Malalt amb pressió arterial de difícil control Avaluació i diagnòstic adequats

Transcripción

1 Malalt amb pressió arterial de difícil control Avaluació i diagnòstic adequats Mariano de la Figuera EAP Sardenya. Unitat Docent ACEBA Jornades Catalanes sobre HTA Barcelona, 16 de Desembre 2015

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3 Declaración de potenciales conflictos de intereses Ninguno

4 HTA refractaria-resistente PA no controlada Tratamiento adecuado Medidas sobre estilos de vida 3 fármacos, uno de ellos DIU > 4 fármacos, incluso con PA controlada Buen cumplimiento Descartadas interacciones (OH o fármacos presores). HTA refractaria verdadera No efecto de bata blanca

5 Prevalencia de HTA refractaria HTA refractaria Población general / unidades especializadas ~5 35% NHANES, Grandes Ensayos Clínicos 20 30%

6 Prevalencia de HTA-R (registro Español MAPA) N= (12,2% de ) HTA-R verdadera : 62,5% HTA-R bata blanca : 37,5% De la Sierra A. Hypertension 2011;57:

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9 Causas del inadecuado control de la HTA Medida inadecuada de la PA Incumplimiento terapéutico HTA secundaria Interacciones Efecto/fenómeno de bata blanca Tratamiento inadecuado Objetivos inadecuados Inercia terapéutica

10 Enfoque diagnóstico de la HTA de difícil control Existe incumplimiento terapéutico? NO El tratamiento es correcto? Sí Existen interacciones medicamentosas? NO SÍ NO SÍ Presenta el paciente una elevación de la PA sólo en la consulta? Realización de MAPA / AMPA PA ambulatoria normal? NO HTA resistente verdadera Se ha excluido una HTA secundaria? Diagnóstico etiológico NO HTA verdaderamente resistente SÍ SÍ Efecto bata blanca HTA Seudoresistente Grup HTA, CAMFiC 2013

11 Causas del inadecuado control de la HTA Medida inadecuada de la PA

12 Porcentaje de control Estudio Medida Porcentaje de control de la HTA declarado por el investigador y calculado en función de las recomendaciones de la Guía española de HTA ,4% ,1% 46,6% V1: Basal ,2% V2: Tras aplicación protocolo de medida correcta de PA 10 0 Visita 1 Visita 2 Declarado Calculado Márquez E, de la Figuera M, et al. Med Clin 2008;131

13 AMPA y MAPA en el diagnóstico de la HTA Clínica AMPA MAPA < 135/85 135/85 140/90 HTA de Bata blanca HTA clínica aislada HTA sostenida <140/90 Normotensión HTA enmascarada

14 AMPA y MAPA en el seguimiento de la HTA Clínica AMPA MAPA Normal Patológica Normal Respondedor Controlado Control clínico aislado Resistencia ambulatoria Patológica Resistencia aislada en la clínica Pseudorefractario No respondedor No controlado

15 White WB. Curr Cardiol Rep Feb;17(2):556.

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17 Diseño, métodos Estudio de validación MPA1 vs MAPA 24h (Spacelabs 90207) MPA1: cada 6 durante 1hora, en el CAP, entre 9-13h. MAPA 24h convencional. Solo se compararon registros diurnos Criterios de inclusión: HTA con indicación de MAPA HTA de novo Sospecha HBB Sospecha HTA-Resistente Sospecha HTA-Enmascarada Variable principal: clasificación en subgrupos Predeterminación tamaño muestral: 98 pacientes

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19 Índice ĸ =0,71 (IC 95% 0,71-0,91)

20 Causas del inadecuado control de la HTA Incumplimiento terapéutico

21 Estudio Control Project. Causas del inadecuado control de la HTA Opinión del Médico (%) 5,24 1,98 12,88 5,17 3,89 31,71 38,22 64,26 Otras HTA secundaria Presencia de un fenómeno de bata blanca Incumplimiento del tratamiento farmacológico Incumplimiento de las medidas higiénico dietéticas Interacciones medicamentosas Ineficacia de los fármacos Efectos secundarios Márquez E, Coca A, de la Figuera M et al. Med Clin 2007; 128:86-91

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23 Magnitud del incumplimiento en una Unidad Especializada de HTA N= 208 pacientes Cromatografía (HP-LC) 10% Incumplidores totales 15% Incumplidores parciales Tomaszewski M et al. Heart 2014; 100:855-61

24 Kaplan Meier plots of the time course of adherence parameters of patients prescribed oral medications for one of a variety of medical conditions in 95 studies during the first year of electronic compilation of the patients dosing histories. Michel Burnier et al. Hypertension. 2013;62: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

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28 A quién evaluar el cumplimiento? Práctica clínica Pacientes no controlados A todos los pacientes con patologías crónicas (si hay tiempo) Investigación A todos los pacientes en ensayos clínicos

29 Cómo medir el cumplimiento? Juicio clínico Asistencia a las visitas Control de la presión arterial (HTA) Marcadores biológicos de eficacia (Lípidos) Efectos 2 os farmacológicos (e.g: bradicardia/bb) Recuento de comprimidos Cumplimiento autocomunicado Monitores electrónicos (MEMS) Niveles plasmáticos de fármacos (cromatografía) Niveles de metabolito en orina

30 Cómo medir el cumplimiento? No hay un gold standard para evaluar el cumplimiento

31 El paciente como decisor razonado El paciente decide sobre su tratamiento. La forma en que el paciente cumple con un tratamiento ha de entenderse como un acto voluntario que se realiza tras recibir una información. Marquez E,, Casado JJ et al. Med Clin (Barc) 2001; 116 (suppl 2): 85

32 Métodos de medida. El recuento mediante MEMS

33 1. Cumplidor absoluto:

34 6.- Incumplimiento Previsto

35 Cumplimiento de Bata Blanca en hipertensos tratados con Tiazida en monoterapia Michel Burnier et al. Hypertension. 2013;62: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

36 Causas del inadecuado control de la HTA Inercia terapéutica

37 Definición de inercia fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando están indicados Phillips LS. Ann Intern Med 2001

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39 Estudios recientes sobre Inercia Sobrestimación del fenómeno (44% vs 69%) Desai N. J Clin Hypertens (Greenwich) 2013;15: Cuestionarios específicos Pretorean T. J Mal Vasc 2014;39:4-13 Inercia del Investigador Kjeldsen SE. Blood Press 2015; 24:1-6 VALUE: 40% no control a los 2 años, 39% dosis inicial ASCOT: 28% no control a los 4 años, 37% 1er escalón ACCOMPLISH: 25% no control a los 6 m; 60% dosis =

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43 Alguna derivada-plus sobre el tema? El tema de las derivaciones a las Unidades de los muy-muy expertos

44 Estudio DERIVA. N=1780 Martell-Clarós N. Aten Primaria 2015;47:636-43

45 Estudio DERIVA. N=1780 Martell-Clarós N. Aten Primaria 2015;47:636-43

46 Estudio DERIVA. N=1780 Calidad del informe de derivación Muy buena: 5,4% Suficiente: 50,7% Insuficiente: 37,0% Motivo?: 6,9% Martell-Clarós N. Aten Primaria 2015;47:636-43

47 Conclusiones Podemos y debemos hacer mucho más