COBERTURA. UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)

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1 Evidencia de COBERTURA 2017 UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Llamada gratuita: , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Y0066_H3113_005_2017SP

2 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura Sus servicios y beneficios de salud y su cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Esta guía le brinda los detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud, cuidado a largo plazo, servicios en la comunidad y medicamentos con receta de Medicare y Medicaid del 1 de enero al 31 de diciembre de Le explica cómo obtener la cobertura de los servicios para el cuidado de la salud y los medicamentos con receta que usted necesite. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro. Este plan, UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP), es ofrecido por UnitedHealthcare o una de sus afiliadas. (Siempre que encuentre las expresiones nosotros, para nosotros, nuestro o nuestra en este documento Evidencia de Cobertura, se refieren a UnitedHealthcare o una de sus afiliadas. Las expresiones plan o nuestro plan hacen referencia a UnitedHealthcare Dual Complete ONE [HMO SNP]). Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Para obtener más información, comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también tiene disponible, de forma gratuita, servicios de interpretación para personas que no hablan inglés. Es posible que este documento esté disponible en un formato alternativo, como braille, en letra grande o en audio. Para obtener más información, comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente al , TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Es posible que los beneficios sean modificados el 1 de enero de El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra. NurseLine no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La información proporcionada a través de este servicio es para su conocimiento solamente. El personal de enfermería no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda su médico. La confidencialidad de su información de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El servicio no es un programa de seguro y puede interrumpirse en cualquier momento. Consulte a un profesional de cuidado de la salud antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del programa SilverSneakers varía según el plan o el mercado. Consulte el documento Evidencia de Cobertura para más detalles. Healthways y SilverSneakers son marcas registradas de Healthways, Inc. o sus subsidiarias Healthways, Inc. Todos los derechos reservados. Y0066_H3113_005_2017SP CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) OMB Approval

3 Servicios de interpretación en múltiples idiomas Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English can help you. This is a free service. Español: Ofrecemos servicios gratis de intérpretes para responder cualquier pregunta que usted pueda tener sobre nuestro plan de salud o de medicamentos. Para hablar con un intérprete, llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Francés: Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Coreano: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

4 Árabe: Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contactenos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japonés: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです

5 Índice Evidencia de Cobertura 2017 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Si desea obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. CAPÍTULO 1 Información básica para el miembro Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar esta guía. Detalla los materiales que le enviaremos, su tarjeta de ID de miembro del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado. CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos importantes Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (UnitedHealthcare Dual Complete ONE [HMO SNP]) y con otras organizaciones como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la organización para el mejoramiento de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Retiro Ferroviario. CAPÍTULO 3 Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener cuidado médico como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo recibir cuidado en una emergencia. CAPÍTULO 4 Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) Brinda detalles sobre los tipos de cuidado médico que usted tiene o no cubiertos como miembro de nuestro plan. CAPÍTULO 5 Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Explica las reglas que usted debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Describe cómo se usa la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Explica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Describe diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas. Describe los programas del plan para la seguridad y la administración de los medicamentos.

6 Índice CAPÍTULO 6 Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios médicos y otros servicios o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura para pedirnos que le devolvamos el dinero por sus servicios o medicamentos cubiertos. CAPÍTULO 7 Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Describe lo que usted puede hacer si considera que no se respetan sus derechos. CAPÍTULO 8 Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Describe paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o dudas como miembro de nuestro plan. Explica cómo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener el cuidado médico o los medicamentos con receta que usted piensa que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura para medicamentos con receta y pedirnos que mantengamos la cobertura del cuidado hospitalario y de ciertos tipos de servicios médicos si usted piensa que su cobertura finaliza demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otras dudas. CAPÍTULO 9 Cómo terminar su membresía en el plan Explica cuándo y cómo usted puede terminar su membresía en el plan. Explica las situaciones en que nuestro plan debe terminar su membresía. CAPÍTULO 10 Avisos legales Incluye avisos sobre las leyes vigentes y la no discriminación. CAPÍTULO 11 Definiciones de palabras importantes Explica términos importantes que se usan en esta guía.

7 CAPÍTULO 1 Información básica para el miembro

8 Capítulo 1: Información básica para el miembro 1-1 CAPÍTULO 1 Información básica para el miembro SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (plan para personas con necesidades especiales) Sección 1.2 De qué trata la guía Evidencia de Cobertura? Sección 1.3 Información legal sobre el documento Evidencia de Cobertura Los requisitos que debe cumplir para ser miembro del plan Sección 2.1 Sus requisitos de participación Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Sección 2.3 Qué es Medicaid? Sección 2.4 Área de servicio del plan para UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Sección 2.5 Ciudadanía estadounidense o residencia legal Otros materiales que le enviaremos Sección 3.1 Su tarjeta de ID de miembro del plan: Úsela para obtener todo el cuidado y los medicamentos con receta cubiertos Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores de la red del plan Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D: Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D La prima mensual de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Sección 4.1 Tiene que pagar una prima del plan? Sección 4.2 Podemos comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año? Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tenemos la información exacta sobre usted...1-9

9 Capítulo 1: Información básica para el miembro 1-2 SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

10 Capítulo 1: Información básica para el miembro 1-3 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (plan para personas con necesidades especiales) Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid: Medicare es un programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunos beneficiarios de Medicaid reciben ayuda para pagar las primas y otros costos de Medicare. Otras personas también reciben cobertura para servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare. Usted eligió recibir su cuidado de la salud y su cobertura de medicamentos con receta de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage especializado (un plan de Medicare para personas con necesidades especiales ), lo que significa que los beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir la asistencia de Medicaid. Dado que usted cumple los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid, no debe pagar nada por sus servicios para el cuidado de la salud de Medicare. Medicaid también le brinda otros beneficios al cubrir servicios para el cuidado de la salud, como cuidado a largo plazo y servicios a domicilio y en la comunidad, así como medicamentos con receta que, por lo general, Medicare no cubre. UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) ayudará a administrar todos estos beneficios para usted, a fin de que usted obtenga los servicios para el cuidado de la salud a los que tiene derecho. UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) es administrado por una compañía privada. Al igual que todos los planes Medicare Advantage, este plan para personas con necesidades especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa New Jersey Medicaid, lo que nos permite cubrir todos sus beneficios de Medicare y Medicaid en un solo plan. Después de seleccionar UnitedHealthcare Dual Complete ONE como su plan de Medicare para personas con necesidades especiales, New Jersey Medicaid nos pasará su cobertura de cuidado de la salud de Medicaid para que podamos brindarle una experiencia de cuidado integrado. Nos complace proporcionarle su cobertura de cuidado de la salud de Medicare y Medicaid, que incluye cuidado a largo plazo, servicios a domicilio y en la comunidad y su cobertura de medicamentos con receta. Sección 1.2 De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?

11 Capítulo 1: Información básica para el miembro 1-4 Esta guía, llamada Evidencia de Cobertura, explica cómo obtener su cuidado médico de Medicare y Medicaid, así como cuidado a largo plazo, servicios a domicilio y en la comunidad, y medicamentos con receta cubiertos a través de nuestro plan. Describe sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Las palabras cobertura y servicios cubiertos se refieren al cuidado y los servicios médicos, así como al cuidado a largo plazo, los servicios a domicilio y en la comunidad, y los medicamentos con receta disponibles para usted como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que dedique un tiempo para leer esta guía llamada Evidencia de Cobertura. Si no comprende algo o tiene dudas o preguntas, comuníquese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Sección 1.3 Información legal sobre el documento Evidencia de Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Este documento Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted y explica cómo UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su Solicitud de Inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre cambios en su cobertura o en las condiciones que afectan a su cobertura. Estos avisos en ocasiones reciben el nombre de cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato tiene vigencia durante los meses en que usted está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP), entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) cada año. Usted puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Los requisitos que debe cumplir para ser miembro del plan Sus requisitos de participación Usted cumple los requisitos para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando: Tenga tanto la Parte A de Medicare como la Parte B de Medicare (la sección 2.2 le explica sobre la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare). y Viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio).

12 Capítulo 1: Información básica para el miembro 1-5 y Sea ciudadano estadounidense o residente legal en los Estados Unidos. y No tenga enfermedad renal en etapa terminal, con excepciones limitadas, por ejemplo, si comienza a tener enfermedad renal en etapa terminal cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o si era miembro de otro plan que se canceló. y Cumpla los requisitos especiales para inscribirse que se describen a continuación. Requisitos especiales para inscribirse en nuestro plan Nuestro plan está diseñado para cubrir las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados). Para cumplir los requisitos de nuestro plan, usted debe cumplir los requisitos de Medicare y recibir los beneficios completos de Medicaid, o ser un beneficiario calificado por Medicare que cumple todos los requisitos de Medicaid. Nota: Si deja de cumplir los requisitos de Medicaid, pero puede ser razonable prever que vuelva a cumplirlos dentro de los seis meses, seguirá cumpliendo los requisitos para ser miembro de nuestro plan (la sección 2.1 del capítulo 4 le explica sobre la cobertura durante un período en el que se considera que continúa cumpliendo los requisitos). Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios que cubren las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente cubre servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud a domicilio). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios que presta un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos y de cuidado a largo plazo de ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué cuenta como ingresos y recursos, quién cumple los requisitos, qué servicios están cubiertos y cuánto cuestan los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar sus programas siempre que se sigan las pautas federales. Además, existen programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costos de Medicare, p. ej., las primas de Medicare. Estos Programas de Ahorros de Medicare ayudan a que las personas con ingresos y recursos limitados ahorren dinero cada año: Beneficiario calificado por Medicare+: Paga las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguros y copagos), e incluye cumplir los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid.

13 Capítulo 1: Información básica para el miembro 1-6 Sección 2.4 Área de servicio del plan para UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Si bien Medicare es un programa federal, UnitedHealthcare Dual Complete ONE está disponible solo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio del plan. A continuación se describe el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva Jersey: Atlantic, Bergen, Burlington, Camden, Essex, Gloucester, Hudson, Hunterdon, Mercer, Middlesex, Monmouth, Morris, Ocean, Passaic, Somerset y Union. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Cuando se mude, tendrá un período de inscripción especial que le permitirá pasarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva localidad. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2. Sección 2.5 Ciudadanía estadounidense o residencia legal Los miembros de planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos estadounidenses o residentes legales en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a UnitedHealthcare Dual Complete ONE si usted no cumple los requisitos para seguir siendo miembro por este motivo. UnitedHealthcare Dual Complete ONE debe cancelar su inscripción si usted no cumple este requisito. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Otros materiales que le enviaremos Su tarjeta de ID de miembro del plan: Úsela para obtener todo el cuidado y los medicamentos con receta cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, deberá usar su tarjeta de ID de miembro del plan siempre que reciba servicios cubiertos por este plan y medicamentos con receta que obtenga en las farmacias de la red. Aquí le mostramos una tarjeta de ID del miembro de ejemplo para que vea cómo será la suya:

14 Capítulo 1: Información básica para el miembro 1-7 MUESTRA MUESTRA Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (a excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios para los cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Le explicamos por qué esto es tan importante: Si usa su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de ID de miembro de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) para recibir servicios cubiertos mientras es miembro del plan, es posible que usted tenga que pagar el costo total. Si su tarjeta de ID de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía). Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores incluye a los proveedores de nuestra red. Este directorio también identifica a los proveedores que participan en Medicaid. Usted puede consultar a cualquier proveedor del directorio para recibir los servicios cubiertos del plan, aunque el proveedor no participe en Medicaid. Se recomienda a los miembros que llamen al consultorio de su proveedor para confirmar si participan en el programa Medicaid. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud con los que tenemos un convenio por el que aceptan nuestro pago como pago total. Hemos hecho los arreglos necesarios para que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo contadas excepciones, mientras usted sea miembro de nuestro plan debe usar los proveedores de la red para obtener cuidado y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios requeridos de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que UnitedHealthcare

15 Capítulo 1: Información básica para el miembro 1-8 Dual Complete ONE (HMO SNP) autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área, consulte el capítulo 3 ( Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ). Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Puede pedir a Servicio al Cliente más información sobre los proveedores de la red, por ejemplo, sus títulos académicos. También puede buscar información de los proveedores en nuestro sitio web. Tanto el Servicio al Cliente como el sitio web cuentan con la información más actualizada de los cambios relacionados con los proveedores de nuestra red. (Puede encontrar la información de nuestro sitio web y número de teléfono en el capítulo 2 de esta guía). Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con receta cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber cuáles son las farmacias de la red? Puede consultar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia que quiera usar. El próximo año, habrá cambios en nuestra red de farmacias. Encontrará el Directorio de Farmacias actualizado en nuestro sitio web, También puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar información actualizada sobre los proveedores o para pedir que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo. Revise el Directorio de Farmacias 2017 para consultar qué farmacias están en nuestra red. Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede solicitar una copia a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Puede llamar en cualquier momento a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para abreviar, la llamamos Lista de Medicamentos. Describe los medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos por el beneficio de la Parte D que incluye UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare y Medicaid. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, usted tiene algunos medicamentos con receta cubiertos por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le informa cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos por Medicaid. En la Lista de Medicamentos también se indica si hay reglas que limiten la cobertura de sus medicamentos.

16 Capítulo 1: Información básica para el miembro 1-9 Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con mayor frecuencia. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no se incluyen en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no figura en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese con el Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D: Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un resumen para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos realizados por estos medicamentos. Este resumen se llama Explicación de Beneficios de la Parte D. La Explicación de Beneficios de la Parte D detalla la cantidad total que usted u otros en su nombre han gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D en el mes. La sección 11 del capítulo 5 ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a llevar el registro de su cobertura de medicamentos. También está disponible un resumen Explicación de Beneficios de la Parte D a solicitud. Para obtener una copia, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). SECCIÓN 4 Sección 4.1 La prima mensual de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Tiene que pagar una prima del plan? Usted no paga una prima mensual del plan aparte por UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). Medicaid paga la prima de la Parte B. Sección 4.2 Podemos comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Cómo asegurarse de que tenemos la información exacta sobre usted Su registro de membresía tiene la información de su Solicitud de Inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, que incluye su proveedor de cuidado primario.

17 Capítulo 1: Información básica para el miembro 1-10 Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos. Por este motivo, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos de estos cambios: Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (de su empleador, del empleador de su cónyuge, seguro de accidentes laborales o Medicaid) Si tiene demandas por responsabilidad civil ante terceros, como demandas por un accidente de tránsito Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia Si recibe cuidado en una sala de emergencias o en un hospital fuera del área o fuera de la red Si cambia su tercero responsable designado (como un cuidador) Si está participando en un estudio de investigación clínica Si alguno de estos datos cambia, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía) para informarnos. También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2. Lea toda la información que le enviamos sobre otra cobertura de seguro que tenga Medicare nos exige que recopilemos información suya sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga con los beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta que indique cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que sepamos que usted tiene. Lea detenidamente esa información. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene una cobertura que no figura en la carta, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida. Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información de salud personal. Nosotros protegemos su información de salud personal según lo exigen estas leyes. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal, consulte la sección 1.4 del capítulo 7 de esta guía.

18 Capítulo 1: Información básica para el miembro 1-11 SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud de grupo del empleador), existen reglas establecidas por Medicare para determinar si paga primero nuestro plan o su seguro. El seguro que paga primero se llama pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga en segundo término, el pagador secundario, solo paga si quedaron costos que la cobertura primaria no cubrió. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que quedaron sin cubrir. La cobertura de los planes de salud de grupo de empleadores o sindicatos está sujeta a las siguientes reglas: Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero. Si la cobertura de su plan de salud de grupo se basa en su empleo actual o en el de un familiar, se determina quién paga primero en función de su edad, la cantidad de empleados de su empleador y si usted tiene Medicare debido a su edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal: Si es menor de 65 años y está discapacitado, y usted o el familiar aún trabaja, su plan de salud de grupo paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al hay menos un empleador en un plan de varios empleadores que tiene más de 100 empleados. Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, su plan de salud de grupo paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si al menos hay un empleador en un plan de varios empleadores que tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a una enfermedad renal en etapa terminal, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses a partir de la fecha en que usted comience a cumplir los requisitos de Medicare. Los siguientes tipos de cobertura generalmente pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo de cobertura: Seguro que cubre los daños independientemente de la responsabilidad (incluido el seguro automotor) Seguro de responsabilidad civil ante terceros (incluido el seguro automotor) Seguro por neumoconiosis del minero ( black lung ) Seguro de accidentes laborales Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que hayan pagado Medicare o los planes de salud de grupo de empleadores. Si tiene otro seguro, infórmele a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o si necesita actualizar información de otros seguros, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Es posible que deba dar su número de ID de miembro a sus otras compañías de seguros (una vez que haya confirmado cuáles son estas compañías) para que las facturas se paguen correcta y puntualmente.

19 CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos importantes

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-1 CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 SECCIÓN 10 Contactos de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, y cómo contactarse con el Servicio al Cliente del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare) Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado que reciben los beneficiarios de Medicare) Seguro Social Medicaid (programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario Tiene un seguro de grupo u otro seguro de salud de un empleador? Lista de contacto para los beneficios adicionales

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-2 SECCIÓN 1 Contactos de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, y cómo contactarse con el Servicio al Cliente del plan) Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener ayuda con reclamos, dudas con respecto a la facturación o la tarjeta de ID de miembro, llame o escriba a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). Le ayudaremos con gusto. Método Servicio al Cliente: Información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés. TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service Department PO Box 5250 Kingston, NY SITIO WEB

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-3 Cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura sobre su cuidado médico Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo pedir decisiones de cobertura sobre su cuidado médico, consulte el capítulo 8 ( Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas] ). Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura. Método Decisiones de cobertura sobre el cuidado médico: Información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service Department (Organization Determinations) PO Box 5250 Kingston, NY SITIO WEB

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-4 Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su cuidado médico Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre la presentación de una apelación relacionada con su cuidado médico, consulte el capítulo 8 ( Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas] ). Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico: Información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana FAX Para apelaciones rápidas solamente: ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department PO Box Salt Lake City, UT SITIO WEB

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-5 Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su cuidado médico Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguno de los proveedores de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no incluye disputas sobre cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con el pago o la cobertura del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación). Para obtener más información sobre la presentación de una queja relacionada con su cuidado médico, consulte el capítulo 8 ( Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas] ). Método Quejas relacionadas con el cuidado médico: Información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana FAX Para quejas rápidas solamente: ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department PO Box Salt Lake City, UT SITIO WEB DE MEDICARE Puede presentar una queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) directamente ante Medicare. Para presentar una queja en Internet ante Medicare, visite es.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx.

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-6 Cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos con receta de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información sobre cómo pedir decisiones de cobertura sobre sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el capítulo 8 ( Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas] ). Decisiones de cobertura sobre los medicamentos con receta de la Parte D: Método Información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana FAX ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Coverage Determinations Department PO Box 5250 Kingston, NY SITIO WEB

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-7 Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta de la Parte D Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre la presentación de una apelación relacionada con sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el capítulo 8 ( Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas] ). Apelaciones por medicamentos con receta de la Parte D: Información de Método contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana FAX Para apelaciones estándar relacionadas con los medicamentos con receta de la Parte D: Para apelaciones rápidas relacionadas con los medicamentos con receta de la Parte D: ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance Department PO Box 6103 MS CA Cypress, CA SITIO WEB

27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-8 Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja relacionada con sus medicamentos con receta de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguna de las farmacias de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no incluye disputas sobre cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con el pago o la cobertura del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación). Para obtener más información sobre la presentación de una queja relacionada con sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el capítulo 8 ( Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas] ). Quejas sobre medicamentos con receta de la Parte D: Información de Método contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana FAX Para quejas estándar relacionadas con los medicamentos con receta de la Parte D: Para quejas rápidas relacionadas con los medicamentos con receta de la Parte D: ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance Department PO Box Salt Lake City, UT SITIO WEB DE MEDICARE Puede presentar una queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) directamente ante Medicare. Para presentar una queja en Internet ante Medicare, visite es.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx.

28 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-9 Dónde enviar una solicitud para que paguemos el costo de cuidado médico o un medicamento que usted recibió Para obtener más información sobre los casos en que podría necesitar solicitarnos el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor, consulte el capítulo 6 ( Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos ). Nota: Si nos envía una solicitud de pago y nosotros denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el capítulo 8 ( Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas] ) para obtener más información. Método Solicitudes de pago: Información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana ESCRIBA A UnitedHealthcare PO Box 5250 Kingston, NY SITIO WEB