios de audición,2 Examen de audición Audífonos Usted paga $20 por examen de audición para diagnosticar y tratar problemas de equilibrio y audición. Usted paga $0 por examen de audición de rutina ( por año). Audífonos cubiertos con una asignación anual de $500 para la compra de audífonos. Usted paga $0 por el ajuste o la evaluación de audífonos ( como máximo por año). Resumen de Beneficios 5

7 WellCare Dividend (HMO) Servicios dentales,2 Usted no paga nada por los siguientes servicios dentales preventivos: Limpieza ( como máximo cada 6 meses) Radiografía(s) dental(es) ( como máximo cada 2 a 36 meses) Examen bucal ( como máximo cada 6 meses) Tratamiento de flúor ( como máximo por año) Nuestro plan paga por año hasta $500 por la mayoría de los servicios dentales. Los servicios integrales dentales adicionales por los que no pagará nada incluyen un procedimiento de periodoncia cada 6 a 36 meses o una extracción por año, así como procedimiento oral maxilofacial cada 60 meses. Servicios de la visión,2 Exámenes de visión Artículos para la visión Usted paga $0 por examen de detección de retinopatía diabética cubierto por Medicare y $20 por todos los demás exámenes oculares cubiertos por Medicare. Usted paga $0 de copago por examen de la visión de rutina ( por año). Usted no paga nada por los exámenes de detección de glaucoma cubiertos por Medicare. Nuestro plan paga por año hasta $00 por par de lentes de contacto, anteojos (marcos y lentes), marcos o lentes para anteojos. Usted no pagará nada por par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Servicios de salud mental,2 Visitas para pacientes internados Visitas de terapia individual o grupal para pacientes ambulatorios $50 de copago por día para los días a 5 $0 de copago por día para los días 6 a 90 Usted paga $40 de copago por visita de terapia para pacientes ambulatorios. Resumen de Beneficios 6

8 WellCare Dividend (HMO) Centro de enfermería Sin cargos diarios para usted durante los días a 20. especializada,2 $64.50 de copago por día para los días 2 a 00. Nuestro plan cubre hasta 00 días en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Servicios de rehabilitación,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) Visitas de terapia ocupacional Visitas de fisioterapia, y terapia del habla y el lenguaje Usted paga $20 de copago Usted paga $20 de copago Usted paga $20 de copago Ambulancia Transporte Usted paga $250 de copago No está cubierto Cuidado de los pies (servicios de podología),2 Exámenes y tratamientos de los pies Cuidado de rutina de los pies Usted paga $20 de copago No está cubierto Suministros/equipos médicos Equipos médicos duraderos (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno) Usted paga 20 % del costo. Resumen de Beneficios 7

9 Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, miembros artificiales) Suministros para la diabetes Calzados terapéuticos y plantillas para pacientes con diabetes WellCare Dividend (HMO) Usted paga 20 % del costo. Sin cargo para usted. Usted paga 20 % del costo. Programas de bienestar Gimnasia Examen físico anual Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas Sin cargo para usted. Sin cargo para usted. Sin cargo para usted. Medicamentos de Medicare Parte B Medicamentos para quimioterapia Medicamentos de la Parte B Usted paga 20 % del costo de los medicamentos para quimioterapia. Usted paga 20 % del costo por otros medicamentos de la Parte B. Resumen de Beneficios 8

10 WellCare Dividend (HMO) Información sobre la Parte D Deducible de la Parte D Cobertura inicial Costo compartido de la Parte D Este plan no tiene deducible. Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de los medicamentos alcance los $3,700. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y en las farmacias de servicio por correo de la red. Cobertura inicial (después de pagar el deducible, si corresponde) Distribución de costos en farmacias minoristas estándar, farmacias de servicio por correo estándar y en farmacias de servicio por correo preferidas (dentro de la red) Distribución de costos en farmacias minoristas estándar y en farmacias de servicio por correo estándar (dentro de la red) (hasta un suministro para 90 días) Distribución de costos en farmacias de servicio por correo preferidas (hasta un suministro para 90 días) (hasta un suministro para 30 días) Nivel : Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: Medicamentos genéricos Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos Nivel 4: Medicamentos no preferidos Nivel 5: Medicamentos especializados Usted paga $0.00 Usted paga $0.00 Usted paga $0.00 Usted paga $0.00 Usted paga $0.00 Usted paga $0.00 Usted paga $35.00 Usted paga $05.00 Usted paga $87.50 Usted paga $75.00 Usted paga $ Usted paga $87.50 Usted paga 33 % No está cubierto No está cubierto Resumen de Beneficios 9

11 WellCare Dividend (HMO) La distribución de costos puede variar según la farmacia que elija, si usted reside en un centro de cuidado de largo plazo (long term care, LTC) o si obtiene su medicamento en una farmacia minorista o a través de farmacias de venta por correo. Cuando cambia de una fase de beneficios de la Parte D a otra, su distribución de costos también puede cambiar. Para obtener más información sobre la distribución de costos específicos de farmacia y las fases de beneficios, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea. Intervalo sin cobertura Cobertura para catástrofes La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cobertura (también denominado interrupción de la cobertura ). Esto significa que el costo que paga por sus medicamentos varía de manera temporaria. El intervalo sin cobertura comienza una vez que el costo total anual de los medicamentos (incluidos los costos que paga usted y nuestro plan) alcanza los $3,700. Luego de ingresar al intervalo sin cobertura, debe pagar el 40 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 5 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que el costo total alcance los $4,950, cuando el intervalo sin cobertura llega a su fin. Después de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo, pero sin incluir lo que el plan haya pagado) alcanzan los $4,950, usted paga el mayor de los siguientes montos: 5 % del costo, o $3.30 de copago para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos) y $8.25 de copago para todos los demás medicamentos. Resumen de Beneficios 0

12 WellCare Dividend (HMO) Beneficios (continuación) Cirugía para pacientes ambulatorios,2 Centro de cirugía ambulatoria Hospital para pacientes ambulatorios Usted paga $25 de copago Usted paga $200 de copago por servicios no quirúrgicos y $200 de copago por servicios quirúrgicos. Cuidado quiropráctico,2 Servicios médicos quiroprácticos Servicios quiroprácticos de rutina Usted paga $20 de copago Usted paga $20 de copago por 2 visitas por año. Artículos de venta libre Nuestro plan pagará hasta $30 por mes para la compra de artículos de venta libre cubiertos. Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de venta libre cubiertos. Resumen de Beneficios

13 Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务,: 龜助您寥答藥尹或爾输賴检的任彻 ' 疑時 6 如逐您需要此翻译服, 务, 请致电 栽们的中文工作人员很东意窬助您 这是一项免费服臭 ^ Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑簡彳為此我們提供免費的翻霹服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將欒意為您提供幫助 遺是一赛免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurancemédicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí đ trả lời các câu Hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher

14 erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에感한절문에닸해드리고자무료, 통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로품의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга бесплатная. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sévis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język

15 polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社妁健康 ' 健康保険と薬品処方薬プランに関するご, 於お答えするために 無料の辑訳サービスがありますご备います 通釈をご用命ぬなるには にお電話ください 0: 本顏を話す人 # が畫援いたします これは無料め '' サ一ビスです Y0070_NA030775_WCM_INS_MLT CMS Accepted NA6MLTINS69044M WellCare 205N A 07 5 CCP 69044

16 WellCare (HMO) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura para otros medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. WellCare utiliza un formulario. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del.º de enero todos los años. Usted puede elegir inscribirse para una entrega automatizada del servicio por correo. Puede recibir los medicamentos recetados en su domicilio a través del programa de entrega del servicio de venta por correo de la red. Tenga en cuenta que recibirá los medicamentos recetados dentro de los 7 a 0 días hábiles desde el momento en el que la farmacia de servicio de venta por correo recibe el pedido. Si no recibe los medicamentos recetados dentro de ese período de tiempo, comuníquese con nosotros al (TTY ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite *No se exigirá que los beneficiarios a quienes no se les retiene la prima de la Parte B de Medicare paguen hasta $50.00 todos los meses al Seguro Social. Comuníquese con WellCare para obtener más detalles. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at (TTY ), Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October and February 4, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m