2017 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE

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1 2017 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE Georgia Barrow, Bryan, Butts, Chatham, Chattahoochee, Cherokee, Clayton, Cobb, Columbia, De Kalb, Douglas, Fayette, Forsyth, Fulton, Glynn, Gwinnett, Harris, Henry, Liberty, McIntosh, Meriwether, McDuffie, Muscogee, Newton, Paulding, Richmond, Rockdale, Spalding, Stewart, Talbot y Walton H º de enero de de diciembre de 2017 Plan 033 H1112_GA034484_WCM_SOB_SPA CMS Accepted WellCare 2016 GA_06_16 GA7033SOB77277S_0616

2 Resumen de Beneficios Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017 Este folleto proporciona una breve descripción general de los servicios cubiertos y lo que usted debe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de Cobertura. También puede encontrar una copia en nuestro sitio web en Para inscribirse en el plan, debe reunir los requisitos para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en el, y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados de Georgia: Barrow, Bryan, Butts, Chatham, Chattahoochee, Cherokee, Clayton, Cobb, Columbia, DeKalb, Douglas, Fayette, Forsyth, Fulton, Glynn, Gwinnett, Harris, Henry, Liberty, McDuffie, McIntosh, Meriwether, Muscogee, Newton, Paulding, Richmond, Rockdale, Spalding, Stewart, Talbot y Walton. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre. Y luego agregamos otros beneficios que lo ayudarán a estar saludable. Por ejemplo, cuando tenga necesidades de atención médica urgentes, podrá hablar con nuestros enfermeros de turno. Nuestra línea de asesoramiento de enfermería está disponible para los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al Los usuarios de TTY pueden llamar al Puede comparar la cobertura y los costos que aparecen en este folleto con los que ofrece Original Medicare si consulta su manual actual Medicare y Usted. Puede consultarlo en línea en / u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al Información de contacto y horarios 1 Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al (TTY ). 1 Si es miembro de este plan, llame sin cargo al (TTY ). 1 Visite nuestro sitio web: 1 Del 1.º de octubre al 14 de febrero, estaremos disponibles los 7 días de la semana, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. 1 Del 15 de febrero al 30 de septiembre, podrá comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir? cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Puede ahorrar dinero si utiliza proveedores de la red del plan. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Usted puede consultar el directorio de farmacias y el de proveedores del plan al igual que nuestro formulario completo (lista de medicamentos recetados de la Parte D) en nuestro sitio web: Resumen de Beneficios 1

3 O bien, puede comunicarse con nosotros al número anterior y le enviaremos una copia. Resumen de Beneficios 2

4 Resumen de Beneficios Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017 Para cada uno de los beneficios que se detallan a continuación, podrá consultar los costos que cubre nuestro plan, además de lo que cubre el. Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que tenga. El monto que paga por los servicios cubiertos puede variar según su nivel de elegibilidad para Medicaid. Algunas personas que tienen Medicaid reciben asistencia para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también pueden tener cobertura para servicios y medicamentos adicionales que están cubiertos por Medicaid, pero no están cubiertos por Sin importar su nivel de elegibilidad para Medicaid, cubrirá los beneficios descritos en la columna del plan. Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para Medicaid y sobre a qué beneficios tiene derecho, llame al: A continuación, aparecen los distintos niveles de elegibilidad para Medicaid. Doblemente elegible con beneficios completos (Full Benefit Dual Eligible, FBDE): ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B, y otras distribuciones de costos (como deducibles, coseguros y copagos). Los beneficiarios elegibles también reciben todos los beneficios de Medicaid. Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B, y otras distribuciones de costos (como deducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid [QMB+]). Beneficiario Especificado de Medicare con Bajos Ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para todos los beneficios de Medicaid [SLMB+]). Persona Calificada (Qualifying Individual, QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B. Individuos Trabajadores y Discapacitados Calificados (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A. Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprenta grande. Este documento puede estar disponible en otro idioma además del español. Para obtener información adicional, llámenos al , TTY Resumen de Beneficios 3

5 Resumen de Beneficios Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017 NOTA: 1 LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. 1 LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 2 PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. Primas y beneficios Prima mensual del plan Usted paga $0.00 Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Deducible Máximo de gastos de bolsillo que debe pagar (no incluye medicamentos recetados) Cobertura hospitalaria para pacientes internados 1,2 Sin deducible $6,700 anualmente El monto máximo que paga por los copagos, coseguros y otros costos por servicios cubiertos por la Parte A y B de Medicare para el año. Si alcanza este límite de gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagamos el costo total por el resto del año. Copago de $0 hasta 90 días por admisión $12.50 por admisión para miembros mayores de 21 años. Resumen de Beneficios 4

6 Visitas al médico 1,2 1 De atención primaria 1 Especialistas Usted paga $0 de copago por visita. Usted paga $0 de copago por visita. De acuerdo con los costos: De acuerdo con los costos Copago $10.00 o menos $0.50 $10.01-$25.00 $1.00 $25.01-$50.00 $2.00 $50.01 o más $3.00 Centro de salud con calificación federal (Federally Qualified Health Center, FQHC) o Clínica de salud rural (Rural Health Clinic, RHC) $2.00 De acuerdo con los costos: De acuerdo con los costos Copago $10.00 o menos $0.50 $10.01-$25.00 $1.00 $25.01-$50.00 $2.00 $50.01 o más $3.00 Resumen de Beneficios 5

7 Cuidado preventivo Usted no paga nada por estos servicios: 1 Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal. 1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo. 1 Densitometría ósea. 1 Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). 1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). 1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. 1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal. 1 Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible). 1 Examen de detección de depresión. 1 Exámenes de detección de diabetes. 1 Examen de detección de VIH. Centro de salud con calificación federal (Federally Qualified Health Center, FQHC) o Clínica de salud rural (Rural Health Clinic, RHC) $2.00 Inmunizaciones (vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra la neumonía, para personas con cobertura de Medicare que están en riesgo) Mamografías (examen de detección anual) (para mujeres con cobertura de Medicare mayores de 40 años) Exámenes de Papanicolaou y exámenes pélvicos (para mujeres con cobertura de Medicare) Exámenes de detección de cáncer de próstata (para hombres con cobertura de Medicare mayores de 50 años) Examen Bienvenido a Medicare y visita de Resumen de Beneficios 6

8 Atención de emergencia 1 Servicios de terapia de nutrición médica. 1 Examen de detección de obesidad y asesoramiento. 1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígeno prostático específico [prostate specific antigen, PSA]). 1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. 1 Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo). 1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y la vacuna antineumocócica. 1 Visita preventiva Bienvenido a Medicare (por única vez). 1 Visita anual de bienestar. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare recibido durante el año del contrato estará cubierto. Usted paga $0 de copago por visita. bienestar anual - sin cobertura Educación sobre salud y bienestar Material educativo sobre salud impreso, incluidos boletines de noticias Capacitación nutricional Asesoramiento adicional para dejar de fumar Otros beneficios de bienestar Densitometría ósea (para personas con cobertura de Medicare que están en situación de riesgo) Copago de $3.00 para pacientes ambulatorios. Exámenes de detección de cáncer colorrectal (para personas con cobertura de Medicare mayores de 50 años) Copago de $0 por los servicios cubiertos por Medicaid. Si se realiza en una visita de educación y administración (education & administration, E&M), de acuerdo con los costos: De acuerdo con los costos Copago $10.00 o menos $0.50 $10.01-$25.00 $1.00 $25.01-$50.00 $2.00 $50.01 o más $3.00 Resumen de Beneficios 7

9 Servicios urgentemente necesarios Servicios de diagnóstico/pruebas de laboratorio/diagnóstico por imágenes 1,2 1 Servicios radiológicos de diagnóstico (p. ej., resonancias magnéticas) Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Usted paga $0 de copago por visita. Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo por servicios urgentemente necesarios. Usted paga $0 de copago cuando se los realiza en el consultorio de un especialista o un centro independiente y $0 de copago cuando se los realiza en un centro para pacientes ambulatorios. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid. *Sin cobertura fuera de los EE. UU., excepto en determinadas circunstancias. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Copago de $3.00 para pacientes ambulatorios *Sin cobertura: servicios de radiología portátil; servicios prestados en centros que no cumplen con los criterios para Resumen de Beneficios 8

10 1 Servicios de laboratorio 1 Exámenes y procedimientos de diagnóstico Usted paga $0 de copago Usted paga $0 de copago por pruebas y procedimientos básicos, y $0 de copago por pruebas y procedimientos ser considerados laboratorios o centros de radiografías independientes; servicios o procedimientos derivados a otro centro de exámenes; servicios prestados por un laboratorio público o del estado; servicios o procedimientos realizados en un centro sin la certificación correspondiente. Copago de $3.00 para pacientes ambulatorios *Sin cobertura: servicios de radiología portátil; servicios prestados en centros que no cumplen con los criterios para ser considerados laboratorios o centros de radiografías independientes; servicios o procedimientos derivados a otro centro de exámenes; servicios prestados por un laboratorio público o del estado; servicios o procedimientos realizados en un centro sin la certificación correspondiente. Resumen de Beneficios 9

11 1 Radiografías para pacientes ambulatorios avanzados, como ecocardiogramas. Usted paga $0 de copago Copago de $3.00 para pacientes ambulatorios *Sin cobertura: servicios de radiología portátil; servicios prestados en centros que no cumplen con los criterios para ser considerados laboratorios o centros de radiografías independientes; servicios o procedimientos derivados a otro centro de exámenes; servicios prestados por un laboratorio público o del estado; servicios o procedimientos realizados en un centro sin la certificación correspondiente. Copago de $3.00 para pacientes ambulatorios *Sin cobertura: servicios de radiología portátil; servicios prestados en centros que no cumplen con los criterios para ser considerados laboratorios o centros de radiografías independientes; servicios o procedimientos derivados a otro centro de exámenes; servicios prestados por un laboratorio público o del Resumen de Beneficios 10

12 1 Servicios de radiología terapéutica Usted paga $0 de copago cuando se los realiza en el consultorio de un especialista o un centro independiente y $0 de copago cuando se los realiza en un centro para pacientes ambulatorios. estado; servicios o procedimientos realizados en un centro sin la certificación correspondiente. Copago de $3.00 para pacientes ambulatorios *Sin cobertura: servicios de radiología portátil; servicios prestados en centros que no cumplen con los criterios para ser considerados laboratorios o centros de radiografías independientes; servicios o procedimientos derivados a otro centro de exámenes; servicios prestados por un laboratorio público o del estado; servicios o procedimientos realizados en un centro sin la certificación correspondiente. Servicios de audición 1,2 1 Examen de audición Usted paga $0 por examen de audición para diagnosticar y tratar problemas de equilibrio y audición. Usted paga $0 por examen de audición de rutina (1 por año). *Sin cobertura para miembros mayores de Resumen de Beneficios 11

13 1 Audífonos Servicios dentales 1,2 Audífonos cubiertos con una asignación anual de $1,000 para la compra de audífonos. Usted paga $0 por el ajuste o la evaluación de audífonos (1 como máximo por año). Usted no paga nada por los siguientes servicios dentales preventivos: 1 Limpieza (1 como máximo cada 6 meses) 1 Radiografía(s) dental(es) (1 como máximo cada 12 a 36 meses) 1 Examen bucal (1 como máximo cada 6 meses) 21 años. Disponible a través del beneficio de exámenes, diagnósticos y tratamientos tempranos y periódicos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) como parte de un plan de servicio establecido por escrito. *Sin cobertura para miembros mayores de 21 años. Disponible a través del beneficio de exámenes, diagnósticos y tratamientos tempranos y periódicos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) como parte de un plan de servicio establecido por escrito. Los siguientes servicios dentales son un beneficio de Medicaid de Georgia: *Servicios preventivos, diagnóstico y tratamiento prestados a miembros menores de 21 años. Servicios de emergencia solo para miembros mayores de 21 años. Miembros menores de 21 años de edad: Resumen de Beneficios 12

14 1 Tratamiento de flúor (1 como máximo por año) Nuestro plan paga por año hasta $1000 por la mayoría de los servicios dentales. Los servicios dentales integrales adicionales por los que no pagará nada incluyen uno de los siguientes: un procedimiento de endodoncia por año, un procedimiento de periodoncia cada 6 a 36 meses o una extracción por año. También se incluye un procedimiento de prostodoncia cada 12 a 60 meses, un procedimiento oral maxilofacial cada 60 meses, u otros servicios cada 6 a 24 meses. Copago de $0 por visita: Los servicios incluyen exámenes, limpiezas, radiografías, empastes, dentaduras postizas, cirugías orales y tratamientos de ortodoncia. Miembros mayores de 21 años de edad: (solo para emergencias): Copago de $0. Servicios de la visión 1,2 1 Exámenes de visión Usted paga $0 por examen de detección de retinopatía diabética cubierto por Medicare y $0 por todos los demás exámenes oculares cubiertos por Los siguientes servicios de la visión son un beneficio de Medicaid de Georgia: Es posible que se cubran los servicios de diagnóstico médicamente necesarios. Es posible que solo se cubran los servicios prestados a miembros mayores de 21 años por motivos médicos y no con propósitos de refracción. De acuerdo con los costos: De acuerdo con los costos Copago Resumen de Beneficios 13

15 $10.00 o menos $0.50 $10.01-$25.00 $1.00 $25.01-$50.00 $2.00 $50.01 o más $3.00 *Sin cobertura para miembros mayores de 21 años: servicios refractivos de rutina y dispositivos ópticos. 1 Artículos para la visión Usted paga $0 de copago por examen de visión de rutina (1 por año). Usted no paga nada por los exámenes de detección de glaucoma cubiertos por Nuestro plan paga por año hasta $200 por 1 par de lentes de contacto, anteojos (marcos y lentes), marcos o lentes para anteojos. Usted no pagará nada por un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Los siguientes servicios de la visión son un beneficio de Medicaid de Georgia: Es posible que se cubran los servicios de diagnóstico médicamente necesarios. Es posible que solo se cubran los servicios prestados a miembros mayores de 21 años por motivos médicos y no con propósitos de refracción. De acuerdo con los costos: De acuerdo con los costos Copago $10.00 o menos $0.50 $10.01-$25.00 $1.00 $25.01-$50.00 $2.00 $50.01 o más $3.00 Resumen de Beneficios 14

16 *Sin cobertura para miembros mayores de 21 años: servicios refractivos de rutina y dispositivos ópticos. Servicios de salud mental 1,2 1 Visitas para pacientes internados 1 Visitas de terapia individual o grupal para pacientes ambulatorios Copago de $0 hasta 90 días por admisión Usted paga $0 de copago por visita de terapia para pacientes ambulatorios. $12.50 por admisión para miembros mayores de 21 años. *(Esto depende de la ubicación demográfica del miembro). Se requiere un copago de $3.00 para todas las visitas sin carácter de emergencia a un hospital como paciente ambulatorio. *Los servicios comunitarios de rehabilitación de la salud mental solo están disponibles como parte de un plan de servicios establecido por escrito. Resumen de Beneficios 15

17 Centro de enfermería especializada 1,2 Sin cargos diarios para usted durante los días 1 a 20. $0 de copago por día para los días 21 a 100. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). No se aplica el copago a mujeres embarazadas, miembros menores de 21 años de edad, miembros de centros de enfermería, participantes de cuidado comunitario, beneficiarios calificados de Medicare (QMB) y residentes de centros de cuidados paliativos. Cuando se realicen acuerdos según los costos por los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, se comparará el copago más el pago de Medicaid con el costo permitido a fin de determinar el monto del acuerdo final. Servicios de rehabilitación 1,2 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) Usted paga $0 de copago Están cubiertos si son médicamente necesarios para miembros doblemente elegibles.medicaid paga por Resumen de Beneficios 16

18 1 Visitas de terapia ocupacional 1 Visitas de fisioterapia, y terapia del habla y el lenguaje Usted paga $0 de copago Usted paga $0 de copago Copago de $3.00 por visita *Sin cobertura para miembros mayores de 21 años. Disponible a través del beneficio de exámenes, diagnósticos y tratamientos tempranos y periódicos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) como parte de un plan de servicio establecido por escrito. Copago de $3.00 por visita *Sin cobertura para miembros mayores de 21 años. Disponible a través del beneficio de exámenes, diagnósticos y tratamientos tempranos y periódicos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) como parte de un plan de servicio establecido por escrito. Resumen de Beneficios 17

19 Ambulancia 1 Usted paga $0 de copago Copago de $0 por visita de emergencia Se aplicará un copago de $3.00 por visita si la afección no es una afección médica de emergencia. Transporte Usted no paga nada por 36 viajes de ida o vuelta por año. Estos son viajes compartidos a lugares aprobados por el plan. Los siguientes servicios de transporte son un beneficio de Medicaid de Georgia: Los servicios de transporte sin carácter de emergencia (non-emergency transportation, NET) se definen como servicios de transporte médicamente necesario destinados a todo miembro (y acompañante, de ser necesario) que no tenga a su disposición otro medio de transporte hasta el centro donde se presta un servicio reembolsable por Medicaid, donde debe recibir tratamiento, someterse a un examen médico, obtener medicamentos con receta o equipos médicos. Resumen de Beneficios 18

20 Cuidado de los pies (servicios de podología) 1,2 1 Exámenes y tratamientos de los pies 1 Cuidado de rutina de los pies Usted paga $0 de copago No está cubierto De acuerdo con los costos: De acuerdo con los costos Copago $10.00 o menos $0.50 $10.01-$25.00 $1.00 $25.01-$50.00 $2.00 $50.01 o más $3.00 *Sin cobertura: servicios para pie plano, subluxación, cuidado podológico de rutina, aparatos de apoyo; inyecciones de vitamina B-12. De acuerdo con los costos: De acuerdo con los costos Copago $10.00 o menos $0.50 Resumen de Beneficios 19

21 $10.01-$25.00 $1.00 $25.01-$50.00 $2.00 $50.01 o más $3.00 *Sin cobertura: servicios para pie plano, subluxación, cuidado podológico de rutina, aparatos de apoyo; inyecciones de vitamina B-12. Suministros/equipos médicos 1 1 Equipos médicos duraderos (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno) 1 Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, miembros artificiales) 1 Suministros para la diabetes Sin cargo para usted. Usted paga $0 de copago. Sin cargo para usted. Copago de $1.00 o $3.00 (de acuerdo con el servicio) Copago de $1.00 o $3.00 (de acuerdo con el servicio) Copago de $1.00 o $3.00 (de acuerdo con el servicio) Resumen de Beneficios 20

22 1 Calzados terapéuticos y plantillas para pacientes con diabetes Sin cargo para usted. Copago de $1.00 o $3.00 (de acuerdo con el servicio) Programas de bienestar 1 1 Gimnasia 1 Examen físico anual adicional de rutina 1 Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas Sin cargo para usted. Sin cargo para usted. Sin cargo para usted. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid. Resumen de Beneficios 21

23 Medicamentos de la Parte B de Medicare 1 1 Medicamentos para quimioterapia 1 Medicamentos de la Parte B Usted paga $0 por los medicamentos de la Parte B que adquiera en una farmacia y $0 por los que adquiera en todos los demás entornos médicos. Usted paga $0 por los medicamentos de la Parte B que adquiera en una farmacia y $0 por los que adquiera en todos los demás entornos médicos. No corresponde No corresponde Resumen de Beneficios 22

24 Información sobre la Parte D Cobertura inicial Costo compartido de la Parte D Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de los medicamentos alcance los $3,700. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y en las farmacias de servicio por correo de la red. Cobertura inicial (después de pagar el deducible, si corresponde) Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: Medicamentos genéricos Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos Nivel 4: Medicamentos no preferidos Nivel 5: Medicamentos especializados Venta minorista Suministro para 30 días Genéricos: Usted paga $0 o $1.20 o $3.30 Pedidos por correo en farmacias preferidas Suministro para 90 días Usted paga $0 Genéricos: Usted paga $0 o $1.20 o $3.30 De marca: Usted paga $0 o $3.70 o $8.25 Genéricos: Usted paga $0 o $1.20 o $3.30 De marca: Usted paga $0 o $3.70 o $8.25 No está cubierto Si reside en un centro de cuidado a largo plazo (LTC), paga lo mismo que en una farmacia minorista. Cuando cambia de una fase de beneficios de la Parte D a otra, su distribución de costos también puede cambiar. Para obtener más información sobre la distribución de costos específicos de farmacia y las fases de beneficios, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea. Intervalo sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cobertura (también denominado interrupción de la cobertura ). Esto significa que el costo que paga por sus medicamentos varía de manera temporaria. El intervalo sin cobertura comienza una vez que el costo total anual de los Resumen de Beneficios 23

25 medicamentos (incluidos los costos que paga nuestro plan y usted) alcanza los $3,700. Esta etapa no se aplica a usted. Cobertura para catástrofes Después de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo, pero sin incluir lo que el plan haya pagado) alcanzan los $4,950, usted no paga nada. Resumen de Beneficios 24

26 Beneficios (continuación) Medicamentos con receta Vea arriba la información sobre la Parte D De acuerdo con los costos: Gastos de medicamento Copago $10.00 o menos $0.50 $10.01-$25.00 $1.00 $25.01-$50.00 $2.00 $50.01 o más $3.00 *Sin cobertura: determinados medicamentos para pacientes ambulatorios de conformidad con la Sección 1927(d) de la Ley de Seguro Social. Además, se incluyen ciertos medicamentos de venta libre (over the counter, OTC), de conformidad con el Manual de Políticas y Procedimientos del Estado de Georgia. Cirugía para pacientes ambulatorios 1,2 1 Centro de cirugía ambulatoria Usted paga $0 de copago Copago de $3.00 por visita con exclusiones regulares. Resumen de Beneficios 25

27 1 Hospital para pacientes ambulatorios Sin cargo para usted. Copago de $3.00 por visita con exclusiones regulares. Acupuntura No está cubierto No está cubierto Cuidado quiropráctico 1,2 1 Servicios médicos quiroprácticos 1 Servicios quiroprácticos de rutina Usted paga $0 de copago No está cubierto No está cubierto No está cubierto Artículos de venta libre Nuestro plan pagará hasta $40 por mes para la compra de artículos de venta libre cubiertos. Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de venta libre cubiertos. No está cubierto Salud a domicilio Sin cargo para usted. Diálisis Sin cargo para usted. Resumen de Beneficios 26

28 Cuidados paliativos Sin cargo para usted por los servicios prestados en un centro de cuidados paliativos certificado por Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y los servicios de cuidado auxiliar. Los cuidados paliativos se cubren fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. Planificación familiar Servicios de centros de salud con calificación federal No paga nada por los servicios cubiertos por Medicare No paga nada por los servicios cubiertos por Medicare Los siguientes servicios de planificación familiar son un beneficio de Medicaid de Georgia: Medicaid cubre algunos servicios y suministros para la planificación familiar. elegibles, se cubren los servicios y suministros para la planificación familiar independientemente del sexo o el estado civil. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid. Resumen de Beneficios 27

29 Servicios de enfermería privada Servicios de clínica de salud rural Servicios de rehabilitación poshospitalaria Administración de casos específicos No está cubierto No paga nada por los servicios cubiertos por Medicare No paga nada por los servicios cubiertos por Medicare Los ofrece el plan si cumple con los requisitos *Los servicios para pacientes ambulatorios, como servicios dentales, están sujetos a las limitaciones que se aplican a cada servicio para pacientes ambulatorios en particular. Copago de $2.00. Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid. Copago de $2.00 Resumen de Beneficios 28

30 Trasplantes No paga nada por los servicios cubiertos por Medicare *Servicio cubierto para mujeres embarazadas menores de 21 años y otras mujeres con embarazos de riesgo; bebés y niños pequeños con riesgo establecido de sufrir retrasos en el desarrollo. *Sin cobertura para miembros mayores de 21 años: trasplantes de corazón, pulmón y corazón/pulmón. Resumen de Beneficios 29

31 Multi-Language Insert M u l t i - l a n g u a g e I n t e r p r e t e r S e r v i c e s English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. C h i n e s e M a n d a r i n : 我们提供 : 免费的翻译服务, 帮助您解答健康或荀 _ 賴 金的任痛疑问 如菜您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员肢乐纛帮助您 这是 项免费應隻 ^ C h i n e s e C a n t o n e s e : 您對我們的塵康或藥物保險可能存有疑蘭彳為此我們提供免費的翻 _ 服務 d 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將欒 ' 慮為您提供幫助 鍾是一 _ 免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance - médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chüng toi cö dich vu thöng dich mien phi d«trä löi cäc cäu hoi ve chuüng sü'c khöe vä chiföng trinh thuöc men. Neu qui vi can thöng dich vien xin goi se cö nhän vien nöi tieng Viet giüp dö qui vi. Day lä dich vu mien phi. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits - und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher

32 erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에感한절문에皆해드리고자무료, 통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로 운영됩니다. Russian: Ec/iv\ y Bac bo3hmkhyt Bonpocbi OTHOCMTe/ibHO CTpaxoßoro hjim MeflUKaMeHTHoro n/iai -ia, Bbi MO>KeTe B0cn0/ib30BaTbCfl HaninMn 6ecn/iaTHbiMM yc/iyramm nepeboflmmkob. HTOÖbi B0cn0/ib30BaTbCfl yc/iyramm nepeboflnrno, n03b0hmte HaM no Te/iecjDOHy BaM OKaweT nomomb cotpyflhmk, KQTopbm roboput no-pycckm. flam-iayi yc/iyra 6ecn/iaTHaa. A r a b i c : i _ \ (je- Ajjl'S.al' dllaak Ujl La c^*" - ^ J J ^ *^Mc. (jjj] i5lc _ - Ü A j j j J! 4 _ ü L ^ e a Ä & - i^ i j^ c. l _ u L 6 J - Hindi: ^TT ^ ^ ^ 3TTR% it F 3TcfTsr ^ % f^ht T O HqrT ^ rrf^ it ^TcrnT 3RöT SJ f. ^ it^ft 3^1" #7 f^tt, stf Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sévis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język

33 polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. J a p a n e s e : 当社め健康鐘康保険と薬品処方薬プランに関するご黧間にお答えするために 無料の逋 : 訳サービスがあ 1: ) ますご菩います瘦通訳をご用命になるには にお電話ください 0: 本霸を話す人窘 ' がま ; 援いたします これは無科約サービス です

34 WellCare (HMO SNP) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Georgia. La inscripción en WellCare (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Si cumple con ciertos requisitos de elegibilidad tanto para Medicare como para Medicaid, las primas de la Parte B pueden estar cubiertas por completo. WellCare utiliza un formulario. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero todos los años. Usted puede elegir inscribirse para una entrega automatizada del servicio por correo. Puede recibir los medicamentos recetados en su domicilio a través del programa de entrega del servicio de venta por correo de la red. Tenga en cuenta que recibirá los medicamentos recetados dentro de los 7 a 10 días hábiles desde el momento en el que la farmacia de servicio por correo recibe el pedido. Si no recibe los medicamentos recetados dentro de ese período, comuníquese con nosotros al (TTY ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica por parte de ambos, el estado y Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con WellCare para obtener más detalles. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at (TTY ), Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m