Hipertensión Arterial. A Roca-Cusachs Unitat d Hipertensió i Risc Cardiovascular Servei de Medicina Interna Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Transcripción

1 El escalonado terapéutico ti en el tratamiento de la Hipertensión Arterial A Roca-Cusachs Unitat d Hipertensió i Risc Cardiovascular Servei de Medicina Interna Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Universitat Autònoma de Barcelona

2 Serie de escalones que sirve para subir y bajar

3 HTA. Informe de un comité de expertos de la OMS

4 El escalonado terapéutico en HTA Modelo escalonamiento terapéutico (o modelo prêt a porter ) Tipo clásico Tipo modificado Modelo individualización (o modelo sastre ) ) Modelo único escalón (o modelo uniforme ) Análisis comparativo

5 El escalonado terapéutico en HTA Modelo escalonamiento terapéutico (o modelo prêt a porter ) Tipo clásico Tipo modificado Modelo individualización (o modelo sastre ) ) Modelo único escalón (o modelo uniforme ) Análisis comparativo

6 HTA. Informe de un comité de expertos de la OMS

7

8 Biti British Society of Hypertension Guidelines (2003)

9 El escalonado terapéutico en HTA Modelo escalonamiento terapéutico (o modelo prêt a porter ) Tipo clásico Tipo modificado Modelo individualización (o modelo sastre ) ) Modelo único escalón (o modelo uniforme ) Análisis comparativo

10 Algoritmo de tratamiento de la hipertensión Modificación del estilo de vida Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmhg ó <130/80 mmhg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica) Elegir inicialmente un fármaco Sin indicaciones o contraindicaciones i específicas Con indicaciones o contraindicaciones i específicas Hipertensión grado 1 (PAS or PAD mmhg) Diuréticos tiazídicos en la mayoría de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinación Hipertensión grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmhg) Combinación de 2 fármacos en la mayoría de las situaciones (generalmente diuréticos tiacídicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB) Fármaco (s) para las situaciones específicas Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB) No se consiguen los objetivos de presión arterial Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presión arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensión. (JNC 7, 2003)

11 El escalonado terapéutico en HTA Modelo escalonamiento terapéutico (o modelo prêt a porter ) Tipo clásico Tipo modificado Modelo individualización (o modelo sastre ) ) Modelo único escalón (o modelo uniforme ) Análisis comparativo

12 TRATAMIENTO DE LA HTA GRADO 1-2 (OMS-SIH1999) Determinar la presencia de otros FRCV, LOD otca modificaciones del estilo de vida Estratificación del riego CV Muy alto Alto Medio Bajo FÁRMACOS FÁRMACOS Monitorizar PA y FRCV 3-6 meses Monitorizar PA y FRCV 6-12 meses PAS 140 y/o PAD 90 FÁRMACOS PAS < 140 PAD < 90 Controles PAS 150 y/o PAD 95 FÁRMACOS PAS < 150 PAD < 95 Controles

13 Estratificación del Riesgo Vascular para establecer el tratamiento (ESC/ESH-2013)

14 Precisiones sobre el tratamiento de la HTA (ESC/ESH 2013) Se recomienda que sea inmediato en los grados 2 y 3 (niveles de PAS 160 mmhg o de PAD 100 mmhg En pacientes con grado 1 de hipertensión (PA /90-99 mmhg) que sean diabéticos o tengan enfermedad CV previa o ERC se recomienda también el inicio i i del tratamiento t t (clase I) pero con evidencia sólo B. En hipertensos grado I con riesgo bajo o moderado no hay estudios concluyentes sobre la oportunidad d de iniciar i i de inmediato el tratamiento (clase IIa, nivel B). Debería considerarse si las cifras en la consulta son persistentemente altas tras un tiempo razonable de medidas no farmacológicas o si se confirma que están elevadas con MAPA o AMPA. En ancianos iniciar tratamiento si la PAS es 160 mmhg (I A). Con valores de PAS mmhg la clase de recomendación para el inicio del tratamiento es sólo IIb y el nivel de evidencia es C. Con PA normal-alta lt ( / /85 89 mmhg), cualquiera que sea la patología asociada, no está recomendado el inicio del tratamiento farmacológico.

15 PA no controlada con monoterapia HTA grado 2 o 3 Incrementar dosis (si Cambiar (si fármaco Combinación de 2 fármaco previo previo ineficaz) fármacos parcialmente eficaz) (dosis bajas) No respuesta adecuada Escalada terapéutica en HTA (SCH 2013) Combinación de 2 fármacos a dosis completas No respuesta adecuada Tiple terapia a dosis completas No respuesta adecuada Añadir un 3er fármaco Añadir un 4º fármaco o derivar a centro de referencia

16 Selección de fármacos (ESC/ESC 2013)

17 Combinaciones posibles de 2 antihipertensivos Diuréticos IECA/ARAII 1 Betabloqueantes 2 Calciantagonistas Muy útil Relativamente útil 1: Evitar ante intolerancia a la glucosa 2: Sólo con CA dihidropiridínicos

18 PAS 200 y/o PAD 120 mm Hg Compromiso vital Asintomático o ausencia de gravedad Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento extrahospitalario de las elevaciones graves de la PA (SCH 2013) Emergencia HOSPITAL* Si Tratamiento oral* 2-4 h PAS 200 y/o PAD 120 mm Hg Urgencia Reposo y repetir medidas a los min PAS 200 y/o PAD 120 mm Hg No Trat. oral y progresivo* Revisión en h. *Reducción PA <25% respecto a PA inicial

19 Triple terapia* Sospecha de exceso de volumen 1 Sospecha de factor neurogénico 1 A. Intensificación del trat. diurético** B. Añadir alfa-bloc., moxonidina o BB Algoritmo para el tratamiento de la HTA resistente (SCH 2013) No respuesta (PAS 140 y/o PAD 90 mm Hg Opción A + Opción B No respuesta (PAS 140 y/o PAD 90 mm Hg Derivación a Unidad Especializada *Debe incluir diurético a dosis plenas **Añadir un diurético de asa, o un antialdosterónico si cl. de creatinina > 30 ml/min/1,73m 2 1: ver tabla de indicadores de los factores de base de volumen y neurogénicos

20 Predictores de factores de resistencia al tratamiento antihipertensivo SOSPECHA DE FACTOR DE VOLUMEN Ingesta elevada de sodio Obesidad Presència de edemas Actividad Renina Plasmática baja No elevación de urea, creatinina o uratos Enfermedad renal crónica SOSPECHA DE FACTOR NEUROGÉNICO Sd de apnea-hipoapnea del sueño (SAHS) Alcoholismo HTA paroxística HTA lábil HTA con taquicardia Presència de factores psicológicos

21 El escalonado terapéutico en HTA Modelo escalonamiento terapéutico (o modelo prêt a porter ) Tipo clásico Tipo modificado Modelo individualización (o modelo sastre ) ) Modelo único escalón (o modelo uniforme ) Análisis comparativo

22 The most important BMJ in 50 years (The BMJ editor)

23 Comparación de la distribución de factores de riesgo entre varones con o sin IAM o AVC fatales. (Datos de una cohorte de hombres seguidos prospectivamente durante 10 años (the BUPA study)

24 JAMA, 2006; 296: 377

25 Reflexiones sobre la polypill La administración simúltanea de combinaciones de varios fármacos reduce eficazmente diversos factores de riesgo CV Esta combinación produce potencialmente menos efectos adversos que monoterapias a dosis altas Este tipo de combinaciones puede obtenerse a bajo precio Su uso en grandes poblaciones tiene un gran potencial preventivo, a pesar de no obtenerse cambios en el estilo de vida En poblaciones con pobre estructura sanitaria ofrece ventajas en costo-eficiencia i i

26 El escalonado terapéutico en HTA Modelo escalonamiento terapéutico (o modelo prêt a porter ) Tipo clásico Tipo modificado Modelo individualización (o modelo sastre ) ) Modelo único escalón (o modelo uniforme ) Análisis comparativo

27 Análisis comparativo Ventajas de los modelos Modelo escalonamiento Facilidad de aplicación Simplicidad del proceso asistencial Eficiente (ahorro de tiempo) Éxito poblacional comprobado Reducción de costos Modelo individualización Se adapta a la realidad del paciente Evita intervenciones inútiles Selecciona el fármaco más adecuado Tiene en cuenta la presencia de otros factores de riesgo

28 Análisis comparativo Inconvenientes de los modelos Modelo escalonamiento Excesiva simplificación No se basa en evidencia científica Poco adaptado a la realidad del paciente Fácilmente obvia la intervención ió sobre otros FRCV Modelo individualización Dificultad en el aprendizaje Excesiva complejidad Exceso de costos Poca homogeneización ió en la aplicación