IV.- ENDOMETRITIS PUERPERAL: DIAGNÓSTICO, MANEJO Y PREVENCIÓN

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1 IV.- ENDOMETRITIS PUERPERAL: DIAGNÓSTICO, MANEJO Y PREVENCIÓN Herson Luís León González, Médico Ginecólogo.* Alberto Valderrama M, Enfermero, Especialista en Cardiorespiratorio. ** *Ginecología, Hospital El Tunal E.S.E. **Vigilancia Epidemiológica, Hospital El Tunal E.S.E. Correo electrónico: htunalcove@yahoo.com Material de educación continua. Julio RESUMEN EJECUTIVO. La endometritis es la infección del endometrio, en la literatura consultada lo reportado para infección puerperal es de 1 a 8 %; para el Hospital El Tunal en el periodo 2001 a 2005 la endometritis posparto ha oscilado entre un 0,74% a un 1,84% y la endometritis poscesárea 1,01 a un 3,78%. Es una infección polimicrobiana ascendente, con bacterias aerobias y anaerobias de la flora vaginal normal. Son factores de riesgo: cesárea, trabajo de parto prolongado, distocia de presentación, instrumentación del parto, ruptura prematura de membranas, estrato socio económico bajo, más de cinco tactos, monitoreo fetal interno, anemia, obesidad, infección preexistente intraamniótica, vaginosis bacteriana y trabajo de parto pretermino. La mayoría de los casos son de naturaleza poli-microbiana. Su diagnóstico se basa en fiebre, dolor abdominal bajo, útero subinvolucionado y loquios malolientes; los tiempos para considerar endometritis adquirida en el hospital, son para parto vaginal, hasta una semana, parto vaginal instrumentado, dos semanas; poscesárea un mes. Los esquemas de tratamiento recomendados para el Hospital son: primera línea: Clindamicina 600 mg. C/8 horas y gentamicina 240 mg/día, en segunda línea: Ceftriaxona 1 g c/12 horas y metronidazol 500 mg. C/8 horas; En prevención es importante: control prenatal, educación al paciente y recurso humano, procedimientos estandarizados, lavado de manos quirúrgico, clínico y sanitización, precauciones de aislamiento, instrumentación mínima del parto, mínimo número de tactos, antibiótico profiláctico para las cesáreas, retroalimentación sobre índices de endometritis, actividades de control y autocontrol. INTRODUCCIÓN. Las endometritis son complicaciones infecciosas costosas, tanto para la paciente como para los sistemas de salud, dado que generan incremento en la estancia hospitalaria, medicamentos adicionales, pérdida de tiempo laboral y se constituyen en una amenaza de invalidez e incluso de muerte. Para el Hospital El Tunal E.S.E, el servicio de Ginecología y el equipo de Vigilancia Epidemiológica, es muy importante dar a conocer a toda la comunidad hospitalaria, los lineamientos generales para diagnóstico, tratamiento y prevención de la endometritis, con el fin de seguir fortaleciendo a la institución, para brindar la mejor atención a las maternas y disminuir así la morbi-mortalidad relacionada con el embarazo y el puerperio. ENDOMETRITIS. La endometritis se refiere a la infección del endometrio o decidua, con potencial extensión al miometrio y al tejido parameterial. La endometritis posparto es una complicación infecciosa puerperal frecuente, junto a la infección urinaria y la mastitis.

2 EPIDEMIOLOGÍA. En la literatura consultada, lo reportado para infección puerperal es del 1 al 8 %; esta variabilidad tan alta se entiende por la diversidad en la población estudiada y en los criterios de diagnóstico. La endometritis posparto es menos frecuente en los partos vaginales que en las cesáreas. La endometritis para en el Hospital El Tunal E.S.E. se encuentra en el rango medio si se compara con los reportes mencionados anteriormente, sin embargo, un esfuerzo decidido y conjunto, permitirá el mejoramiento. Durante el periodo 2001 a 2006 los índices de endometritis posparto han oscilado entre un 0,74% a un 2.13% y para la endometritis poscesárea de un 1,01 a un 5.12%. En un estudio de costos realizado en el Hospital El Tunal E.S.E. en pacientes mayores a 15 años, en el primer semestre del año 2001, el autor encontró que el costo promedio de la endometritis fué de $ y esta genera 3,5 días adicionales de hospitalización. HOSPITAL EL TUNAL E.S.E., ESPECIALIDAD GINECOLOGÍA, ENDOMETRITIS POSPARTO Y POSCESÁREA, DESDE EL AÑO 2001 A INDICADOR Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004 Año 2005 Año 2006 Acumulado Número de cesáreas Número de partos Número de endometritis Poscesárea Número de endometritis posparto Porcentaje de endometritis Poscesárea 1,32 1,00 2,69 3,36 3,78 5,12 2,99 Porcentaje de endometritis posparto 0,93 0,75 1,58 1,70 1,84 2,13 1,80 Fuente: Hospital El Tunal, Vigilancia Epidemiológica HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. ESTIMACIÓN COSTO ECONÓMICO DE ENDOMETRITIS ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL, PRIMER SEMESTRE DEL AÑO 2001 Concepto Total ' Fuente: Hospital El Tunal, Farmacia, Costos y Vigilancia Epidemiológica PATOGÉNESIS. Valor Promedio en pesos Valor Total en pesos Antibióticos ' Cultivos Laboratorios Estancia en hospitalización ' En la mayoría de los casos, la infección es polimicrobiana ascendente, con bacterias aerobias y anaerobias de la flora vaginal normal, sin embargo existen varios factores que parecen proteger contra la infección franca de la vía genital: la acidez vaginal, el moco cervical espeso y las inmunoglobulinas maternas. Durante el trabajo de parto y sobre todo después de la ruptura de membranas, estos mecanismos se alteran, facilitándose la penetración de bacterias en la cavidad uterina y las contracciones contribuyen a diseminarlas. El hecho de que la enfermedad se exprese o no clínicamente depende de la presencia de factores predisponentes, duración de la contaminación uterina y tipo y número de bacterias inoculadas. La necrosis decidual y otros productos como los loquios, promueven la proliferación de bacterias anaerobias.

3 FACTORES DE RIESGO. Tradicionalmente han sido considerados los siguientes: Cesárea: Es el factor mas importante tanto en frecuencia como en severidad; comparado con pacientes en quienes ha ocurrido parto vaginal, el riesgo se aumenta hasta treinta veces y según la población puede ocurrir hasta en el 51 % de los casos. El riesgo de bacteremia, abscesos, evisceración y trombosis séptica pélvica también se aumenta. Trabajo de parto prolongado y ruptura prematura de membranas (RPM): El trabajo de parto prolongado está relacionado con mas tactos vaginales, distocia de presentación, mayor probabilidad de cesárea o instrumentación del parto. Numerosos estudios soportan la íntima relación entre la RPM y la infección puerperal, así como el riesgo aumentado cuando el parto ocurre por cesárea. Estado socioeconómico: Muchos reportes indican que las pacientes de estratos socioeconómicos bajos tienen mayor índice de infección puerperal que las de estratos más altos, especialmente cuando concurren otros factores de riesgo como la ruptura prematura de membranas y la cesárea; esto podría explicarse por las diferencias en la flora, la higiene, la nutrición y la inhibición bacteriana del líquido amniótico. Número de tactos vaginales: Aunque es difícil cuantificar el número exacto de exploraciones vaginales que tiene incidencia sobre la infección, se ha mencionado que cuando excede de cinco, incrementa el riesgo de manera directa; usando un estudio multivariado Gibbs desde hace veinte años lo encontró como factor de riesgo definitivo. Monitoreo fetal interno: Es controversial y algunos autores lo involucran de manera directa; otros como Gibbs y Newton le dan escasa o nula importancia. Otros factores de riesgo: El trabajo de parto distócico, la anemia y la obesidad como marcadores de estado nutricional, la infección preexistente intraamniótica, la vaginosis bacteriana y el trabajo de parto pretérmino también han sido relacionados directamente. ETIOLOGÍA. La mayoría de los casos de endometritis son de naturaleza polimicrobiana, y se originan en una infección ascendente de los microorganismos de la flora vaginal residente. Se puede encontrar una mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios, Gram positivos y Gram negativos. Pueden identificarse enterococos en un 25% de las mujeres que han recibido profilaxis con cefalosporinas, sin embargo, su papel preciso en el desarrollo de la endometritis es aún incierto. El anaerobio predominantemente aislado es el Bacteroides bivius, aunque también se ha implicado al mycoplasma genital y a la Clamydia en la fisiopatología de la endometritis, sin haberse establecido aún claramente su rol en este tipo de infecciones. Los patógenos bacterianos más comunes son los Streptococos del grupo B, Streptococos anaerobios, bacilos aerobios Gram-negativos (predominantemente E coli, K pneumoniae y Proteus especies), y bacilos Gram-negativos anaerobios (principalmente Bacteroides y

4 Prevotella especies), C trachomatis no es una causa común de endometritis puerperal temprana, pero se ha encontrado implicada en la infección tardía. DIAGNÓSTICO. La piedra angular en el diagnóstico oportuno es la clínica, siendo el elemento más importante la aparición de fiebre, definida como la temperatura corporal mayor de 38 C en dos tomas separadas por cuatro horas; casi todas las pacientes aquejarán dolor abdominal bajo y en el examen físico se encontrará el útero subinvolucionado y extremadamente sensible y doloroso a la movilización, adicionalmente cuando hay colonización por flora bacteriana anaerobia habrá loquios malolientes. Pueden presentarse otros signos de respuesta inmune sistémica como taquicardia y taquipnea. Los criterios epidemiológicos diagnósticos son: Criterio 1: El paciente tiene organismos cultivados de fluido o tejido del endometrio, obtenidos durante operación quirúrgica, por aspiración de aguja o biopsia por escobillado. Criterio 2: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes síntomas o signos, sin otra causa reconocida: fiebre (>38 grados centígrados), dolor abdominal, sensibilidad anormal uterina, o drenaje purulento del útero. Teniendo en cuenta los factores endógenos y ambientales de nuestra institución, se estableció de común acuerdo entre la coordinación asistencial del servicio de Ginecología y Vigilancia Epidemiológica, como tiempos para considerar endometritis adquirida en el hospital, los siguientes: Posparto vaginal, hasta una semana después. Posparto vaginal instrumentado, dos semanas después. Para poscesárea, se aplica el criterio de infección del sitio operatorio (ISO), un mes (30 días), luego de la cesárea. LABORATORIO. En cuanto a los hallazgos hematológicos en el parto y posparto inmediato es frecuente la leucocitosis siendo normal hasta , por tanto debe buscarse otros signos indirectos como la desviación de la formula y la presencia de formas inmaduras; la velocidad de sedimentación globular (VSG) no tiene utilidad en la embarazada por los cambios hematológicos normales que ocurren en este periodo, siendo la positividad de la PCR de utilidad para sospechar proceso infeccioso. El aporte de la ecografía es limitado y ésta es útil cuando se presume retención de restos, es decir cuando el parto es vaginal y no hay antecedente de revisión uterina, en poscesárea per se no tiene aplicación. El valor de los cultivos endometriales en el cuidado de pacientes con endometritis posparto se ha debatido durante años. Los opuestos a la toma rutinaria aducen que la contaminación con flora vaginal es frecuente, que se trata de un estudio costoso y que la mayoría de los pacientes se tratan inmediatamente después de la aparición de los síntomas y que su estado es mejor para cuando los resultados de los cultivos están disponibles. Los hemocultivos y cultivos de secreción endometrial obtenidos con escobillón protegido pueden resultar de utilidad, en los pacientes en los que la terapéutica ha sido fallida. TRATAMIENTO. La combinación de clindamicina más un aminoglucósido como la gentamicina ha sido bien probada, es efectiva y segura en el manejo de endometritis posparto, considerado a esta asociación desde hace una década como el estándar de oro con relativamente pocos fracasos y efectos colaterales. Existe controversia entre la dosificación única o múltiple de los aminoglucósidos.

5 Otros antibióticos como las penicilinas o cefalosporinas de generaciones nuevas con o sin inhibidores de betalactamasas, tienen espectro parecido a la combinación clindamicina gentamicina y parecen tener tasas de curación similares con menos efectos colaterales pero su elevado costo limita su uso, utilizándose como de segunda elección en combinación con el metronidazol. Debe mantenerse el tratamiento antimicrobiano intrahospitalario por 48 horas después de que el paciente esté afebril y luego es posible continuar el manejo ambulatorio. Los esquemas de tratamiento antibiótico para tratamiento intrahospitalario recomendados para el Hospital El Tunal son: Primera línea: Clindamicina 600 mg. intravenoso cada 8 horas + Gentamicina 240 mg. al día intravenoso en dosis única. Segunda línea: Ceftriaxona 1 g intravenoso cada 12 horas + Metronidazol 500 mg. intravenoso cada 8 horas. Adicionalmente, debe utilizarse oxitocina, sobretodo cuando se realiza revisión de cavidad; algunos prefieren usar el termino legrado ginecológico para describir el uso tendiente a expulsar el contenido endometrial. Sí no hay mejoría en 48 a 72horas debe pensarse en: Un patógeno no cubierto o resistencia al esquema, lo cual es muy raro. Un absceso pélvico, en el caso de cesárea. Tromboflebitis séptica pélvica. Miometritis que hace necesario el tratamiento quirúrgico. Foco no ginecológico. Fiebre por medicamentos. PREVENCIÓN. Vigilancia Epidemiológica y el servicio de Ginecología recomiendan como medidas de prevención de casos de endometritis: Realización de control prenatal regular. Educación a la paciente durante el control prenatal sobre las enfermedades de transmisión sexual, la ruptura prematura de membranas y el trabajo de parto pretérmino. Diseñar y/o aplicar procesos y procedimientos estandarizados, para la atención del parto y la cesárea. Educación periódica al recurso humano de ginecología, sobre prevención de endometritis. Para el parto y la cesárea, se debe realizar lavado de manos quirúrgico durante 5 minutos el primer lavado del día y 3 minutos los siguientes, siempre y cuando no haya contaminación, de preferencia con jabón quirúrgico, con principio activo a base de clorhexidina. Antes de entrar en contacto con cualquier paciente, se debe realizar lavado de manos clínico (30 segundos) y después del contacto. Sanitización de las manos, con el uso de alcohol glicerinado. cuando estas estén visiblemente limpias y no han sido contaminadas con fluidos corporales, secreciones o excreciones. Aplicación de las precauciones de aislamiento en las pacientes del servicio de ginecología y obstetricia que lo requieran. Realización del mínimo necesario de tactos vaginales, para la monitorización del trabajo de parto.

6 Racionalización al mínimo necesario de la instrumentación del parto. Notificación de riesgos para endometritis a vigilancia epidemiológica, para su evaluación y corrección inmediata, así como la notificación de los casos diagnosticados de infección adquirida en el hospital, entre los que merecen especial atención los de endometritis. Uso de técnica aséptica en todos los procedimientos relacionados con el seguimiento y atención del parto. Uso de antibióticos profilácticos, papel que esta claro en la reducción de endometritis poscesárea, particularmente en las pacientes con ruptura de membranas y trabajos de parto prolongados. El agente mas apropiado para la profilaxis es una cefalosporina de primera generación, de espectro limitado como la cefazolina. En el Hospital El Tunal E.S.E se recomienda como profilaxis cefazolina 1 g vía intravenosa, después de que se pinza el cordón umbilical. Difusión de la información a la comunidad hospitalaria por parte de vigilancia epidemiológica, sobre el número, las tasas y los índices de infección adquirida en el hospital, y en forma específica sobre las endometritis, a quienes trabajan en el área de ginecología y obstetricia. Trabajo en equipo: El trabajo en equipo permite compartir recursos, fortalezas y riesgos para lograr con eficiencia, eficacia y efectividad, la consecución de los objetivos propuestos. Es importante que la especialidad de ginecología, la coordinación de salas de cirugía, la subgerencia científica, la subgerencia administrativa, el laboratorio clínico y vigilancia epidemiológica, aúnen esfuerzos y trabajen en equipo para detectar riesgos y controlar los casos de endometritis. Se propone el fijar unos límites de endometritis a no superar (por ejemplo: para endometritis pos cesárea, menos del 1% y para endometritis posparto, menos del 0,73%), adelantar estrategias de cumplimiento, procesos de autocontrol, control por terceros y evaluación del cumplimiento. Control y autocontrol: se debe establecer mecanismos de control y autocontrol, dirigidos a sustentar la planeación de las acciones anteriormente descritas, lo cual garantizará el éxito y la permanencia de las medidas adoptadas.

7 BIBLIOGRAFÍA 1 Contran: Robbins Patologic Basis of Disease, 6 th ed, W. B. Saunders Company Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap Lc, Hamkins GD; Clark SL: (eds) Willliams Obstetrics. 20 th ed, Appleton Large, Stamford, Connecticut. 3 Ernesst J:M, Mead PB Postpartum endometritis. In PB Mead, WD Hager, s Faro, (eds), Protocols for Infecctious Diseaseases in Obstetric and Gynecology, 2nd ed., Blackwuel Science, Malden, pp., Gabbe In Obstetreics. Normal and Problem Pregnancies 3 rd ed. 5 Hager D 2000 Mastitis. In PB Mead, WD Hager, S Faro, (eds), Protocols and Gynecology, 2 nd ed., Blackwell Science, Malden, pp., Infection Desease Clinics of the North America, Volume 11* Number 1* March Liu C single daily dosing of gentamicin: Pharmacokinetic comparison of two dosing methodologies for postpartum endometritis. Inf dis obstet gynecol 7: Lynch Patricia, Prevención de infecciones con recursos limitados: Manual para comités de infecciones, Mandell: Principies and Practice of Infectious Diseases, 5 th ed, 2000, Churchill Livingstone, Inc Monif G Infectious Diseases in Obsstetrics and Gynecoloy. 3 rd ed. 11 Ojeda C. Germán, Estudio de costos de infecciones intrahospitalarias en adultos. Hospital El Tunal E.S.E. primer semestre del año Rakel: Conn's Current Therapy 2001, 53er ed W. B. Saunders Company Seweet RL, Gibbs RS Matrenal And fetal infectious disorders. In Creasy RK, Resnick R (eds), Maternal- Fetal Medicine 4 th ed., W.B. Saunders, Philadelphia, pp., Sweet RL, Gibbs RS 1995 Infections Disease of the female Genital Tract. Williams & Wilkins, Baltimore.

8 ENDOMETRITIS PUERPERAL: DIAGNÓSTICO, MANEJO Y PREVENCIÓN Índice RESUMEN EJECUTIVO INTRODUCCIÓN ENDOMETRITIS EPIDEMIOLOGÍA PATOGÉNESIS FACTORES DE RIESGO Cesárea:... 3 Trabajo de parto prolongado y ruptura prematura de membranas (RPM):... 3 Estado socioeconómico:... 3 Número de tactos vaginales:... 3 Monitoreo fetal interno:... 3 Otros factores de riesgo:... 3 ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO LABORATORIO TRATAMIENTO PREVENCIÓN BIBLIOGRAFÍA... 7 E:\compartida\epidemiologia\ALBERTO VALDERRAMA\COMPORTAMIENTO EN SALAS DE CIRUGIA FEB 05\4 endometritis puerperal diagnostico manejo y prevencion.doc