2015 Resumen de BENEFICIOS. Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO) FLORIDA Condado de Miami-Dade Y0066_SB_H5420_001_2015SP

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1 2015 Resumen de BENEFICIOS Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO) FLORIDA Condado de Miami-Dade Y0066_SB_H5420_001_2015SP

2 Sección 1 - Introducción al Resumen de Beneficios Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (un plan de tarifa por servicio de Medicare). El plan Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción para obtener los beneficios de Medicare es inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Esta guía titulada Resumen de Beneficios le entrega un resumen de lo que Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO) cubre y lo que usted paga. Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud Medicare, solicite las guías a los otros planes. O, use el Buscador de planes de Medicare en Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la guía "Medicare y Usted". Revise la guía en el internet en o bien obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en esta guía Lo que debe saber acerca de Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO) Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille y en formato de letras grandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para obtener información adicional, llámenos al Lo Que Debe Saber Acerca De Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO) Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del Este. Números de teléfono y sitio web de Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO) Si es miembro de este plan, llame gratis al Si no es miembro de este plan, llame gratis al Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en el plan Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO), debe tener derecho a la

3 Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado en Florida: Miami-Dade. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de sus medicamentos con cobertura de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red tienen un costo compartido preferido. Podrá pagar menos si utiliza estas farmacias. Puede ver los directorios de proveedores y de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué beneficios cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre - y más. Nuestros miembros obtienen todos los beneficios con cobertura de Medicare Original. En el caso de algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, podría pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que tiene cobertura bajo Medicare Original. Esta guía describe algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario de medicamentos completo del plan (la lista de medicamentos recetados de la Parte D) así como también cualquier restricción en nuestro sitio web, O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa a cada uno de los medicamentos en uno de cuatro"niveles." Para determinar cuánto le costará su medicamento, necesitará utilizar el formulario para ubicar el nivel del medicamento. La cantidad que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento detallamos las etapas del beneficio: etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura y etapa de cobertura de gastos médicos mayores.

4 Sección 2 - Resumen de Beneficios Si tiene preguntas sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con Medica HealthCare Plans, Inc. para los detalles. Medica HealthCare Plans MedicareMax (HMO) Prima Mensual, Deducible y Límites En Lo Que Paga Por Los Servicios Cubiertos Cuánto es la prima mensual? $0 por mes. Además, debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. Cuánto es el deducible? Existe algún límite en la cantidad que tendré que pagar por los servicios cubiertos? Existe algún límite en lo que pagará el plan? Este plan no tiene un deducible. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege ya que tiene límites anuales para los gastos directos de su bolsillo en cuidados médicos y hospitalarios. Su límite anual en este plan es: $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga presente que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año en el caso de ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para informarse de los servicios que le corresponden. Beneficios Médicos y Hospitalarios Con Cobertura Nota: Los servicios indicados con el número 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios indicados con el número 2 pueden requerir referencia de su médico. Cuidados y Servicios Para Pacientes Ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura Ambulancia Cuidado quiropráctico Usted no paga nada Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando una o más vértebras se salen de su posición): Usted no paga nada Consulta quiropráctica de rutina (hasta 12 cada año): usted no paga nada

5 Servicios dentales Suministros y servicios para la diabetes Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Visitas al consultorio médico Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Cuidado de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Servicios dentales limitados (excluye los servicios relacionados con cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada Radiografías dentales (hasta 1 por año): Usted no paga nada Tratamiento con fluoruro (hasta 1 por año): Usted no paga nada Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos o insertos terapéuticos: 20% del costo El plan cubre las siguientes marcas de medidores y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2, OneTouch Verio TM, OneTouch UltraMini TM, ACCU-CHEK Aviva, ACCU-CHEK Compact, ACCU-CHEK SmartView Servicios de radiodiagnóstico (tales como imágenes por resonancia magnética, exploraciones por tomografía computarizada): Usted no paga nada Procedimientos y pruebas de diagnóstico: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (tal como tratamiento de radiación para el cáncer): 20% del costo Consulta con el médico de cuidado primario: Usted no paga nada Consulta con un especialista: Usted no paga nada Usted no paga nada $65 de copago Si lo internan en el hospital en un plazo de 24 horas, no tendrá que pagar su parte del costo compartido por el cuidado de emergencia. Consulte la sección "Cuidado para pacientes hospitalizados" de esta guía para ver si hay otros costos. Examen y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple ciertas condiciones: Usted no paga nada Cuidado de los pies de rutina (hasta 6 consultas cada año): Usted no paga nada

6 Servicios de audición Cuidado de la salud a domicilio Cuidado de salud mental Rehabilitación para pacientes ambulatorios Cuidado para pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Cirugía para pacientes ambulatorios Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Usted no paga nada Examen de audición de rutina (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Aparato auditivo: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $1,200 cada dos años por aparatos auditivos. Usted no paga nada Consulta para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días una vez en la vida por cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan cubre 60 días de reserva una vez en la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en un hospital es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Usted no paga nada por día por los días del 1 al 90 Consulta de tratamiento de grupo para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Consulta de tratamiento individual para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): Usted no paga nada Consulta de terapia ocupacional: Usted no paga nada Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Usted no paga nada Consulta de tratamiento de grupo: Usted no paga nada Consulta de tratamiento individual: Usted no paga nada Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Hospital para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada

7 Artículos de venta sin receta Aparatos protésicos (abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.) Diálisis renal Transporte Cuidado de urgencia Servicios para la vista Cuidado preventivo Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta sin receta que tienen cobertura. Aparatos protésicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: Usted no paga nada 20% del costo Usted no paga nada Usted no paga nada Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades de los ojos (incluyendo evaluaciones anuales para la glaucoma): Usted no paga nada Examen de la vista de rutina: Usted no paga nada Lentes de contacto (hasta 1 por año): Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $250 cada año por lentes de contacto. Lentes (marcos y lentes) (hasta 1 por año): Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $250 cada año por lentes (marcos y lentes). Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo: Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por uso indebido de alcohol Medición de masa ósea Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Evaluaciones cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina Colonoscopia Examen de detección de cáncer colorrectal Evaluación de depresión Evaluaciones de diabetes Análisis de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición clínica Evaluación diagnóstica de la obesidad y asesoramiento Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA)

8 Centro de cuidados paliativos Evaluación para la detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, las vacunas contra la hepatitis B, las vacunas neumocócicas Examen preventivo Bienvenido a Medicare (único) Consulta anual de bienestar Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro de cuidados para enfermos terminales certificado por Medicare. Usted podría pagar parte del costo de los medicamentos y el relevo de descanso al cuidador. Cuidado Para Pacientes Hospitalizados Cuidado para pacientes hospitalizados Nuestro plan cubre un número ilimitado de días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Usted no paga nada por día por los días del 1 al 90 Usted no paga nada por día por los días del 91 en adelante Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Instalación de enfermería especializada Para el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección "Cuidado de salud mental" de esta guía. Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación de enfermería especializada. Usted no paga nada por día por los días del 1 al 20 $155 de copago por día por los días del 21 al 64 Usted no paga nada por día por los días del 65 al 100 Beneficios de Medicamentos Recetados Cuánto debo Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para pagar? quimioterapia: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: 20% del costo Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que el total de los costos anuales de medicamentos alcance $5,000. Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de los medicamentos pagados por usted y nuestro plan de la Parte D. Podrá obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor y en farmacias con servicio de medicamentos por correo de la red. Costo compartido estándar al por menor

9 Nivel Suministro de un Suministro de tres mes meses Nivel 1 (medicamentos $0 $0 genéricos preferentes) Nivel 2 (Medicamentos de $5 de copago $15 de copago marca preferentes) Nivel 3 (Medicamentos de $25 de copago $75 de copago marca no preferentes) Nivel 4 (Medicamentos de 33% del costo 33% del costo nivel de especialidad) Costo compartido de farmacia preferente de medicamentos por correo Nivel Nivel 1 (medicamentos $0 genéricos preferentes) Nivel 2 (Medicamentos de marca preferentes) Nivel 3 (Medicamentos de marca no preferentes) Nivel 4 (Medicamentos de nivel de especialidad) Suministro de tres meses $5 de copago $65 de copago 33% del costo Costo compartido de farmacia estándar de medicamentos por correo Nivel Nivel 1 (medicamentos $0 genéricos preferentes) Nivel 2 (Medicamentos de marca preferentes) Nivel 3 (Medicamentos de marca no preferentes) Nivel 4 (Medicamentos de nivel de especialidad) Suministro de tres meses $15 de copago $75 de copago 33% del costo Si vive en una instalación de cuidado a largo plazo paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor. Podrá obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red.

10 Período sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una etapa sin cobertura (también llamada "el agujero de la rosquilla"). Esto quiere decir que hay un cambio temporal en la cantidad que usted paga por sus medicamentos. La etapa sin cobertura comienza después de que el costo anual total por los medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llegue a $5,000. Una vez que usted entra a la etapa sin cobertura, paga 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que los costos alcancen un total de $4,700, con lo cual finaliza la etapa sin cobertura. No todos entran en esta etapa sin cobertura. Bajo este plan, usted podría pagar incluso menos por medicamentos de marca y por medicamentos genéricos del formulario. Su costo cambia por cada nivel. Debe usar su formulario para encontrar su nivel de medicamentos. Vea la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Costo compartido estándar al por menor Nivel Medicamentos Suministro de un Suministro de cubiertos mes tres meses Nivel 1 (medica- Todos $0 $0 mentos genéricos preferentes) Costo compartido de farmacia preferente de medicamentos por correo Nivel Medicamentos Suministro de tres cubiertos meses Nivel 1 (medicamentos Todos $0 genéricos preferentes) Costo compartido de farmacia estándar de medicamentos por correo Nivel Medicamentos Suministro de tres cubiertos meses Nivel 1 (medicamentos Todos $0 genéricos preferentes)

11 Cobertura de gastos médicos mayores Después que los gastos en medicamentos directos de su bolsillo anuales (incluyendo los medicamentos comprados en una farmacia de venta al por menor y en una farmacia de medicamentos por correo) alcancen $4,700, usted paga lo mayor de: 5% del costo, o $2.65 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 de copago por todos los demás medicamentos.

12 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. ةيودا لا لودج وا ةحصلاب قلعتت ةلي سا يا نع ةباجا لل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننا Arabic: موقيس ىχ اφ لاصتالا ىχ كيلع سχ يروف مجرتم ىψ لوصحلل.انيدل.ةيناجم ةمدخ هχ.كتدعاسمب ةيبرعلا ثدحتي ام صχ Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

13 Portugues: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです MDFL15HM _001