La Fibrilación Auricular para el Cardiólogo Clínico

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1 [Index FAC] [Index CCVC] Arritmias y Electrofisiolog ía/arrhythmias and Electrophysiology La Fibrilación Auricular para el Cardiólogo Clínico Ricardo Pesce FACC, Regular Member Heart Rythm Society, FLENI La fibrilación auricular (FA) constituye un tercio de todas las internaciones que por arritmias, se producen en un hospital general. En publicaciones que abarcaron el período , constituyó el 35% de las internaciones. También es la arritmia que tiene la mayor cantidad de días de hospitalización, 5 en promedio. Todo ello da como resultado un inmenso costo para los sistemas de salud. En una serie de EEUU el costo medio fue de 4800 U$A. Pero ese valor no incluía las cardioversiones de los pacientes no hospitalizados, ni la prolongación de la estadía en el hospital por la aparición de FA en el postoperatorio de una cirugía cardíaca, ni tampoco los costos por accidente cerebrovascular producido por embolia en el contexto de la arritmia. Cuando nos referimos a esta arritmia es habitual que señalemos que no existe una FA sino varias, de acuerdo a la etiología que le da origen. En el cuadro I se señalan aquellas más frecuentes. Por supuesto cada una debe ser encarada con criterios distintos y si bien en esta publicación no haremos una referencia concreta a cada una de ellas está claro que la FA que se produce en el contexto del síndrome de Wolf- Parkinson-White (con clara indicación de ablación selectiva) no será igual a aquella originada por un hipertiroidismo o la que se produce con base en una miocardiopatía hipertrófica. Cuadro I Clasificación De acuerdo a la nueva clasificación de FA esta puede ser aguda (episódica), de reciente comienzo, paroxística (transitoria, intermitente, recurrente con crisis variables en frecuencia, duración y severidad pero que retornan al ritmo sinusal espontáneamente). Puede además ser persistente (prolongada que revierte al ritmo sinusal con tratamiento médico o eléctrico), y finalmente permanente (ya establecida, crónica que no responde al tratamiento ni se autolimita). Tratamiento del episodio La FA aguda, de reciente comienzo o la paroxística implican la reversión al ritmo sinusal y plantean dos problemas a) el compromiso hemodinámico (reversión inmediata con cardioversión eléctrica) o b) con hemodinamia estable (puede intentarse la reversión farmacológica o eléctrica. En esta última circunstancia será fundamental identificar el posible comienzo de la arritmia. Si esta tiene menos de 24/48 hs podrá revertirse (algunos autores sugieren sin embargo el empleo de heparina previa) o si tiene más de esa antigüedad o ésta es desconocida habrá que anticoagular al paciente al menos por tres semanas para

2 intentar luego la reversión. En simultánea se observa si se produce la reversión espontánea y se controla la respuesta ventricular. Qué drogas antiarrítmicas se emplean para detener la FA? Clásicamente la quinidina, procainamida y disopiramida (agentes de clase IA). En nuestro medio se han casi abandonado por distintos motivos. Más recientemente empleamos la flecainida o la propafenona (clase IC) y tiene difusión masiva la amiodarona por vía endovenosa (clase III), el sotalol tiene menos aceptación. Sin embargo la reversión dificilmente alcanza el 100%. En el cuadro II se listan los porcentajes de reversión al ritmo sinusal, son el resumen de muchas publicaciones sobre el tema. En un trabajo de McNamara y col se indican a la amiodarona, dofetilide, flecainida, ibutilide y propafenona como las drogas más exitosas, le sigue la quinidina y con pocos resultados la disopiramida y el sotalol. Estos resultados expresan un metaanálisis de reversión al ritmo sinusal de 43 estudios con droga y control. Los estudios de la eficacia de la reversión al ritmo sinusal adolecen de ser pequeños con no más de 250 pacientes, con un seguimiento corto (generalmente menos de 24 hs) y no siempre se consigna cual es la duración que tuvo la arritmia. Cuadro II Otro punto de discusión, especialmente luego de una cardioversión fallida es si el tratamiento farmacológico previo significará una mejora en el éxito. Los estudios publicados (7 de 8) no demuestran mayor eficacia con tratamiento antiarrítmico previo. Cuáles son las ventajas e inconvenientes de emplear una droga antiarrítmica o la cardioversión eléctrica? En la cardioversiòn la respuesta es inmediata no así en las drogas pero con éstas últimas se puede comenzar en cualquier momento, la cardioversión necesita (por la anestesia general) al menos 6 horas de ayuno. Las embolias en la reversión se producen en similar proporción. La administración previa de digital no contraindica la administración de drogas, por el contrario si el medicamento elegido es quinidina se puede emplear menor dosis. En cambio se registraron efectos indeseables con la cardioversión cuando el paciente recibía digital. No se produce aceleración de la respuesta ventricular con la cardioversión y si puede ocurrir con ciertas drogas como la quinidina. La efectividad con ambos métodos es similar (cercana al 80-90%). Generalmente el alta puede darse inmediatamente luego de la recuperación de la anestesia no así cuando la reversión se produjo con drogas. La píldora en el bolsillo

3 Qué es esto? Para casos especiales, pacientes sin cardiopatía, sintomáticos por palpitaciones, que ya han padecido varios episodios tratados medicamentosamente (flecainida, propafenona, etc) la internación por una intercurrencia siempre es padecida como una carga muy especial. Es posible en estas circunstancias instruir al paciente para que ante el nuevo episodio se automedique con flecainida 300 mg o propafenona 600 mg administrados en una sola toma. Los resultados son buenos el éxito en la reversión alcanza el 94%, el tiempo es aceptablemente corto (entre 30 minutos y 2 horas) y los efectos adversos comunicados no exceden el 7% (generalmente no cardíacos) Mantenimiento del ritmo sinusal La reversión a ritmo sinusal, implica una serie de ventajas: abolir el remodelamiento anatómico y eléctrico, mejoría de los síntomas, de la calidad de vida y hemodinámica, aumento de la capacidad de ejercicio, restauración la función de transporte de la aurícula, reducción de los eventos tromboembólicos, etc Las desventajas están relacionadas con proarrítmia, bradiarritmias con algunas drogas, posibilidad de toxicidad orgánica, aumento de la mortalidad (quinidina), y probables recurrencias. La tendencia a la recurrencia estará presente con mayor probabilidad en los mayores de 75 años, con enfermedad valvular reumática, severa disfunción ventricular izquierda y específicamente cuando hubo 2 o más recurrencias previas (menos de un año), y aurícula izquierda mayor de 50 mm. Las drogas que demostraron mayor utilidad para mantener el ritmo sinusal fueron la amiodarona, propafenona, disopiramida, sotalol y con moderado éxito la flecainida, quinidina, azimilide. En el cuadro III se listan las tasas de recurrencia con diferentes drogas. La amiodarona, de alta predilección en nuestro medio, está entre el 17 y el 64%. En una serie de Galperin y col ésta era de tan sólo el 0.3% al año. En otra serie del mismo autor la recurrencia tuvo clara relación con la duración previa de la arritmia; cuando fue menor de 12 meses 32.3%, cuando de más larga duración 78.9%. Cuadro III También puede atenderse a la patología de base para la indicación de la droga. En presencia de insuficiencia cardíaca se empleará digoxina, betabloqueantes, amiodarona. Para la miocardiopatía hipertrófica amiodarona, verapamilo, beta bloqueantes. Con hipertensión arterial: amiodarona, propafenona, sotalol. Una consideración especial merece la administración de enzima convertidora de la angiotensina. Se demostró que inhibe la progresión de la FA paroxística a crónica, igualmente inhibe la prolongación de la duración de la onda P. Las reducciones fueron significativas bajo acción de enalapril entre 55% y 78% según diferentes autores. En pacientes sin enfermedad cardíaca demostrable, se administra amiodarona, verapamilo, diltiazen, betabloqueantes.

4 Control de la frecuencia o del ritmo? Esta es una cuestión relativamente reciente que ha sido aparentemente zanjada a favor de control de la frecuencia. Sin embargo debe considerarse que restaurar el ritmo sinusal es lo más adecuado. Miles de millones de años demuestran que el ritmo sinusal es el que "eligió" nuestro corazón espontáneamente. Las drogas antiarrítmicas mantienen el ritmo sinusal por más de un año en el 25% de los pacientes. Si hay recurrencia y los síntomas persisten a pesar del control del ritmo deben considerarse nuevas cardioversiones. Cuando las recurrencias son asintomáticas es razonable controlar sólo la frecuencia, especialmente si el paciente tiene historia de hipertensión arterial. Deberá prestarse cuidadosa atención a la anticoagulación, más aún cuando el paciente con signos de riesgo retoma el ritmo sinusal. La tentación en estos casos es suprimirla pero el riesgo de accidente embólico es alto, diríamos incontrolable cuando la FA es asintomática. Las consideraciones de control de la frecuencia en los ensayos como el AFFIRM fueron hechas para pacientes añosos, en los jóvenes debe enfatizarse el control del ritmo. Tampoco en el paciente altamente sintomático es adecuado el control de la frecuencia. Permanentemente surgen nuevas drogas, el tiempo dirá cuales quedarán en la práctica diaria. Un ejemplo son azimilide, dofetilide, droneradone, piboserod, tedisanil, bepridil, etc. Conclusión Ante el primer episodio, si no hay enfermedad de base, no es necesario prevenir. Con FA que recurren, si estas son asintomáticas no se puede establecer el rol del tratamiento farmacológico. Para episodios infrecuentes sintomáticos tratar el episodio para terminarlo o enlentecer la frecuencia cardíaca. Si los episodios son sintomáticos: prevención con las drogas ya enunciadas. Con episodios resistentes a la terapia antiarrítmica emplear fármacos con acción sobre el nódulo AV (betabloqueantes, bloqueantes de los canales de Ca, digital, amiodarona) Finalmente considerar la terapia no farmacológica. (Cuadro IV) Cuadro IV Colofón La FA no es una arritmia benigna, considerar su etiología para encarar el tratamiento. La anticoagulación protege de una circunstancia grave como es el tromboembolismo.

5 Publicación: Noviembre 2005 Tope Preguntas, aportes y comentarios ser án respondidos por el relator o por expertos en el tema a través de la lista de Arritmias y Electrofisiología Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar" Preguntas, aportes o comentarios: Nombre y apellido: Dirección de País: Argentina Enviar Borrar Dr. Diego Esandi Co-Presidente Comité Científico Dra. Silvia Nanfara Co-Presidente Comité Científico Prof. Dr. Armando Pacher Presidente Comité Técnico/Organizador Estas empresas colaboran para la realización del Congreso: Biomédica Argentina Cardiolab S.A CETIFAC - Bioingeniería UNER Webmaster Actualización: 15-nov-05