PATOLOGÍAS DEL PUERPERIO

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1 PATOLOGÍAS DEL PUERPERIO Daniela Paredes F. Matrona - Profesora Asistente - Magíster en Salud Pública Estudios de postgrado financiados con Beca Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica CONICYT. Folio: PCHA/Magíster Nacional/

2 INTRODUCCIÓN: Existe una tendencia a aminorar la complejidad clínica de la puérpera, y a sub-estimar los signos clínicos que permiten predecir la aparición de morbi-mortalidad. PATOLOGÍA PUERPERAL: Hemorrágica Relacionada con la Lactancia (establecimiento) Infecciosa Salud Mental Vascular An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1):

3 Las infecciones bacterianas en el período perinatal representan cerca de una décima parte de las muertes maternas en el mundo. Aunque la mayoría de estos fallecimientos se registran en países de bajos ingresos, las infecciones relacionadas con el parto son también una causa directa importante de mortalidad materna en los países de altos ingresos OMS, 2015.

4 Aparte de la morbilidad grave (nearmiss maternal) y de la mortalidad, las infecciones en el periparto también pueden tener consecuencias discapacitantes a largo plazo, como dolor pélvico crónico, obstrucción de las trompas uterinas y esterilidad secundaria. Además, se calcula que las infecciones maternas antes o durante el parto causan anualmente un millón de muertes de recién nacidos OMS, 2015.

5 CIFRAS NACIONALES: EGRESOS EGRESOS Total País Com plicaciones principalm ente relacionadas con el puerperio (O85-O92) Sepsis puerperal (O85) 473 Otras infecciones puerperales (O86) 555 Complicaciones venosas en el puerperio (O87) 46 Embolia obstétrica (O88) 20 Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio (O89) 94 Complicaciones del puerperio, no clasificadas en otra parte (O90) Infecciones de la mama asociadas con el parto (O91) 469 Otros trastornos de la mama y de la lactancia asociados con el parto (O92) 44 Total DEIS, 2014

6 MORBILIDAD MÁS COMÚN: Norma técnica para la atención en el puerperio, 2015.

7 CIFRAS NACIONALES: MORTALIDAD MATERNA Defunciones y Mortalidad* en el embarazo, parto o puerperio, según grupo de causas. Chile, 2000 a 2011 GRUPO Total Defunciones Tasa Defunciones Tasa Total general Total general , ,5 O85.-;O86.-; O91.- Sepsis puerperal y otras infecciones ,4 0 0,0 O87-O90; O92.- Complicaciones relacionadas con el puerperio ,5 3 1,2 Fuente: DEIS - MINSAL *Tasa observada por Nacidos vivos corregidos

8 I. ASP ECTOS GENERALES DE LA MORBILIDAD INFECCIOSA PUERPERAL

9 VENTANA DE OPORTUNIDAD DE LA MORBILIDAD INFECCIOSA EN LA PUÉRPERA Auto-infección Hetero-infección Solución de continuidad post parto a la población bacteriana vaginal, manipulación del operador, y medio externo. Existe una gran superficie del útero donde se insertaba la placenta que queda expuesta, además cabe la posibilidad de episiotomía, desgarros, herida operatoria, contaminación del campo, etc Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Infección Puerperal Oyarzún, E., Poblete, J. Alto Riesgo Obstétrico. 2013

10 RECOMENDACIONES DE LA OMS PARA LA PREVENCIÓN (Y EL TRATAMIENTO) DE LAS INFECCIONES MATERNAS EN EL PERIPARTO Directivas en intervenciones efectivas para reducir la carga de las infecciones maternas y sus consecuencias en el periparto.

11 MORBILIDAD FEBRIL PUERPERAL PREMISA: Uno de los signos cardinales de la infección es la fiebre. Aunque la fiebre en una puérpera no necesariamente se relaciona a una patología, siempre ante su presencia se debe procurar descartar lo contrario. Temperatura axilar sobre 38ºC en dos mediciones separadas por 6 horas, luego de 24 horas post parto. Activar sospecha Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL Oyarzún, E., Poblete, J. Alto Riesgo Obstétrico. 2013

12 FACTORES DE RIESGOS GENERALES: Generales: anemia, desnutrición, obesidad, ECNT, nivel socio-económico bajo, baja escolaridad, perfil de mala adherencia clínica. Específicos: Durante el embarazo: ausencia o mal control prenatal, infecciones del tracto urinario, infecciones cérvico-vaginales, procedimientos invasivos diagnósticoterapeuticos, RPM prolongada, óbito fetal, etc. Durante el parto vaginal: trabajo de parto prolongado, tactos vaginales sobre 6/12, corioamnionitis, parto instrumental, desgarros mal reparados, revisión manual, pérdida hemática por sobre 500ml en parto. Durante cesárea (además de los aplicables del parto vaginal): tiempo quirúrgico prolongado, técnica inadecuada, profilaxis retrasada Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Infección Puerperal

13 ETIOLOGÍA GENERAL Polimicrobiana, generalmente del tracto genital femenino. Interacción entre factores predisponentes (anemia, estado nutricional deficiente, obesidad, membranas rotas, infección intra-amniótica, etc.) y combinación microbiana, aumentan la virulencia y patogenicidad de los gérmenes. Aeróbicos Anaeróbicos Otros Estreptococo alta y beta hemolítico Proteus mirabilis E. Coli Klebsiella Enterococos Bacteroides fragilis Clostridium perfringens Fusobacterias Mycoplasma hominis Chlamydia trachomatis Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Infección Puerperal

14 Infección puerperal FORMAS CLÍNICAS Localizada Propagada Diseminada Endometritis Mastitis Miometritis Parametritis Salpingitis Pelviperitonitis Shock séptico Tromboflebitis pélvica Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(3):89-99 Rev Colomb Obstet Ginecol vol.56 no.2 Bogotá Apr./June 2005

15 VÍAS DE PROPAGACIÓN Vías de propagación Continuidad Vía linfática Vía hemática Endometritis Metritis Tromboflebitis Salpingitis Parametritis Shock séptico Salpingooforitis Peritonitis Pelviperitonitis Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Infección Puerperal Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(3):89-99

16 CONTROVERSIA Algunos autores describen la metritis como sinónimo de miometritis. La OMS define metritis como infección del útero post parto relacionándola con la sepsis puerperal; mientras que la miometritis como infección del musculo. Otros autores la aclaran como la infección de la pared uterina. El texto Schawarcs define la metritis como una infección propagada por vía linfática cuya sintomatología es la de una endometritis más prolongada, de gran hipertermia, pulso frecuente y pequeño, dolor a la movilización uterina, loquios purulentos, negruzcos fétidos, esfacelados o hemorrágicos. Otro texto de la OMS solo hace distinción entre endometritis asociada o no a miometritis, situándola más bien como una complicación de la endometritis, asimilándola a un cuadro severo de ésta. WHO & DIMDI (German Institute of Medical Documentation and Information)

17 DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS: (ALGUNOS) Sacroileitis séptica Tromboflebitis séptica pelviana Mastitis aguda Endometritis puerperal Morbilidad febril puerperal Infección de Herida Operatoria Oyarzún, E., Poblete, J. Alto Riesgo Obstétrico. 2013

18 CLASIFICACIÓN TEMPORAL DE LAS ETIOLOGÍAS DEL SÍNDROME FEBRIL EN EL PUERPERIO Antes de las 24 horas post parto 48 horas hasta 7 días post parto Desde 7 hasta 42 días post parto Uso reciente de misoprostrol* ITU TEP Etc. Fiebre limitada bajo 38ºC Endometritis IHO Retención láctea ITU Sacroileitis séptica Trombosis de la vena ovárica Etc. Mastitis Endometritis IHO ITU Etc. Manual de urgencias obstétricas. C. Figueroa, Gómez, R., Insunza, A y Poblete, A

19 II. ENDOMETRITIS PUERPERAL

20 ORIGEN DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL Post alumbramiento el lecho placentario se comporta como herida abierta extensa, penetración vascular importante, invasión bacteriana y bacteremia secundaria. (barrera leucocitaria) Activación sistema reticuloendotelial: Respuesta inmunitaria en base a macrofágos y factores humorales intersticiales Este proceso falla en algunas mujeres Aseptización de la cavidad al tercer día post parto. Oyarzún, E., Poblete, J. Alto Riesgo Obstétrico. 2013

21 ENDOMETRITIS PUERPERAL: Infección de la capa mucosa del útero (endometrio), de origen polimicrobiano (anaeróbica y aeróbica) y generalmente de inicio precoz (84% de los casos antes de los 7 días post parto). Riesgos principales asociados: shock séptico, histerectomía e incluso muerte. El 4% de las bacteremias se complican a shock séptico. Manual de urgencias obstétricas C. Figueroa, Gómez, R., Insunza, A y Poblete, A. Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio MINSAL. Norma para la prevención de la endometritis puerperal MINSAL.

22 FACTORES PREDISPONENTES A ENDOMETRITIS PUERPERAL Factores inmunitarios Anemia Bajo NSE Rotura prolonada de membranas Corioamnionitis Trabajo de parto prolongado sobre 12 horas Número de tactos vaginales sobre 6. Aumbramiento manual Carga bacteriana al alumbramiento (ej. vaginosis bacteriana) Presencia de bacterias de alto riesgo en LA Patogenicidad bacteriana (capacidad replicación y producción de endotoxinas) Restos de decidua, cotiledones, coágulos: medio de anaerobiosis. Frecuencia en cesárea 15 veces mayor, sobretodo de urgencia sin profilaxis antes de incisión. Cesárea prolongada sobre 55 minutos. Instrumentalización: revisión o fórceps. Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL Norma para la prevención de la endometritis puerperal MINSAL. Oyarzún, E., Poblete, J. Alto Riesgo Obstétrico. 2013

23 Agentes etiológicos identificados en endometritis, Chile Norma para la prevención de la endometritis puerperal MINSAL.

24 ENDOMETRITIS PUERPERAL: Signos clínicos: Fiebre en rangos de síndrome fébril puerperal. Loquios turbios, hemopurulentos o purulentos, con o sin mal olor. Dolor abdominal hipogástrico. Útero subinvolucionado y sensible a la palpación. Desde 24 a 72 horas post parto Diagnóstico clínico: no es necesario hemocultivo ni estudio de tejido endometrial Controversial Oyarzún, E., Poblete, J. Alto Riesgo Obstétrico. 2013

25 SOSPECHA: Protocolo de referencia y contra-referencia en endometritis puerperal

26 APOYO DIAGNÓSTICO Pruebas diagnósticas: PCR sobre 60 mg% Hemograma: leucocitosis sobre cel/mm 3 Ecografía: líquido libre, gas. Oyarzún, E., Poblete, J. Alto Riesgo Obstétrico. 2013

27 Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL Oyarzún, E., Poblete, J. Alto Riesgo Obstétrico SEVERIDAD : Endometritis leve Endometritis severa Fiebre hasta 38 C Fiebre sobre 38 C axilar Compromiso del estado general Loquios turbios. Sin dolor. Taquicardia sobre 100 lpm Polipnea sobre 28 rpm Tendencia oliguria e hipotensión Esta clasificación determina las conductas a seguir Sin compromiso del estado general Útero sensible e involucionado, loquios de mal olor y turbios.

28 ENDOMETRITIS PUERPERAL LEVE MANEJO AMBULATORIO: DIVERSIDAD DE ESQUEMAS Oyarzún, E., Poblete, J. Alto Riesgo Obstétrico Esquemas ATB orales por 5 días: Cloramfenicol 500 mg c/6 horas; Ampicilina 500 mg c/6 horas ó Amoxicilina 500 mg c/8 horas. Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL Control APS en 24 horas. Signos de alarma.

29 COMPLEMENTARIDAD DE ESQUEMAS Esquema Amoxicilina + Acido Clavulánico Clindamicina + Gentamicina Espectro A: Aerobios y Anaerobios Gram + y - ; AC: como estabilizador contra beta-lactamasas (controversial ante resistencia de estreptococos). C: Cocos Aerobios Gram + (estafilococos y estreptococos); Bacilos Anaerobios Gram -. G: Bacilos Aerobios Gram -, algunos Gram +, enterobacterias y estafilos. Sin actividad en Anaerobios*. Azitromicina + Gentamicina A: Aerobios Gram -, Anaerobios, Stafilococos, Streptococos, Mycoplasmas. G: Bacilos Aerobios Gram -, algunos Gram +, enterobacterias y estafilos. Sin actividad en Anaerobios*.

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31 ENDOMETRITIS PUERPERAL SEVERA HOSPITALIZACIÓN Y TRATAMIENTO EV. Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL Esquemas sugieren 48 horas IV, y luego completar 7 a 10 días V.O. (*) (*) Manual de urgencias obstétricas C. Figueroa, Gómez, R., Insunza, A y Poblete, A

32 ESQUEMA ATB: DIRIGIDO A INFECCION POLIMICROBIANA Clindamicina más aminoglucósido: resulta en una disminución significativa en la tasa de falla de tratamiento comparada con penicilinas (RR 0.65, IC 95%) OMS. Directivas en intervenciones efectivas para reducir la carga de las infecciones maternas y sus consecuencias en el periparto Oyarzún, E., Poblete, J. Alto Riesgo Obstétrico. 2013

33 Esquema Clindamicina + Gentamicina Espectro C: Cocos Aerobios Gram + (estafilococos y estreptococos); Bacilos Anaerobios Gram -. G: Bacilos Aerobios Gram -, algunos Gram +, enterobacterias y estafilos. Sin actividad en Anaerobios*. Clindamicina + Cefalosporinas III generación (ej. Ceftriaxona) Cl: Cocos Aerobios Gram + (estafilococos y estreptococos); Bacilos Anaerobios Gram -. Ce: Gran actividad anti Gram -, actividad variable frente a anaerobios. Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol A: Gram + y -, Enterococos. G: Bacilos Aerobios Gram -, algunos Gram +, enterobacterias y estafilos. Sin actividad en Anaerobios*. M: Protozoos y anarobios.

34 Tomado desde: David, R. Mecanismos de acción de los antibióticos más usados en cirugía general.

35 ENDOMETRITIS PUERPERAL SEVERA: PILARES DEL MANEJO INTRAHOSPITALARIO Hospitalizar o mantener hospitalización en puerperio con Recién Nacido de preferencia. Reposo relativo a absoluto (depende de la evaluación). Régimen cero por horas ante probable resolución quirúrgica, sino liviano o común según corresponda. Control de signos vitales según grado de descompensación (desde horario hasta 6 horas según Norma). Atención en reporte de sensación febril. Hidratación parenteral cristaloides (acceso venoso). Balance hídrico (*). Valorar uso de antipiréticos caso a caso (fiebre como parámetro de éxito) Esquemas ATB endovenosos evaluar alta con orales. Evaluación EG, EFG y EFS y énfasis: loquios; cantidad, olor y color, y sintomatología. Apoyo en la atención del RN. Visita médica diaria. Protocolo de referencia y contra-referencia en endometritis puerperal

36 ENDOMETRITIS PUERPERAL SEVERA: PILARES DEL MANEJO INTRAHOSPITALARIO De continuar paciente febril: Examen físico buscando otros focos. Hemocultivos * Cambio de esquema antibiótico. Estudio con imágenes por riesgo de abscesos u colecciones con ecografía, TAC o RNM abdomino-pélvica (riesgo de tromboflebitis pélvica o trombosis de vena ovárica). Valorar uso de lapatoromía exploratoria. Protocolo de referencia y contra-referencia en endometritis puerperal

37 NORMA EN CHILE La norma chilena vigente desde el 2009, se centra en 4 pilares de prevención: Técnica aséptica en la atención del parto Personal con lesiones en las manos Indicación de tactos vaginales Profilaxis ATB en cesárea Lavado de manos Uso de guantes estériles Material estéril Campos estériles Limitar la atención clínica de pacientes en casos de dermatitis o soluciones de continuidad, pese al uso de guantes (relación con EGA). Pertinencia del número de TV. Se reporta que desde 5 TV es FR para endometritis. Especificación de tipo, dosis, vía, alternativas y oportunidad.

38 III. MASTITIS PUERPERAL

39 Mastitis, causas y manejo. OMS Dixon, JM. Lactational mastitis Manual de Lactancia Materna, MINSAL MASTITIS PUERPERAL: Es la inflamación y/o infección de los tejidos mamarios intersticiales (extraglandular) durante el periodo puerperal. Cursa con dolor, inflamación, congestión, eritema localizado, malestar general, fiebre sobre 38 C axilar: sintomatología gripal. Se puede asociar linfadenopatía con dolor e inflamación axilar. Riesgos: obseso mamario. La mastitis es más frecuente en las semanas segunda y tercera del postparto y la mayoría de estudios señalan que entre el 74% y el 95% de los casos ocurren en las primeras 12 semanas Mastitis, causas y manejo. OMS

40 ETIOLOGÍA Causas: Interacción de la microbiota mamaria y factores específicos de la usuaria. Historia de mastitis puerperal anterior, grietas del pezón (9 veces más probabilidades), congestión mamaria no tratada, vaciamiento incompleto, retención de leche, fatiga o estrés materno, desnutrición materna, abundante producción de leche, técnica de lactancia incorrecta (incluido no lavado de manos), complicaciones del parto, dieta pobre en antioxidantes. Staphylococcus aureus (50% casos). Strepto. pyogenes (grupo A o B) E.Coli Mastitis, causas y manejo. OMS Dixon, JM. Lactational mastitis Manual de Lactancia Materna, MINSAL Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL. 2015

41 DIAGNÓSTICO Eminentemente clínico. Cultivo de leche no es necesario, aunque teóricamente podría tener una utilidad en mastitis resistentes a tratamiento y en casos de inestabilidad hemodinámica y eritema progresivo. Utilidad de ecografía mamaria para diagnóstico diferencial de absceso (ej. post 48 a 72 horas de ATB sin mejora). Dixon, JM. Lactational mastitis Manual de Lactancia Materna, MINSAL

42 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Obstrucción severa (edema intersticial bilateral y sin signos generales) Candidiasis de pezón Abceso mamario (masa suave fluctuante) Enfermedad inflamatoria de la mama: tipo de cáncer en caso de mastitis resistente Dg. Diferencial Galactocele (quistes de retención mamaria) Estasis mamaria por ducto tapado (nudo palpablesin deterioro general) Dixon, JM. Lactational mastitis

43 Candidiasis del pezón Estable Enrojecido Pulsátil en conductos Eritema/descamada - - No Calor local Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL. 2015

44 FORMAS CLÍNICAS Infección por vía canalicular (c. galactóforos) Mastitis puerperal epidérmica o abscedada: infección asociada a la atención en salud. Infección por vía linfática Mastitis puerperal esporádica o linfangítica: usuaria en su hogar. Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL. 2015

45 A. MASTITIS LINFANGÍTICA Cuadro clínico: Fiebre sobre 38 C Enrojecimiento mamario Induración y dolor local Calosfríos Reacción sistémica conservada o mínima Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL. 2015

46 MANEJO MASTITIS LINFANGÍTIC A No requiere hospitalización No suspender lactancia (se puede suspender pecho directo). Valorar uso de extracción de leche. Aumentar frecuencia de vaciamiento de la mama. Proveer alivio sintomático: AINES. Terapia de frio (compresas) para disminuir inflamación y dolor local. Ofrecer primero mama comprometida. Manejo de grietas. Reposo relativo. Analgésicos y antiinflamatorios. Aumento de aporte hídrico por vía oral. Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL Dixon, JM. Lactational mastitis Manual de Lactancia Materna, MINSAL

47 ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS MASTITIS LINFANGÍTICA Más AINEs orales: Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas o Paracetamol 1 gramos cada 8 horas Naproxeno 550 mg cada 12 horas, etc. Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL. 2015

48 B. MASTITIS ABSCEDADA Las bacterias penetran a la mama por vía canalicular, se multiplican en los conductos galactoforos en forma progresiva, formando pus, que con su alta densidad los obstruye, se necrosan las paredes e ingresan al intersticio a través de ellas, produciendo el absceso. Estasis láctea Recuento bajo de leucocitos y bacterias en la leche. Sensación de congestión, zonas induradas poco definidas. Sin dolor ni fiebre. Inflamación Aumento del recuento de leucocitos y bacterias en la leche. Mamas dolorosas y zonas de induración definidas. Puede haber fiebre. Mastitis Aumento franco de leucocitos. Pus en conductos galactóforos Enzimas proteolíticas dañan paredes de conductos y se permite el paso de material contaminado al intersticio. Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL. 2015

49 MANEJO DE LA MASTITIS ABSCEDADA URGENCIA Hospitalización madre con recién nacido (ingreso por pediatra). Régimen cero Hidratación parenteral Utilidad de la confirmación diagnóstica por US mamaria. Drenaje quirúrgico con cobertura ATB. Cuidados post drenaje: recuperación post anestesia general, y cuidados de drenaje Penrose. No suspender la lactancia: lactancia desde la mama contralateral. Mama abscedada se trata con vaciamiento. Cloxacilina 500 mg cada 6 horas IV u oral por 7 a 10 días. Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL. 2015

50 LACTANCIA EN MASTITIS: Ocasionalmente se han notificado casos de síndrome de la dermatitis exfoliativa estafilocócica en niños alimentados al pecho cuyas madres tuvieron mastitis o abscesos mamarios. Este síndrome está causado por una exotoxina producida por algunas cepas de estafilococos. Mastitis, causas y manejo. OMS

51 RESUMEN DE RECOMENDACIONES Management of mastitus in breastfeeding women

52 MASTITIS Y LACTANCIA: El estado inflamatorio de la mama aumenta las uniones estrechas del epitelio glandular, con lo que aumenta la pasada de sodio hasta la leche. Recién nacidos que sean más intolerantes a esta alza de sodio, pueden rechazar el pecho. Si bien este aumento de sodio revierte aprox. A los 5 días, es un periodo suficiente para desarrollar sentimientos de tristeza en la madre y complicar aún más su enfrentamiento de la condición infecciosa. Manual de Lactancia Materna, MINSAL

53 PREVENCIÓN: Educación en técnica de lactancia de forma constante. Énfasis en lavado de manos previo a dar pecho y aseo diario de la mama. Medidas tales como disponer de solución desinfectante en cama de la usuaria: logrado disminuir la incidencia de mastitis de un 2.9% a 0.65%. Cuidado de grietas. Administración de probióticos tipo lactobacilos en mujeres con historia de mastitis puerperal. In one randomized trial including 108 pregnant women with history of infectious mastitis after previous pregnancies, women who received oral Lactobacillus salivarius PS2 had lower incidence of mastitis than those who received placebo. Evitar la estasis láctea. Norma General Técnica para la atención integral en el puerperio. MINSAL Dixon, JM. Lactational mastitis

54 PATOLOGÍAS DEL PUERPERIO Daniela Paredes F. Matrona - Profesora Asistente - Magíster en Salud Pública