Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca
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- Emilio Ojeda Cruz
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1 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 1 de 8 1. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD. P.A. SISTOLICA DE 160 MM HG O MAYOR P.A. DIASTOLICA DE 110 MM HG O MAYOR Proteinuria 5grs, o mayor en 24 hrs Oliguria orina menor de 400 mls en 24 hrs Alteraciones visuales o cerebrales. Edema agudo pulmonar. Síndrome hellp. Deficiente adaptación inmunitaria Alteración de la invasión trofoblastica Las arterias espirales no se dilatan Aumento de radicales libres de o2 El edrf se inactiva por aniones superoxido Los radicales libres de 02 aumentan secreción de endotelina Aumento de txa2 y disminución de pg12 Aumento de serotonina derivada de las plaquetas. 2. Valoración Inicial. Depleción intensa del volumen intravascular Gasto cardiaco pwp disminuidos SVR elevadas MAP elevada CRITERIOS DIAGNOSTICOS HELLP. Hemólisis,- anormalidades en el frotis de sangre periférica. Bilirrubinas,- total mayor de 1.2 MG/DL Dhl 600 u/l O MAYOR Tgo en suero mayor de 60u/l Plaquetopenia.-plaquetas menores de 100,000CEL MM3. Vasoconstricción arteriolar,incrementada sensibilidad a pépticos vasopresores y aminas y reducción en el flujo sanguíneo uteroplacentario. Disfunción endotelial y excesiva activación del sistema de coagulación. Niveles altos de endotelina y fibronectina,baja antitrombina III fibrinolisis baja alfa 2 antiplasmina, mayor activación y consumo plaquetario.
2 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 2 de 8 3. Diagnostico Diferencial. Embarazo normal Gc aumenta como resultado de incremento en fc y vs Resistencias vasculares sistémicas disminuidas. Resistencia vascular pulmonar,presion venosa central, presión pulmonar en cuña y presión arterial media, se mantienen constantes. Presión oncotica del plasma disminuida HEMOLISIS. Ocasionada por anemia hemolítica microangiopatica,caracterizada por daño endotelial,formación de trombos,coombs neg. Oclusión parcial de vasos pequeños que causa trauma mecánico a las células rojas,consumo de plaquetas en estos sitios lleva a plaquetopenia. Niveles de HB libre y DHL son elevados Nuliparidad. Historia familiar de preclampsia Preclampsia previa Obesidad. Hipertensión crónica o enf.renal. Diabetes mellitus. Gestaciones múltiples. Estado socioeconómico bajo. Tabaquismo
3 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 3 de 8 4. Estudios de Diagnostico Pertinentes. PLAQUETOPENIA.- incremento de aglutinación de plaquetas a consecuencia de daño al endotelio vascular. Deficiencia de PROSTACICLINA y exceso de TROMBOXANO A2 Estudios de MO demuestran incremento de Megacariocitos. LESION HEPATICA. Necrosis del parénquima de zonas periportales y focales en que se advierte en los sinusoides grandes depósitos hialinos de material fibrinoide Por inmunofluorescencia se ha encontrado, microtrombina, fibrina, fibrinogeno en los sinusoides. 5. Procedimientos. Renal factores hemodinamicos y morfológicos son importantes en el desarrollo de IRA. Hipoperfusion cortical renal circulante vasoconstriccion y disminución del volumen plasmático endoteliosis glomerular Producción disminuida intrarenal de pge2 y pgi2. Disminución del flujo plasmático renal efectivo. Disminución de tasa de filtración glomerular. Disminución de la depuración de uratos y proteinuria. Endoteliosis glomerular. Endotelina i. Incrementa la resistencia vascular. Disminuye la perfusion renal. Disminuye la filtración glomerular. El riñón es el órgano más sensible a los efectos de la endotelina i.
4 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 4 de 8 La obstrucción al flujo sanguíneo en los sinusoides hepáticos por depósito de fibrina intravasculares,es la causa más probable de la distensión hepática que resulta en dolor en el cuadrante superior derecho y epigastrio 6. TERAPIA FARMACOLOGICA Sulfato de Mg. 6 gr. IV 2 grs. hora Efecto hipotensor transitorio. Efecto vasodilatador cerebral, disminuye la isquemia por disminuir la presión de perfusion cerebral. HIDRALACINA disminuye MAP Y SVR, aumento de FC e IC, relajación directa de músculo liso No modifica la PWP Dosis 5 a 10 mgs iv cada 6 hrs Nitropusiato de sodio.dosis de mcgrs/kgmin Disminuye MAP rápido y corta duración A tal dosis mejoría hemodinámica en la madre sin datos de acumulación de cianuro en el feto. LABETALOL. Bloqueador alfa y beta adrenergico Inicio de acción rápido y disminución gradual de la MAP Reduce SVR sin ALT. GC. Dosis 10-20mg en bolo IV seguido MG cada 10minutos, dosis total de 300 Mg. A dosis de l MG/Kg. atenúa la reacción simpática a la entubación. MODALIDADES DE TRATAMIENTO. Expansión del volumen plasmático reposo absoluto cristaloides, coloides
5 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 5 de 8 ANTITROMBOTICOS dosis bajas de aspirina dipiridamol heparina antitrombina III prostaciclina por vía venosa inhibidor de sintetiza y tromboxano. Nitroglicerina.- dilata vasos de capacitancia y disminuye la precarga Revierte la vasoconstricción uterina inducida por noradrenalina, desciende la MAP a la normalidad. Disminuye MAP PWP, sin cambios en PVC,VS Y FC., Dosis de 5mcgs cada 5minutos. HOODS y cols. Aplicaron 200 mcgrs/ml disminuyeron MAP en un 20% lo cual impidió la reacción hipertensiva a la intubación AGENTES INMUNOSUPRESORES corticoides AGENTES DIVERSOS. Plasma fresco congelado Plasmaferesis Diálisis
6 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 6 de FLUJOGRAMA.
7 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 7 de Tiempo de Estancia. Incidencia 2 al 12% Mas frecuente en mayores de 25 años de edad. Usualmente semanas antes del termino del embarazo Dolor epigástrico o HD en 90% Nauseas y vómitos 50% Malestar Gral. Días previos a la presentación 90% Dolor en cuadrante sup. Der. A la ef 80% Hipertensión arterial ausente 20% moderada 30% severa 50%
8 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Página 8 de Requisitos para el Alta BIBLIOGRAFIA. Sibai Am J obst. Gin, 1990, Daniel Rguez gin obst mex 1994 Thiagaraja S. Am j obst gyn 1984 Belfort y cols. N Eng. J. med. Jan.2003
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