OSAKIDETZA - SERVICIO VASCO DE SALUD 1996/0640/ER/12. TIPO DE INFORME: Auditoria Renovación NORMA DE APLICACIÓN: UNE-EN ISO 9001:2000

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1 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA EMPRESA OSAKIDETZA - SERVICIO VASCO DE SALUD 1996/0640/ER/12 Nº INFORME: 4 TIPO DE INFORME: Auditoria Renovación NORMA DE APLICACIÓN: UNE-EN ISO 9001:2000 FECHAS DE REALIZACION: REQUIERE PAC: SI

2 NOMBRE DE LA EMPRESA / ORGANIZACIÓN: OSAKIDETZA - SERVICIO VASCO DE SALUD CL ALAVA, VITORIA - GASTEIZ (ALAVA) EMPLAZAMIENTOS FIJOS Y TEMPORALES AUDITADOS: SÍ APLICA (SE RELACIONAN EN EL ANEXO ) ALCANCE DE LA AUDITORIA(*): ASISTENCIA MÉDICO-SANITARIA, DESDE EL HOSPITAL, A PACIENTES EN SU DOMICILIO. (HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO). PLAN DE AUDITORÍA DE FECHA: HOJA DE DATOS DE FECHA: REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN ER NOMBRE: D. MIKEL LATORRE GUISASOLA CARGO: Servicio de Calidad DATOS DEL EQUIPO AUDITOR - NOMBRE (SIGLAS) (ENTIDAD) Auditor Jefe: Auditor/es: Experto: Dña. JASONE LABANDERA RODRIGUEZ (JLR) (AENOR) Dña. AMAIA SAEZ ORTIZ DE ZARATE (ASO) (AENOR) D. JAVIER FRANCO BILBAO (EXP) (*) Si los alcances difieren para cada tipo de expediente se debe de especificar. Página 2 de 12

3 RESUMEN DEL INFORME ELEMENTO DE LA NORMA UNE-EN ISO 9001:2000 NC (*) AUDITOR (**) 4.1- Requisitos generales ASO, JLR 4.2- Requisitos de la documentación ASO, JLR 5.1- Compromiso de la Dirección ASO, JLR 5.2- Enfoque al cliente ASO, JLR 5.3- Política de la calidad ASO, JLR 5.4- Planificación ASO, JLR 5.5- Responsabilidad, autoridad y comunicación ASO, JLR 5.6- Revisión por la Dirección ASO, JLR 6.1- Provisión de recursos ASO, JLR 6.2- Recursos humanos ASO, JLR 6.3- Infraestructura ASO, JLR 6.4- Ambiente de trabajo ASO, JLR 7.1- Planificación de la realización del producto ASO, EXP, JLR 7.2- Procesos relacionados con el cliente EXP, JLR 7.3- Diseño y desarrollo EXP, JLR 7.4- Compras EXP, JLR Control de la producción y de la prestación del servicio ASO, EXP, JLR Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio ASO, EXP, JLR Identificación y trazabilidad EXP, JLR Propiedad del cliente ASO, EXP, JLR Preservación del producto JLR 7.6- Control de los equipos de medición y de seguimiento JLR 8.1- Generalidades ASO, JLR Satisfacción del cliente ASO, JLR Auditoría interna JLR Seguimiento y medición de los procesos ASO, JLR Seguimiento y medición del producto ASO, EXP, JLR 8.3- Control del producto no conforme ASO, JLR 8.4- Análisis de datos ASO, JLR Mejora continua ASO, JLR Acción correctiva ASO, JLR Acción preventiva ASO, JLR REQUISITOS DE CERTIFICACIÓN Tratamiento de reclamaciones de terceros Verificación Uso de la Marca TOTAL NO CONFORMIDADES 04 ASO, JLR ASO, JLR Página 3 de 12

4 (*) Marcar con X los elementos del Sistema de Gestión en los que se han detectado No Conformidades. (**) Identificar el/los auditor/es que ha/han auditado cada elemento del Sistema de Gestión. Los apartados del Sistema de Gestión que aparecen subrayados deberán ser auditados, además de en las auditorías iniciales, en todas las auditorías de seguimiento, renovación y extraordinarias por ampliación de actividades y/o centros. El resto de los apartados se auditarán a criterio del equipo auditor condicionado a que queden auditados en su totalidad antes de la Auditoría de Renovación. LISTADO DE DOCUMENTOS DE REFERENCIA: Ver Anexo A Página 4 de 12

5 RESUMEN DE LA AUDITORIA Se ha realizado la auditoria de renovación del Sistema de Gestión del Servicio de Hospitalización a Domicilio del Hospital de Cruces, comprobándose que, tras solventar las no conformidades recogidas en el presente informe, se encuentra totalmente implantado y da respuesta a los requisitos de la norma UNE-EN ISO 9001:2000 Durante la auditoria se ha acompañado a un equipo de médico- enfermera en varias visitas domiciliarias. En la misma se han detectado cuatro no conformidades, todas ellas de carácter menor, a las cuales la organización deberá dar respuesta a través del establecimiento d eun Plan de Acciones Correctivas. Respecto a los niveles de calidad del servicio, cabe comentar: 1. De igual manera que en anteriores auditorias, se sigue evidenciado una excelente atención, tanto facultativa como de enfermería, destacando la satisfacción de los usuarios, familiares. 2. Una pormenorizada y exhaustiva recogida de datos que se vierten inmediatamente al historial y una excelente vertebración con otros servicios. 3. Destaca además,la continua resolución de dudas, recomendaciones, 4. La entrega al alta de un informe provisional que posteriormente se complementa con una más extenso y definitivo en un breve plazo de tiempo Como aspectos a tener en cuanta como áreas de mejora, se recomienda: 1. Analizar las observaciones contenidas en el presente informe. 2. En el caso de ampliar el radio de acción del servicio, deberá contemplarse además de la ampliación de plantilla, una revisión de los valores controlantes de los indicadores y en algún caso de los procedimientos/instrucciones del sistema 3. Dado que el servicio se encuentra inmerso, junto con el resto de las áreas/servicios certificados del Hospital de Cruces, en un proceso de revisión de su sistema de soporte documental y de monitorización de los procesos (indicadores), es de suponer que del análisis que surja de dicho proceso se tomarán las pertinentes medidas. Página 5 de 12

6 Ref. N. C. DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD (Utilizar para las No Conformidades que requieren la presentación por la Organización de un Plan de Acciones Correctivas posterior a la realización de la Auditoria, según se indica en el punto 3 de las Disposiciones Finales del presente Informe) 01 Según lo indicado en nota interna de Dirección Médica, de fecha 21 de mayo, a fecha de auditoría no existen objetivos para el año 2007 aprobados por Dirección. Apdo. Norma Categoría N. C. 5.6 menor 02 En dos de los maletines médicos revisados se han detectado varios tubos de extracción caducados menor 03 Existen dispositivos de seguimiento y medición para los que no se evidencian los controles, por ejemplo: pulsioxímetros, tensioxímetros, medidores de glucosa. 7.6 menor 04 En relación con el informe de auditoría correspondiente al año 2007, se detecta: - No es posible evidenciar los requisitos de norma auditados. - No identifica, de forma inequívoca, las posibles no conformidades detectadas (en la pág 4 del informe se describe no se evidencia que se fijen metas ni valores controlantes y este hecho se indica en el propio informe como área de mejora) menor ENTERADO EL REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN EL EQUIPO AUDITOR Página 6 de 12

7 REF. NO CONFORMIDAD: APARTADO DE LA NORMA: DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD (Utilizar solamente en caso de No Conformidades para las cuales la Organización presente Acciones Correctivas durante el transcurso de la auditoría) Categ. No Conform. CAUSA (Descripción de las investigaciones realizadas. A cumplimentar por la Organización auditada): ACCIÓN CORRECTIVA (A cumplimentar por la Organización auditada) (*): Fecha de Implantación: (No debe ser superior a 2 meses) Responsable: (*) Nota: Para No Conformidades de tipo Mayor, se reflejará la Acción Correctiva IMPLANTADA siendo necesario verificar su cierre por el Auditor Jefe durante el transcurso de la auditoría mediante el aporte de las evidencias correspondientes. Para No Conformidades Menores, se admitirán tanto propuestas de Acción Correctiva como Acciones Correctivas implantadas. ENTERADO EL REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN EL EQUIPO AUDITOR Página 7 de 12

8 OBSERVACIONES 1. Se observa el traslado de dos quejas-reclamaciones desde el SAPU que no competen al servicio de Hospitalización a Domicilio, con independencia de que ambas hayan obtenido la pertinente contestación. 2. Debido a la antigüedad de los vehículos, se recomienda que el servicio disponga de la información relativa a las operaciones concretas ( y no genéricas) de mantenimiento realizadas, con el fin de poder designar a las rutas más cortas aquellos que reúnan peores condiciones. 3. Sin perjuicio de lo anterior y dada la antigüedad del parque móvil se sugiere la sustitución de los mismo en el periodo más breve posible, siendo deseable que contaran todos ellos con elementos tales como : A/C, caja de cambios automática,..etc Página 8 de 12

9 DISPOSICIONES FINALES 1. La organización se quedará con copia de este informe. 2. Las No Conformidades han sido aclaradas y entendidas. 3. Teniendo en cuenta las No conformidades constatadas e indicadas en este informe para las cuales es necesario la presentación de un plan de acciones, la organización se compromete a presentar a AENOR en 30 días naturales, contados a partir de la fecha de esta Auditoría, dicho plan, el cual debe indicar para cada No Conformidad el estudio de las causas, la acción correctiva propuesta, el responsable de su implantación, el tiempo estimado y las evidencias documentales correspondientes (según la Guía de Elaboración de Acciones Correctivas entregada a la organización). 4. Indicar las No Conformidades del presente informe a las cuales la organización tiene intención de presentar apelación (En este caso el equipo auditor puede alargar el tiempo de la estancia en la organización, con el fin de obtener más evidencias documentales que justifiquen la No Conformidad apelada). 5. Indicar la verificación de la corrección de las No Conformidades pendientes de anteriores auditorías según corresponda. No aplica 6. Indicar el resultado de la verificación de los cambios de la documentación desde la Auditoría anterior: Verificados 7. El Equipo Auditor informa que esta Auditoría se ha realizado a través de un muestreo por lo que pueden existir otras No Conformidades no identificadas en este informe. 8. Las No Conformidades se refieren a incumplimientos de los requisitos de la Norma de referencia aplicables, o de los documentos del Sistema de Gestión de la Organización. 9. Tras la evaluación de las propuestas de Acciones Correctivas, los servicios de AENOR elaborarán una propuesta sobre la Certificación conforme a lo dispuesto en el Reglamento de Certificación aplicable. Si una vez concedida la Certificación, se detecta en una Auditoría posterior que las Acciones Correctivas propuestas para resolver las No Conformidades reflejadas en este informe no han sido implantadas, AENOR podrá proceder a la suspensión temporal o retirada del Certificado. 10. En el caso de que exista alguna modificación del alcance de la certificación (actividades, productos, lugares), se indicará expresamente la misma en este campo, y se anexará a este informe nueva Hoja de Datos: No hay modificaciones al alcance, se elabora hoja de datos para su revisión. 11. Una vez concedida la Certificación, la organización se compromete a poner a disposición de AENOR durante la realización de la Auditoría, un ejemplar controlado de la documentación del Sistema de Gestión. Página 9 de 12

10 En Cruces-Barakaldo a 8 de junio de 2007 EL REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN EL EQUIPO AUDITOR Página 10 de 12

11 RELACIÓN DE PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE AUDITORIA (Reunión Inicial, Entrevistados en el Proceso y Reunión Final) NOMBRE Y APELLIDOS DOLORES DAMBORENEA GONZALEZ JUAN CARLOS PLAZA ZALDEGUI BELÉN BENEITEZ LÓPEZ JOSE MARIA SALÁN PUEBLA MARIA JOSÉ LOIZAGA CASTAÑOS ZOHARTZE LARIZGOITIA ELEJALDE DEPARTAMENTO (Cargo) JEFE DE SERVICIO SUPERVISOR DE EMFERMERIA ADMINISTRATIVO MÉDICO ENFERMERA ENFERMERA EXCUSADOS Página 11 de 12

12 ANEXO 2 EMPLAZAMIENTOS AUDITADOS BO DE CRUCES, BARACALDO (VIZCAYA) AUDITOR: Dña. AMAIA SAEZ ORTIZ DE ZARATE ELEMENTOS AUDITADOS: 4.1, 4.2, 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 7.1, 7.5.1, 7.5.2, 7.5.4, 7.5.5, 7.6, 8.1, 8.2.1, 8.2.2, 8.2.3, 8.2.4, 8.3, 8.4, 8.5.1, 8.5.2, AUDITOR: D. XPERTO EXPERTO ELEMENTOS AUDITADOS: 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5.1, 7.5.2, 7.5.3, 7.5.4, AUDITOR: Dña. JASONE LABANDERA RODRIGUEZ ELEMENTOS AUDITADOS: 4.1, 4.2, 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5.1, 7.5.2, 7.5.3, 7.5.4, 7.5.5, 7.6, 8.1, 8.2.1, 8.2.2, 8.2.3, 8.2.4, 8.3, 8.4, 8.5.1, 8.5.2, (1) Indicar número del párrafo correspondiente al elemento auditado, según la norma que aplique Página 12 de 12