FIEBRE PUERPERAL JORNADAS SIC Lucia M Villa

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Luis Miguel Acuña Franco
hace 6 años
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1 FIEBRE PUERPERAL JORNADAS SIC 2016 Lucia M Villa

2 Temperatura > 38 C en dos ocasiones separadas al menos de seis horas 24 hs post parto hasta seis semanas postparto > 38,5 en las primeras 24 hs se debería considerar.. Fiebre de bajo grado dentro de primeras 24 hs es común y generalmente resuelve espontáneamente

3 Endometritis Infección urinaria Infección de herida quirúrgica Infección de episiotomía Atelectasia Neumonía Tromboflebitis séptica

4 Es la Infección de la decidua Clasificación: Extensión: Endometritis Endomiometritis Endoparametritis Momento de aparición: Precoz (primer semana) Tardía (más de una semana)

5 Etiología: Polimicrobiana +++ Estreptococo, enterococos, Gardnerella, Mycoplasma Prevotella, Bacteroides fragilis, Peptostreptococo VHS CMV (VIH) Monomicrobiana SAU SGA SGB Clostridium sordellii y perfringes

6 Patogenia: Entrada de la flora cervico - vaginal al útero durante el trabajo de parto El desarrollo de infección versus colonización es resultado de interacción de Defensas del huesped El tamaño del inóculo Virulencia bacteriana

Factores de riesgo: Vía de Parto: LA MÁS IMPORTANTE CESÁREA CESÁREA 10 a 20 veces el riesgo de endometritis - 10 a 20 veces el riesgo de endometritis -Incidencia post post

7 Factores de riesgo: Vía de Parto: LA MÁS IMPORTANTE CESÁREA CESÁREA 10 a 20 veces el riesgo de endometritis - 10 a 20 veces el riesgo de endometritis -Incidencia post post parto parto vaginal vaginal < 3% < 3% -Incidencia post post cesárea electiva 1,7% 1,7% -Incidencia post post cesárea con con inicio inicio de de Trabajo de de Parto 11% Parto 11%

8 Otros factores de riesgo: Corioamnionitis Trabajo de parto prolongado Ruptura prolongada de membranas Múltiple tactos vaginales Monitoreo fetal intrauterino Meconio Diabetes Anemia VIH Colonización por SGB

9 Clínica: El diagnóstico es fundamentalmente clínico El diagnóstico es FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO Clásica Fiebre Dolor abdominal hipogastrio Utero subinvolucionado Dolor a la movilización uterina o al tacto Metrorragia Loquios fétidos

10 Clínica: SIGNOS PRECOCES DE ALARMA Presión sistólica < 90 o > 160 mmhg Presión diastólica > 100 mmhg Frecuencia cardíaca < 50 o > 120 Frecuencia respiratoria < 10 o > 30 Saturación de oxígeno AA < 95% Oliguria < 35 Cefalea Excitación o confusión

11 Examen físico: Dolor abdominal bajo Útero subinvolucionado Loquios fétidos Tacto vaginal Ecografía: Endometrio engrosado, irregular Presencia de líquido Gas Laboratorio: Leucocitosis buscar Neutrofilia Hemocultivos 5 20% positivos

12 Tratamiento: Internación Antibiótico EV Clindamicina + gentamicina: Tasa de curación 90-97% Ampicilina sulbactam Ampicilina + clinda + genta (colonizados por SGB) Ceftriaxona + metronidazol Doxiciclina (sospecha de Chlamidia) ATB EV hasta 48 hs post ultimo pico febril: Alta sin ATB en caso de hemo (-) Alta con AMCL o clindamicina, completando 7-10 días

13 Tratamiento: Régimenes orales-im Bajos recursos Tasa curación > 85% Clindamicina mas gentamicina cada 24 hsim Amoxicilina clavulánico 875 mg cada 12 hs Amoxicilina más metronidazol Meropenen o imipenen IM Legrado uterino

Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos Aumento tamaño de los riñones Hidronefrosis e hidroureter 80% en riñón derecho Aparece en 2 Trimestre

14 Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos Aumento tamaño de los riñones Hidronefrosis e hidroureter 80% en riñón derecho Aparece en 2 Trimestre Desaparece a 12 semanas post parto Reflujo vesico-ureteral Estasis vesical ( ml) Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y amnioaciduria con elevación del ph urinario

15 Todos estos cambios resultado de Progesterona Tono ureteral peristaltismo Compresiones extrínsecas Dextro rotación uterina Elongación uterina Embarazo existe > riesgo a sufrir ITU

16 -BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: dos urocultivos con > 10 5 UFC mismo gérmen, sin síntomas -INFECCIÓN URINARIA BAJA O CISTITIS: disuria, polaquiuria, tenesmo -INFECCIÓN URINARIA ALTA O PIELONEFRITIS: fiebre, vómitos, dolor lumbar

17 -Incidencia de bacteriuria asintomática (BA) en embarazo es similar a la no embarazada (2-7%) -La BA recurrente es > en embarazada -Sin tratamiento un 30-40% de BA desarrollan ITU sintomática -Con tratamiento se reduce un 70-80% de BA

18 -Incidencia de cistitis aguda es de 2% -Incidencia de Pielonefritis es de 0,5 a 2% -La mayoría de presenta en 2 Y 3 Trimestre -Factores de riesgo: -< 20 años -Nuliparidad -Tabaquismo -Diabetes

19 OTROS factores de riesgo: Bacteriúria asintomática Historia de ITU de repetición Litiasis renal Malformaciones uroginecológicas Reflujo vesico-ureteral Insuficiencia renal Diabetes mellitus Enfermedades neurológicas (vaciado incompleto, vejiga neurógena ) Anemia de células falciformes Multiparidad Nivel socioeconómico bajo

20 La BA sin tratamiento: riesgo de prétermino Bajo peso al nacer Mortalidad perinatal Preeclampsia La Pielonefritis: riesgo de prétermino semanas Anemia Sepsis Distress respiratorio

21 Etiología: Bacilos gram negativos: Escherichia coli, procedente de la flora enterobacteriana es el microorganismo más habitual y causante de la mayor parte de estas infecciones (80-90% casos). Le siguen por orden de importancia: -Proteus mirabilis, Kelbsiella pneumoniae. Cocos gram (+): Enterococos, staphylococos saprophyticus, SGB

22 CLÍNICA 80-90% se quejan de aumento de frecuencia, nocturia, urgencia.ojoo Sospechar Disuria Dolor lumbar Orina con olor fétido o fuerte Fiebre

23 CLÍNICA BA: asintomática (2 uro (+) Cistitis aguda: Sintomas bajos disuria, polaquiruia, etc Pielonefritis: Fiebre Dolor lumbar Vómitos Disnea Distress Respiratorio

24 Diagnóstico: Clínica Urocultivo: TOMA MUESTRA > 10 5 UFC Ecografía renal

25 BACTERIURIA ASINTOMATICA Nitrofurantoina 5-7 días * Amoxicilina 3-7 días AMCL 3-7 días Cefalexina 3-7 días Fosfomicina 3 gr UD * TMP SMX en 2 trimestre BACTERIURIA ASINTOMATICA por SGB AMOXICILINA 500 MG CADA 8 HS 7 DIAS PROFILAXIS INTRAPARTO NO NECESITA HISOPADO SCREENING UROCULTIVO CONTROL BA (semana de fin tto) sigue POSITIVO: -Mismo ATB prolongado días -cambio de TB SI TIENE DOS URO CONTROLOES POSITIVO: TERAPIA SUPRESIVA -Nitro mg hasta parto

26 CISTITIS AGUDA Nitrofurantoina 5-7 días * Amoxicilina 3-7 días AMCL 3-7 días Cefalexina 3-7 días Fosfomicina 3 gr UD * TMP SMX en 2 trimestre PIELONEFRITIS AGUDA (PNF) Ampicilina ampicilina sulbactam Cefazolina Ceftriaxona Imipenem meropenen En PNF, el antibiótico EV es hasta hs post ultimo pico febril Luego se cumple 10 a 14 días El inicio con C 3 se prefiere -Antecedentes de gérmenes resistentes -Sepsis o distress *no alcanzan dosis terapueticas en riñón, no usar en pielonefritis NITROFURANTOINA: evitar en pte con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

27 Control Urocultivo mensual hasta parto Urocultivo intratamiento en gérmenes resistentes No olvidar el urocultivo previo a cesárea Pielonefritis recurrente (6-8% Up todate) (23% Consenso Argentino ITU) Nitrofurantoina 50 a 100 mg dia o cefalexina día

28 Bibliografía PROTOCOLO: FIEBRE PUERPERAL. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona Infecciones de la pelvis femenina. Enfermedades infecciosas. Mandell, Douglas y Bennett. 7 ma Ed. Capitulo 108; Consenso Argentino intersociedades para el manejo de la infección urinaria. Parte II Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Hooton T., Gupta K. Up to date. April PROTOCOLO: INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y GESTACIÓN. Servei de medicina maternofetal. institut clínic de ginecologia, obstetrícia i neonatologia, hospital clínic de barcelona. m lópez, t cobo, m palacio, a goncé. última actualización: junio 2012 Infecciones del tracto urinario. Enfermedades infecciosas. Mandell, Douglas y Bennett. 7 ma Ed. Capitulo 69;

29 Bibliografía Pospartum endometritis. Chen K. Up to date. Feb. 2016

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