Resumen de Beneficios

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1 Resumen de Beneficios Planes Medicare Advantage New York Condados de Albany, Broome, Dutchess, Erie, Monroe, Niagara, Oneida, Onondaga, Orange, Rockland, Saratoga, Schenectady, Ulster, Wayne y Westchester H336 0/0/5-2/3/5 WellCare Advance (HMO) 059 H336_NY026905_WCM_SOB_SPA CMS Accepted WellCare 204 NY_06_4 NY5059SOB60930S_064

2 Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios Usted puede elegir cómo desea recibir sus beneficios de Medicare Puede optar por recibir los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (el plan de cargo por servicio de Medicare). El plan Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción para recibir los beneficios de Medicare consiste en inscribirse en un plan de salud de Medicare (como, por ejemplo, WellCare Advance (HMO)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de los servicios cubiertos por WellCare Advance (HMO) y los costos que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los demás planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, puede utilizar la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes de Medicare), disponible en Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual Medicare y Usted vigente. Puede acceder a este a través del sitio web u obtener una copia llamando al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto Lo que debe saber acerca de WellCare Advance (HMO) Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprenta grande. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at , TTY Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para información adicional, llámenos al , TTY Lo que debe saber acerca de WellCare Advance (HMO) Horario de atención Desde el. de octubre hasta el 4 de febrero, puede comunicarse con nosotros de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Desde el 5 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Resumen de Beneficios

3 Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios Números de teléfono y sitio web de WellCare Advance (HMO) Si es miembro de este plan, llame sin cargo al , TTY Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al , TTY Visite nuestro sitio web: Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en el plan WellCare Advance (HMO), debe reunir los requisitos para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. El área de servicio abarca los siguientes condados de New York: Albany, Broome, Dutchess, Erie, Monroe, Niagara, Oneida, Onondaga, Orange, Rockland, Saratoga, Schenectady, Ulster, Wayne y Westchester. A qué médicos y hospitales puedo acudir? WellCare Advance (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales y otros proveedores. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que este plan no pague esos servicios. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web ( medicare). O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del directorio de proveedores. Qué incluye la cobertura? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestra cobertura incluye todos los servicios cubiertos por Original Medicare... y mucho más. Los miembros del plan gozan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, quizás deba pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Pero, para otros, es posible que pague menos. Los miembros del plan también gozan de más beneficios que los que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. WellCare Advance (HMO) cubre medicamentos de la Parte B, incluidos los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. Sin embargo, este plan no cubre los medicamentos con receta de la Parte D. Resumen de Beneficios 2

4 Si tiene alguna pregunta en relación con los beneficios o costos de este plan, comuníquese con WellCare para obtener más información. Sección II - Resumen de Beneficios Para el contrato H336, plan 059 WellCare Advance (HMO) H Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos Cuál es el monto de la prima mensual? $0 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Cuál es el monto del deducible? Existe algún límite en el monto que debo pagar por los servicios cubiertos? Se aplica un límite al monto que paga el plan? Este plan no tiene un deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites anuales en sus gastos de bolsillo para los servicios médicos y hospitalarios. Con este plan, su límite anual es el siguiente: $6,700 para los servicios prestados por proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted seguirá teniendo cobertura para los servicios médicos y hospitalarios, y nosotros pagaremos los costos totales durante el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales. Nuestro plan establece un límite de cobertura todos los años para determinados beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios sobre los que se aplica este límite. Resumen de Beneficios 3

5 WellCare Advance (HMO) H Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos WellCare (HMO) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UNA DERIVACIÓN DE SU MÉDICO. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas,2 Hasta 20 visitas por año: Copago de $0 Ambulancia Copago de $00 Cuidado quiropráctico,2 Servicios dentales,2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se salen de lugar): sin cargo para usted. Visita quiropráctica de rutina: sin cargo para usted. Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Copago de $35 Servicios dentales preventivos: Limpieza ( como máximo cada 6 meses): sin cargo para usted. Radiografía dental ( como máximo): sin cargo para usted. Tratamiento de flúor ( como máximo por año): sin cargo para usted. Examen bucal ( como máximo cada 6 meses): sin cargo para usted. Nuestro plan paga por año un máximo de $750 por la mayoría de los servicios dentales. Resumen de Beneficios 4

6 WellCare Advance (HMO) H Servicios y atención para pacientes ambulatorios Servicios dentales,2 Usted tiene cobertura y puede acceder sin cargo a otros servicios dentales integrales, entre los que se incluyen los siguientes: SERVICIO DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA, TRATAMIENTO RESTAURATIVO, TRATAMIENTO PERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DE PROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Se aplican limitaciones. Suministros y servicios para diabéticos,2 Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología y radiografías,2 Suministros para el monitoreo de la diabetes: sin cargo para usted. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: sin cargo para usted. Calzado o plantillas terapéuticos: 20 % del costo Los suministros y servicios para diabéticos se limitan a determinados fabricantes. Servicios radiológicos de diagnóstico (como imágenes por resonancia magnética o tomografías computarizadas): Copago de $75 Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Copago de $0-50, según el servicio. Servicios de laboratorio: sin cargo para usted. Radiografías para pacientes ambulatorios: sin cargo para usted. Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radioterapia para el cáncer): Copago de $35 Usted paga $20 por la mayoría de los procedimientos o exámenes de diagnóstico realizados por proveedores dentro de la red, y paga el costo compartido máximo por las pruebas de esfuerzo cardíaco. Si le han diagnosticado enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD), puede realizarse la espirometría sin cargo. Visitas al consultorio del médico,2 Visita al médico de cuidado primario: Copago de $0 Visita al especialista: Copago de $35 Resumen de Beneficios 5

7 Servicios y atención para pacientes ambulatorios Equipo médico duradero 20 % del costo (sillas de ruedas, tanques de oxígeno, etc.) WellCare Advance (HMO) H Cuidado de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología),2 Servicios de audición,2 Cuidado de la salud en el hogar,2 Cuidado de la salud mental,2 Copago de $65 Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas posteriores, no deberá pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección Cuidado en hospital para pacientes internados de este folleto para conocer otros costos. Exámenes y tratamiento de los pies si padece daños en los nervios provocados por la diabetes o si cumple con ciertas condiciones: Copago de $35 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $35 Examen de audición de rutina ( como máximo por año): sin cargo para usted. Ajuste/evaluación de audífonos ( como máximo por año): sin cargo para usted. Audífonos: sin cargo para usted. Nuestro plan paga un máximo de $350 por año para los audífonos. Nuestro plan cubre un audífono con un costo máximo de $350 por año. Sin cargo para usted. Visitas para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 90 días de por vida para el cuidado de la salud mental de pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado en hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados que se prestan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Resumen de Beneficios 6

8 WellCare Advance (HMO) H Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cuidado de la salud mental,2 También cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que incluimos en la cobertura. Si la internación en el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura por internación en un hospital se limitará a 90 días. Copago de $300 por día para los días a 4. Sin cargos diarios para usted durante los días 5 a 90. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $25 Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $35 Rehabilitación para pacientes ambulatorios,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante un total de 36 semanas): Copago de $35 o 20 % del costo, según el servicio. Visita de terapia ocupacional: Copago de $35 Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Copago de $35 Para los servicios de rehabilitación cardíaca dentro de la red, usted paga el copago por los servicios recibidos en el consultorio de un médico y el coseguro por los prestados en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios. Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios,2 Visita de terapia grupal: Copago de $25 Visita de terapia individual: Copago de $35 Cirugía para pacientes ambulatorios,2 Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Copago de $50 Hospital para pacientes ambulatorios: 20 % del costo Artículos de venta libre Prótesis (aparatos ortopédicos, miembros artificiales, etc.) Sin cobertura. Prótesis: 20 % del costo Suministros médicos relacionados: 20 % del costo Resumen de Beneficios 7

9 Servicios y atención para pacientes ambulatorios Diálisis renal,2 20 % del costo WellCare Advance (HMO) H Transporte Cuidado urgente Servicios de la visión,2 Cuidado preventivo Sin cobertura Copago de $45 Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas posteriores, no deberá pagar su parte del costo por la atención de urgencia. Consulte la sección Cuidado en hospital para pacientes internados de este folleto para conocer otros costos. Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares (incluido un examen de detección de glaucoma anual): Copago de $0-35, según el servicio. Examen ocular de rutina ( como máximo por año): sin cargo para usted. Lentes de contacto ( como máximo por año): sin cargo para usted. Anteojos (marcos y lentes) ( como máximo por año): sin cargo para usted. Marcos de anteojos ( como máximo por año): sin cargo para usted. Lentes para anteojos ( como máximo por año): sin cargo para usted. Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: sin cargo para usted. Nuestro plan paga un máximo de $00 por año por artículos para la visión. Accede sin cargo a exámenes de detección de glaucoma y retinopatía diabética cubiertos por Medicare y realizados por proveedores dentro de la red. Paga el copago máximo para todos los demás exámenes oculares cubiertos por Medicare y realizados por proveedores dentro de la red. Nuestro plan cubre un par de anteojos o lentes de contacto por año luego de una cirugía de cataratas. Sin cargo para usted. Resumen de Beneficios 8

10 WellCare Advance (HMO) H Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cuidado preventivo Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos los siguientes: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo. Densitometría ósea. Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal. Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal. Examen de detección de depresión. Exámenes de detección de diabetes. Prueba de sangre oculta en heces. Sigmoidoscopia con sonda flexible Examen de diagnóstico de VIH Servicios de terapia de nutrición médica. Examen de detección de obesidad y asesoramiento. Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígeno prostático específico [prostate specific antigen, PSA]). Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo). Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumocócica. Visita preventiva Bienvenido a Medicare (por única vez). Visita anual de bienestar. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Cuidados paliativos Sin cargo para usted por los servicios prestados en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y los servicios de cuidado auxiliar. Resumen de Beneficios 9

11 Cuidado para pacientes internados Cuidado en hospital para pacientes internados,2 WellCare Advance (HMO) H Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de internación en un hospital. Copago de $300 por día para los días a 5. Sin cargos diarios para usted durante los días 6 a 90. Sin cargos diarios para usted a partir del día 9. Cuidado de la salud mental para pacientes internados Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF),2 Para obtener información sobre el cuidado de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Cuidado de la salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 00 días en un centro de enfermería especializada. Sin cargos diarios para usted durante los días a 20. Copago de $56.50 por día para los días 2 a 00. Beneficios de medicamentos con receta Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia : 20 % del costo Para otros medicamentos de la Parte B : 20 % del costo Nuestro plan no cubre los medicamentos con receta de la Parte D. Resumen de Beneficios 0

12 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐 意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為 您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurancemédicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Y0070_NA023373_WCM_INS_MLT CMS Accepted NA4MLTINS54444M W ellcare203n A_07_

13 K orean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스 # 제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로 운영됩니다. R u s sia n : Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга бесплатная. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sévis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub Y0070_NA023373_WCM_INS_MLT CMS Accepted NA4MLTINS54444M W ellcare203n A_07_

14 dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Ja p a n e s e : 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです Y0070_NA023373_WCM_INS_MLT CMS Accepted NA4MLTINS54444M WellCare 203 NA_07_

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