Laura Otero Gómez CS Sárdoma, Vigo 17/10/2018

Transcripción

1 Laura Otero Gómez CS Sárdoma, Vigo 17/10/2018

2 Introducción Metabolismo Causas Clínica Diagnóstico Tratamiento: General Dirigido

3 Hipercalcemia Niveles normales de calcio (Ca) sérico: mg/dl 55% Ca circulante es Ca libre (ionizado), única forma activa. Niveles N: 4-5,6 mg /dl Regulado por albumina, ph y hormona paratiroidea (PTH), 1,25-dihidroxivitamina D 3 (calcitriol) y la calcitonina (hipocalcemiante) Calcio: 1 mmol = 2 meq/l = 4 mg/dl

4 Metabolismo PTH ( P) Calcitriol ( P)

5 Causas comunes de hipercalcemia 90% HPP y asociado a neoplasia maligna Mediadas por PTH (principalmente + resorción ósea) Hiperparatiroidismo primario (HPP): Esporádica (85% adenoma, hiperplasia o carcinoma- 2%; AP RT CyC Familiar (neoplasia endocrina múltiple (MEN) 1, 2a, o 4, Sd de HP por tumor mandibular, HP familiar aislado, hipercalcemia hipocalciúrica familiar) HP secundario. Insuficiencia renal (+), Sd malabsorción y raquitismo. Descenso Ca + cont paratiroides HP terciario. HP secundario prolongado hiperplasia. Aunque desaparezca el estímulo inicial PTH ectópica en el cáncer (raro) Malignidad + Pulmón,Mama,Mieloma Múltiple > Riñón,Ovario,CyC,Esófago. F pronóstico (SV<6m) + Producción de proteína relacionada con PTH (PTHrp ) Osteólisis local (citocinas, quimiocinas, PTHrp) Producción de calcitriol PTH ectópica en cáncer (raro)

6 Causas comunes de hipercalcemia Relacionadas con la vitamina D (intestino>hueso y riñón) Enf granulomatosa. Producción excesiva calcitriol-d3 (ej + sarcoidosis. Tb tuberculosis, infecs fúngicas, enfermedad inflamatoria intestinal, granulomas por cuerpo extraño) Intoxicación por vit D (suplementos, metabolitos o análogos). > veces necesidades normales. Trastornos endócrinos Hipertiroidismo. Tirotoxicosis Si hiperca elevada, o no se normaliza al controlar el hipertiroidismo descartar otros, + HPP Insuficiencia suprarrenal Feocromocitoma VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison)

7 Causas comunes de hipercalcemia Fármacos Diuréticos tiazídicos: hipocalciuria. Hipercalcemia en general leve Litio. En 10% ( Aumento PTH) Sd alcalino-lácteo (calcio y antiácidos-como leche y carbonato cálcico) Vitamina A PTH Otros Coexistencia de malignidad e HPP Inmovilización Insuficiencia renal aguda y crónica Trasplante renal

8 Clasificación fisiopatológica Aumento de la resorción ósea: Hiperparatiroidismo primario y secundario. Tumor maligno(+pulmón,riñón,ovario,cyc,esofago) Hipertiroidismo. Inmovilización. Otros (hipervitaminosis A, ácido retinoico). Aumento de la absorción intestinal: Ingesta de Ca elevada + excreción disminuida. Insuficiencia renal crónica. Sd de leche alcalinos. Hipervitaminosis D. Uso de derivados de vit D. Granulomatosis (sarcoidosis y otras). Linfoma. +frecuentes Miscelánea: Fármacos: litio, teofilina, tiazidas. Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis. Insuficiencia adrenal. Feocromocitoma. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar e hiperparatiroidismo grave neonatal. Enf maligna que daña hueso (MM, linfoma, metástasis)

9 C L Í N I C A Emergencia médica Presentación +habitual de la hiperca maligna + raro por carcinoma paratiroideo

10 Clínica H. Leve (10,5-12 mg/dl) y Moderada (12-14mg/dL) de instauración lenta: +asintomáticos. Sintomatología progresiva, No establecido orden de aparición, ni su correspondencia con los valores de Ca. HiperCa grave (>14mg/dL): Anorexia, náuseas y vómitos y dificultad para concentrar la orina provocan deshidratación y alteración del nivel de conciencia inmovilización +Ca Hipercalcemia maligna: Raro. Sintomas de hipercalcemia (aguda o crónica) y los del tumor maligno responsable que en esta fase suele estar en estadios avanzados.

11 Diagnóstico Historia clínica Antecedentes: Familiares, Personales, tratamientos /drogas (Canabis?), dieta. Posibilidad de Sd lácteo-alcalino Síntomas Exploración física Laboratorio Pistas clínicas

12 Diagnóstico. Pistas clínicas HPP Leve (+ <11mg/dL), intermitente, asintomática y de mucho tiempo de evolución (varios años) (tb aunque mucho menos frecuente la HHF) Mujer postmenopáusica EF normal No otras causas AF hiperparatiroidismo Evidencia de MEN Malignidad Normalmente niveles +altos y aumentos + rápidos + si con PTH muy suprimida/indetectable + sintomáticos por hiperca y Síntomas sistémicos (fiebre, adelgazamiento, anorexia, malestar)

13 Diagnóstico 1º Repetir determinación y comparar con previos ( 1semana) Corregir el calcio por albumina: Si Alteraciones PH o hipo/hiperalbuminemia: Hiperalbuminemia Aumento Ca sérico sin aumento del Ca libre. PseudohiperCa/HiperCa facticia Deshidratación severa, MMúltiple. Ca corregido = 4,0 g/dl [albúmina plasmática] x 0,8 + [Ca sérico] Calculadora:

14 Diagnóstico PTH de rutina incluso si enf maligna+ incidencia de HPP en pacientes con neoplasias malignas. Función renal Metabolitos vitamina D Niveles bajos de calcitriol son frecuentes en HPP suplementar. Calcio y creatinina en orina de 24 horas: Cociente Ca-Aclaram Cr. Si deficit de vitd: excreción de calcio puede estar disminuida se debe reponer para la exactitud de esta evaluación Con PTH alta/normal: necesario para confirmar HPP y descartar HHF PTH baja (sollicitar en función sospecha) Hipercalciuria: Malignidad Hipocalciuria relativa (<100mg/dL): Sd leche-alcalino, Alcalosis mtb, Tiazidas

15 T sólidos Diagnóstico

16 Diagnóstico Alta o LSN Exc <1% (<100mg/día) Aclaramiento Ca/Cr <0,01 Magnesio: Alto Alcalosis metabólica Escasos sint de hiperca AF Aut.Dominante: Ca en familiares Confirmación: P genéticas HPP: 10-20% Niveles normales mediosaltos o mínimamente elevados Descartarlo si osteoporóticos + HiperCa o en LSN Si hipovitaminosis D Suplementar

17 PTH en límite inferior o baja (<20pg/mL): Posible pero raro en HPP Metabolitos Vit D y PTHrp: Malignidad e intox vitd VitD y PTHrp bajas: otras causas Malignidad: clínica, tumor sólido e hiperca reciente. Si hiperca larga evol y PTH baja, considerar otras causas T sólidos. 25(OH)D //Calcidiol elevado: intox por ingesta de vitd o calcidiol. HiperCa si >150ng/mL 1,25(2OH)D// Calcitriol: ingesta calcitriol, enf granulomatosa o linfoma, produc renal inducida por HPP pero no por PTHrp Proteinograma (MM), TSH - T4, VitA Cortisol. Fosfatasa Alcalina.

18 Diagnóstico. Otras pruebas Si no EF previa completa: ganglios linfáticos, recto, mamas, ginecológico y otorrinolaringológico. Util Rx de tórax (malignidad -Enf granulomatosa) Valorar otras P imagen. En HPP incluso si asintom evaluación más completa de las complicaciones esqueléticas y renales.

19 Diagnóstico. Otras pruebas Fosfato (P)sérico HipoP o P en LIN. HP y malignidad HiperP o P en LSN. Enf granulomatosa, intox vitd, inmov o tirotoxicosis. Sd milk-alkali y enf ósea metastásica. Niveles P variables en HHF

20 Tratamiento Eliminar la causa si posible. Fármacos (litio y tiazidas): - Evaluar calcemia y PTH por lo menos 3 semanas tras su suspensión. -Tto inicial específico si síntomas o >14 mg/dl. -El litio puede ocasionar un adenoma de P. Según la gravedad. Tto específico según la causa.

21 Tratamiento. Según la gravedad Hipercalcemia leve (<12mg/dL). Asintomáticos o sintomas leves (ej estreñimiento): No tto urgente. - Evitar posibles causas: fármacos, inmov, dieta rica en calcio(>1000mg/día), depleción de volumen. - Hidratación adecuada (al menos 6-8 vasos de agua/día). - Tto dirigido a la causa (> HPP)

22 Tratamiento. Según la gravedad H. Moderada mg/dl. Según clínica: - Asintomáticos/sint leves (>): - Mismas recomendaciones que H. leve. No tto urgente. - Sintomáticos/Aumentos rápidos: - Tto como la H grave.

23 Tratamiento. Según la gravedad Grave (>14mg/dL)/ Moderada sintomática: Hospitalización Tto de emergencia. - Tto agudo: Hidratación IV - Calcitonina: acción + rápida (en 2h; tolerancia en 48-72h).-Para el inicio - Bifosfonatos (disminuyen resorción ósea)- Zoledrónico y pamidronato (IV) - Diurético de asa. - Diálisis: I Renal, clínica neurológica, Ca 18-20mg/dL. Denosumab-en estudio en IR). Tto de la neoplasia. En pacientes con malignidad en su etapa final podrían beneficiarse de clodronato subcutáneo post alta hospitalaria. Eficaz y toxicidad mínima. También denosumab subcutáneo (dosis inicial 60mg)

24 Tratamiento Dirigido Si por aumento de la resorción ósea: Bifosfonatos: Zoledronato, pamidronato, ibandronato (IV) Alendronato y Risedronato (VO) Clodronato: IV/ SC/ VO poca biodiponibmantenimiento) Calcitonina HPP T maligno Hipertiroidismo. Inmovilización.

25 Tratamiento. Según la gravedad HPP: Indicaciones Qx: Síntomas: típicos esqueléticos (osteoporosis, fract fragilidad) renales (litiasis, calcinosis, Cl Cr <60 ml/min o hipercalciuria >10 mmol/día (40 mg/dl)) o gastrointestinales. -S. neuromuscular o psicológica significativa sin otra causa. -Manejo complicado de enfermedades concomitantes. Lab: Niveles calcio marcadamente elevados en sangre u orina (>400 mg/dl en 24h). AP de episodio de hipercalcemia que peligrara la vida. Derivar si Ca>12 Paciente: < 50 años. Solicitud del paciente. Mal cumplimiento terapéutico. 50 años + HPP + Ca <12 + Sin daño orgánico / No candidato o rechazo Qx: Seguimiento, manejo conservador - sin intervenciones ni fármacos específicos. Ca sérico y Cr anual; Densitometría ósea/1-2 años y monitoreo de imágenes renales. Si aumento del Ca >0,25 mmol/l o complicación renal o esquelética derivar 2º nivel. Calcimimético: Cinacalcet: aprobado en pctes con hipercalcemia grave no candidatos a iqx.

26 Tratamiento Hipovitaminosis D HPP: Niveles bajos de calcitriol son muy frecuentes y tiene efectos negativos. Administración cuidadosa de dosis suplementarias de vitd. No hay ninguna recomendación específica sobre la dosis y régimen de administración. Objetivo terapéutico: niveles séricos de 50 y 75 nmol/l. HP terciario si enfermedademetabólica ósea grave: Qx.

27 Tto específico Causa mediada por PTH Hipercalcemia hipocalciúrica familiar. > poco síntomas no tto o tto médico HP secundario: Tto causal (+ Insuf Renal). Objetivo: normalizar niveles Ca administración moderada de Ca mg/día y vitd ( UI/día). En fases finales de IR pueden ser necesarios suplementos de fosfato. Hipercalcemia asociada a neoplasias malignas. Tto médico habitual. Correlación tamaño tumoral y calcemia imx controlar tamaño con quimio o radioterapia. Mieloma múltiple (Pamidronato IV- menos riesgo de osteonecrosis mandibular que AZ)

28 Tto específico Causa mediada por VitD H. por aumento absorción intestinal de Ca: Glucocorticoides (GC): Mejoran el metabolismo de la vitd. No útiles en HPP ni en tumores sólidos. Prednisona VO 20-40mg/día. Efecto en 24-72h. Sarcoidosis y otras e. granulomatosas, linfoma. Intoxicación por vitd, por: Sobredosificación de calcitriol en el tto del HipoP/IRenal: dura 1-2 días. Tto: suspender calcitriol. Vit D o calcidiol puede durar más tiempo: GC o bifosfonato.

29 Bibliografía Elizabeth Shane MD, Diagnostic approach to hypercalcemia. 2016, Dispoible en: Elizabeth Shane, MD, James R Berenson, MD Treatment of hypercalcemia Dispoible en: Brandan, Nora C, Llanos, Isabel Cristina, Rodríguez, Andrea N.Regulación hormonal del balance fosfocálcico. 2012, UNNE. Minisola S, Pepe J, Piemonte S, Cipriani C BMJ 2015;350:h2723. The diagnosis and management of hypercalcaemia Dispoible en: Albalate Ramon M, De Sequera Ortíz P, Rodríguez Portillo M. Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día Dispoible en: Cinza Sanjurjo S, Nieto Pol E. Guía clínica hipercalcemia. Fisterra Dispoible en: