Resumen de beneficios

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1 Resumen de beneficios para el 2017 (HMO SNP) Star Para más información, llámenos al (TTY 711) De 8 a.m. a 8 p.m., hora estándar del este (EST), los 7 días de la semana. RiverSpringStar.org

2 Este es un resumen de los servicios de medicamentos y salud cubiertos por RiverSpring Star (HMO SNP) desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de RiverSpring Star (HMP SNP) es un plan de salud con un contrato de Medicare. La inscripción en RiverSpring Star depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios que se ofrece es un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No se indican todos los servicios que cubrimos, ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la "Evidencia de cobertura". Para afiliarse a RiverSpring Star (HMO SNP), debe calificar para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, vivir en nuestra área de servicio y en un hogar de ancianos o vivir en su hogar pero con el mismo nivel de atención de las personas que viven en un hogar de ancianos. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Queens, Richmond y Westchester. RiverSpring Star (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no pague por esos servicios. Si tiene alguna pregunta o desea hablar con alguien de nuestro equipo llame a Servicios al Miembro de RiverSpring Star (HMO SNP) al (TTY 711); estaremos encantados de ayudarlo. H6776_2017SB File & Use CMS Approved

3 Prima mensual, deducible y límites de los montos que debe pagar por los servicios cubiertos Cuánto cuesta la prima mensual? Cuánto cuesta el deducible? $41 por mes. Adicionalmente, deberá continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios y para los medicamentos con prescripción de la Parte D. $400 anuales para los medicamentos con prescripción de la Parte D. Existe un límite sobre lo que pagaré por los servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege porque tiene límites anuales en los costos de bolsillo por concepto de atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $6,700 por los servicios que reciba de los proveedores de nuestra red. Si alcanza el límite de los costos de bolsillo, continuará recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Por favor, tenga en cuenta que deberá seguir pagando las primas mensuales y compartir costos por los medicamentos con prescripción de la Parte D. Primas y beneficios Nota: Es posible que los servicios marcados con un 1 necesiten una autorización previa. Es posible que los servicios marcados con un 2 requieran una remisión de su médico. Cobertura para pacientes hospitalizados 1 Los copagos para el hospital y los beneficios del centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) se basan en periodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es hospitalizado y termina cuando no reciba ningún servicio de hospitalización (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un SNF después de que un período de beneficios ha finalizado, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios.

4 Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización para un paciente. Nuestro plan también cubre 60 "días vitalicios de reserva". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si permanece en el hospital más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización estará limitada a 90 días. En 2016, los montos de cada período de beneficios son: Deducible de $1,288 desde el día 1 al 60 Copago de $322 por día para los días 61 al 90 Copago de $644 por día por los 60 días vitalicios de reserva Estos montos podrían cambiar en el Consultas médicas 1 Consulta con un médico de atención primaria: 20% del costo Atención preventiva 1 Copago de $0 Consulta con un especialista: 20% del costo Nuestro plan cubre varios servicios preventivos como: Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para tratar el abuso de alcohol Medición de la densidad ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografías) Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Evaluaciones cardiovasculares Examen para la detección de cáncer de cuello uterino y cáncer vaginal Exámenes para la detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, examen para detectar sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible) Examen para detectar la depresión Exámenes para la detección de diabetes Examen para detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Evaluación de la obesidad y asesoramiento Exámenes para detectar cáncer de próstata (Prostate-Specific Antigen, PSA) Examen para detectar infecciones de transmisión sexual y

5 asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaquismo) Vacunas, incluyendo vacunas contra la influenza, la hepatitis B y el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una sola vez) Consulta anual de rutina Atención de emergencia 20% del costo (hasta $75) Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Si es internado en el hospital, dentro de los 3 primeros días no tendrá que pagar la parte del costo que le corresponde por la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para obtener información sobre otros costos. Servicios requeridos con urgencia Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio, radiología y radiografías (los costos por estos servicios podrían variar si se prestan en un establecimiento quirúrgico ambulatorio) 1 20% del costo (hasta $65) Servicios de diagnóstico radiológico (tales como imágenes por resonancia magnética y tomografías computarizadas): 20% Exámenes y procedimientos de diagnóstico: 20% del costo Servicios de laboratorio: copago de $0 Radiografías para pacientes ambulatorios: 20% del costo Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radiación contra el cáncer): 20% del costo Servicios de audición 1 Servicios odontológicos 1 Servicios de oftalmología 1 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: 20% del costo Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados con la atención, tratamiento, obturación, extracción o reemplazo de dientes): 20% del costo Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y dolencias de los ojos (incluyendo una evaluación anual para el diagnóstico de

6 glaucoma): 20% del costo Lentes de montura o de contacto después de una operación de cataratas: 20% del costo Atención de la salud mental 1 Consulta de pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días a lo largo de la vida de atención hospitalaria de la salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados no aplica a los servicios de hospitalización por salud mental provistos en un hospital general. Los copagos para el hospital y los beneficios del centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) se basan en periodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es hospitalizado y termina cuando no reciba ningún servicio de hospitalización (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un SNF después de que un período de beneficios ha finalizado, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización para un paciente. Nuestro plan también cubre 60 "días vitalicios de reserva". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si permanece en el hospital más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización estará limitada a 90 días. En 2016, los montos de cada período de beneficios son: Deducible de $1,288 desde el día 1 al 60 Copago de $322 por día para los días 61 al 90 Copago de $644 por día por los 60 días vitalicios de reserva Estos montos podrían cambiar en el Consulta de terapia grupal ambulatoria: 20% del costo Consulta de terapia individual ambulatoria: 20% del costo Centros de enfermería especializada (SNF) 1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. En 2016, los montos de cada período de beneficios son:

7 Copago de $0 por día desde el día 1 al 20 Copago de $161 por día para los días 21 hasta el 100 Estos montos podrían cambiar en el Rehabilitación para Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (un máximo de 2 pacientes ambulatorios 1 sesiones de una hora al día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): 20% del costo Consulta de terapia ocupacional: 20% del costo Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 20% del costo Ambulancia 1 Transporte Cuidado de los pies (servicios de podología) 1 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, miembros artificiales, etc.) 1 Insumos y servicios para la diabetes 1 20% del costo No está cubierto Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: 20% del costo 20% del costo Aparatos protésicos: 20% del costo Insumos médicos relacionados: 20% del costo Insumos para la supervisión de la diabetes: 20% del costo Adiestramiento para el autocontrol de la diabetes: 20% del costo Calzado o plantillas terapéuticas: 20% del costo Programas para el bienestar (programas para estar en forma) Medicamentos de la Parte B de Medicare No está cubierto. Por medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la parte B 1 : 20% del costo

8 Beneficios suplementarios opcionales Beneficio de artículos de venta libre El plan cubre hasta $22.00 mensuales en artículos de venta libre. Cualquier monto no utilizado será transferido de un mes al siguiente. El saldo de artículos de venta libre (Over-the-counter, OTC) no se transfiere de un año a otro. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los artículos OTC cubiertos. No hay ningún costo para usted por este beneficio.

9 Beneficios de medicamentos con prescripción Estos montos podrían cambiar en el Cobertura inicial Después de pagar el deducible anual, usted paga el 25% del costo por todos los medicamentos cubiertos por este plan, hasta que sus gastos anuales en medicamentos totalicen $3,700. Los gastos totales anuales de medicamentos son la suma de los pagos que realiza usted y nuestro plan Parte D. Podrá adquirir sus medicamentos en las farmacias de la red y en las farmacias con sistema de pedido por correo. Si reside en un centro de atención a largo plazo, pagará lo mismo que en una farmacia. Puede adquirir medicamentos en las farmacias fuera de la red al mismo costo que en una de la red. Brecha de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tiene una brecha de cobertura (también llamada "el agujero de la rosquilla"). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza a partir del momento en que el costo total anual de medicamentos alcanza $3,700 (esto incluye tanto lo que ha pagado el plan, como lo que usted ha pagado). A partir del momento en que entra en la brecha de cobertura, usted paga el 40% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 51% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que sus costos totales sumen $4,950, que es el final de la brecha de cobertura. No todas las personas entran en la brecha de cobertura. Cobertura por catástrofe A partir del momento en que los gastos anuales que usted realiza por su cuenta en medicamentos (incluyendo los medicamentos adquiridos en su farmacia o mediante pedido por correo) sumen $4,950, pagará el monto mayor de los siguientes: 5% del costo, o un copago de $3.30 por medicamentos genéricos (incluyendo los de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.25 por el resto de los medicamentos.

10 Consejos para comparar sus opciones de Medicare Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite los folletos con el Resumen de Beneficios de los otros planes. O puede utilizar el buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y costos de Original Medicare, consulte su manual actual Medicare y usted. Puede consultarlo en línea en el sitio web o solicitar una copia llamando al número de teléfono MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Números telefónicos y sitio web de RiverSpring Star (HMO SNP) Llame gratuitamente al teléfono ; los usuarios del servicio TTY deben llamar al 711. También puede encontrar el material de todos los planes, incluyendo el Directorio de proveedores y farmacias en: Igualmente puede ver la lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) en nuestro sitio web indicado anteriormente. También puede llamarnos y le enviaremos una copia de los materiales de nuestro plan. Horario de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del este.

11 This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan ak nan TTY/TDD: 711 ant 8:00 am ak 8:00 pm., Lè Zòn Lès, 7 jou pa semèn. Koutfil la gratis. Vous pouvez obtenir ces informations gratuitement dans d autres langues. Appelez le ou notre numéro TTY/TDD: jours sur 7 de 8 a.m. à 8 p.m. EST. L appel est gratuit. Usted puede obtener esta informacion en otros idiomas de forma gratuita. Llame al y TTY/TDD: 711 8:00 am a 8:00 pm Hora del Este, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. 이정보는다른언어로도제공됩니다 ( 무료 ). 주 7 일 8:00 am 8:00 pm(est) 중 나 TTY/TDD: 711 으로전화주십시오. 통화료는무료입니다. 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊 請於週一至週日美國東部標準時間上午 8 時至下午 8 時致電 : , TTY/TDD 使用者 : 711 每週 7 天服務 此為免付費電話 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру или 711 (линия TTY/TDD) с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени 7 дней в неделю. Звонок бесплатный. È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il e TTY/TDD: 711 dalle ore 8:00 alle ore 20:00 EST (ora standard orientale degli Stati Uniti), 7 giorni su 7. Il servizio è gratuito. Servicios de interpretación en varios idiomas Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服 务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請 致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.

12 Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Coreano: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴 것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. :Árabe إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على سيقوم شخص ما يتحدث العربية بمساعدتك. هذه خدمة مجانية. Hindi: हम र स व स य य दव क य जन क ब र म आपक ककस भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उप ब ध ह एक द भ ष य प र त करन क ल ए., बस हम पर फ न कर क ज यक यत ज.. यह एक म फ त स व ह. ह दत ब त ह आपक मदद कर सकत ह Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. Haitiano criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japonés: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービス がありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支 援いたします これは無料のサービスです

13 Health Plans (TTY 711) De 8 a.m. a 8 p.m., hora estándar del este (EST), los 7 días de la semana. RiverSpringStar.org