Tras la pista de la Vitamina D Sesión Interdepartamental 27 septiembre 2018

Transcripción

1 Tras la pista de la Vitamina D Sesión Interdepartamental 27 septiembre 2018 Ana Comes Raga - Servicio de Análisis Clínicos Sara Aparicio Peris - Servicio de Nefrología Beatriz Voltas Arribas - Servicio de Endocrinología

2 CASO CLÍNICO ANTECEDENTES MÉDICOS: Diabetes mellitus 2. Dislipemia. Cardiopatía isquémica crónica revascularizada mediante triple bypass hace 11 años. Hiperplasia benigna de próstata. Tratamiento habitual: TRAJENTA 5 MG. OPTOVITE B MCG. HIDROFEROL 0,266MG. EMCONCOR 5MG. ADIRO 100MG. OMEPRAZOL 20 MG. ATORVASTATINA 20 MG Cambio de congregación religiosa hace unos meses (sacerdote). Dependiente parcial para las ABVD.

3 ENFERMEDAD ACTUAL: Varón de 75 años cuadro confusional agudo de 4 días agitación, desorientación, lenguaje incoherente. Orina en pañal. Alteración de la marcha, con inestabilidad y cierta ataxia de un mes de evolución. Valorado por su MAP, que le ha solicitado IC para valoración por neurólogo de zona.

4 EXPLORACIÓN FÍSICA TA 176/78. FC 70. REG. Eupneico en reposo. Tolera decúbito. Despierto. Agitado. Movilización de las extremidades. Lenguaje incomprensible, incoherente. ACP: ritmico, sin soplos. MVC Abdomen: RHA presentes. Blando y depresible, no doloroso a la palpación. No irritacion peritoneal. No edemas en MMII. No signos TVP. NEUROLOGICA: No se explora marcha: debilidad en cuatro miembros 3+-4/5, con temblor grosero en manos. Dismetría. No obtengo ROT. Tono normal. Posibles fasciculaciones linguales.

5 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS URGENCIAS A/S: Hb 13.9 g/dl. VCM 89 fl. Leucocitos *9/L. Neutrófilos *9/L. Plaquetas *9/L. Indice de Quick 92 %. I.N.R Glucosa 149 mg/dl. Sodio 143 meq/l. Potasio 4 meq/l. Creatinina 2.79 mg/dl (previa 1.91). Sedimento de orina: leucocitos/campo. Hematuria + TAC CEREBRAL: Sin signos de patología aguda. calcificación de la arteria basilar. RX TORAX: Sin alteraciones ECG: Ritmo sinusal 85lpm. Sin alteraciones repolarización.

6 INGRESA EN MEDICINA INTERNA: - Sindrome confusional a estudio. - Fracaso renal agudo - ITU Realizan IC a NEFRO para estudio para descartar síndrome nefrítico por HTA + Fracaso renal agudo + hematuria.

7 IC- NEFROLOGÍA Revisamos historia: Varias visitas semanas previas por : - Mareo - debilidad m.inferiores - Diarreas - Alteración función renal. Con progresivo deterioro hasta ingreso actual. El paciente está tratado con fluídos y diurético desde ingreso.

8 IC- NEFROLOGÍA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INGRESO: Urinocultivo: negativo. Autoinmunidad: Normal. Proteinograma normal. Descartada causa obstructiva por imagen ecográfica, solicitamos ampliación pruebas diagnósticas. METABOLISMO FOSFOCÁLCICO JD INCIAL: FRA de cronología incierta, sin poder descartar ERC nefropatía diabética y/o nefroangioesclerosis agudizada de etiología prerrenal (deshidratación por escasa ingesta en el contexto de una probable infección urinaria)

9 Calcio corregido 13,3, Fósforo 5,1 mg/dl. PTH 8, Vitamina D>214

10 Metabolismo fosfocálcico

11 Hipercalcemia Cómo la identificamos? RENAL - Poliuria - Polidipsia - Nefrolitiasis - Nefrocalcinosis GASTROINTESTINAL - Anorexia - Naúseas, vómitos - Estreñimiento - Pancreatitis - Úlcera péptica

12 MUSCULO-ESQUELÉTICO - Debilidad muscular - Dolor óseo - Osteopenia/osteoporosis NEUROLÓGICO - Confusión, estupor, coma... CARDIOVASCULAR - QT corto - Bradicardia - Hipertensión

13 Estoy en Urgencias Ahora qué hago?

14 Estoy en Urgencias Ahora qué hago? 1º Confirmarlo. ALBÚMINA. En Urgencias cuando el calcio está alterado se corrige por proteínas TRATAMIENTO URGENTE... LO QUE NOS DA LA SINTOMATOLOGÍA ES LA HIPERCALCEMIA

15 Hipercalcemia Diagnóstico diferencial - Hiperparatiroidismo primario - Tumores

16 Diagnóstico diferencial. Identificar la causa. SOLICITAR METABOLISMO FOSFOCÁLCIO (Calcio + Albúmina, PTH, Fósforo, Magnesio, Vitamina D) + creatinina.

17 Diagnóstico diferencial. Identificar la causa. Solicitar PTHi N O Hiperparatiroidismo primario Adenoma aislado Neoplasia endocrina múltiple Litio Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Hiperparatiroidismo terciario (IRC) Relacionado con neoplasias: Metástasis de neoplasia sólida Producción de PTHrp (epidermoides) Producción de 1,25 OH Vit D (leucemias) Relacionado con la Vit D Intoxicación por Vit D Enfermedades granulomatosas Hipercalcemia idiopática infantil Vit D ALTA Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Ca/Cr en orina < 0.01 y Calcio en orina de 24 h. < 100 mg Miscelanea Intoxicación por Vit A Hipertiroidismo Encamamiento Fármacos: Diuréticos tiazídicos Litio Teriparatide/ Abaloparatide Toxicidad de teofilina

18 Vitamina D Vitamina liposoluble que presenta importantes funciones en múltiples sistemas fisiológicos. Colecalciferol (vitamina D3) y ergocalciferol (vitamina D2).

19 Síntesis endógena de Vitamina D Ez Ez Principal forma circulante Forma no activa Se determina en el laboratorio Forma activa de la vitamina D 1,25(OH)D3

20 1,25(OH)2D vs 25(OH)D INDICACIONES determinación 1,25(OH)2D: - Raquitismo - Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis y tuberculosis) - Algunos linfomas Refleja la ingesta dietética y la producción endógena de la piel Sin regulación significativa de su producción depende de la disponibilidad de vitamina D Metabolito estable Indicador robusto y fiable del estado de vitamina D

21 Vitamina D 300 ng/ml 25(OH)D a niveles farmacológicos 25(OH) vitamina D Toxicidad por hipercalcemia (+) transcripción génica Supresión de PTH (-)1,25(OH)2D Toxicidad por vitamina D

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23 Análisis de determinaciones de vitamina D >100ng/ml Estudio retrospectivo julio 2017 a julio 2018 Pacientes procedentes de nuestra área de salud (AP, CCEE Endocrinología, Nefrología, Reumatología, MIN ) N: determinaciones de vitamina D

24 Determinaciones vit.d en 1 año ng/ml >100 ng/ml 0.3% 114 pacientes con niveles por encima del límite superior de referencia en un año. < 30 ng/ml Febrero-julio 3 pacientes requirieron ingreso

25 Vit. D>100? Creación de un aviso crítico si se determina vitamina D>100ng/ml Un nivel de 100ng/ml proporciona un margen de seguridad para reducir el riesgo de hipercalcemia

26 1. Aviso en el programa de validación del laboratorio. 2. Aviso desde el laboratorio al facultativo solicitante 3. Comunicación del resultado al facultativo solicitante. Acción por su parte.

27 Cuál ha sido el impacto de nuestra acción? Resultados 1 100% por hipervitaminosis D yatrógena 2 Estudio de pautas posológicas de suplementos de vitamina D en nuestra área de salud >50% pauta inadecuada de Hidroferol choque 1/15h

28 3 En un 75% de los casos de hipervitaminosis D avisados desde el Laboratorio se suspendió o modificó el tratamiento Acciones llevadas a cabo tras el aviso crítico 20% 5% Suspenso de tratamiento con Hidroferol No se ha realizado acción tras el aviso 75% No tenemos datos de las historias clínicas

29 En ningún caso de los estudiados se solicitó la determinación completa de los parámetros del metabolismo fosfocálcico. 4) Creación de una regla experta de validación que amplía las determinaciones de o Ca 2+ o Albúmina o Ca 2+ corregido a albúmina o Fósforo o Magnesio o PTH o Creatinina cada vez que se determine un valor de vitamina D > 100 ng/ml

30 5) Adecuación de la petición en el programa informático de prescripción electrónica.

31 Vitamina D formas comerciales HIDROFEROL(calcifediol) 1 cápsula/ ampolla mg= UI *Prospecto Hidroferol: Vit D 20-24: 1/mes 2 meses. Vit D <20: 1/mes 4 meses. Como coadyuvante en el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con deficiencia de vitamina D : 1/mes 3-4 meses. Osteodistrofia: semanal o quincenal. Problemas óseos por corticoides: 1/mes Mayores deficiencias o malabsorción: a la semana, 1/mes 4 meses.

32 Vitamina D formas comerciales HIDROFEROL(calcifediol) 1 cápsula/ ampolla mg= UI *Prospecto Hidroferol: Vit D 20-24: 1/mes 2 meses. Vit D <20: 1/mes 4 meses. Como coadyuvante en el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con deficiencia de vitamina D : 1/mes 3-4 meses. INDIVIDUALIZAR Osteodistrofia: semanal o quincenal. Problemas óseos por corticoides: 1/mes Mayores deficiencias o malabsorción: a la semana, 1/mes 4 meses.

33 Vitamina D formas comerciales HIDROFEROL(calcifediol) 1 cápsula/ ampolla mg= UI Vit D 20-24: 1/mes 2 meses. HIDROFEROL CHOQUE 1 ampolla=3mg= ui Vit D <20: 1/mes 4 meses. OJO: 1 AMPOLLA Como coadyuvante en el tratamiento de la osteoporosis en pacientes SON MÁS DE 10 AMPOLLAS (10.000UI/ml=0.25 mg) con deficiencia DE HIDROFEROL de vitamina D : 1/mes 3-4 meses. Osteodistrofia: semanal o quincenal. Problemas óseos por corticoides: 1/mes Mayores deficiencias o malabsorción: a la semana, 1/mes meses. UI/ml VITAMINA D3 KERN PHARMA 3 gotas=200ui=0.1 ml DELTIUS (colecalciferol) UI/2.5ml 1 gota=200ui

34 Calcio corregido 13,3, P 5,1 mg/dl. PTH 8, Vitamina D>214 RECETA electrónica hidroferol cada 15 horas!!!!! 1 comp (0.266) 2 veces al día desde julio. TOXICIDAD

35 DIAGNÓSTICO HIPERCALCEMIA SEVERA por INTOXICACIÓN VIT D YATRÓGENA con FRACASO RENAL AGUDO y ALTERACIÓN NEUROLÓGICA secundarios

36 FRA asociado a Hipercalcemia Disminución del flujo sanguíneo renal y tasa de filtración glomerular por vasoconstricción intrarrenal, efecto independiente de la hemodinámica sistémica Deshidratación por aumento de la diuresis secundario a diabetes insípida nefrogénica. Tipos de lesión renal: Necrosis tubular aguda Nefrocalcinosis Nefrolitiasis Fibrosis túbulo intersticial crónica

37 TRATAMIENTO HIPERCALCEMIA <12mg/dl Asintomático Hidratación y control de diuresis HIDRATACIÓN INTENSIVA 3.4litros/dia bolos 1 litro 200ml/h >12mg/dl afectación nivel consciencia BIFOSFONATO Ac. Zolendrónico Pamidronato DENOSUMAB >14mg/dl con o sin síntomas CALCITONINA CORTICOIDES DIÁLISIS

38 TRATAMIENTO HIPERCALCEMIA EN NUESTRO CASO Calcio correg 13,3 Afectación neurológica Fracaso renal agudo Vitamina D>214 Hidratación SSF iv Calcitonina Corticoesteroides

39 EVOLUCIÓN Creatinina Calcemia

40 EVOLUCIÓN ingreso tras alta 23/11/ 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12 15/12 24/01 19/04 Urea Creatinin Calcio Fósforo Calcio Co PTH OHD3 >214.7 >214.7 >214.7 >

41 Conclusiones La intoxicación por vitamina D es extremadamente rara, pero puede ser causada por la ingestión accidental o intencionada de dosis excesivamente altas. Un nivel de 100ng/ml proporciona un margen de seguridad para reducir el riesgo de hipercalcemia. Se aconseja revisar la pauta posológica de los pacientes que toman suplementos de vitamina D.

42 Se aconseja realizar determinaciones periódicas de los niveles de vitamina D en aquellos pacientes que toman suplementos. Es inapropiado realizar la determinación antes de 3-4 meses ya que la vitamina D tarda de 3 a 6 meses en estabilizarse tras el inicio de la suplementación. Se aconseja solicitar el metabolismo fosfocálcico en aquellos pacientes con niveles elevados de vitamina D o hipercalcemia. Saber realizar una buena identificación de clínica de hipercalcemia. Solicitar la determinación de calcio ante sospecha

43 Para finalizar Rotaciones Colaboraciones Petición, sugerencia, idea Servicio de Análisis Clínicos Conocimiento concreto de nuestras áreas

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