2016 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE

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1 2016 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE California Condados de Riverside y San Bernardino H5087 Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Easy Choice Best Plan (HMO) Plan 016 H5087_CA030094_WCM_SOB_SPA CMS Accepted WellCare 2015 CA_05_15 CA6016SOB67482S_0515

2 Resumen de Beneficios Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este folleto le brinda un resumen de los servicios cubiertos y los costos que usted debe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni detalla cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. Usted puede elegir cómo desea recibir sus beneficios de Medicare 1 Puede optar por recibir los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (el plan de cargo por servicio de Medicare). El plan Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. 1 Otra opción para recibir los beneficios de Medicare consiste en inscribirse en un plan de salud de Medicare (como, por ejemplo, Easy Choice Best Plan (HMO)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto de Resumen de beneficios le brinda un resumen de los servicios cubiertos por Easy Choice Best Plan (HMO) y los costos que usted debe pagar. 1 Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los demás planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, puede utilizar la opción Medicare Plan Finder (Buscador de planes de Medicare), disponible en 1 Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual Medicare y usted vigente. Puede acceder a este a través del sitio web u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto 1 Lo que debe saber acerca de Easy Choice Best Plan (HMO) 1 Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos 1 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos 1 Beneficios de medicamentos con receta Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprenta grande. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at , TTY Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para obtener más información, llámenos al , TTY Resumen de Beneficios 1

3 Resumen de Beneficios 本文件可提供非英語版本 如需更多資訊, 請致電 TTY 使用者可致電 본문서는영어이외의언어로도제공됩니다. 보다자세한정보는 번, TTY 는 번으로문의해주십시오. Taì liêụ naỳ co thê co săñ băǹg ngôn ngư không phaỉ tiêńg Anh. Đê biê t thêm thông tin, haỹ goị cho chuńg tôi theo sô , TTY Lo que debe saber acerca de Easy Choice Best Plan (HMO) Horario de atención 1 Desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, puede comunicarse con nosotros de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana. 1 Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Números de teléfono y sitio web de Easy Choice Best Plan (HMO) 1 Si es miembro de este plan, llame sin cargo al , TTY Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al , TTY Visite nuestro sitio web: Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en el plan Easy Choice Best Plan (HMO), debe reunir los requisitos para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados de California: Riverside y San Bernardino. A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir? Easy Choice Best Plan (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que este plan no pague esos servicios. Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para dispensar sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen beneficios preferenciales de costo compartido. Es posible que pague menos si acude a estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web ( Resumen de Beneficios 2

4 Resumen de Beneficios O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias. Qué incluye la cobertura? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestra cobertura incluye todos los servicios cubiertos por Original Medicare... y mucho más. 1 Los miembros del plan gozan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, quizá deba pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Pero, para otros, es posible que pague menos. 1 Los miembros del plan también gozan de más beneficios que los que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura para otros medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. 1 Puede consultar el formulario completo del plan (una lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones que se aplican en nuestro sitio web, 1 O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en cinco niveles. Deberá utilizar el formulario para identificar en qué nivel se encuentra su medicamento a fin de determinar cuál será su costo. El monto que debe pagar dependerá del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante, se explican las etapas de beneficios que puede alcanzar: cobertura inicial, intervalo sin cobertura y cobertura para catástrofes. Resumen de Beneficios 3

5 Resumen de Beneficios Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Easy Choice Best Plan (HMO) Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos Cuál es el monto de la prima mensual? $0 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Cuál es el monto del deducible? Existe algún límite en el monto que debo pagar por los servicios cubiertos? Se aplica un límite al monto que paga el plan? Este plan no tiene un deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites anuales en sus gastos de bolsillo para los servicios médicos y hospitalarios. Con este plan, su límite anual es el siguiente: 1 $6,700 para los servicios prestados por proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted seguirá teniendo cobertura para los servicios médicos y hospitalarios, y nosotros pagaremos los costos totales durante el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y el costo compartido de sus medicamentos con receta de la Parte D. Nuestro plan establece un límite de cobertura todos los años para determinados beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios sobre los que se aplica este límite. Resumen de Beneficios 4

6 Easy Choice Best Plan (HMO) Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos Easy Choice Health Plan (HMO), una compañía de WellCare, es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HMO) depende de la renovación del contrato. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos NOTA: 1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. 1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UNA DERIVACIÓN DE SU MÉDICO. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Acupuntura 1,2 Ambulancia 1 Cuidado quiropráctico 1,2 Servicios dentales 1,2 Hasta 6 visitas por año: Copago de $10. Copago de $200. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se salen de lugar): Copago de $15. Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Copago de $15. Servicios dentales preventivos: 1 Limpieza (1 como máximo cada 6 meses): Copago de $10-55, según el servicio. 1 Radiografía dental (1 como máximo): Copago de $0-30, según el servicio. 1 Tratamiento de flúor (1 como máximo cada 6 meses): Copago de $9-20, según el servicio. 1 Examen bucal (1 como máximo cada 6 meses): Copago de $0-40, según el servicio. Nuestro plan paga por año hasta $1,000 por la mayoría de los servicios dentales. Resumen de Beneficios 5

7 Easy Choice Best Plan (HMO) Servicios y atención para pacientes ambulatorios Servicios dentales 1,2 Los servicios dentales integrales adicionales incluyen los siguientes: SERVICIO DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO RESTAURATIVO, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA, TRATAMIENTO PERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DE PROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Los costos compartidos pueden variar según el servicio. Se aplican limitaciones. Suministros y servicios para diabéticos 1,2 Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un centro de cirugías para pacientes ambulatorios) 1,2 Suministros para el monitoreo de la diabetes: Sin cargo para usted. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Sin cargo para usted. Calzado o plantillas terapéuticos: 20 % del costo. Los suministros y servicios para diabéticos se limitan a determinados fabricantes. Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas [magnetic resonance imaging, MRI], tomografías computarizadas [computerized tomography, CT]): Copago de $75. Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Sin cargo para usted. Servicios de laboratorio: Sin cargo para usted. Radiografías para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted. Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radioterapia para el cáncer): 20 % del costo. Visitas al consultorio del Visita al médico de cuidado primario: Sin cargo para usted. médico 1,2 Visita al especialista: Copago de $15. Equipo médico duradero (sillas de ruedas, tanques de oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia 20 % del costo. Si visita a un proveedor preferido, los costos pueden ser menores. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Copago de $75. Resumen de Beneficios 6

8 Easy Choice Best Plan (HMO) Servicios y atención para pacientes ambulatorios Atención de emergencia Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas posteriores, no deberá pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección "Cuidado en hospital para pacientes internados" de este folleto para conocer otros costos. Cuidado de los pies (servicios de podología) 1,2 Servicios de audición 1,2 Cuidado de la salud en el hogar 1,2 Cuidado de la salud mental 1,2 Exámenes y tratamiento de los pies si padece daños en los nervios provocados por la diabetes o si cumple con ciertas condiciones: Copago de $15. Cuidado podológico de rutina (1 visita como máximo cada 6 meses): Copago de $15. Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $15. Examen de audición de rutina (1 como máximo por año): copago de $0. Ajuste/evaluación de audífonos (1 como máximo por año): copago de $0. Audífonos: copago de $0. Nuestro plan paga hasta $350 por año para los audífonos. Sin cargo para usted. Visitas para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental de pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado en hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados que se prestan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. También cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que incluimos en la cobertura. Si la internación en el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura por internación en un hospital se limitará a 90 días. 1 Copago de $300 por día para los días 1 a 3. Resumen de Beneficios 7

9 Easy Choice Best Plan (HMO) Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cuidado de la salud mental 1,2 1 Sin cargos diarios para usted durante los días 4 a 90. Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $40. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $40. No se aplican períodos de beneficios. Se aplican costos compartidos por admisión. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante un total de 36 semanas): Copago de $15. Visita de terapia ocupacional: Copago de $15. Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Copago de $15. Servicios por abuso de Visita de terapia grupal: Copago de $40. sustancias para pacientes ambulatorios 1,2 Visita de terapia individual: Copago de $40. Cirugía para pacientes Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Copago de $75. ambulatorios 1,2 Hospital para pacientes ambulatorios: Copago de $50-175, Artículos de venta libre Prótesis (aparatos ortopédicos, miembros artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 Transporte 1,2 según el servicio. En un hospital para pacientes ambulatorios dentro de la red, usted paga el copago máximo para los servicios quirúrgicos y el mínimo para los servicios no quirúrgicos. Sin cobertura Prótesis: 20 % del costo. Suministros médicos relacionados: Sin cargo para usted. 20 % del costo. Sin cargo para usted. Nuestro plan cubre hasta 12 viajes de ida o vuelta a centros aprobados por el plan por año. Resumen de Beneficios 8

10 Servicios y atención para pacientes ambulatorios Servicios de atención de urgencia Copago de $10. Easy Choice Best Plan (HMO) Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas posteriores, no deberá pagar su parte del costo por servicios de atención de urgencia. Consulte la sección "Cuidado en hospital para pacientes internados" de este folleto para conocer otros costos. Servicios de la visión 1,2 Cuidado preventivo 1,2 Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares (incluido un examen de detección de glaucoma anual): Copago de $0-15, según el servicio. Examen ocular de rutina (1 como máximo por año): copago de $0. Lentes de contacto (1 como máximo por año): copago de $0. Anteojos (marcos y lentes) (1 como máximo por año): copago de $0. Marcos de anteojos (1 como máximo por año): copago de $0. Lentes para anteojos (1 como máximo por año): copago de $0. Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: copago de $0. Nuestro plan paga hasta $100 por año para artículos para la visión. Accede sin cargo a exámenes de detección de glaucoma y retinopatía diabética cubiertos por Medicare y realizados por proveedores dentro de la red. Paga el copago máximo para todos los demás exámenes oculares cubiertos por Medicare y realizados por proveedores dentro de la red. Sin cargo para usted. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos los siguientes: 1 Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal. 1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo. 1 Densitometría ósea. 1 Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). 1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). 1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. 1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal. Resumen de Beneficios 9

11 Easy Choice Best Plan (HMO) Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cuidado preventivo 1,2 1 Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible). 1 Examen de detección de depresión. 1 Exámenes de detección de diabetes. 1 Examen de detección de VIH. 1 Servicios de terapia de nutrición médica. 1 Examen de detección de obesidad y asesoramiento. 1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígeno prostático específico [prostate specific antigen, PSA]). 1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. 1 Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo). 1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumocócica. 1 Visita preventiva Bienvenido a Medicare (por única vez). 1 Visita anual de bienestar. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. No se requiere autorización ni derivación para los servicios preventivos cubiertos por Medicare. Se requiere autorización y derivación para un examen físico anual adicional, incluidos exámenes del corazón, los pulmones y los sistemas abdominales y neurológicos, más allá de los servicios incluidos en la visita de bienestar cubierta por Medicare. Cuidados paliativos Sin cargo para usted por los servicios prestados en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte de los costos de los medicamentos y los servicios de cuidado auxiliar. Los cuidados paliativos se cubren fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. Cuidado para pacientes internados Cuidado en hospital para Nuestro plan cubre 130 días de internación en un hospital. pacientes internados 1,2 Resumen de Beneficios 10

12 Easy Choice Best Plan (HMO) Cuidado para pacientes internados Cuidado en hospital para También cubre 60 días de reserva de por vida. Estas son días pacientes internados 1,2 adicionales que incluimos en la cobertura. Si la internación en el hospital se extiende más de 130 días, puede utilizar estos días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura por internación en un hospital se limitará a 130 días. Cuidado de la salud mental para pacientes internados 1 Copago de $550 por día para los días 1 a 3. 1 Sin cargos diarios para usted durante los días 4 a Sin cargos diarios para usted durante los días 91 a 130. No se aplican períodos de beneficios. Se aplican costos compartidos por admisión. Para obtener información sobre el cuidado de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Cuidado de la salud mental de este folleto. Centro de enfermería Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. especializada (SNF) 1,2 1 Sin cargos diarios para usted durante los días 1 a Copago de $100 por día para los días 21 a 100. Nuestro plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios. El período de beneficios comienza el día en el que ingresa en un centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando no ha recibido atención especializada en un SNF durante 60 días seguidos. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios. Beneficios de medicamentos con receta Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia 1 : 20 % del costo. Para otros medicamentos de la Parte B 1 : 20 % del costo. Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de los medicamentos alcance los $3,310. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas o de pedidos por correo de la red. Resumen de Beneficios 11

13 Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial Easy Choice Best Plan (HMO) Costo compartido en farmacias minoristas estándar Suministro para un Nivel mes Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados) Copago de $7. Copago de $15. Copago de $47. Copago de $ % del costo. Suministro para tres meses Copago de $21. Copago de $45. Copago de $141. Copago de $297. No se ofrece. Costo compartido en farmacias de pedidos por correo estándar Nivel Suministro para un Suministro para mes tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Copago de $7. Copago de $21. Nivel 2 (medicamentos genéricos) Copago de $15. Copago de $45. Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Copago de $47. Copago de $141. Resumen de Beneficios 12

14 Easy Choice Best Plan (HMO) Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial Nivel Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados) Suministro para un mes Copago de $ % del costo. Suministro para tres meses Copago de $297. No se ofrece. Costo compartido en farmacias de pedidos por correo preferidas Nivel Suministro para un Suministro para mes tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Copago de $7. $0 Nivel 2 (medicamentos genéricos) Copago de $15. Copago de $ Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados) Copago de $47. Copago de $ % del costo. Copago de $ Copago de $ No se ofrece. Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagará en una farmacia dentro de la red. Resumen de Beneficios 13

15 Easy Choice Best Plan (HMO) Beneficios de medicamentos con receta Intervalo sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cobertura (también denominado interrupción de la cobertura ). Esto significa que el costo que paga por sus medicamentos varía de manera temporaria. El intervalo sin cobertura comienza una vez que el costo total anual de los medicamentos (incluidos los costos que paga usted y nuestro plan) alcanza los $3,310. Luego de ingresar al intervalo sin cobertura, debe pagar el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que el costo total alcanza los $4,850, cuando el intervalo sin cobertura llega a su fin. No todos los miembros ingresarán al intervalo sin cobertura. Con este plan, es posible que pague aun menos por los medicamentos genéricos y de marca incluidos en el formulario. El costo que debe pagar varía según el nivel. Deberá utilizar el formulario para identificar el nivel en el que se encuentran los suyos. Consulte el siguiente cuadro para determinar el costo que deberá pagar. Costo compartido en farmacias minoristas estándar Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Medicamentos cubiertos Todos Suministro para un mes Suministro para tres meses Copago de $7. Copago de $21. Costo compartido en farmacias de pedidos por correo estándar Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Medicamentos cubiertos Todos Suministro para un mes Suministro para tres meses Copago de $7. Copago de $21. Resumen de Beneficios 14

16 Easy Choice Best Plan (HMO) Beneficios de medicamentos con receta Intervalo sin cobertura Costo compartido en farmacias de pedidos por correo preferidas Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Medicamentos cubiertos Todos Suministro para un mes Copago de $7. $0 Suministro para tres meses Cobertura para catástrofes Una vez que sus gastos de bolsillo anuales por medicamentos (incluidos los medicamentos adquiridos en farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo) alcancen los $4,850, usted deberá pagar el monto que sea mayor: 1 5 % del costo o 1 un copago de $2.95 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 para todos los demás medicamentos. Resumen de Beneficios 15

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